Документ представляет собой рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 2016 год. В нем подробно описаны классы рекомендаций и уровень доказательности для различных процедур и медикаментов, а также диагностические алгоритмы и ключевые симптомы ХСН. Также обсуждается этиология различных типов ХСН и подходы к лечению, включая медикаментозные и инвазивные методы.

1. Руководства Европейского общества кардиологов по
диагностике и лечению хронической сердечной
недостаточности, 2016 год
КАК
ЛЕЧИЛ
И
К
Л

2. Класс I
Имеются доказательства пользы и эффективности
процедуры/лечения или они основываются на общем
мнении экспертов
Рекомендовано /
Показано
Класс II
Неоднозначные доказательства и/или расхождение
мнений экспертов по поводу пользы и эффективности
процедуры/лечения
Класс IIа Больше данных в пользу эффективности
Должно быть
рассмотрено
Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны
Может быть
рассмотрено
Класс III
Имеются данные и/или общее мнение экспертов о том,
что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых
случаях может быть вредным
Не
рекомендовано
А
Результаты многочисленных рандомизированных клинических
исследований или их мета-анализа
В
Результаты одного рандомизированного клинического
исследования или нерандомизированных исследований
С Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований
Классы рекомендаций
Степень убедительности доказательств

3. Тип ХСН
ХСН с низкой
ФВЛЖ
ХСН с умеренно сниженной
ФВЛЖ
ХСН с сохранной ФВЛЖ
1
Симптомы ±
признаки*
Симптомы ± признаки* Симптомы ± признаки*
2 ФВЛЖ < 40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ ≥ 50%
3 -
1. Повышение уровня BNP или
NT-proBNP**
2. Как минимум один
дополнительный критерий:
а) соответствующие
структурные болезни
сердца (ГЛЖ и/или
увеличение ЛП)
б) диастолическая
дисфункция
1. Повышение уровня BNP
или NT-proBNP**
2. Как минимум один
дополнительный
критерий:
а) соответствующие
структурные болезни
сердца (ГЛЖ и/или
увеличение ЛП)
б) диастолическая
дисфункция
Определение разных типов ХСН
КРИТЕРИИ
*Признаков может не быть на ранней стадии ХСН, особенно при ХСНсФВЛЖ и у пациентов, получающих диуретики
** BNP> 35 пг/мл и/или NT-proDNP> 125 пг/мл
нФВЛЖ – ХСН с низкой ФВЛЖ; усФВЛЖ – ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ, сФВЛЖ – ХСН с сохранной ФВЛЖ

4. Этиология сердечной недостаточности
Болезни миокарда
Ишемическая
болезнь
сердца
Рубец миокарда
Оглушённый / гибернированный миокард
Эпикардиальная коронарная болезнь
Ненормальная коронарная микроциркуляция
Эндотелиальная дисфункция
Токсическое
поражение
Средства для
«отдыха» Алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды
Тяжёлые металлы Медь, железо, свинец, кобальт
Медикаменты Цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, антиаритмики, НПВС,
анестетики
Радиация
Иммунные
повреждения
и воспаления
Связанные с
инфекцией
Бактерии, спирохеты,, грибы, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),
риккетсии, вирусы (ВИЧ)
Не связанные с
инфекцией
Миокардиты, аутоиммунные болезни,
эозинофильный миокардит (Чарга-Стросса)
Метаболи-
ческие
расстройства
Гормональные
Тиреоидная и паратиреоидная болезнь, гиперкортизолемия, болезнь
Конна, Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромацетома,
болезни, связанные с беременностью
Пищевые Дефицит тиамина, L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция,
комплексное расстройство питания (опухоли, СПИД, анорексия), ожирение
Генетические
расстройства
ГЛЖ, ДКМП, некомпактный миокарда, аритмогенная кардиопатия ПЖ,
рестриктивная кардиопатия, мышечная дистрофия

5. Этиология сердечной недостаточности (продолж.)
Состояния , связанные с перегрузкой
Гипертония
Дефекты
клапанов и
структуры
миокарда
Приобре-
тённые
Болезни митрального, аортального, трикуспидального
клапанов и клапана лёгочной артерии
Врождён-
ные ДМПП, ДМЖП и др.
Патология
перикарда и
эндокарда
Перикард Констриктивный перикардит. Перикардиальный выпот.
Эндоми-
окард
Гиперэозинофильный синдром,
эндомиокардиальный фиброз
Состояния
повышенного
выброса
Тяжёлая анемия, сепсис, тиротоксикоз, болезнь Педжэта,
артериовенозная фистула, беременность
Перегрузка
объёмом
Почечная недостаточность, ятрогенная перегрузка жидкостью
Аритмии
Тахиаритмии Предсердные, желудочковые аритмии
Брадиаритмии Дисфункция синусового узла, нарушения проведения

