医療コミュニケーションに関するスライドです。

1. 医療コミュニケーション
Motivational Interviewing ×Shared Decision Making
国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター
中島 俊

2. 優しく話を聴く？
＝よいコミュニケーション？
よい医療者の関わりとは

3. 共感が高い医師
共感が低い医師
10年後、、、
2型糖尿病患者
医療者の共感力と患者の予後
Dambha-Miller et al. (2019). The Annals of Family Medicine, 17(4), 311–318.
共感が高い医師
共感が低い医師
10年後、、、

4. スピリット 科学
医療
コミュニケーション
本日のイメージ

5. こういった研究をすすめています

6. Solomonov et al.(2020). Molecular Psychiatry, 32651477.
非改善
改善
機械学習
心理療法の実施
関連なし
心理療法の種類
関連あり
Th.に受容された認知
ソーシャルサポート
神経症傾向
治療の期待度
うつに対する心理療法の反応性に関連する要因

7. 心理療法の共通性を高めることはコスパがよい?
共通性 特異性
Pedersen et al.(2020). Journal of Behavioral and Cognitive Therapy, 30(3), 165–186.
希望をもたせること
関係性構築（ラポール、共感等）
褒め方と心理教育
疾患特異的介入
問題解決スキル
認知行動的介入

8. どういうコミュニケーションをとるべき？
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2020/PA03396_04

9. 最適化されたコミュニケーション・スタイルがある
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2020/PA03396_04

10. Shared Decision Making(SDM)：共有意思決定
SDM
患者と医療者がともに参加するヘルスケアにおける
意思決定のプロセス
Légaré et al: Cochrane database Syst Rev 2014:CD006732.
清水千佳子: Clinician (Goa) 2014, 15:1047–1052
SDMがないEBMは患者への押し付けになる。
Hoffman et al. JAMA 2014, 312:1295–6.

11. 治療の選択：ある患者の場合
患者
治療A 治療B 治療C 治療を受けない
利益：症状改善 害：副作用、コスト
医学的エビデンス 患者の価値観

12. SMDとEBMの関係
Hoffmann et al. (2014). JAMA, 312(13), 1295–1297.

13. 意思決定とスタイル
治療の情報の方向
共有意思決定
インフォームド・
コンセント
パターナリズム
価値観や情報の方向 決断者
MI?

14. 日本の現状（2014年, 都内10区）
インフォームド・
コンセント
共有意思決定
パターナリズム
パターナリズム
に近い
医師がすべて治療方針を決めている。
医師が最良だと思う方法について説明し、
患者の同意を得ている。
複数の治療法について説明した上で、医師が最良
だと思う治療方法を説明し患者の同意を得ている。
複数の治療方法について説明した上で、
医師が患者と相談して決めている。
久我他(2016). 日本プライマリ・ケア連合学会誌2, 39(4), 209–213.
内科医師（534名, 回収率31％）を対象とした調査

15. 共有意思決定は浸透していない
数字はパーセンテージ
久我他(2016). 日本プライマリ・ケア連合学会誌2, 39(4), 209–213.

16. SDMのプロセス
Team talk
Option talk
Decision talk
Decision
チームとして選択肢について考える。患者が“自分ひとりで
決断しないといけない”と感じないよう、チームを意識する
選択肢のリスク・ベネフィットについて検討する
患者の好みや希望から選択肢を選ぶサポート
最初の
好み
情報に基づく
好み
Elwyn et al.: J Gen Intern Med 2012, 27:1361–7.

17. 選択のパラドックス
選択肢が多いときほど、
うまくいかなかった決定に対して後悔の念を抱く
Schwartz, B. (2004). Paradox of choice.
バリュー・シュワルツ 選択のパラドックスについて TED Global 2005

18. SDMの会話例
パートナシップを結ぶ
エビデンスを提供する（不確かなエビデンスも含め）
おすすめを示す
患者の捉え方や好みを理解する
今の話を聞いてどう感じましたか？
どの治療法を選ぶか迷われているかもしれないが、できる限りあな
たが納得した治療を選択できるようサポートしたいと思っている。
まだ明確な答えは見つかっていませんが、最近の研究では…
理解度と同意を確認する
○ということが気がかりであるが、■さんの△ということについて
は現時点で◎が良いと思っている。
いまお話した点についてどうお考えですか？
Epstein et al.: JAMA 2004, 291:2359–2366.

