1. Гемодинамический
CO
? мониторинг у детей в
критических состояниях
SV
V?
iC C SV E
P G A
?
O V Pm R V BP
C d ? D?
P ?
x ПИЛЮТИК С.Ф., ЛЕКМАНОВ А.У. ?
? АЗОВСКИЙ Д.К.,
Детская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского

2. Гарвардский стандарт мониторинга
1) Постоянная ЭКГ
2) АД и пульс – каждые 5 мин.
3) Вентиляция – минимум 1 из параметров(пальпация или наблюдение
за дыхательным мешком; аускультация дыхательных шумов;
капнометрия или капнография; мониторинг газов крови; мониторинг
выдыхаемого потока газов)
4) Кровообращение – минимум 1 из параметров:( пальпация пульса;
аускультация сердечных тонов; кривая артериального давления;
пульсоплетизмография; пульсоксиметрия.
5) Дыхание – аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции
дыхательного контура.
6) Кислород – аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела
концентрации на вдохе.
Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ et al: Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical
School, JAMA 256:1017, 1986.

3. Возможности мониторинга
Инвазивный Неинвазивный
 ИАД  ЭКГ
 ЦВД  Пульсоксиметрия
 Катетер Сван-Ганса –  НИАД
пульмонарная
термодиллюция+ДЗЛК  ЭХО-КГ
 Транспульмональная  ЧПДГ
термодилюция+анализ  Uscom
формы пульсовой волны
(PiCCO, LiDCO, Edwards  NICO
Lifesciences)  Реокардиография

4. Что мы используем для контроля
гемодинамики
ЧСС, НИАД, SaO2, ЭКГ, ЦВД,ИАД
ЧСС, ЭКГ, ИАД, ЦВД, SaO2,
СИ, иГКДО, иВГОК, иВСВЛ,
иУО, иОПСС, ВУО

5. Реанимационное место

6. Что такое PiCCO
Транспульмональная Анализ формы
гемодиллюция пульсовой волны
-∆T -∆T
t t

7. Измеряемые параметры
 Термодилюционные  Параметры
параметры пульсовой кривой
• Cardiac Output CO
• Минутный сердечный выброс СВ
• Pulse Continuous Cardiac Output PCCO
• Global Enddiastolic Volume GEDV • Непрерывное измерение сердечного выброса СВ
• Глобальный конечно-диастолический объем ГКДО
• Systemic Vascular Resistance SVR
• Intrathoracic Blood Volume ITBV • Общее периферическое сопротивление ОПСС
• Внутригрудной объем крови ВГОК
•
• Stroke Volume Variation SVV
• Extravascular Lung Water EVLW • Вариабельность ударного объема ВОУ
• Внесосудистая вода легких ВСВЛ

8. Общая конфигурация
Кабель термистора
PiCCO® Catheter
в бедренной
артерии
Термодилюционный
катетер
Артериальный
трансдьюсер

9. Транспульмональная термодилюция
Измерение требует введения холодного физиологического раствора
Болюс в Левые
центральную отделы
вену сердца
Легкие
Правые
отделы
сердца
PiCCO®
Catheter

10. PiCCO Термодилюционный сердечный
выброс
После введения холодного раствора в центральную вену PiCCO
катетер измеряет измененную температуру раствора
Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционной
кривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона
-Tb
Injection
t

11. Уравнения Стюарта-Гамильтона
CO = (Tb - Ti) x Vi x K
∫ Δ Tb x dt
Vi - объем вводимого индикатора ;
(Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором ;
К - постоянная, зависящая от размера катетера, удельной
теплоемкости индикатора, скорости его введения;
∫ Δ Tb x dt – область кривой термодилюции

12. Глобальный конечно-диастолический
объем (ГКДО, GEDV)
Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

13. Внутригрудной Объем Крови
(ВГОК, ITBV)
ВГОК – это Глобальный Конечно-Диастолический Объем
(80% ВГОК), и Легочной Объем Крови (20% ВГОК).
ITBV представляет собой тотальный
объем наполнения камер сердца и
расценивается как наиболее
достоверный и точный показатель Показатели ITBV и GEDV ,
преднагрузки являются достоверными
и при проведении ИВЛ
Bindels A et al., Crit Care 4, 2000
Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998
Boussat S et al., Int Care Med 2002
Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996
Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002
Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999
Gödje O et al., Chest 118, 2000

