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More from Norifumi Matsuda (19) Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)6. Performance status
PS 自覚症状 活動制限 ADL 化学療法
0 無し 制限なし
完全自立 適応あり
1 軽度 軽労働は可能
2 中等度 日中の半分以上は起居 ほぼ自立 慎重に判断
3 重度 日中の半分以上は就床 部分介助
通常適応なし
4 最重要 終日就床 全介助
10. SPIKES(ASCO, 2002)
「告知の場」の条件
Strategy Setting
i) プライバシーの保護
ii) Key personの同席
Empathy Perception
iii) 適切な位置に座る
iv) 患者と接点を持つ
Knowledge Invitation
v) 時間の制約や中断に対処
11. SPIKES(ASCO, 2002)
Open-ended questionで、
患者の解釈を尋ねる
Strategy Setting
i) 過去のIC内容
ii) 施行された検査・処置
Empathy Perception
会話を引き出す技術が必要
i) 沈黙に耐える
Knowledge Invitation
ii) 適度に相づち
iii) 言い換えを利用
12. SPIKES(ASCO, 2002)
Strategy Setting
患者本人の希望を聴取
i) 知りたい情報の量と質
Empathy Perception
ii) 話し合いたい内容
iii) 情報提供の相手
Knowledge Invitation
13. SPIKES(ASCO, 2002)
最初に悪い報せを予告する
i) 患者が充分理解可能な
Strategy Setting
レベルから始める
ii) 専門用語を避ける
Empathy Perception
iii) 直接的な表現を避ける
iv) 情報を分割し、理解を
Knowledge Invitation
定期的に評価する
v) 決して突き放さない
14. SPIKES(ASCO, 2002)
最初に悪い報せを予告する
i) 患者の立場であらゆる
Strategy Setting
感情表出を観察する
ii) 自分の中で言語化する
Empathy Perception
iii) 感情の理由を特定する
iv) 感情の理由を理解して
Knowledge Invitation
いる旨を伝える
v) 探索的質問も利用する
15. SPIKES(ASCO, 2002)
「後日改めて」も一手
i) 今後の計画を話し合う
Strategy Setting
前に心の準備ができて
いるか確認する
Empathy Perception
ii) 準備が不十分の場合、
無理に話を進めない。
Knowledge Invitation
iii) 患者の希望を踏まえ、
現実的な目標を立てる
17. WHO 痛緩和ラダー
強オピオイド
鎮痛薬
弱オピオイド ±
鎮痛薬 非オピオイド
非オピオイド ± 鎮痛薬
鎮痛薬 非オピオイド
鎮痛薬
I II III
18. WHO 痛緩和ラダー
強オピオイド
弱オピオイド 鎮痛薬
鎮痛薬
非オピオイド鎮痛薬
I II III
非オピオイド鎮痛薬で治療可能な患者は少なくない
NSAIDs禁忌例ではアセトアミノフェンを用いる
19. 鎮痛薬の作用点
上位中枢
オピオイド鎮痛薬
脊髄
NSAIDs オピオイド鎮痛薬
20. オピオイドの使い分け
ラダー分類 一般名 コメント
リン酸コデイン 鎮痛効果は低い(鎮咳薬)
弱オピオイド鎮痛薬
ブプレノルフィン 剤形が坐薬と注射のみ
低容量なら麻薬扱いでない
オキシコドン 腎障害でも通常量投与可
便秘の副作用がやや強い
貼付可能
強オピオイド鎮痛薬 フェンタニル
呼吸困難には効き辛い
呼吸困難に特に有効
モルヒネ
腎障害の影響が強く出る
26. 神経障害性 痛
NMDA受容体拮抗薬
オピオイド感受性低下
NMDA受容体発現
隣接末梢神経過敏化
抗うつ薬
抗不整脈薬・抗痙攣薬
27. Take Home Message
Bad news tellingは患者・家族・医療者にとって心理的負担の
かかる過程である。
SPIKESは治療的関係の構築と告知に有用である。
NSAIDsとオピオイドは相補的な役割を担う。
NSAIDsはPPIと、オピオイドは緩下剤・制吐剤と併用する。
突発痛に備えて、レスキューの処方を必ず事前指示する。
少なくとも難知性 痛には鎮痛補助薬の適応を考慮する。