Документ рассматривает анатомию и функции глазодвигательной системы, включая механизм бинокулярного зрения и структуру зрительной системы. Обсуждаются различные виды косоглазия, принципы деятельности зрительного анализатора и особенности его развития в онтогенезе. Также описывается иннервация глазодвигательных мышц и механизмы, обеспечивающие координацию движений глаз.

1. Кафедра глазных болезней РУДН
Глазодвигательная
система.
Бинокулярное
зрение.
Косоглазие.
Выполнила Назарова
Вероника

2. Косоглазие
(Strabism, Heterotropia) –
- различные по происхождению и
топике поражения зрительной и
глазодвигательной систем,
вызывающие периодическое или
постоянное отклонение зрительной
оси одного из глаз от точки
фиксации.
(Э. С. Аветисов)

3. Зрительная система
Зрительный анализатор:
Периферический отдел:
сетчатка: слой палочек и колбочек ( I нейрон),
биполярных (II нейрон) и ганглиозных (III
нейрон) клеток;
Проводящие пути (зрительный нерв, хиазма,
зрительный тракт):
1. папилло-макулярный пучок (перекрещенные
волокна от носовых и неперекрещенные от
височных половин желтого пятна),
2. перекрещенные волокна от носовых половин
сетчаток,
3. неперекрещенные волокна от височных
половин сетчаток,
4. волокна височного полулуния (связаны с
крайней периферией носовой половины
сетчаток);
Центральный отдел:
подкорковый зрительный центр: клетки
наружного коленчатого тела (начало волокон
центрального нейрона); подушка зрительного
бугра и переднее двухолмие;
(внутренняя капсула, теменная доля);
корковый зрительный центр: участок затылочной
доли в области шпорнрй борозды
(центральное поле 17 и поля 18 и 19);
(комиссуральные волокна – связь между полушариями).

4. Зрительная система
Принципы деятельности:
Зрительная информация проводится в поле 17 по трем
морфологическим каналам: наружное коленчатое тело,
переключение на уровне переднего двухолмия,
комиссуральные (межполушарные) волокна.
От зрительной коры идут нисходящие пути к наружному коленчатому
телу,
переднему двухолмию,
подушке зрительного бугра,
варолиевому мосту.
От различных отделов мозга направляются центробежные волокна к
сетчатке.
Отмечается восходящая поэтажная конвергенция сенсорных нейронов,
т.е. несколько клеток нижележащего слоя связаны с одной
вышележащей клеткой.
По мере перехода от сетчатки к зрительной коре на каждом
последующем этаже количество нервных элементов и связей между
ними все возрастает, так что одна ганглиозная клетка сетчатки
оказывается связанной с тысячами кортикальных нейронов.
В кортикальных ассоциативных зонах зрительная информация
сочетается с информацией других сенсорных систем – это создает
условия для комплексного восприятия среды.

5. Глазодвигательная система
Движения глаза осуществлются
при помощи шести мышц:
четыре прямых:
1. верхняя – m. rectus superior;
2. нижняя – m. rectus inferior;
3. внутренняя – m. rectus internus;
4. наружная - m. rectus externus;
двух косых:
5. верхняя – m. obliquus superior;
6. нижняя – m. obliquus inferior.

6. Глазодвигательная система
Все прямые и верхняя косая мышцы Мышцы правого глаза (вид сверху)
начинаются у вершины орбиты, где
образуют сухожильное кольцо, прочно
сращенное с надкостницей края
зрительного канала.
Сухожилие наружной прямой мышцы
раздвоено: латеральная его порция
отходит от края суживающейся части
верхней глазничной щели.
Прямые мышцы в виде широких лент
направляются кпереди параллельно
соответствующим стенкам орбиты,
образуя мышечную воронку, и
вплетаются в поверхностные слои
склеры, не доходя до лимба.
Верхняя косая мышца начинается между
верхней и внутренней прямыми
мышцами, идет к блоку (в
верхневнутреннем углу края орбиты), не
доходя до блока превращается в
сухожилие, проходит через блок (2/3
мышцы), поворачивает кзади и кнаружи,
прикрепляется к склере под верхней
прямой мышцей несколько кнаружи от
вертикального меридиана (1/3 мышцы,
определяет форму движения глаза при
сокращении мышцы).

7. Глазодвигательная система
Двигательная иннервация
глазодвигательных мышц:
III пара ЧМН – глазодвигательный нерв – n.
oculomotorius – начинается от ядер
протяженностью 5-6 мм на дне сильвиева
водопровода на уровне передних бугров
четверохолмия;
IV пара ЧМН – блоковый нерв – n. trochlearis
– начинается от двигательного ядра на дне
сильвиева водопровода сразу же за ядром
глазодвигательного нерва;
VI пара ЧМН – отводящий нерв – n. abducens
– начинается от ядра в варолиевом мосту
на дне ромбовидной ямки.
Волокна медиального продольного пучка связывают Расположение в стволовой части
ядра глазодвигательного нерва с ядрами
отводящего и блокового нервов, системой мозга ядер и корешков
вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого соответствующих им нервов: 1. 3-й
нерва и передними рогами спинного мозга, желудочек; 2. мозжечок; 3. 4-й желудочек; 4.
благодаря чему обеспечиваются согласованные nucl. salivatorius cranialis; 5. nucl. Lacrimalis; 6.
рефлекторные реакции глазного яблока, головы, fasc. longitudinalis medialis; 7. fasc. pyramidalis.
туловища на всевозможные импульсы
(вестибулярные, слуховые, зрительные).