14. Внесосудистая Вода Легких
(ВСВЛ, EVLW)
Содержание воды в легких – маркер отека легких
EVLW коррелирует, с тяжестью РДСВ,
Достоверность показателей EVLW была продолжительностью ИВЛ, длительностью
доказана проведение исследований с пребывания в ОРИТ и летальностью.
разведением красителя и применением Является более достоверным маркером, чем
весового метода. рентгенография грудной клетки
Katzenelson et al., SCCM 2001, San Diego Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 1987
Neumann et al., Intensive Care Med 1999 Gödje O et al., Chest 118, 2000
Sakka S et al., Intensive Care Med 2000 Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 1992
Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, 1990 Sakka SG et al., Chest 122, 2002

15. Анализ артериальной пульсовой
кривой
On-line мониторинг показателей на основе анализа
кривой артериального давления
Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV), каждого сердечного сокращения
(необходима периодическая калибровка методом термодилюции)
-∆T -∆T
t Калибровка t
P [mm Hg] УО
СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср – ЦВД)СВ
On-line On-line
t [s]

16. Вариабельность ударного
объема/ВУО (Stroke Volume
Variation/SVV)
Динамический индикатор чувствительности сердца на
объемную нагрузку в условиях ИВЛ
Физиологические предпосылки для анализа
Аппаратный вдох - внутригрудного давления, венозного возврата, КДОЛЖ, УО
Выдох – возврат к прежним параметрам
SVV отражает чувствительность сердца SVV является предиктором – увеличится
к периодическим изменениям КДОЛЖ, ли ударный объем при увеличении
вызванным искусственной вентиляцией объема инфузионной терапии
легких
Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001
Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003

17. Нормальные показатели
Параметр Норма Единицы
 CI 3.0 – 5.0 l/min/m2
 SVI 40 – 60 ml/m2
 GEDI 680 – 800 ml/m2
 ITBI 850 – 1000 ml/m2
 ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg
 SVV ≤ 10 %
 GEF 25 – 35 %
 CFI 4.5 – 6.5 1/min
 MAP 70 – 90 mmHg
 SVRI 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m

18. Цель ориентированная терапия
CI (l/min/m2) <3.0 >3.0
R
E GEDI (ml/m2) <700 >700 <700 >700
S or ITBI (ml/m2) <850 >850 <850 >850
U
L
T ELWI* (ml/kg) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10
S
V+ V+! Cat Cat V+ V+! V-
Cat V-
T GEDI (ml/m2) >700 700-800 >700 700-800 >700 700-800 700-800
H 1.
E or ITBI (ml/m )
2 >850 850-1000 >850 850-1000 >850 850-1000 850-1000
R T 2. Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10
AA
PR
YG CFI >4.5 >5.5 >4.5 >5.5
E
T (1/min) >25 >30 >25 >30 OK!
or GEF
ELWI* (ml/kg)
(%) ≤10 ≤10 ≤10 ≤10
(slowly responding)
V+ = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents
** SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

19. ент
ди кам
Ме
м
Объе

23. Показания к расширенному
мониторингу гемодинамики
 Пациенты с любыми травматическими
повреждениями перенесшие состояние
клинической смерти на догоспитальном
этапе.
 Пациенты с изолированными или
сочетанными травмами с проводимой
кардиотонической терапией на
догоспитальном периоде или на этапах
медицинской эвакуации,
 Пациенты с ожогами более 40% общей
поверхности тела.

24. Наше исследование
Цель
- объективизировать показания к
применению катехоламинов, и/или
изменению объемов инфузионной
терапии на основании
транспульмональной термодилюции у
детей с тяжелыми травматическими
повреждениями.

25. Распределение по нозологии
Описание Кол-во Возраст Пол Вес Рост ПТ
группы (кг) (см) (м2)
м д
n %
Ожоговая 8 36,3 7,5±3,2 6 2 25,9±10,2 128±21,7 1,00±0,29
травма (1)
ТСТ (2) 7 31,8 10,3±3,0 5 2 36,8±14,9 142,5±23,1 1,2±0,57
ИЧМТ (3) 4 18,2 9,3±4,0 3 1 40±25,6 136,7±35,2 1,25±0,38
УТ (4) 3 13,6 7,3±4,0 1 2 30,5±13,5 132±31,2 1,05±0,47

26. Этапы исследования
 Поступление в отделение
 Через 12 часов после поступления
 Через 24 часа после поступления
Целевые точки
1.СИ – <3,5 и >5,0 л/мин/м2
2.ИССС – 1525,5±325,5 дин·с·см-
5
/м2
3.ИГКДО - 525,5 ± 105,5 мл/м2.

