Sclerodermia e Sclerosi Sistemica, a cura di SCAN Onlus www.scanonlus.it

1. SclerodermiaSclerodermia
ee
Sclerosi SistemicaSclerosi Sistemica

2. SCLERODERMIASCLERODERMIA
La sclerodermia è connettivite caratterizzata
da fibrosi della cute, dei vasi sanguigni e di
organi e sistemi quali cuore, polmoni, reni,
apparato gastroenterico, articolazioni e
muscoli.

3. Nell’ambito della dizione SCLERODERMIA si distinguono due forme,
separate non solo da differenti quadri clinici ma anche da differente
eziopatogenesi:
Sclerosi sistemica: a) Diffusa
b) Limitata
c) Sine Scleroderma
Sclerodermia localizzata: a) Morfea
b) Sclerodermia Lineare
Sindromi similsclerodermiche: professionale, da tossici o farmaci,
metaboliche, immunologiche (GVHD), fascite eosinofila, scleroderma di
Buschke.

4. Criteri ARA per la diagnosi di SSc (1980)Criteri ARA per la diagnosi di SSc (1980)
CRITERIO MAGGIORE:
•Sclerodermia prossimale alle metacarpofalangee.
CRITERI MINORI:
•Sclerodattilia;
•Necrosi o cicatrici dei polpastrelli;
•Fibrosi polmonare bibasale.
N.B. Considerate le dovute diagnosi di esclusione, la presenza del solo
criterio maggiore oppure di almeno 2 criteri minori permette di
classificare la condizione come sclerosi sistemica con una sensibilità del
97% ed una specificità del 98%.

5. Incidenza e Notizie:Incidenza e Notizie:
•L’incidenza della malattia nella popolazione generale è di circa 3-19
casi per milione per anno.
•L’incidenza, comunque, è sottostimata, poiché i dati sono raccolti
non nella popolazione generale, ma in pazienti ospedalizzati.
•La più alta prevalenza si osserva negli indigeni americani Choctaw
(472/milione).
•Colpisce prevalentemente le donne: (rapporto
maschio/femmina >3:1) in età fertile (7:1).
•Sono probabilmente coinvolti fattori genetici (maggior numero di
malattie autoimmuni e di autoimmunità antinucleare in familiari di
pazienti con Sclerosi sistemica), ma il loro ruolo non è stabilito.
•È segnalata la forte associazione con C4AQ0 e DQA2. Controversa è
l’influenza di fattori geografici, stagionali, occupazionali e socio-
economici.

6. Antigene riconosciuto % dei pazienti con
SSc
Tipo di SSc
Nucleo (ANA) 95 lcSSc + dcSSc
Centromero 10-20 lcSSc
Topoisomerasi I (Scl-70) 15-25 dcSSc
RNA polimerasi I, II, III 10-25 dcSSc
U3RNP (fibrillarina) 5-45 dcSSc
Th/T0 RNP 5 lcSSc
U1RNP 5-35 lcSSc
PM-Scl 4 lcSSc con miosite
lcSSc: limited cutaneous systemic sclerosis
dcSSc:diffuse cutaneous systemic sclerosis
Autoanticorpi nella Sclerosi SistemicaAutoanticorpi nella Sclerosi Sistemica

7. Manifestazioni cliniche dellaManifestazioni cliniche della
Sclerosi SistemicaSclerosi Sistemica

8. Il quadro clinico tipico è trifasico:
1. Pallore (fase iniziale ischemica)
2. Cianosi (fase centrale congestizia)
3. Eritema (fase terminale iperemica)
Fenomeno di RaynaudFenomeno di Raynaud
E’ un disturbo vasospastico transitorio scatenato
dall’esposizione al freddo o da traumi di varia
natura (stress, emozioni, traumi meccanici, ecc).

9. Fenomeno di RaynaudFenomeno di Raynaud

10. Il periodo vasospastico dura in genere 10-15 minuti dopo la
fine dello stimolo e le dita ritornano di colorito normale,
spesso arrossate o chiazzate.

11. È, quindi, importante eseguire lo studio
del microcircolo nella valutazione della
microangiopatia sclerodermica.