6. Типичные симптомы и признаки сердечной
недостаточности
СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ
Типичные Более специфичные
Одышка
Ортопноэ
Приступы ночной одышки
Сниженная переносимость нагрузки
Усталость, слабость, повышение
времени восстановления после
нагрузки
Отёк голеней, стоп
Повышение венозного ярёмного
давления
Гепато-югулярный рефлекс
Третий сердечный тон (ритм галопа)
Латеральное смещение верхушечного
толчка
Менее типичные Менее специфичные
Ночной кашель
Головокружение
Чувство раздувания живота
Потеря аппетита
Спутанное сознание (особенно у
пожилых)
Депрессия
Сердцебиение
Тошнота
Синкопа
Прибавка веса (>2кг/нед)
Потеря веса (при явной ХСН)
Сухость кожи (кахексия)
Сердечный шум
Крепитация в лёгких
Тахикардия или неритмичный пульс
Тахипноэ или дыхание Чейн-Стокса
Отёки, гепатомегалия, асцит
Холодные конечности
Малое пульсовое давление

7. Диагностический алгоритм при сердечной недостаточности
Пациент с подозрением на ХСН
(не острую)
Оценка вероятности ХСН
1. Анамнез
ИБС в прошлом (ИМ, реваскуляризация)
Артериальная гипертензия
Воздействие кардиотоксических
препаратов/радиации
Использование диуретиков
Ортопноэ/пароксизмы ночной одышки
2. Физикальное обследование
Хрипы
Двусторонние отёки лодыжек
Сердечный шум
Расширение ярёмных вен
Латеральное смещени сердечного толчка
3. ЭКГ
Любая патология
Натриуретические
пептиды
•NT-proBNP ≥125 пг/мл
•BNP ≥35 пг/мл
ХСН
маловероятна
Возможен
другой диагноз
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Если ХСН подтверждена (на основании всех
имеющихся данных)
Определить этилогию и начать необходимое лечение
Норма
Всё отсутствует
Нет
ДА
Имеется≥1
Определение
натриуретических
пептидов не
используется в
рутинной
практике

8. Рекомендация Класс Уровень
Эхо-КГ рекомендована для оценки структуры миокарда и его функции у лиц с подозрением
на ХСН и с целью установления диагноза: ХСН с нФВЛЖ, усФВЛЖ или сФВЛЖ I C
Эхо-КГ рекомендована для оценки ФВЛЖ для выделения пациентов с нФВЛЖ, подходящих
для соответствующего медикаментозного лечения или устройств (ИКД, дефибриллятор) I C
Эхо-КГ рекомендовано ля оценки клапанных болезней, оценки функции ПЖ и давленя в
лёгочной артерии у пациентов с уже установленным диагнозом для назначения лечения
или коррекции пороков клапанов
I C
Эхо-КГ рекомендована для оценки структуры и функции миокарда у лиц, которым
необходимо лечение, потенциально повреждающее миокард (например, химиотерапия) I C
МРТ рекомендована для оценки структуры и функции миокарда у лиц с плохим УЗ-окном и
пациентов со сложными врождёнными пороками сердца I C
МРТ рекомендована для характеристки тканей миокарда при подозрении на миокардит,
амилоидоз, саркоидоз, болезни Шагаса и Фабри, некомпактный миокард и гемохроматоз I C
МРТ с нагрузкой гадолиниием должна быть рассмотрена у пациентов с ДКМП для
разделения между ишемической и неишемической болезнью сердца при схожих
клинических признаках и данных других методов визуализации
IIa C
Инвазивная коронарография рекомендована пациентам с ХСН и стенокардией,
неподдающейся медикаментозному лечению или с симптомными желудочковыми
аритмиями или прерванной остановкой сердца или другими признаками ИБС
I С
Переоценка структуры и функции миокарда рекомендована с помощью неинвазивной
визуализации:
- У пациентов с ухудшением симптомов ХСН (включая острух СН) или с другими важными
сердечно-сосудисыми событиями;
-У пациентов с максимальной медикаментозной терапией до решения вопроса об
имплантации устройств (ИКД, ресинхронизатор);
- У пациентов, которым необходимо лечение, потенциально повреждающее миокард
I С
Рекомендации по визуализации