8. т.о глазодвигательные мышцы обеспечивают
следующие движения глаза:
Приведение: внутренняя прямая,
верхняя косая,
нижняя косая мышцы (абдукторы).
Отведение: наружная прямая,
верхняя прямая,
нижняя прямая мышцы (аддукторы).
Движение вверх: верхняя прямая,
нижняя косая мышцы (подниматели).
Движение вниз: нижняя прямая,
верхняя косая мышцы (опускатели).

9. Из сложного сочетанного действия отдельных мышц обоих глаз
складываются их совместные
координированные движения :
I. По их физиологической основе:
1. Волевые – могут совершаться по желанию и не требуют
участия оптического стимула;
2. Рефлекторные – возникают при наличии оптического
стимула в поле зрения, т.е. являются следствием
оптомоторных реакций:
Контролируемые субъектом движения (перемещение взора на др.
объект, привлекающий внимание);
Истинно рефлекторные, неконтролируемые (оптокинетический
нистагм, фузионные движения).
* Некоторые типы движений глаз могут быть и волевыми, и рефлекторными
(конвергенция).
II. По направлению глаз:
1. Одноименные (несимметричные, ассоциированные,
конъюгированные или верзионные) – движения, когда оба
глаза поворачиваются в каком-либо одном направлении;
2. Разноименные (симметричные, диссоциированные,
дизъюгированные или веогентные) – движения, когда глаза
поворачиваются в разные стороны.

10. Основная задача глазодвигательной
системы – придать глазам положение, при
котором изображение объекта расположится на
центральных ямках сетчаток (зона наилучшего
видения), и затем удержать глаза в таком положении
нужное время.
Перевод изображения объекта в зону наилучшего
видения осуществляется за счет направления на него
зрительных осей посредством скачкообразных ( или
саккадических) движений, а если точки фиксации
отдалены от глаз наблюдателя на разные расстояния,
то смена этих точек сопровождается не только
скачком, но и конвергенцией или дивергенцией
зрительных осей.
Удержание объекта осуществляется при помощи
механизма зрительной фиксации и следящих
движений глаз.
Например, при смене точки фиксации Б на точку фиксации А движение
глаз складывается из:
1. конвергенции, предшествующей скачку (пересечение зрительных
осей перемещается вдоль БД – оси циклопического глаза,
направленной на точку Б);
2. скачков глаз (поворот оси циклопического глаза в направлении
точки А) и одновременно продолжающейся конвергенции;
3. дальнейшей конвергенции глаз(пересечение зрительных осей
перемещается вдоль ЕА – оси циклопического глаза, направленной на
точку А).
Схема движений глаз при
смене точек фиксации (по
А.Л. Ярбусу)

11. Бинокулярное зрение –
– объединенная деятельность сенсорных
и моторных систем обоих глаз,
обеспечивающая одновременное
направление зрительных осей на
объект фиксации, слияние
монокулярных изображений этого
объекта в единый зрительный образ и
локализацию его в соответствующее
место пространства.
Э.С. Аветисов

12. Бинокулярное зрение –
– восприятие окружающих предметов
двумя глазами.
В.Ф. Даниличев

13. Особенности бинокулярного
зрения
При бинокулярной фиксации точки
медиальные части монокулярных
полей зрения накладываются друг на
друга, образуя общее поле зрения.
Объект, находящийся в любом его
участке, одновременно раздражает
сетчатки обоих глаз.
Границы бинокулярной части поля
зрения индивидуально варьируют,
составляя по горизонтали в среднем
115°, и могут несколько изменяться в
зависимости от условий зрительного
акта.
Латеральные части полей зрения
(височные полулуния) остаются
монокулярными.

14. Особенности бинокулярного
зрения
Теория корреспонденции
сетчаток
одиночное восприятие
наблюдаемого объекта возможно
только при условии
одновременного раздражения
центральных ямок сетчаток или
точек сетчаток, удаленных от
центральных ямок на одинаковое
расстояние в одном и том же
направлении. Это идентичные,
соответственные или
корреспондирующие точки
сетчаток. Если изображение
объекта попадает на Точечный гороптер: a – точка фиксации;
неидентичные, c – узловые точки глаз; a1, a2 – центральные
несоответственные или ямки сетчаток; b – одна из точек гороптера,
проецирующаяся на идентичные пункты
диспарантные точки сетчаток, то сетчаток b1 и b2. Одновременное возбуждение
возникает двоение. последних вызывает одиночное восприятие
точки b.

