＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
上村 祐介
不眠
パート2：問診・診察

2. このスライドの目的 ～不眠の問診ポイント～
•「眠れない」は日常診療でもよく遭遇する相談であり、成人
男性の17.3～22.3％、成人女性の20.5～21.5％に不眠が認め
られると報告されている
【このパートのポイント】
❶「眠れない」を明らかにする問診：不眠のタイプ分け、何が起こっているか映
像化できるような情報収取を目指す
❷ コンテクストやライフサイクルを意識した診療：疾患の特徴を見逃さずに聴取
することはもちろんのこと、患者の抱える家族や地域、習慣・文化などの背景に
共感しながら、ライフサイクルにあわせた観点から問診や情報収集ができるよう
になる
土井百合子：我が国における不眠症の疫学.日本臨床,67:1463-1467,2009

3. 問診・診察の全体イメージ
❶ 緊急性があるのか、そうでないのかを見極める
緊急性があればこちらから必要な情報を聴取していく。そうでなければ診断-治療-医師患者関係の構築
を同時にすすめるイメージでじっくり対応していく
❷ 「眠れない」になにが起きているのか徹底的に聞く
患者に何が起きているのか、どうして眠れないのか頭の中で映像化できるレベルで
事実に基づく情報を集める
❸ 「眠れない」がどのように困っているか、自身の不眠についてどう思っているかを聴取する
不眠症の診断に必要なだけでなく、
誤った睡眠習慣や心理・社会的背景からの影響を探ることにつながる

4. 「眠れない」をきちんと聞く
•問診により「眠れない」を“患者の具体的な経験・体験の言葉へ置き換える”
（「眠れない」に何が起こっているのか正確に把握する）
•緊急性がある不眠：身体症状が目立つ（気管支喘息発作、心不全急性増悪、各
種疼痛など）、うつ病・統合失調症を疑うエピソードは、この時点で意識を変
える→適宜不眠以外の鑑別フローへ
•不眠のタイプ分けを行う：診断・鑑別のヒントや治療の決定に役立つ
•「きちんと聞く」：医師-患者関係構築の役割もある。不眠の患者は神経質な傾
向が多いことに加え、治療にあたって多くの場合精神療法・行動療法が必要と
なるため、他疾患でも同様ではあるが、特にその重要性が高いといえる。

5. 不眠障害の診断基準
A.睡眠の量または質の不満に関する顕著な訴えが、以下の症状のうち1つ（またはそれ以上）を
伴っている。
（1）入眠困難（子どもの場合、世話する人がいないと入眠できないことで明らかになるかもしれない）
（2）頻回の覚醒、または覚醒後に再入眠できないことによって特徴づけられる、睡眠維持困難（子どもの場合、世話する人がいな
いと再入眠できないことで明らかになるかもしれない）
（3）早朝覚醒があり、再入眠できない
B.その睡眠の障害は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、教育的、学業上、行動
上、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C.その睡眠困難は、少なくとも1週間に3夜で起こる。
D.その睡眠困難は、少なくとも3ヵ月間持続する。
E.その睡眠困難は、睡眠の適切な機会があるにもかかわらず起こる。
F.その不眠は、他の睡眠－覚醒障害（例：ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害、概日リズム睡眠
－覚醒障害、睡眠時随伴症）では十分に説明されず、またはその経過中にのみ起こるものではな
い。
G.その不眠は、物質（例：乱用薬物、医薬品）の生理学的作用によるものではない。
H.併存する精神疾患および医学的疾患では、顕著な不眠の訴えを十分に説明できない。
「DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル」（日本精神神経学会/日本語版用語監修,高橋三郎・大野裕/監訳）pp356-357,医学書院,2014

6. 不眠のタイプ分け
•寝付きが悪い（入眠困難）
不眠の訴えの中では最多。入眠に30分以上かかり苦痛を感じている場合に判断する
•夜中に目が覚める（中途覚醒）
加齢に伴って健常者でも増加するので、高齢者では必ずしも病的とは判断されない
•朝早く目が覚めてしまう（早朝覚醒）
本人が望む時間、あるいは通常起床時刻の30分以上前に覚醒してしまい、
その後再入眠できない状態
•睡眠をとっても熟眠感が得られにくい（熟眠障害）
健常者の場合、熟眠感はノンレム睡眠量と相関するとされるが、
不眠症患者では検査による客観的な指標が正常だったとしても症状を訴える場合がある
「睡眠障害の対応と治療ガイドライン第3版」（睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会,内山真/編）,じほう,2019

7. さらに確認するべき情報
•毎日の起床時刻と就寝時刻（日誌をつけてもらうことも有用）
•睡眠の質
•服薬やサプリメント、健康食品の有無
•アルコール、タバコ、カフェイン摂取の有無
•食事時間
•同居者がいる場合：いびき、無呼吸、不随意運動の確認
•患者の解釈モデルと、治療の目標
•うつ病、睡眠時無呼吸など疾患個別の問診を適宜
※睡眠障害対処の12の指針を供覧しながら確認するとよい