9. Рекомендация Класс Уро-
вень
Следующие диагностические тесты рекомендованы/должны быть рассмотрены для
начальной оценки пациентов с вновь выявленной ХСН для определения пригодности
пациента для конкретного лечения, для определения устранимых причин ХСН:
-Гемоглобин и лейкоциты
- натрий, калий, мочевина, креатинин (с оценкой его клиренса)
- печёночная функция (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТФ), липидный профиль
- глюкоза, HbAIc, ТТГ, ферритин, насыщение трансферрино
-- натриуретичесике пептиды
I C
IIa C
Тесты с нагрузкой у пациентов с ХСН:
-Рекомендован как часть оценки для трансплантации сердца и/или механической поддержки
(сердечно-лёгочный тест с нагрузкой)
- должна быть рассмотрено выявление причин необъяснимой одышки
- может быть рассмотрена для выявления устранимой ишемии миокарда
I C
IIa C
IIb C
Рентгенография грудной клетки рекомендована пациентам с ХСН для выявления/исключения
других лёгочных или иных заболеваний, которые могут быть причинами одышки. Может
также выявить лёгочный застой/отёк и больше используется у пациентов с подозрением на СН
в остром состоянии
I C
Катетеризация правого желудочка с установкой катетера в лёгочную артерию:
-Рекомендована пациентам с тяжёлой ХСН, оцениваемых для трансплантации или устройств
механической поддержки;
-- Должно быть рассмотрено у пациентов с возможной лёгочной гипертензией по данным
Эхо-КГ для подтверждения лёгочной гипертензии и возможности её изменения до коррекции
клапанной/структурной патологии;
I C
IIa С
Биопсия миокарда может быть рассмотрена у пациентов с быстро прогрессирующей ХСН,
несмотря на стандартную терапию, если есть вероятность специфического диагноза, который
может быть подтверждён только биопсией и требует специфического лечения
IIa С
Ультразвуковое измерение диаметра нижней полой вены может быть рассмотрено для
оценки параметров объёма у пациентов с ХСН IIb С
Рекомендации по диагностическим тестам

10. Рекомендация Класс Уро-
вень
Рекомендовано лечение гипертонии для предупреждения или отдаления симптомов
ХСН и продления жизни I А
Рекомендовано лечение статинами пациентов с КБС или высоким риском КБС, есть или
нет у них систолической дисфункции ЛЖ I А
Рекомендовано консультирование и лечение, направленные на прекращение курения и
уменьшение употребления алкоголя I C
Лечение других факторов риска ХСН (например, ожирение, дислипидемия) должно быть
рассмотрено для предупреждения или отдаления начала ХСН IIa C
Эмпаглифлозин должен быть рассмотрен у пациентов с диабетом 2 типа для
предупреждения или отдаления начала ХСН и продления жизни IIа В
Ингибитор АПФ рекомендован пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией
ЛЖ и ИМ в анамнезе для предупреждения или отдаления появления ХСН и продления
жизни
I A
Ингибитор АПФ рекомендован пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ без ИМ в
прошлом для предупреждения или отсрочки начала ХСН I В
Ингибитор АПФ должен быт рассмотрен у пациентов со стабильной ИБС, даже если у них
нет систолической дисфункции ЛЖ для предупреждения или отсрочки начала ХСН IIa A
Бета-блокатор рекомендован пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией
ЛЖ и перенесенным ИМ для предупреждения или отсрочки начала ХСН или продления
жизни
I B
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована пациентам:
А) с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемического происхождения, у
кого ИМ был более 40 дней назад;
Б) с бессимптомной неишемической кардиопатией (ФВЛЖ ≤30%), кто получает
оптимальную медикаментозную терапию
I B
Рекомендации по профилактике развития явной ХСН или смерти

11. Медикаментозное лечение, показанное пациентам с симптомно
ХСН со сниженной ФВЛЖ (NYHA II-IV)
Рекомендация Класс Уро-
вень
Ингибитор АПФ рекомендован в дополнении к бета-блокатору
для симптомных пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ для
уменьшения риска смерти и госпитализаций из-за ХСН
I А
Бета-блокатор рекомендован в дополнении к ингибитору АПФ
для пациентов со стабильной симптомной ХСН со сниженной
ФВЛЖ для уменьшения риска смерти и госпитализации из-за ХСН
I А
Антагонист минералокортикоидных рецепторов рекомендован
для пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, у которых сохраняются
симптомы, несмотря на лечение ингибитором АПФ и
бета-блокатором для уменьшения риска смерти и госпитализации
из-за ХСН
I А

12. Алгоритм лечения пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ)
Пациент с симптомной ХСНнФВЛЖ
Лечение инг.АПФ и бета-блокатором (титровать
до максимально переносимых доказанных доз)
Поменять ИАПФ
на ИНРА
Нет
Нет
Да
Остаются симптомы
и ФВЛЖ≤35%
Да
Остаются симптомы
и ФВЛЖ≤35%
Добавить ант.минералокортикоидов (титровать
до максимально переносимых доказанных доз)
Да
Переносимы
ИАПФ
(или БАР)
Синусовый ритм,
QRS≥130мсек
Синусовый ритм,
ЧСС ≥70 в мин.
Ивабрадин
Рассмотреть
необходимость СРТ
Эти методы лечения могут быть комбинированы, если необходимо
Сохраняющиеся симптомы
Рассмотреть дигоксин или
гидралазин/нитрат или устройство
поддержки ЛЖ или пересадку сердца
Других действий не требуется.
Рассмотреть уменьшение дозы
диуретика
Да Нет
Диуретикидляуменьшениясимптомовипризнаковзастоя
ЕслиФВЛЖ≤35%несмотрянаоптимальнуюмедикаментознуютерапиюилиЖТ/ФЖ
впрошлом,установкаИКД
Класс I
Класс II
СРТ –
ресинхронизирующая
терапия
ИНРА - ингибитор
непрелизинвых
рецепторов ангиотензина
ИКД – имплантация
кардиовертера-
дефибриллятор