19. 選択に必要なものは何か患者に尋ねる
先生、私、〇〇を受けたほうがよいのでしょうか？
〇〇を受けたい気持ちがあるのですが、怖くて…
〇〇を受けるべきかどうか迷われているのですね。〇〇さん
が少しでも良いと感じた治療を選択できるように一緒に考え
ていきたいと思っていますが、〇〇さんはどういったところ
がクリアになるとその判断ができそうですか？
んー、具体的な〇〇のイメージがつかないので具体的な
方法を知りたいです。あと、過去に〇〇を受けた人の話
を聴いてみたいです。

20. セラピストの姿勢
患者が治療手続きになかなか従わないようなときには，
変化したいという動機づけが患者に欠けていると
治療者は疑うかもしれない。
しかし，治療の中で患者に取り組むように促している課題は，
その患者にとってまさに困難を抱え続けてきた課題である。
UPワークブック4章（UPの構成と進め方）P33.
患者のやる気ボタンを押す
Motivational Interviewing

21. カウンセラーA
3人（30％）
カウンセラーB
8人（80％）
カウンセラーC
5人（50％）
10人の患者さんのうち、何人が良くなるのか？

22. 面接序盤で関係悪化を引き起こす罠
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2021/3404_04

23. ダメな
カウンセラー
優秀な
カウンセラー
アドバイスが多い
自分が話す時間が長い
変われない理由を聞く
相手の考えを引き出す質問が多い
変わろうと思う理由を聞く
患者さんが話す時間が長い
優秀なカウンセラーの行動を見える化する
動機づけ面接

24. 動機づけ面接は，通常の関わりと比べ…
薬物療法のアドヒアランスを高める
メタ分析 Easthall et al. (2013). BMJ Open, 3(8).
アルコール依存者の飲酒量を減少させる
メタ分析 Carey et al. (2007). Addictive Behaviors, 32(11), 2469–94.
肥満症者の減量を促進させる
メタ分析 Armstrong et al. (2011). Obesity Reviews , 12(9), 709–23.

25. 動機づけ面接＝両価性を扱う
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2021/3408_05

26. 優秀なカウンセラーが
していることを
まねるトレーニング
カウンセラーや
カウンセラーの卵
カウンセリングの
筋肉がつく
見える化で得られたデータ
に基づく
カウンセラーを観察するもう一つのメリット
バーチャルセラピスト
Miloff et al. (2020). Journal of Medical Internet Research, 22(3), 1–13.

27. 魂 行動 コミュニケーション
観察する対象＝スピリットと行動
定量化された観察尺度を用いて
見えるかしていきます

28. 日本語版動機づけ面接治療整合性尺度第3.0版(原井, 2012)
（Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) version 3.0）
MITIの使用目的
１）動機づけ面接の順守度の評価
２）カウンセラーの臨床実践の向上のために構造化された
正式なフィードバックの手段やカウンセラーの臨床ス
キルの評価
←MITI3.0（日本語）
http://harai.main.jp/blog1/wp-content/uploads/MITI30JP.pdf
MITI4.2（英語）→
https://casaa.unm.edu/download/MITI4_2.pdf

29. MITI
総合評価
セラピストの態度の印象の観察
行動カウント
セラピストの行動の観察
面接の音声を２回聴き、上記の二つを観察する。
１） 総合評価
２） 行動カウント

30. 動機づけ面接の基本理念(MIスピリット＝優しさ）
30
• 相手に欠けているものをあたえるので
はなく，持っているものを引き出す
引き出す
• 相手の選択を尊重，受け入れる
自律性を尊重
• 話を聞く人と相談者はパートナー
協同作業
30

31. プロセスを意識する
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2021/3408_05

32. ４つの基本スキル ＯＡＲＳ
O = asking Open Question 開かれた質問
A = Affirming 是認
R = Reflecting 聞き返し
S = Summarizing サマライズ

33. 質問の機能を考える
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2021/3412_06

34. Th.の行動とその後のCl.の発言
Th.の行動
→
Th.の行動に続くのCl. の発言の割合
チェンジ・トーク 維持トーク
質問
開かれた質問※１ 41％ 20％
閉じた質問※2 23％ 7％
是認 40％ 5％
聞き返し
複雑な聞き返し※3 37％ 16％
単純な聞き返し※4 37％ 16％
情報提供※5 15％ 6％
注.Th.：セラピスト，Cl.：クライアント、※1 Yes or Noで答えられない質問、 ※2 Yes or Noで答え
られる質問、 ※3 クライエントの言葉の意味を明確化した表現で返す、 ※4 クライエントの言葉の意
味をそのまま返す、 ※5 説得、警告ではなく、客観的な情報を提供したり、専門的見解を解説する
発言。本図はApodaca et al. (2016)をもとに作成した。