15. Механизм бинокулярного
зрения
При появлении объекта Конвергенция Раздражение Благодаря фузии –
возникают скачкообразные и обеспечивает проводится в корковые слиянию
конвергентные движения глаз проекцию центры и вызывает зрительных
изображения на возбуждение образов в единое
центральные ямки корреспондирующих сочетанное
кортикальных зрительное
сетчатки
элементов,
элементов, восприятие,
обладающих происходит
идентичными одиночное
фузионными и восприятие
пространственными объекта
свойствами

16. Необходимые условия
бинокулярного зрения
Острота зрения не менее 0,4 (четкое изображение предметов на
сетчатке);
Хорошо координированная функция всех двенадцати
глазодвигательных мышц (нормальный тонус мышц, свободная
подвижность глазных яблок);
Изейкония – равная величина изображений на
сетчатке в обоих глазах (при анизейконии 1,5-2,5% возникают неприятные
субъективные ощущения в глазах – астенопические явления, при анизейконии >4-5%
бинокулярное зрение практически невозможно);
Хорошая функциональная способность сетчатки,
проводящих путей и высших зрительных центров;
Четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и
их параллельная иннервация;
Расположение глаз в одной фронтальной и
горизонтальной плоскости (нарушается вследствие смещения одного
глаза во время травмы, в случае воспалительного или опухолевого процесса) .

17. Онтогенез зрительного
анализатора
При рождении у ребенка имеется ряд безусловных зрительных
рефлексов – прямая и содружественная реакция зрачков на свет,
кратковременный ориентировочный рефлекс поворота глаз и
головы к внезапно появившемуся источнику света, попытка
слежения за крупным движущимся объектом. Движения глаз еще
не согласованы по направлению и скорости и совершаются
крупными скачками.
Ко времени рождения ребенка его зрительная система в общих
чертах близка по строению к зрительной системе взрослого, но
отличается структурной незрелостью. Головной мозг
новорожденного еще недостаточно развит, отмечается склонность к
диффузным реакциям, к их генерализации и иррадиации.
При освещении глаз новорожденного ярким светом могут
возникать генерализованные реакции – общее вздрагивание тела и
сильное откидывание головы назад, мигательный рефлекс и
отведение глазных яблок кверху.
На 2-5-й неделе происходит усложнение деятельности зрительной
системы, формирование и совершенствование функций
предметного, цветового и пространственного зрения. Претерпевает
качественные изменения двигательная активность глаз,
складываются более сложные оптомоторные реакции.

18. Онтогенез зрительного
анализатора
(продолжение)
На 8-10-й неделе становятся плавными следящие движения глаз. Оптическое раздражение
периферии сетчатки уже вызывает рефлекторное движение глаза, которое подводит под
действие оптического раздражения центральную ямку (фовеолярная фиксация). Фовеолярная
фиксация вначале совершается мимолетно и только на одной стороне.
Первые ½ года жизни ребенка полностью развивается центральная часть сетчатой оболочки и в
основном завершается структурное формирование зрительных путей (в т.ч. миелинизация их
волокон).
В 4-6 месяцев фовеолярная фиксация становится устойчивой и двусторонней, возникают
конвергентные и фузионные движения, и формируется физиологическая основа бинокулярного
зрения – оптомоторный механизм бификсации. Средняя величина остроты зрения (измеренная
по оптокинетическому нистагму) составляет ~0,1.
На 4-м месяце у детей появляется хватательный рефлекс. Наряду с правильным определением
направления предметов развивается способность к оценке расстояний. С 6-го месяца начинается
освоение дальнего пространства: ползание и ходьба дают возможность сопоставлять
пространство, на которое перемещается тело, со зрительными представлениями о расстоянии,
которые уже доминируют в оценке пространственных отношений.
В первые 2 года достигают морфологической зрелости цилиарное тело и мышцы радужки,
происходит дифференцировка клеточных элементов коры головного мозга и формирование
корковых центров, в частности зрительного (поля 18 и 19 достигают своего развития позже, чем
поле 17), заканчивается структурное развитие черепных нервов, в частности глазодвигательных.
К 2 годам острота зрения повышается до 0,2-0,3.
К 6-7 годам острота зрения достигает 0,8-1,0.
Бинокулярное зрение достигает полного развития к 7-15 годам.

19. Исследование бинокулярного
зрения
Проба с вызванным двоением: надавливание
на открытый глаз пальцем в области век при наличии
бинокулярного зрения вызывает двоение (при смещении глаза
изображение фиксируемого предмета переместилось на
несимметричные точки сетчатки).
Проба с промахиванием (опыт с
карандашами): пациент держит карандаш вертикально в
вытянутой руке, врач – другой в том же положении; при наличии
бинокулярного зрения пациент быстрым движением попадает
кончиком своего карандаша в кончик карандаша врача.
Проба с «дырой в ладони»: одним глазом
пациент смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубку, перед
вторым помещает свою ладонь на уровне конца трубки; при
наличии бинокулярного зрения пациент видит в ладони
отверстие, а в нем предметы, видимые вторым глазом.