13. Доказанные дозировки медикаментов
Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг)
Ингибитор АПФ
Каптоприл 6,25 х 3 раза в день 50 х 3 раза в день
Эналаприл 2,5 х 2 раза в день 10-20 х 2 раза в день
Лизиноприл 2,5-5,0 один раз в день 20-35 один раз в день
Рамиприл 2,5 один раз в день 10 один раз в день
Трандолаприл 0,5 один раз в день 4 один раз в день
Бета-блокаторы
Бисопролол 1,25 один раз в день 10 один раз в день
Карведилол 3,125 х 2 раза в день 25 х 2 раза в день
Метопролола сукцинат 12,5-25 один раз в день 200 один раз в день
Небивалол 1,25 один раз в день 10 один раз в день
Блокаторы рецепторов к ангиотензину
Кандесартан 4-8 один раз в день 32 один раз в день
Валсартан 40 х 2 раза в день 160 х 2 раза в день
Лозартан 50 один раз в день 150 один раз в день

14. Доказанные дозировки медикаментов
Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг)
Антогонисты минералокортикоидных рецепторов
Эплеренон 25 один раз в день 50 один раз в день
Спиронолактон 25 один раз в день 50 один раз в день
Ингибитор неприлизиновых рецепторов ангиотензина
Сакубитрил/Валсартан 49/51 х 2 раза в день 97/103 х 2 раза в день
Блокатор If-каналов
Ивабрадин 5 х 2 раза в день 7,5 х 2 раза в день
Петлевые диуретики Стартовая доза Обычная суточная доза
Фуросемид 20-40 40-240
Торасемид 5-10 10-20
Тиазиды
Гидрохлортиазид 25 12,5-100
Индапамид 2,5 2,5-5
Калий-сберегающие диуретики
Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг)
+ИАПФ/БРА -ИАПФ/БРА +ИАПФ/БРА -ИАПФ/БРА
Спиронолактон/Эплеренон 12,5-25 50 50 100-200

15. Другое фармакологическое лечение при ХСНнФВЛЖ (NYHA II-IV)
Диуретики
Диуретики рекомендованы для улучшения симптомов и физической активности у пациентов с
признаками и/или симптомами застоя I В
Диуретики должны быть рассмотрены для уменьшения риска госпитализации из-за ХСН у
пацеинтов с признаками и/или симптомами застоя IIa B
Ингибиторы непрелизиновых рецепторов ангиотензина
Сакубитрил/валсартан рекомендован как замена ИАПФ для большего уменьшения риска
госпитализации из-за ХСН и смерти у амбулаторных пациентов ч ХСНнФВ, у кого сохраняются
симптомы, несмотря на оптимальное лечение ИАПФ, ББ и антагонистами миралокортикоидов
I В
Ингибиторы If-каналов
Ивабрадин должен быть рассмотрен для уменьшения риска госпитализации из-за ХСН или
сердечно-сосудистой смерти у симптомных пациентов с ФВЛЖ≤35%, с синусовым ритмом и ЧСС
в покое ≥70/мин, несмотря на лечение доказанными (или максимально переносимыми) дозами
ББ, ИАПФ (или БРА) и антагонистами минералокортикоидов
IIа В
Ивабрадин должен быть рассмотрен для уменьшения риска госпитализации из-за ХСН или
сердечно-сосудистой смерти у симптомных пациентов с ФВЛЖ≤35%, с синусовым ритмом и ЧСС
в покое ≥70/мин, кто не может принимать ББ из-за противопоказаний или низкой толератности.
Пациенты должны принимать ИАПФ (или БРА) или антагонист минералокортикоидов
IIa C
Блокаторы рецепторов к ангиотензину БРА
БРА рекомендованы для уменьшения риска госпитализации из-за ХСН и сердечно-сосудистой
смерти у симптомных пациентов, которые не могут принимать ИАПФ (пациенты должны
принимать ББ и антагонисты минералокортикоидов)
I B
БРА могут быть рассмотрены для уменьшения риска госпитализации из-за ХСН и смерти у
пациентов, у которых остаются симптомы, несмотря на лечение ББ, которые не переносят
при1м антагонистов минералокортикоидов
IIb C