12. Manifestazioni cliniche dellaManifestazioni cliniche della
Sclerosi Sistemica:Sclerosi Sistemica:
Manifestazioni cutaneeManifestazioni cutanee

13. ULCERA DIGITALEULCERA DIGITALE

14. Terapia delle ulcere sclerodermicheTerapia delle ulcere sclerodermiche
Terapia medicaTerapia medica
 Calcio antagonisti (nifedipina)
 Analoghi della prostaciclina (Ilopropst)
 N-acetilcisteina
 Terapia antibiotica mirata dopo tampone e coltura con antibiogramma
 Antagonisti recettoriali dell’ET-1 (Bosentan) solo nella prevenzione
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
 Toilette chirurgica
 Medicazioni umide
 Applicazioni di gel piastrinico

15. Manifestazioni cutaneeManifestazioni cutanee
Si distinguono tre fasi: la edematosa infiammatoria, la indurativa e
l’atrofica. Non sempre queste fasi hanno inizio e termine ben distinti.
Nella fase infiammatoria prevale l’edema e il prurito, in quelle
successive l’ispessimento e l’indurimento fino alla scleroatrofia. Nella
fase atrofica la cute ed il sottocutaneo sono uniti in una sottile
struttura di aspetto pergamenaceo, stesa sulle ossa e sui muscoli
atrofici. A questo stadio la faccia è inespressiva, il naso assottigliato, la
bocca sottile, aperta “quasi a sbadigliare” (a pesce oppure a topo). Le
discromie specie a chiazze sono frequenti. In molti casi vi sono aree di
depigmentazione simili alla vitiligine, specie al cuoio capelluto, alle
sopracciglia, al torace, in regione dorsale alta e nelle zone di frizione.
Nella forma diffusa si hanno contratture di vario tipo e limitazioni dei
movimenti. Le dita sono contratte in flessione e le articolazioni rigide.
Nella forma limitata prevale la sclerodattilia e le manifestazioni al volto
sono meno gravi, costituite essenzialmente da un aspetto grinzoso
periorale e da telangectasie.

16. edema
calcinosi
teleangectasie depigmentazione

17. Ispessimento della cute del torace e
dell’addome di un paziente con
sclerosi sitemica diffusa.
Biopsia cutanea di un paziente con sclerosi
sistemica:
-Presenza di infiltrato perivascolare di cellule
mononucleate
-Aumento del collageno del derma reticolare
-Espansione del collageno nel tessuto adiposo
sottocutaneo
-Incapsulamento delle ghiandole sudoripare da
parte del collageno

18. Alterazioni muscolo-scheletricheAlterazioni muscolo-scheletriche
Le artromialgie sono uno dei segni precoci di attività della malattia
sclerodermica; alcune volte si sviluppa un artrite simil reumatoide, ma il dolore e
la rigidità sono sproporzionati rispetto ai segni obiettivi di flogosi. Sono colpite le
interfalangee distali rispetto alle metacarpo-falangee ed in genere
l’interessamento è limitato alle articolazioni coinvolte dall’acrosclerosi cutanea.
Aderenze fibrose che coinvolgono i tessuti molli (borse, tendini) possono
provocare contratture in flessione delle dita della mano dei polsi e dei gomiti. I
quadri radiografici mostrano modeste erosioni marginali, osteoporosi, e
osteosclerosi, ma non vere e proprie erosioni.
L’atrofia muscolare domina le fasi avanzate della SSc, ma l’astenia ed il dolore
sono presenti già nelle fasi iniziali.
La miopatia può essere primitiva o secondaria alla sclerosi cutanea. Può esserci
un estensione della fibrosi ai muscoli con modico aumento degli enzimi
muscolari. Altre volte si ha una miosite con aumento degli enzimi muscolari,
alterazioni elettromiografiche e presenza di cellule infiammatorie alla biopsia
muscolare.

19. Anchilosi con mano ad artiglioAnchilosi con mano ad artiglio

20. Terapia delle complicanzeTerapia delle complicanze
muscolo-scheletrichemuscolo-scheletriche
FANS
Riabilitazione
Fisioterapia
Basse dosi di steroide in caso di miopatia con elevazione
degli enzimi muscolari

