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心停止下腎臓提供シミュレーション
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Yuichi Kuroki
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脳死下臓器提供にくらべ、心停止下の腎臓提供は「いつ心停止するかわからない状況での行動」が求められるため、シミュレーションがより重要になります。
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肺塞栓症のマネジメントについてです。症状の多様性と, 検査前確率の評価が難しく, 診断に難渋することがしばしばあります。各国のガイドラインを参考に概ね共通した見解を再度まとめてみました。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。
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3月7日に漢方の勉強会があるのですが、その前座です。漢方とほとんど関係ない、、、、、、、たぶん。
救急診断について
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不定期開催のEMCNAカンファレンスです。EMCNAとは「Emergency Medicine Clinics of North America」の略で、救急外来や集中治療室、麻酔領域において遭遇する症候・疾患についての総説をまとめた、年4回発行の良著です。 初回のテーマは「Severe ARDSの初期治療(Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 1–14 )」救急外来および集中治療室でしばしば遭遇するARDS, その基本的対応を再確認しました。
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心停止下腎臓提供シミュレーション
1.
心停止下臓器提供 シミュレーション 2017年2月1日
2.
想定患者A • 63歳女性 • 意識障害にて救急搬送され、脳幹出血の診断で 救命ICU入院。 •
JCSIII-300、対光反射なし、自発呼吸消失。 • 主治医より、救命困難と説明され、夫(65歳)、 長男(35歳)、長女(33歳)との話し合いの結 果、臓器提供の意思表示あり。
3.
脳死?非脳死? • 深昏睡、自発呼吸消失、脳幹反射全て消失が確認された。 • 通常感度脳波は平坦であったが、高感度脳波は微細な波形 があり平坦とは言えない状態であった。 •
「脳死とされうる状態」ではあったが、法的脳死とは判定できな い状況であった。 • 家族は「できるだけ多くの人の役にたちたい」と脳死下での臓器 提供を希望したが、そのために脳波検査が何度も繰り返される のを見るにつけ、ストレスが限界となっていった。
4.
心停止下臓器提供の同意 • 脳死下ではなく、心停止下の臓器提供の方針 となり、家族の同意が得られた。 • 心停止前の灌流カテーテルのカニュレーションにつ いても同意が得られた。
5.
<QA-1> あなたは準夜帯の担当Nsとして、 この患者さんを受け持つ ことになりました。 どんなことを確認しておきたいですか?
6.
事前に確認すべきこと • HR低下、BP低下など、心停止が近づいた際の 対応、連絡先は? • カニュレーションのタイミングは?
7.
シミュレーションA 想定患者Aの血圧や心拍数が低下し、心停止が 近づいてきている状況でシミュレーションをします。
8.
9.
想定患者B • 56歳男性 • 自転車走行中に転倒し、救急搬送された。 •
急性硬膜下血腫、脳挫傷と診断され、緊急開頭手術の 後、救命ICUに入室。 • 翌日、瞳孔散大し、CTで脳ヘルニアが認められた。 • 主治医より、家族(妻、高校生の長男)へ、救命困難と説 明された。 • 本人の健康保険証を確認したところ、自筆の署名とともに、 臓器提供の意思表示があった。
10.
<QB-1> あなたは、健康保険証での意思表示を 確認したはじめての人で、 他のスタッフはまだ誰も知りません。 誰に知らせたいですか?
11.
ポテンシャルドナーに遭遇したら 院内Coに連絡してください
12.
経過(想定患者B) • 深昏睡であったが、自発呼吸は微弱ながらも残存して いた。 • 心停止下臓器提供の方針となり、家族の同意が得ら れた。 •
「この状態をいたずらに長引かせるのも心苦しい」という 家族の訴えもあり、人工呼吸器が外されることになった。 昇圧剤も中止された。
13.
<QB-2> あなたは準夜帯の担当Nsとして、 この患者さんを受け持つ ことになりました。 どんなことを確認しておきたいですか?
14.
事前に確認すべきこと • 心停止が近づいた時の連絡先は? • 検死は? •
臓器提供のことを警察に伝え、打ち合わせしてあ るか? • カニュレーションは?
15.
シミュレーションB 想定患者Bの血圧や心拍数が低下し、心停止が 近づいてきている状況でシミュレーションをします。
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