20. Исследование бинокулярного
зрения (продолжение)
Чтение с карандашом: карандаш
держится над текстом на расстоянии 10-12 см;
при наличии бинокулярного зрения он
чтению не мешает.

21. Исследование бинокулярного
зрения (продолжение)
2. Методика Белостоцкого-Фридмана с применением четырехточечного прибора
«Цветотест ЦТ-1» (Россия): на экране прибора светятся четыре точки: белая,
красная и две зеленые; обследуемый с расстояния 5 м смотрит через очки с
красным стеклом перед правым глазом и зеленым перед левым.

22. Исследование бинокулярного
зрения (продолжение)
В зависимости от ответов пациента можно точно установить наличие или отсутствие
у него бинокулярного зрения, а также определить ведущий (правый или левый) глаз.

23. Монокулярное и Бинокулярное
одновременное
зрение зрение
Позволяет получить представление о Позволяет получить глубинное
высоте, ширине и форме предмета без стереоскопическое видение
взаиморасположения предметов в предмета, позволяющее
пространстве по глубине (двухмерные определить его место в
образы); пространстве, видеть рельефно,
Человек приспосабливается и объемно (трехмерные образы);
ориентируется в пространстве, Усиливает воспринимаемую
оценивая величину знакомых яркость объекта;
предметов (чем дальше, тем меньше); Расширяет поле зрения;
При повороте головы расположенные Повышает остроту зрения на
на разном расстоянии предметы 0,1-0,2 и более.
смещаются относительно друг друга;
Труднее всего ориентироваться среди
находящихся вблизи предметов
(ограничение профессиональной
пригодности).

24. Ортофория
Ортофория - идеальное мышечное
равновесие обоих глаз.
Ортофория создает оптимальные
возможности для бинокулярного слияния
изображений рассматриваемого предмета
и облегчает зрительную работу.

25. Косоглазие
(Strabism, Heterotropia) –
- отклонение одного глаза от общей
точки фиксации, сопровождающееся
нарушением бинокулярного зрения.

26. Классификация
Косоглазие
Мнимое, Истинное,
или кажущееся Скрытое или видимое
Содружественное Паралитическое
постоянное
эзофория периодическое аккомодационное
экзофория частично аккомодационное
гиперфория неаккомодационное
гипофория
сходящееся
расходящееся
вертикальное
с амблиопией
без амблиопии
монолатеральное
альтернирующее с нормальной корреспон-
денцией сетчаток
с аномальной корреспон-
денцией сетчаток

27. Мнимое, или кажущееся
Причины:
косоглазие
Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями глаза, в норме
равен 2-3°): чаще встречается мнимое симметричное расходящееся косоглазие,
связанное с положительным углом гамма обоих глаз; в редких случаях, если
большой угол гамма выражен на одном глазу, наблюдается мнимая односторонняя
девиация.
Ассиметрия лица и орбит;
Широкий односторонний эпикантус.
Диагностика :
При разобщении глаз установочное движение отсутствует;
Исследование бинокулярного зрения (имеется при мнимом и отсутствует при
истинном косоглазии).

28. Скрытое косоглазие
(Heterophoria)
Гетерофория – неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц (в отличие от
ортофории), обусловленная анатомическими и нервными факторами; наблюдается у 70-80%
здоровых людей.
Причины:
Особенности положения глазных яблок в глазницах;
Импульсы к конвергенции и дивергенции;
Соотношение между аккомодацией и конвергенцией;
Тонус глазодвигательных мышц и др.
Проявления:
Диагностика: «отключенный» глаз при разобщении (прикрывание) вследствие относительной
слабости какой-либо мышцы отклоняется в сторону, при восстановлении бинокулярного
зрения (отнятие руки) глаз делает установочное движение.
В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора нарушение
мышечного равновесия ничем себя не проявляет. Зрительная работа, особенно на близком
расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения, чтобы преодолеть
тенденцию к отклонению одного из глаз.
Исследование бинокулярного зрения (имеется при скрытом и отсутствует при истинном
косоглазии).
При высоких степенях гетерофории (7-8 призм. дптр и более) и ослабленной фузионной
способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость,
преходящую диплопию (их возникновению способствуют общие заболевания и ослабленное
состояние организма, умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная работа
на близком расстоянии и с мелкими деталями).

29. Скрытое косоглазие
Лечение:
При астенопических жалобах – создание оптимальных гигиенических
условий зрительной работы и упорядочение режима дня;
Коррегирующие очки при наличии аметропии и пресбиопии;
Ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью призм) для
восстановления нормальных фузионных резервов, противоположных
данному виду гетерофории;
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами, направленными
вершиной в сторону отклонения глаза;
Операции на глазных мышцах с целью изменения мышечного баланса.