27. Показатели транспульмональной термодилюции в
первые 24 часа после поступления в ОРИТ
Этапы Параметры I этап II этап III этап
Группа 1 (ОТ) 4,8±0,4 4,5±0,2
n=8 СИ л/мин/м2 6,3±0,6
p1<0,001 p2<0,05
1263±123 1425±118
ИССС дин·с·см-5/м2 701±157
p1<0,001 p2<0,05
484±12,4 505±14,1
ИГКДО мл/м2 339±48,9
p1<0,001 p2<0,05
Группа 2(ТСТ) 4,55±0,2 4,37±0,15
n=7 СИ л/мин/м2 4,4±0,2
p1>0,05 р2>0,05
1439±158,9 1494±99,1
ИССС дин·с·см-5/м2 1333±652
p1>0,05 р2>0,05
538±33,8 542±14,5
ИГКДО мл/м2 466±85,0
p1<0,05 р2>0,05
Группа 3(ИЧМТ) 4,4±0,4 4,2±0,3
n=4 СИ л/мин/м2 4,3±0,4
p1>0,05 р2>0,05
1397±115,5 1404±0,35
ИССС дин·с·см-5/м2 1275±282
p1>0,05 р2>0,05
537±38 516±27,6
ИГКДО мл/м2 530±15
p1>0,05 р2>0,05
Группа 4(УТ) 3,8±0,98 3,95±0,63
n=3 СИ л/мин/м2 2,65±0,63
p1>0,05 р2>0,05
1321±79,9 1319±92,6
ИССС дин·с·см-5/м2 611±94
p1<0,05 р2>0,05
416±180,3 395±131,5
ИГКДО мл/м2 372±183
p1>0,05 р2>0,05

28. Скорость инфузионной терапии и
кардиотоники
Этапы I этап II этап III этап
Группа 1 (ОТ) 5,1±0,4 11,7±2,3 8,6±1,9
V инф. Max.
мл/кг/ч p1<0,001 p2<0,05
Группа 2 (ТСТ) 5,0±0,2 9,6±4,5 6,8±1,5
V инф. Max.
мл/кг/ч р1<0,05 р2>0,05 Этапы I II III
Группа 3 5,0±0,2 8,3±2,8 6,0±1,7 Группа 1 (ОТ) Допамин 6 0 0
(иЧМТ) n=8 Добутамин 2 0 0
V инф. Max. p1>0,05 р2>0,05 Норадреналин 0 8 7
мл/кг/ч
Адреналин 0 0 0
Группа 4 (УТ) 7,5±3,5 3,0±1,4 3,0±1,8 Группа 2 (ТСТ) Допамин 6 1 0
V инф. Max.
мл/кг/ч p1<0,05 р2>0,05 n=7 Добутамин 0 0 0
Норадреналин 0 0 0
Адреналин 1 0 0
Группа 3 (ИЧМТ) Допамин 4 0 0
n=4 Добутамин 0 0 0
Норадреналин 0 0 0
Адреналин 0 0 0
Группа 4 (УТ) Допамин 3 0 0
n=3 Добутамин 0 1 1
Норадреналин 0 3 3
Адреналин 0 0 0

29. Выводы
•Изменение тактики ионотропной, вазопрессорной
и инфузионной терапии, связано с
интерпретацией данных транспульмональной
термодилюции и анализа пульсовой кривой.
•Наиболее часто встречающимися изменениями
центральной гемодинамики, являются снижение
пред- и постнагрузки, без изменения сократимости
миокарда.
•Показатели центральной гемодинамики в
большинстве случаев могут быть скорректированы
в течение первых 12 часов от поступления в
стационар.
•Катехоламином первой линии для применения
является норадреналин в дозе 0,05 мкг/кг/мин.

30. Спасибо за внимание