16. Другое фармакологическое лечение при ХСНнФВЛЖ (NYHA II-IV)
Гидралазин и изосорбида динитрат
Гидралазин и изосорбида динитрат должны быть рассмотрены у чёрных пациентов с
ФВЛЖ≤35% или с ФВЛЖ<45% + дилатация ЛЖ с классом по NYHA II-IV, несмотря на
лечение ИАПФ, ББ, антагонистом минералокортикоидов для уменьшения риска
госпитализации из-за ХСН и смерти
IIa В
Гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рассмотрены у симптомных пациентов
с ХСНнФВ, которым противопоказаны или которые не переносят ни ИАПФ, ни БРА для
уменьшения риска смерти
IIb B
Дигоксин
Дигоксин может быть рассмотрен у симптомных пациентов и синусовым ритмом,
несмотря на лечение ИАПФ (или БРА), ББ и антагонистами минералокортикоидов для
уменьшения риска госпитализации по любой причине
IIb В
Лечение (сочетание препаратов), которое может быть вредным
Тиазолидиндионы (глитазоны) НЕ рекомендованы пациентам с ХСН, так как они
повышают риск ухудшения течения ХСН и госпитализации из-за ХСН
III A
НПВС или COX-2-ингибиторы НЕ рекомендованы пациентам с ХСН, так как они
повышают риск ухудшения течения ХСН и госпитализации из-за ХСН
III B
Дилтиазем или верапамил НЕ рекомендованы пациентам с ХСНнФВ, так как они
повышают риск ухудшения течения ХСН и госпитализации из-за ХСН
III C
Добавление БРА в комбинации с ИАПФ и антагонистом минералокортикоидов не
рекомендовано при ХСН, так как повышает риск почечной дисфункции и
гиперкалиемии
III C

17. Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора
при ХСН
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ИКД рекомендован для уменьшения риска внезапной смерти и всех случаев
смерти у пациентов после желудочковых аритмий, вызвавших
гемодинамическую нестабильность, у которых ожидаемая
продолжительность жизни >1 года
I А
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ИКД рекомендован для уменьшения риска внезапной и любой смерти у
пациентов с симптомной ХСН (NYHA II-III) и ФВЛЖ≤35% несмотря на ≥3 мес
оптимальной медикаментозной терапии, при условии ожидаемой
продолжительность жизни >1 года и хорошего функционального статуса
• ИБС (за исключением ИМ <40 сут назад)
• ДКМП
I
I
A
B
Имплантация ИКД не рекомендована в первые 40 дней после инфаркта
миокарда, так как не улучшает прогноз
III А
Терапия ИКД не рекомендована пациентам с классом NYHA IV с
выраженными симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии,
если они не являются кандидатами на ресинхронизационную терапию,
вспомогательные устройства или пересадку сердца
III C
Носимые кардиовертеры-дефибрилляторы могут быть рассмотрены для
пациентов с ХСН, имеющих риск внезапной смерти на ограниченный
период, в качестве «моста» до имплантируемого устройства
IIb С

18. Рекомендации по начальной медикаментозному лечению высокой
ЧСС у пациентов с ХСН и ФП при острой и хронической НК
Рекомендация Класс Уро-
вень
Экстренная ЭИТ рекомендована, если ФП сопровождается
гемодинамическим компромиссом с целью улучшения клинического
состояния пациента
I С
Пациентам с NYHA IV в дополнении к лечению острой НК должны быть
расмотрены в/в болюс амиодарона или, у пациентов, не использовавших
дигоксин, в/в болюс дигоксина
IIa B
Пациентам с NYHA I-III в качестве терапии первой линии для контроля за
ЧСС рекомендованы бета-блокаторы, обычно назначаемые перорльно
I A
Дигоксин должен быть рассмотрен у пациентов с NYHA I-III, если ЧСС
остаётся высокой, несмотря на приём бета-блокаторов, или когда
бета-блокаторы не переносятся или противопоказаны
IIa B
Катетерная аблация АВ-узла может быть рассмотрена для контроля ЧСС и
уменьшения симптомов у пациентов, плохо отвечающих на интенсивную
терапию по контролю ритма, или не переносящие терапию, при условии,
что эти пациенты станут зависимы от постоянного ЭКС
IIb В
Использование дронедарона для уменьшения ЧСС не рекомендовано
из-за соображений безопасности
III А