30. Содружественное косоглазие
Причины:
Врожденные или приобретенные
заболевания ЦНС;
Аметропии: при недостаточной
фузионной способности глаз может
отклониться вследствие усиленного (при
дальнозоркости) или ослабленного (при
близорукости) стимула к аккомодации и
конвергенции – аккомодационное
косоглазие (более 15% больных);
преимущественно возникает в возрасте 2-
3 лет, когда достаточно развита
цилиарная мышца и начинается более
активная зрительная работа на близком
расстоянии; исправляется очковой
коррекцией, очки выписываются для
постоянного ношения;
Различия в анатомо-оптическом строении
обоих глаз: анизометропия,
односторонний астигматизм; Аккомодационное косоглазие
Резкое снижение остроты зрения или
слепота на один глаз (этот глаз
отклоняется из-за отсутствия стимула к
фузии).

31. Содружественное косоглазие
Анизометропия и односторонний При этом нарушается и зрительная ось
астигматизм – причина разной величины развитие фузии, одного из глаз
и нечеткого изображения на сетчатках. отклоняется от точки
фиксации.
В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и сенсорно-
двигательные связи зрительного анализатора, от которых зависит нормальное бинокулярное
зрение, что приводит к его расстройству или препятствует его формированию.

32. Содружественное косоглазие
Проявления:
Как правило, постоянный угол девиации нефиксирующего (косящего) глаза;
Сохранение движений косящего глаза в полном объеме;
Классификация содружественного косоглазия по направлению девиации:
сходящееся (эзотропия) – 70-80% случаев;
расходящееся (экзотропия) – 15-20% случаев;
суправергирующее
(гипертропия);
инфравергирующее (гипотропия);

33. Содружественное косоглазие
Проявления (продолжение):
Сенсорные нарушения:
 диплопия – является результатом попадания изображения в косящем глазу на
диспарантный участок сетчатки, однако это изображение функционально
подавляется, или «нейтрализуется», что клинически выражается в
возникновении функциональной скотомы;
 функциональная скотома (скотома торможения) – при косоглазии существует
только при двух открытых глазах и исчезает при монокулярной фиксации
(когда другой глаз прикрыт), избавляет от двоения;
 снижение остроты зрения косящего глаза без видимых органических
поражений (амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная
амблиопия) м.б. стойким вследствие наличия постоянной скотомы в косящем
глазу при монолатеральном косоглазии, в случае альтернирующего
косоглазия скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу,
поэтому амблиопия не развивается; амблиопия сопровождается снижением
цветовой и контрастной чувствительности;
 асимметричное бинокулярное зрение (аномальная корреспонденция
сетчаток) также избавляет от двоения благодаря возникновению новой
функциональной связи между центральной ямкой фиксирующего глаза и
участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение
вследствие девиации (наблюдается у 5-7% больных только при
микродевиациях, когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и
функционально мало отличается от центральной ямки);
 нарушение глубинного зрения.
Расходящееся содружественное косоглазие – более благоприятная форма, чем сходящееся, т.к. нарушения
бинокулярного зрения проявляются в более легкой форме (в основном выявляется недостаточность
конвергенции), оно реже сопровождается амблиопией.

34. Амблиопия –
- стойкое снижение остроты зрения
одного или обоих глаз без ощутимого
ее улучшения с помощью оптических
средств коррекции, если они требуются,
возникшее либо без видимых к тому
причин (первичная патология), либо в
силу отсутствия условий к
нормальному развитию функций
сетчатки (вторичная патология).

35. Классификация амблиопии:
1. дисбинокулярная (нарушение
низкой степени (острота зрения бинокулярного зрения при косоглазии);
0,8-0,4); 2. рефракционная (несвоевременное
назначение и непостоянное ношение очков при
средней степени (острота зрения аметропиях);
анизометропическая;
0,3-0,2); 3. обскурационная (помутнение глазных
высокой степени (острота зрения сред).
4. постобскурационная (на афакичном
0,1-0,05); глазе);
5. ахромазийная (врожденная цветослепота,
очень высокой степени (острота всегда двусторонняя).
зрения меньше 0,04).
1. с правильной (центральной,
фовеолярной) фиксацией;
2. с перемежающейся
фиксацией;
3. с неправильной
(нецентральной) фиксацией
(ложная макула):

36. Содружественное косоглазие
Диагностика:
Зрительное восприятие: монокулярное, значительно
реже (при небольшом угле отклонения)
одновременное;
Определение характера косоглазия: фиксационная
проба: прикрывают фиксируещий глаз обследуемого
и просят его фиксировать объект косящим глазом,
затем прикрытый глаз открывают; при
альтернирующем косоглазии обследуемый
продолжает фиксировать предмет ранее косившим
глазом; при монолатеральном косоглазии ранее
косивший глаз опять отклоняется.
Вид косоглазия определяют по направлению
отклонения косящего глаза: сходящееся,
расходящееся, вертикальное, цикловергирующее, с A-
V синдромом.