21. La cardiopatia sclerodermicaLa cardiopatia sclerodermica
Il cuore, come dimostrato da studi bioptici, è frequentemente colpito nella
sclerosi sistemica. Bisogna distinguere tra un interessamento primitivo del
pericardio e/o miocardio e delle piccole arterie coronariche intramiocardiche da
parte della connettivite ed uno secondario ad impegno vascolare e/o fibrotico
polmonare, oppure secondario ad insufficienza renale. Una cardiopatia preclinica
è presente in un’alta percentuale di pazienti e può essere indicativa di un
Raynaud locale. Da lungo tempo si è sospettato un Raynaud degli organi interni, e
la maggior incidenza di crisi renali sclerodermiche nel periodo invernale ne è la
prova. Il riscontro di necrosi a bande di contrazione all’esame istologico di cuori di
pazienti sclerodermici deceduti sta ad indicare un danno da riperfusione. Alla
scintigrafia miocardica con Tc SESTAMIBI, dopo stimolo freddo o farmacologico,
compaiono deficit perfusionali reversibili, ad indicare un fenomeno di Raynaud
miocardico. La sostituzione del tessuto di conduzione e del miocardio da parte di
tessuto fibroso porta ad aritmie e a disfunzioni ventricolari con alterazione della
fase di rilasciamento ventricolare.

22. Cause di Ipertensione polmonare:Cause di Ipertensione polmonare:Idiopatica
Familiare
Ipertensione polmonare associata a:
Malattie del connettivo (Sclerosi Sistemica)
Cardiopatie congenite
Ipertensione portale
HIV
Anoressizzanti ed altre sostanze tossiche
M. di Gaucher, Teleangectasia Ereditaria Emorragica
 Associata a significativa compromissione venosa o capillare
Malattia Polmonare Veno-occlusiva, Emangiomatosi Capillare Polmonare
 Ipertensione polmonare persistente del neonato
Ipertensione venosa polmonare
Cardiopatie sinistre
Valvulopatie sinistre
 Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Interstiziopatie
Sindrome dell’apnea durante il sonno
Esposizione cronica ad alte altitudini
Fibrosi cistica
Ipertensione polmonare secondaria a malattie tromboemboliche
Tromboembolia prossimale delle arterie polmonari
Ostruzione distale delle arterie polmonari (Embolia polmonare)
Embolia polmonare non trombotica (parassiti, corpi estranei)
Miscellanea
Sarcoidosi, Istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi, compressione dei vasi polmonari

23. Ipertensione polmonare: sintomiIpertensione polmonare: sintomi
 Dispnea da sforzo
 Crisi sincopali o fatica durante sforzo fisico
 Dolore retrosternale

24. Terapia dell’ipertensione polmonareTerapia dell’ipertensione polmonare
 Calcio antagonisti
 Prostaciclina in infusione (Iloprost)
 Analoghi della prostaciclina somministrati per altre vie:
- Iloprost (via inalatoria)
- Treprostinil (via sottocutanea)
- Beraprost (via orale)
 Antagonisti recettoriali dell'endotelina:
- Bosentan
- Ambrisentan
 Inibitori della fosfodiesterasi 5:
- Sildenafil
- Tadalafil

25. La malattia polmonareLa malattia polmonare
La malattia polmonare è universale nella SSc e
rappresenta la causa principale di morte.
Ipertensione polmonare: prevale nella forma limitata
Fibrosi interstiziale: prevale nella forma diffusa.

26. Sintomatologia della malattia polmonare:Sintomatologia della malattia polmonare:
• Tosse: secca e raramente produttiva
• Dispnea: progressivamente ingravescente fino ad arrivare
alla dispnea a riposo
• Sintomi legati all’insufficienza respiratoria: nelle fasi
finali

27. Indagini strumentali per evidenziareIndagini strumentali per evidenziare
la fibrosi polmonare:la fibrosi polmonare:
• Rx torace standard: negativa.
• Prove di funzionalità respiratoria: quadro spirometrico di tipo restrittivo.
• Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO): riduzione della
capicità del CO di diffondere attraverso l’interstizio polmonare.
• TC del torace ad alta risoluzione (HRTC):
- Vetro smerigliato (ground glass);
- Fibrosi interstiziale;
- Polmone ad alveare (honey combing).
• Brocolavaggio alveolare: presenza di cellule infiammatorie in caso di
alveolite attiva.
• Emogasanalisi arteriosa: normale o lieve ipossia.