35. 聞き返しのバリエーション
ついつい食べすぎてしまうんですよね。
まだ体重もそんなに増えていないし、大丈夫かなーっと
止めようと思う一方で、
ついつい食べ過ぎてしまう。
今の体重だと、まだダイエッ
トをするには早いかなと。
体重は全く気にならない。
もう少し体重が増えたら心配な
こともある。
両価性
リフレーミング
増幅
感情
ついつい食べちゃうんですね。
オウム返し

36. 聞き返しの強度で相手の反応が変わる
今週は比較的調子がいいです。
どう答えるべきか？
① 今週は調子がいいのですね。
② どういったところが違うのでしょうか？
③ 今週は先週とはちょっと違っている。

37. 弱めに聞き返す
患者さんの抵抗を、より強調して聞き返すと
調
子
が
悪
い
ち
ょ
っ
と
調
子
が
よ
い
比
較
的
調
子
が
よ
い
い
つ
も
よ
り
調
子
が
よ
い
す
ご
く
調
子
が
よ
い
強めに聞き返す
聞き返しの強度をうまく使う

38. 言葉の機能について
常にうつを感じていると訴えるCl.
「うつがましになるときはありますか？」
→ 「そんなことはありません。常に不安なんです」
「うつがもっとひどくなる時はありますか？」
→ 同じ機能だが、Cl.の印象は異なる
うつを過少評価

39. 語尾上げ下げ問題＝聞き返しもどき
「この動物は犬ですか↑」 → 質問
「この動物は犬ですか↓」 → 聞き返し

40. 治療者の言い回しや言葉のニュアンス…この側面はかなり無視されてきた…
ポール・L・ワクテル（著）杉原保史（訳）心理療法家の言葉の技術, p131
セラピストの行動のコード化の限界
あたたかく問いかける技術 the art of gentle inquiry
暗黙の非難
「あなたは人に依存しないようにしているのですね？」→ 相手がネガティブ感情を抱く
Havens (1986). Making contact: Use of language in psychotherapy

41. マニュアルから抜け出す大切さ
マニュアルMI マニュアルなしMI
Hettema et al.(2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1(1), 91–111.
型を学ぶ 型を基本に応用する

42. 臨床家はすべてＭＩ使うべきでしょ！ではない
ＭＩ的関わり
やる気の高いＣｌ．
（すでに実行している）
MIという武器を
手に入れたTh.
やる気の高いＣｌ．にＭＩを使うと、逆効果
Rohsenow et al. (2004). Addiction, 99(7), 862–874.

43. 間をとる=慌てない冷静さ
会話の中で5-10秒の沈黙があると、
話さないといけないとプレッシャーを感じる。
臨床家はこのプレッシャーに反応してはならない。
黙っている時間を持つことで考えを整理する余裕がCl.にでき、
振り返りの結果を口に出す可能性が高まる。
原井宏明（監訳）動機づけ面接第3版下巻, p16
鍵となる質問の後の沈黙は実り豊かなのもであり、特に有用である。
原井宏明（監訳）動機づけ面接第3版下巻, p17

44. 時間的プレッシャーの中でできること
短時間（20分程度）のMIも有効
Soria et al.(2006). British Journal of General Practice, 56(531), 768–774.
Bernstein et al. (2005). Drug and Alcohol Dependence, 77(1), 49–59.
Rudak et al.(2005). British Journal of General Practice, 55(513), 305–312.

45. https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2021/3425_03
悪いニュースの伝え方

46. 患者さんに害が及んだ場合のコミュニケーション
オープン・ディスクロージャー
患者さんが被害を受けた出来事に対し，医療者が遺憾の意を示しつ
つ現在把握している事実を伝えるコミュニケーションのプロセス
①迅速に（できれば24時間以内に），
②率直に
③医療者個人ではなく組織として実施する。

47. 患者さんと政治の話をする？自己開示
Th.の87％が面接中に政治の話をしていた。
Th.の63%は自分の政治観の自己開示を行っていた。
→ Th.とCl.の支持者によって治療同盟への影響は異なる。
Solomonov et al. (2019). Journal of Clinical Psychology, 75(9), 1508–1518.
https://www.cnn.co.jp/usa/35082996.htm
l

48. 自己開示は悪いものではない
・話し方（方言、言語）
・服装
・面接室の内装（ZOOMの背景）
・インターネットで検索可能な情報
・セッションを休むこと、妊娠
Solomonov et al. (2019). Journal of Clinical Psychology, 75(9), 1508–1518.