37. Содружественное косоглазие
Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла
косоглазия по методу Гиршберга
Положение светового рефлекса Угол косоглазия
Совпадает с краем зрачка 15°
На радужной оболочке вблизи края зрачка 20°
На середине расстояния между краем зрачка и лимбом 30°
На лимбе 45°
На склере в 3 мм от лимба 60°
На склере более чем в 3 мм от лимба >60°

38. Содружественное косоглазие
Диагностика (продолжение):
Определение подвижности глаз при перемещении объекта фиксации в
восьми направлениях взора: при содружественном косоглазии глаза
совершают движения в достаточно полном объеме.
При наличии амблиопии оценка состояния зрительной фиксации на
монобиноскопе: больной смотрит на конец фиксационного стержня, тень
от которого проецируется на глазном дне на участок фиксации.
Лечение:
Необходимость плеопто-ортоптического лечения в комбинации с
операциями на глазодвигательных мышцах.

39. Лечение содружественного
косоглазия
Конечная цель – восстановление утраченных или формирование отсутствовавших
бинокулярных связей и бинокулярного зрения.
Условия восстановления бинокулярного зрения:
– дозированное посредством очков напряжение аккомодации, устраняющее ее
чрезмерное или недостаточное влияние на конвергенцию;
– достаточно высокая острота центрального зрения обоих глаз;
– свободная подвижность глаз;
– симметричное положение глаз;
– способность к слиянию фовеальных изображений;
– достаточные фузионные резервы;
– равный размер изображений на сетчатках обоих глаз (изейкония).
Система комплексного лечения включает:
– оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);
– плеоптическое лечение – систему методов лечения амблиопии;
– хирургическое лечение;
– ортоптодиплоптическое лечение – восстановление бинокулярных функций
(пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

40. Лечение содружественного
косоглазия
Оптическая коррекция:
Коррекция аметропии показана при любых формах
косоглазия.
Способствует восстановлению остроты зрения и
нормализации соотношения аккомодации и
конвергенции: так, при сходящемся косоглазии с
наличием дальнозоркости плюсовые линзы
обеспечивают более благоприятные условия зрительной
работы и снижают напряжение аккомодации – это
ослабляет импульс к конвергенции и способствует
уменьшению или устранению девиации.
При аккомодационном (или частично аккомодационном)
косоглазии приводит к устранению (или уменьшению)
угла косоглазия и способствует восстановлению
бинокулярного зрения или созданию условий для этого.
Очки назначают для постоянного ношения под
систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3
месяца).

41. Лечение содружественного
косоглазия
Плеоптика – лечение амблиопии:
Прямая окклюзия – выключение здорового (фиксирующего глаза):
– окклюдоры:
специальные пластиковые (прикрепляются к очковой
оправе),
самодельные мягкие шторки (занавески),
полупрозрачные с разной степенью плотности (для
лечения амблиопии достаточно исключить лишь
форменное зрение): по мере повышения остроты зрения
амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора
можно увеличивать, способствует развитию бинокулярной
координации обоих глаз;
– режим окклюзии определяет врач: на весь день, на несколько
часов в день или через день (в зависимости от степени
снижения остроты зрения);
– создает условия для фиксации предметов косящим глазом,
включая его в активную зрительную деятельность;
– в значительном числе случаев, особенно при своевременном
назначении, приводит к восстановлению остроты зрения
косящего глаза;

42. Лечение содружественного
косоглазия
Плеоптика – лечение амблиопии (продолжение):
Пенализация (от франц. penalite – штраф, взыскание) – создание у больного
искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков:
– пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз:
гиперкоррекция на 3,0 дптр лучшего глаза плюсовыми линзами (иногда
в сочетании с атропинизацией) – он становится миопическим,
ухудшается его зрение вдаль;
– полная оптическая коррекция амблиопичного глаза – он подключается к
активной работе;
– более физиологична, по сравнению с прямой акклюзией: сохраняется
возможность зрения двумя глазами;
– эффективнее в более раннем возрасте (3-5 лет).
Методы световой стимуляции амблиопичного глаза (воздействуют в
основном на световую и яркостную чувствительность глаза, обеспечивают
растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной
зоны сетчатки):
1) Метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки
светом:

43. Лечение содружественного
косоглазия
Плеоптика – лечение амблиопии
(продолжение):
2) Метод последовательных
зрительных образов по Кюпперсу:
– засвет глазного дна при
одновременном затемнении
центральной ямки круглым тест-
объектом;
– после засвета на белом экране
наблюдаются последовательные
зрительные образы, их образование
стимулируют прерывистым
освещением экрана;
– метод предъявляет более высокие
требования к интелекту пациента.
Метод последовательных
зрительных образов

44. Лечение содружественного
косоглазия
Плеоптика – лечение амблиопии (продолжение):
Все перечисленные выше методы необходимо сочетать с активными бытовыми
зрительными тренировками: рисование, игра с мелкими деталями («Мозаика»,
«Лего»).
Использование отраженного лазерного света (спеклов) путем наблюдения лазерной
«зернистости», оказывающей стимулируюшее действие на сетчатку: отечественные
приборы «ЛАР» (дистанционный) и «Макдел» (приставляют к глазам).
Специальные отечественные компьютерные программы «EYE» (оказывают
комплексное воздействие на различные виды чувствительности с помощью
динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы
и смыслового содержания, что существенно повышает эффективность лечения):
упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.