28. TERAPIA DELLA MALATTIA POLMONARETERAPIA DELLA MALATTIA POLMONARE
L’alveolite con aspetto a vetro smerigliato alla HRTC e
presenza di infiltrato infiammatorio al BAL necessita di
terapia immunosoppressiva:
Ciclofosfamide ev
Steroidi per os
N-acetilcisteina per os e/o ev

29. La patologia dell’apparato digerenteLa patologia dell’apparato digerente
Il coinvolgimento dell’apparato digerente è globale e molto frequente sia per
alterazione della trasmissione neuromuscolare che per la perdita del tono della
muscolatura liscia.
-Lesioni stomatologiche: microstomia, microglossia, microchelia, xerostomia, fibrosi del
frenulo linguale che può limitare i movimenti della lingua
-Dismotilità esofagea: disfagia, pirosi retrosternale da reflusso gastro-esofageo,
eruttazione, nausea, vomito. L’ipodinamia o adinamia coinvolge il terzo distale
dell’esofago e lo sfintere esofageo inferiore. L’EGDS e la manometria esofagea
documentano la presenza di onde peristaltiche ipotoniche e scoordinate. Il reflusso
gastroesofageo non trattato determina esofagite fino ad arrivare alla metaplasia
(esofago di Barrett)
-Dismotilità intestinale: stipsi, forme pseudo-ostruttive croniche con dolore
addominale e distensione. Diarrea e malnutrizione sono una conseguenza del
malassorbimento per l’abnorme fermentazione batterica dovuta al lentissimo transito
-L’atrofia della muscolatura liscia dell’ileo e del colon provoca diverticoli ad ampio
accesso

30. Terapia della malattia da reflussoTerapia della malattia da reflusso
gastroesofageo:gastroesofageo:
Misure fisiche
Norme dietetiche
IPP
Antiacidi per os
Procinetici
Terapia dei sintomi da dismotilità del colon (stipsi o diarrea):Terapia dei sintomi da dismotilità del colon (stipsi o diarrea):
 Procinetici
 Atibiotici topici
 Fermenti lattici

31. La malattia renaleLa malattia renale
Crisi renale: legata a manifestazioni renali di Raynaud si verifica nel
10% dei pazienti con forma diffusa e nell’1% di quelli con forma
limitata.
Fattori predittivi di una possibile insorgenza sono: forma diffusa,
stadio iniziale di malattia, avanzamento rapido dell’interessamento
cutaneo, anemia di recente insorgenza, insufficienza cardiaca o
versamento pericardico.
La crisi renale sclerodermica si manifesta con rapido incremento dei
valori pressori (il 10% delle crisi renali sono normotensive), aumento
della creatininemia con insufficienza renale acuta, aumento
dell’attività reninica plasmatica, anemia emolitica microangiopatica,
piastrinopenia, insufficienza cardiaca.
Indipendentemente dalla crisi renale, anche nel rene sono presenti i
segni della vasculopatia sclerodermica, ma un interessamento
cronico grave del rene non è comune.

32. • Alte dosi di ACE inibitore (Enalapril);
• Prostaciclina ev;
• Furosemide per mantenere un’adeguata
diuresi;
• Dialisi;
• Trapianto.
CRISI RENALE SCLERODERMICA:CRISI RENALE SCLERODERMICA:

33. Le manifestazioni neurologicheLe manifestazioni neurologiche
nella sclerosinella sclerosi
sistemicasistemica

34. Sclerosi sistemica e Sistema NervosoSclerosi sistemica e Sistema Nervoso
Vasospasmo del circolo cerebrale e dei vasi retinici (emicrania,
cefalea, emicrania emiplegica, amaurosi fugace)
Stenosi vasale da fibrosi intimale
• Interessamento dei vasi di ogni calibro;
• le ultime evidenze scientifiche descrivono casi di pazienti
sclerodermici con interessamento di vasi di grosso calibro con
rapida progressione in stenosi vasale;
• ipoperfusione cerebrale;
• stenosi vasale dei vasi del distretto cervico-craniale ed extra.

35. Flowchart diagnostico-terapeuticaFlowchart diagnostico-terapeutica
Anamnesi, EO
Immunologico
Anamnesi, EO
Neurologico
Valutazione
Neuropsicologica
e Psichiatrica
Studio
immunologico
NeuroImaging
anatomico e
funzionale
Valutazione
Neuropsicologica
e Psichiatrica
Ulteriori esami
strumentali se
indicati (EEG;
EMG/ENG….)
D
I
A
G
N
O
S
I
Trattamento
Farmacologico
Specifico
Riabilitazione
Cognitiva