19. Рекомендации по сердечной ресинхранизационной терапии (СРТ)
Рекомендации Класс
Уро-
вень
СРТ рекомендована симптомным пациентам с ХСН и синусовым ритмом с
QRS≥150 мсек (130-149 мсек – класс IB) и QRS по типу БЛНПГ с ФВЛЖ ≤35%,
несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) для облегчения
симптомов и уменьшения смертности и заболеваемости
I А
СРТ должна быть рассмотрена симптомным пациентам с ХСН с синусовым
ритмом с QRS≥150 мсек (130-149 мсек – класс IIbB) по типу не-БЛНПГ с
ФВЛЖ≤35%, несмотря на ОМТ для облегчения симптомов, уменьшения
смертности и заболеваемости
IIa B
СТР предпочтительнее ПЖ-стимулятора рекомендована пациентам с ХСН и
сниженной ФВЛЖ, несмотря на класс NYHA, у которых есть показания для к
ЭКС и высокой степенью АВ-блокады для уменьшения смертности. Это
показание включает пациентов с ФП
I A
СРТ должна быть рассмотрена у пациентов с ФВЛЖ ≤35% с классом по NYHA
III-IV, несмотря на ОМТ для облегчения симптомов и уменьшения
смертности и заболеваемости, если у них есть ФП и QRS ≥ 130 мсек,
предоставляя стратегию бивентрикулярного захвата или рассматривая
возможность восстановления синусового ритма
IIа В
У пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ, которым был установлен обычный
ЭКС или ИКД, и у которых развилось ухудшение ХСН, несмотря на ОМТ,
может быть рассмотрено СРТ. Это не касается пациентов со стабильной ХСН
Iib B
СТР противопоказана пациентам с QRS < 130 мсек III А

20. Рекомендации по лечению пациентов с ХСН с сохранной ФВЛЖ
(ХСНсФВ) и ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ (ХСНунФВ)
Рекомендации Класс Уровень
Рекомендовано проводить скрининг пациентов с ХСНсФВ или
ХСНунФВ по наличию сердечно-сосудистых и иных
сопутствующих заболеваний…
I С
Пациентам с ХСНсФВ и ХСНунФВ и признаками застоя
рекомендованы диуретики для уменьшения симптомов I B

21. Рекомендации по начальному лечению тахикардии у пациентов с
ХСН и ФП в острой или неострой ситуации
Рекомендации Класс
Уро-
вень
Экстренная электрическая кардиоверстия рекомендована если ФП
сопровождается гемодинамической нестабильностью для улучшения
состояния пациента
I С
Пациентам с классом NYHA IV в дополнении к лечению острой сердечной
недостаточности для уменьшения ЧСС должен быть рассмотрен в/в болюс
амиодарона или (у тех, кто не лечился дигоксином) в/в болюс дигоксина
IIa B
Пациентам с классом NYHA I-III в качестве лечения первой линии для
контроля за ЧСС рекомендован бета-блокатор, обычно, перорально, для
безопасности
I A
Пациентом с классом NYHA I-III, если ЧСС остаётся высокой, несмотря на
использования бета-блокатора, или когда бета-блокатор не переносится или
противопоказан, рекомендовано рассмотреть использование дигоксина
IIа В
Может быть рассмотрено выполнение катерной аблации АВ-узла для
контроля за ЧСС и облегчения симптомов у пациентов, не отвечающих или
не переносящих интенсивное фармакологическое лечение, принимая во
внимание, что пациенты станут зависимыми от стимулятора
IIb B
Лечение дронедроном для контроля за высокой ЧСС не рекомендовано из
соображений безопасности III А

22. Рекомендации по стратегии контроля ритма у пациентов с ФП,
симптомной ХСН (NYHA II-IV) и систолической дисфункцией ЛЖ без
острой декомпенсации
Рекомендации Класс
Уро-
вень
У пациентов с персистирующими симптомами и/или признаками
ХСН, сохраняющимися несмотря на ОМТ и адекватный контроль ЧСС
должна быть рассмотрена электрическая или фармакологическая
кардиоверсия с амиодароном для облегчения клинического статуса
и/или симтомов
IIa B
У пациентов с персистирующими симптомами и/или признаками
ХСН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль ЧСС может быть
рассмотрена аблация для сохранения синусового ритма и
облегчения симптомов
IIb В
Амиодарон может быть рассмотрен перед (и после ) успешной
электрческой кардиоверси для восстановления синусового ритма
IIb B
Дронедарон не рекомендован, так как повышает риск повторной
сердечно-сосудистой госпитализации и повышения риска
преждевременной смерти у пациентов с классном NYHA III-IV
III А
Антиаритмические препараты I класса не рекомендованы из-за
повышения риска преждевременной смерти
III A

23. Рекомендации по предупреждению тромбоэмболий у пациентов с
симптомной ХСН (NYHA II-IV) и ФП
Рекомендации Класс
Уро-
вень
У пациентов с ХСН рекомендуется использовать оценку по шкалам CHA2DS2-
VASc и HAS-BLED для оценки риска тромбоэмболий и кровотечений,
связанного с приёмом антикоагулянтов
I В
Всем пациентам с ФП и CHA2DS2-VASc ≥2 ,без противопоказаний,
независимо от контроля ритма или контроля ЧСС для предупреждения
тромбоэмболий рекомендованы оральные антикоагулянты
I А
Лечение новыми оральными антикоагулянтами противопоказано у
пациентов с механическими клапанами или митральным стенозом, по
крайней мере, средней степени
III B
Пациентам с длительностью ФП ≥48 ч или неизвестной длительности
рекомендованы оральные антикоагулянты ≥3 недель перед электрической
или фармакологической кардиоверсией
I В
В/в гепарин или НМГ и ЧПЭХО рекомендованы пациентам, не получающим
антикоагулянты ≥3 нед, которым требуется экстренная кардиоверсия из-за
жизнеугрожающей аритмии
I С
Сочетание орального антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата не
рекомендовано пациентам с хронической (>12 мес после острого события)
коронарной или другой артериальной болезнью из-за высокого риска
опасных кровотечений. После 12 мес предпочтителен только оральный
антикоагулянт
III С