45. Лечение содружественного
косоглазия
Хирургическое лечение:
Цель операции: восстановить симметричное или
близкое к нему положение глаз путем изменения
мышечного баланса – усиления слабых и
ослабления сильных мышц (при сходящемся
косоглазии ослабляют внутреннюю прямую
мышцу и усиливают наружную прямую мышцу,
при расходящемся наоборот).

46. Лечение содружественного
косоглазия
Хирургическое лечение (продолжение):
Операции, усиливающие действие мышц:
– резекция – укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места
прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
– тенорафия – укорочение мышцы путем образования складки из ее
сухожилия;
– миорафия – укорочение мышцы путем образования мышечной складки;
– прорафия – усиление степени натяжения мышцы в результате
перемещения ее сухожилия кпереди (антепозиция, при вмешательствах
на прямых мышцах) или кзади (ретропозиция, при вмешательстве на
косых мышцах) с образованием складки или без нее;
Операции, ослабляющие действие мышц:
– частичная тенотомия – нанесение на сухожилие мышцы с
противоположных краев 2-3 неполных, несколько отстоящих друг от
друга разрезов;
– рецессия – перемещение места прикрепления мышцы кзади (при
вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах
на косых мышцах) от анатомического с подшиванием к склере;
– частичная миотомия – нанесение поперечных краевых насечек по обе
стороны мышцы;
– пролонгация – удлинение мышцы путем полной перерезки ее
сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков.

47. Лечение содружественного
косоглазия
Хирургическое лечение (продолжение):
Показание к оперативному лечению:
отсутствие лечебного эффекта при
постоянном в течение (1,5-2 лет) ношении
очков (если они показаны).
Обычно операцию производят в возрасте
4-6 лет, в зависимости от времени начала
заболевания (целесообразнее в
дошкольном возрасте), при врожденных
формах и больших углах девиации – в 2-3
года.

48. Лечение содружественного
косоглазия
Операции, ослабляющие действие мышцы
Пролонгация (затруднительна при наличии
узкого сухожилия):
Частичная тенотомия

49. Лечение содружественного
косоглазия
Ортоптодиплоптическое лечение:
Ортоптика и диплоптика – система методов
восстановления бинокулярных функций,
элементами которых являются: бифовеолярное
слияние, фузионные резервы, относительная
аккомодация, стереоэффект, глубинное
восприятие пространства и др.
Ортоптика – лечение на приборах с полным
искусственным разделением полей зрения
обоих глаз.
Бинокулярные упражнения проводятся после
достижения максимально возможной остроты
зрения косящего глаза, однако допустимой
является острота зрения 0,3-0,4.
Ортоптические упражнения обычно выполняют
на приборах с механическим разделением
полей зрения важнейшим из которых является
синоптофор
Цель упражнений:
– устранение функциональной скотомы и развитие
бифовеального слияния
– развитие фузионных резервов– для этого вначале
используют крупные, а затем более мелкие тесты для
слияния.

50. Лечение содружественного
косоглазия
Диплоптика – устранение
феномена подавления
зрительного образа косящего
глаза в естественных и близких
к ним условиях путем
возбуждения диплопии и
выработки фузионного
рефлекса бификсации.
Все диплоптические методы
применяют при двух открытых
глазах, наличии бифовеальной Набор призм для диплоптического лечения
«Диплоптик-П» и тест-объекты к нему
фузии, симметричном или
близком к нему положении
глаз, достигнутом с помощью
операции или оптической
коррекции.

51. Лечение содружественного
косоглазия
Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают
эффективность лечения и способствуют более значительному
восстановлению бинокулярного зрения – с 25-30% (после ортоптики) до 60-
65%, а при раннем применении и более.

52. Лечение содружественного
косоглазия
Тренировка глубинного зрения и стереозрения:
Различные глубинно-глазомерные устройства: прибор для забрасывания
шариков, трехпалочковый прибор Горварда-Долмана (состоит из
подвижного среднего и двух боковых стержней, после смещения
исследователем среднего стержня больной должен расположить его в
одном ряду с боковыми; по степени расхождения стержней определяют
остроту глубинного зрения в градусах или линейных величинах, норма: с 1-
2 м острота глубинного зрения составляет до 1-2 см), прибор Литинского и
др. – основаны на предъявлении реальной глубинной разности.
Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке: игры с мячом
(волейбол, теннис, баскетбол и др.).
Призматические очки:
Призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением
назначают в послеоперационном периоде при наличии небольших или
остаточных углов косоглазия, по мере уменьшения угла косоглазия силу
призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.
Призматические линзы преломляют световой луч, смещая изображение
объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы.