49. TSDの機能 具体的なセラピストの自己開示 クライエントへのポジティブな影響
セラピストと
初期のつながり
Th.の余暇の過ごし方や趣味といった世間話 アイスブレイクとなり、Th.の親しみやすさをもたらす
Th.のポジティブな会話や過去の個人的な苦悩 親しみやTh.が一人の人間として向き合ってくれている
感覚をもたらす
セラピストの
存在感
Cl.の経験や感情、治療上のニーズと一致した内容 Th.がCl.に適している感覚をもたらす
Cl.とTh. の類似性をもたらす内容（クライエントの経
験、問題、感情に似た情報の開示）
Cl.がTh.に批判されない感覚やTh.が共感し、尊重して
いる感覚
セラピーへの
関与
Th.の過去の経験や問題 遠慮やためらいをなくし、これまで話せなかった話題
の開示促進
オープンなコミュニケーション
（セラぷピストが言いたいことをしっかりいうこと）
人間関係の親密さを高め、セラピーの絆を深める
自己開示

50. TSDの機能 具体的なセラピストの自己開示 クライエントへのネガティブな影響
Th.と初期の
つながり
Th.の個人的な情報 奇妙さや驚きといった不快感や躊躇、セラピス
トの役割の不確実性の懸念
Th. の詳細で長い自己開示や過去の失敗体験 Th.のプロとしての能力の懸念やセラピストの専
門的役割の最小化（セラピーはただのおしゃべ
りで、セラピストを友達や仲間と認識を強め
る）
Th. の存在
感
Cl.の個人の価値観や信念から大きくずれた頻繁
または話が作りこまれた自己開示
Th.がCl. のプロセスやニーズにうまく対応でき
ていない感覚、失望感
セラピーへ
の関与
Cl.の個人の価値観や信念からずれた話、オープ
ンなコミュニケーション
Cl.を感情的に圧倒する
Cl.にとってTh.のことを失望する告白やセラピー
に関係のないCl. に歓迎されない多くの余計な告
白
Th.への失望やCl. にとって有意義な話し合いの
場を奪うことで、信頼感の低下
自己開示

51. コミュニケーションで音声や表情から得られる情報
→ 相手との関係性によって共感に及ぼす影響が異なる
Kraus, M. W. (2017). The American Psychologist, 72(7), 644–654.
同じ言葉でも、声のトーンやピッチの違いで、
相手の行動変容の程度が異なる
Zougkou et al. (2017). Social Cognitive and Affective Neuroscience, 12(10), 1687–1700.
Weinstein et al. (2018). Human Perception and Performance, 44(6), 898–913.

52. セッション後、Th.とCl.両者の感情体験は似ているが、
Th. はCl. よりポジティブ感情を感じることが少ない。
セッション後の両者のポジティブ感情・ネガティブ感情の不一致は
次のセッションの症状や機能障害の増悪と関連。
Atzil-Slonim et al. (2019). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87(1), 33–45.
Atzil-Slonim et al. (2018). Journal of Counseling Psychology, 65(1), 51–64.
Lazarus et al. (2019). Journal of Counseling Psychology, 66(1), 56–69.
クライエントの感情
セラピストの感情

53. 医療者の声のトーンやピッチ、沈黙のデータ化が今後求められる
Bartels et al. (2016). Patient Education and Counseling, 99(10), 1584–1594.

54. 病院予約時に患者さんのウケがよい関わりは？
言語的：「スタッフ全員があなたのためにここにいます」
非言語：患者さんと関わる時間を増やすこと
Nazione et al. (2020). Patient Education and Counseling, 103(2), 410–413.

55. 研究支援のお話
医療コミュニケーション分野の発展のために、
現在、科研費等の分担研究者をはじめ、
研究支援のお手伝いに力を入れております。
医療コミュニケーションに関する研究の発展のためには
研究費を獲得→研究データの集約が不可欠と考えております。
共同研究等、ご希望の方は以下までご連絡下さい↓
shun.nkjm@gmail.com