24. Рекомендации для лечения желудочковых тахиаритмий при ХСН
Рекомендации Класс
Уро-
вень
Необходимо искать и устранять потенциальные усиливающие/
провоцирующие факторы для развития желудочковых тахиаритмий
(например, низкий калий/магний сыворотки, сопутствующая
ишемия)
IIa С
Лечение бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидов и
сакубитрил/валсартан уменьшает риск внезапной смерти и
рекомендовано у пациентов с ХСНнФВ и желудочковыми аритмиями
I А
Имплантация ИКД или СРТ с дефибриллятором рекомендована
отобранным пациентам с ХСНнФВ
I A
Несколько стратегий должны быть рассмотрены для уменьшения
повторения симптомной аритмии у пациентов с ИКД, включающих
уменьшение факторов риска и оптимизацию фармакологического
лечения ХСН, амиодарон, катетерная аблация и СРТ
IIa С
Не рекомендовано рутинное использование антиаритмических
препаратов пациентам с ХСН и бессимптомной желудочковой
аритмией по соображениям безопасности (ухудшение течения ХСН,
проаритмический эффект и смерть)
III А

25. Рекомендации для лечения брадиаритмий при ХСН
Рекомендации Класс
Уро-
вень
При паузах > 3 сек, выявленных на ЭКГ, или при симптомной брадикардии
(ЧСС в покое <50/мин при синусовом ритме и <60/мин при ФП) должно быть
рассмотрено ограничение урежающих медикаментов; у пациентов с
синусовым ритмом уменьшение дозы или отмена бета-блокатора должны
быть использованы в крайнем случае.
IIa С
Пациентам с симптомными, долгими или частыми паузами,
сохраняющимися, несмотря на ограничение дозы бета-блокатора, в
качествеследующего шага может быть рассмотрена их отмена или установка
стимулятора
IIb C
Не рекомендована установка стимулятора, предшествующая началу лечения
бета-блокатором или титрации его дозы без обычных показаний к
стимулятору
III C
Пациентам с ХСН и низкой ФВЛЖ, которым требуется установка
кардиостимулятора из-за АВ-блокады высокой степени, рекомендовано СРТ,
предпочтительнее, чем ПЖ-ЭКС
I A
Пациентам с ХСН и низкой ФВЛЖ, которым требуется установка
кардиостимулятора не из-за АВ-блокады высокой степени, должна быть
рассмотрена установка кардиостимулятора в режиме, избегающим
развитие или усиление желудочковой диссинхронии
IIa С

26. Рекомендации по лечению стабильной стенокардии в сочетании с
симптомной ХСН с низкой ФВЛЖ (класс NYHA II-IV)
Рекомендации Класс
Уро-
вень
Шаг 1.
Бета-блокатор (в доказанной или максимально переносимой дозе) рекомендован как
предпочтительный препарат первой линии для облегчения стенокардии для
уменьшения риска госпитализации из-за НК и риска преждевременной смерти
I А
Шаг 2. Усиление бета-блокатора или если бета-блокаторы не переносятся
Назначение ивабрадина должно быть рассмотрено в качестве антиангинального
лечения у пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70/мин
IIа В
Шаг 3. Дополнительное уменьшение симптомов стенокардии
Необходимо рассмотреть назначение пероральных или подкожных нитратов IIa A
Можно рассмотреть использование триметазидина (IIbA), амлодипина (IIbB),
никорандила (IIbC), ранолазина (IIC) если стенокардя сохраняется, несмотря на приём
бета-блокатора (или его альтернативы)
IIb
А,В,
С
Реваскуляризация миокарда
Реваскуляризаия миокарда рекомендована в случае сохраняющихся симптомов
стенокардии, несмотря на антиангинальное лечение
I А
Как альтернативу реваскулярзаци может быть рассмотрена комбинация ≥3
антиангинальных препаратов
IIb C
Не рекомендованы: 1) Любая комбнация ивабрадна, никорандила и ранолазина (из-за
неясной безопасности); 2) Комбинация никорандила нитратов (суммация эффекта)
III C
Не рекомендованы верапамил и дилтиазием из-за негативного инотропного действия III C

27. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии в сочетании с
симптомной ХСН с низкой ФВЛЖ (класс NYHA II-IV)
Рекомендации Класс
Уро-
вень
Шаг 1.
Ингибитор АПФ (или БРА), бета-блокатор или ант.минеролокортикоидов (или их
комбинаця) рекомендованы для снижения АД, как терапия первой, второй и третьей
линии соответственно. Они также безопасны при ХСНсФВ
I А
Шаг 2.
Если артеральная гипертензия сохраняется, несмотря на комбинированное лечение
для уменьшения АД рекомендован тиазидный диуретик (а если пациент уже
принимает тиазидный диуретик, то переход на петлевой).
I С
Шаг 3.
Амлодипин или гидралазин рекомендованы для уменьшения АД, если артериальная
гипертензия сохраняется, несмотря на комбинацию ингибитора АПФ/БРА, бета-
блокатора, ант.минералокортикоидов и диуретка
I А
Фелодипин должен быть рассмотрен для уменьшения АД, если артериальная
гпертензия сохраняется, несмотря на комбинацию ингибитора АПФ/БРА, бета-
блокатора, ант.минералокортикоидов и диуретка
IIа В
Моксонидин не рекомендован для снижения АД при ХСНнФВ из-за соображений
безопасности (увеличение смертности)
III В
Антагонисты альфа-адренорецепторов не рекомендованы для снижения АД при
ХСНнФВ из-за соображений безопасности (нейрогормональная активация, накопление
жидкости, ухудшение ХСН)
III А
Дилтиазем и верапамил не рекомендованы для уменьшения АД при ХСНнФВ из-за их
негативного инотропного эффекта и риска ухудшения ХСН
III C

28. Рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний у
пациентов с ХСН
Рекомендации Класс
Уро-
вень
Дефицит железа
Использование карбоксимальтозы железа в/в должно быть рассмотрено у
симптомных пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа (железо сыворотки
<100 мкг/л или ферритин 100-299 мкг/л и насыщение трансферрна <20%) с
целью уменьшения симптомов ХСН и улучшения переносимости нагрузки и
качества жизни
IIa А
Диабет
У пациентов с ХСН и диабетомспользование метформина должно быть
рассмотрено как лечение первой линии и контроля за гликемией, если он не
противопоказан
IIa С
Использование тиазолидиндиона (глитазоны) не рекомендовано
у пациентов с ХСН и диабетом, так как это повышает риск ухудшения ХСН
и госпитализации из-за ХСН
III A
Апноэ во сне
Вспомогательная вентиляция не рекомендована у пациентов с ХСНнФВ
и преимущественно центральным апноэ во сне, так как это повышает
смертность от сердечно-сосудистых и любых причин
III В
Артриты
НПВС или СОХ-2 ингибиторы не рекомендованы у пациентов с ХСН, так как
они повышают риск ухудшения течения ХСН и госпитализации из-за ХСН
III В

29. Рекомендации по лечению клапанных заболеваний у пациентов с
ХСН
Рекомендации Класс
Уро-
вень
У симптомных пациентов со сниженной ФВЛЖ и «низким потоком, низким
градиентом» аортального стеноза (площадь клапана <1 см2, ФВЛЖ <40% средний
градиент <40 мм рт.ст.) должна быть рассмотрена «низкодозовая» стресс-ЭхоКГ с
добутамином для выявления тяжести аортального стеноза, годящегося для замены
IIa C
Трансаортальная имплантация клапана (TAVI) рекомендована пациентам с тяжёлым
аортальным стенозом, не подходящих для хирургического лечения по оценке
«кардиокоманды» и имеющим вероятность прожить после вмешательства > 1 года
I В
Выполнение TAVI должно быть рассмотрено у пациентов с тяжёлым аортальным
стенозом, которым может быть выполнена хирургическая замена клапана, но у
которых TAVI предпочтительна по оценке «кардиокоманды» на основании
индивидуальных рисков и анатомии клапана
IIа А
Пациентам с тяжёлой аортальной регургитацией, ФВЛЖ ≤ 50%, подходящих для
хирургической операции, рекомендована замена клапана, независимо от наличия
симптомов
I С
У пациентов с ХСНнФВ рекомендована основанная на доказательствах
медикаментозная терапия для уменьшения степени митральной регургитации I С
Комбинированное хирургическое лечение вторичной митральной регургитации и
коронарное шунтирование должно быть рассмотрено у симптомных пациентов с
систолической дисфункцией (ФВЛЖ < 30%), которым требуется коронарная
реваскуляризция из-за стенокардии
IIа С
У пациентов с митральной регургитацией тяжёлой степени и тяжёлой систолической
дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <30%) изолированное хирургическое лечение
неишемической митральной регургитации может быть рассмотрено у отдельных
пациентов для того, чтобы избежать или отложить трансплантацию
IIb C