53. Паралитическое косоглазие
(Strabismus paraliticus,
Strabismus incomitans)
Причины (в отдельности или в различных комбинациях):
Поражение ядер глазодвигательного, блокового или отводящего
нервов: кровоизлияния и опухоли в области ядер, нейросифилис,
прогрессивный паралич, энцефалит, множественный склероз,
травмы черепа;
Поражение стволов глазодвигательного, блокового или отводящего
нервов (стволовые или базальные параличи): менингиты,
токсические и инфекционные невриты, перелом основания черепа,
механическое сдавление опухолью и др., заболевания сосудов
основания мозга.
Поражение нервных окончаний глазодвигательного, блокового или
отводящего нервов в мышцах или самих мышц: заболевания
глазницы (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы),
трихиноз, миозиты, ранения.

54. Паралитическое косоглазие
Проявления:
Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза: угол увеличивается при
попытках смещения взора в сторону парализованной мышцы;
Движения в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены;
Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения: при фиксации
предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз на значительно
больший угол;
Двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при
закрывании одного глаза;
Вынужденное положение головы: больной поворачивает голову в сторону действия
пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность,
позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную
ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает не вполне совершенное
бинокулярное зрение;
Тортиколлис – вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при
циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана). Глазной
тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного.

55. Паралитическое косоглазие
Проявления (продолжение):
Нередко нарушена способность правильно
оценивать местоположение предмета,
рассматриваемого больным глазом (ложная
монокулярная проекция или локализация);
При раннем возникновении и длительном
существовании паралитического косоглазия м.б.
подавлено изображение в косящем глазу и
исчезнуть диплопия.

56. Паралитическое косоглазие
Диагностика:
Определение пораженной мышцы или группы мышц:
– определение поля взора (выявление выраженных ограничений подвижности): больной сидит
напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и
предлагает ему поочередно каждым глазом следить за перемещением объекта фиксации в
восьми направлениях взора; о недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности
глаза;
Пораженная мышца
Подвижность
ограничена правого глаза левого глаза
Вправо Наружная прямая Внутренняя прямая
Влево Внутренняя прямая Наружная прямая
Вверх Верхняя прямая или нижняя косая
Вниз Нижняя прямая или верхняя косая
Вверх-вправо Верхняя прямая Нижняя косая
Вверх-влево Нижняя косая Верхняя прямая
Вниз-вправо Нижняя прямая Верхняя косая
– Вниз-влево Верхняя косая Нижняя прямая
способ аддукции-абдукции при видимом отклонении глаза по вертикали: больному
предлагают следить за перемещением объекта фиксации вправо и влево, наблюдают
увеличение или уменьшение вертикальной девиации при крайних отведениях взора;
Отклонение глаза Положение, при котором отклонение глаза увеличивается Пораженная мышца
Абдукция Нижняя прямая
Кверху
Аддукция Верхняя косая
Абдукция Верхняя прямая
Книзу
Аддукция Нижняя косая

57. Паралитическое косоглазие
Лечение:
Терапия основной болезни;
Электростимуляция пораженной мышцы;
Упражнения по развитию подвижности косящего
глаза;
Ортоптические упражнения при легких парезах;
Призматическая коррекция: чаще при лечении
недавно возникших парезов и параличей
глазодвигательных мышц у взрослых (после
ЧМТ), совмещают двойные изображения и
предотвращают развитие диплопии и
вынужденного поворота головы;
Окклюзия больного глаза, неполная окклюзия
больного глаза с помощью частично
заматированного очкового стекла в той части
поля зрения, где отмечается двоение;
Хирургическое лечение при стойких парезах и
параличах (не ранее 6-12 месяцев после
активного лечения и стабилизации процесса; не
рекомендуется откладывать на длительное
время во избежание контрактур; при врожденном
паралитическом косоглазии в возрасте 3-4 лет):

58. Дифференциальная диагностика
основных видов косоглазия
Анализируемые Скрытое косоглазие Содружественное Паралитическое
признаки косоглазие косоглазие
Наличие видимого - + +
угла косоглазия (кратковременное отклонение
глаза при искусственном
выключении его из
зрительного акта)
Величина угла - постоянная меняется
косоглазия при смене
направления взора
Соразмерность - равной величины вторичный больше
первичного и первичного
вторичного углов
косоглазия
Бинокулярное зрение сохранено нарушено нарушено
Поле взора нормальное нормальное ограничено в области
действия пораженной
мышцы
Двоение отсутствует отсутствует всегда имеется
(может появиться после (если острота зрения косящего
успешно выполненной глаза достаточна для
операции при получения бинокулярного
альтернирующем косоглазии) зрения и оно ранее
присутствовало у больного)
Положение головы правильное правильное вынужденное