8. 不眠とライフサイクル
●乳児期の不眠
「寝かしつけ」「夜泣き」への対応：行動療法が有効であることは検証されている
• 朝は明るくにぎやかに、夜は暗く静かにを原則に、睡眠習慣形成の支援、チェックを行う
• お母さんのケアを忘れずに：産後うつ、子育ての孤立化
●こども、思春期の不眠
• 部活、受験、対人関係のストレスや、家族問題、いじめ、不登校などにも意識を向ける
• スマートフォン、インターネット、ゲーム、テレビを背景にした睡眠障害、
概日リズム睡眠障害に注意。ルール作りの支援、認知行動療法の検討を行う
• 困っているのは誰？：親の不安耐性の低さ、対処スキルについても考慮する
Mindell JA:Empirically supported treatments in pediatric psychology: bedtime refusal and night
wakings in young children.J pediatr Psychol,24:465-481,1999

9. 不眠とライフサイクル
●成人の不眠
• 身体疾患の存在、アルコール関連、うつ病に注意が必要
• 特にこの時期に相談があるものとして、睡眠時無呼吸症候群（特に閉塞性）、交代制勤務に伴う概日リズム睡眠障
害が挙げられる
●高齢者の不眠
• 不眠の訴えは高齢になるほど増加し、70歳以上ではほぼ50％以上の有訴者率となり、高齢者の不眠は非常に遭遇す
る頻度が高い
• 高齢者の不眠は、特に多数の因子が複雑に関与する老年症候群のため、単一の原因を治療するだけでは解決しない
ことが多い
• 加齢により増加する疾患として、むずむず脚症候群、レム睡眠行動障害、睡眠時無呼吸症候群、認知症などが挙げ
られる。夜間頻尿に伴う不眠も多いが頻尿が不眠の原因なのか、結果なのかを判断することは困難である
• 誤った睡眠衛生や固定概念、不安による不眠もこの時期に多いが、本人の意思だけでなく、家族や友人からの情
報・比較が関係していることが多く様相がより複雑化している
志村 哲祥、 高江洲義和：高齢者不眠の病態と対応.日老医誌 ；54：323―328, 2017
Tyagi S,et al:Behavioral Treatment of Insomnia: Also Effective for Nocturia. J Am Geriatr Soc. 62(1): 54–60,2014

10. ケーススタディ：83歳女性
• 2型糖尿病、変形性膝関節症継続加療中。独居、ADL自立。近くに息子夫婦が住んでおり時々
泊まりにいったり、息子の妻が外来に付き添い受診してくれている
• 定期外来時に本人から「ここ最近あまり眠れないんですが、睡眠薬を処方してもらえません
か？」と話があった。息子の妻からも、寝付きが悪いようで夜に電話がかかってくる、と話
があった。これまで不眠になるようなエピソードはなかった
❶ 緊急性があるのか、そうでないのかを見極める
• 本人に目立った随伴症状や精神疾患を疑わせるようなエピソードはなく、抑うつスクリーニングも問題はな
かった。本人も穏やかで、緊急性はないと判断した
• 薬剤やサプリメント、健康食品について、アルコールやカフェイン摂取についても情報を集めたが問題はな
かった
❷ 「眠れない」になにが起きているのか徹底的に聞く
• 入眠時間に30分以上かかり困難を抱える入眠障害のタイプと判断した
• ライフサイクルの観点からむずむず脚症候群、レム睡眠行動障害、認知症など身体疾患の可能性も考慮しな
がら問診を行ったが問題はなかった

11. 問診と対応
• 情報を集めていくうちに本人より「先生、実は…」と話があり、不眠の症状が出始める数ヶ月前に、
息子夫婦の孫が結婚し息子夫婦と同居することになったが、その相手が中国人で自身にとても当たりが
きつく、泊まりに行くことも億劫になり距離をとっていること、独りの時間も長くなり孤独・不安を感
じているなど、それが精神的ストレスになっていると吐露された。
❸「眠れない」がどのように困っているか、自身の不眠についてどう思っているかを聴取する
• 覚醒しているものの「眠らなくては」と思い布団に入るが、そうすると今後の将来のことなど余計に不安が
つのり、苦しい思いをしている
• 睡眠薬を使うことについて依存の不安もある
家庭環境や不安による心理学的原因よる不眠症と判断した。睡眠障害対処の12の指針を供覧しながら適切
な睡眠習慣の指導と、睡眠薬を含めた知識を提供し、薬剤処方を行うとともに、根本的な原因の解消につ
いて（家族面談や、デイサービスの利用など）家族もともに相談していくこととした。
対応

12. • ①緊急性があるのか、そうでないのかを見極める、
②「眠れない」になにが起きているのか徹底的に聞く、
③「眠れない」がどのように困っているか、自身の不
眠についてどう思っているかを聴取する、
を意識して情報を収集し、診断につなげる
• 不眠のタイプには入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟
眠障害がある
• ライフサイクルを意識した問診を行うことで、スムー
スに有力な情報を集められる。またそれぞれに対応し
たライフサイクルごとの悩みや課題について、疾患以
外の知識やその対処法についてもある程度知ってお
く・経験しておくと、より総合診療らしい不眠のケア
が提供できると考える
不眠：問診・診察
まとめ