Nguyễn Văn Hảo

1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG BỆNH LÝ
NHIỄM TRÙNG NẶNG
Ths.Bs. NGUYỄN VĂN HẢO
PCN Bộ môn Nhiễm – ĐHYD TPHCM
TK CCHSTCCĐ NL - BVBNĐ

2. 1. ÑAÏI CÖÔNG
2. NGUYEÂN TAÉC SÖÛ DUÏNG KHAÙNG SINH
3. AÙP DUÏNG THÖÏC TEÁ
4. KEÁT LUAÄN
NOÄI DUNG TRÌNH BAØY

3. Chaán
thöông
Boûng
Vieâm
tuïy caáp
Khaùc
Vi khuaån/
maùu
Naám maùu
KST maùu
Virus maùu
Khaùc
Huyeát nhieãm
(Sepsis)
SIRSNhieãm truøng
(infection)
ÑAÏI CÖÔNG
Crit care Med 20:864,1992

4. Moâ taû tieán trieån cuûa huyeát nhieãm vaø
hoäi chöùng roái loaïn chöùc naêng ña cô quan
Nhieãm truøng
(infection)
Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm
toaøn thaân (SIRS)
Huyeát nhieãm
(Sepsis)
Huyeát nhieãm naëng
(Severe Sepsis)
Haï huyeát aùp do
huyeát nhieãm
Hoäi chöùng roái loaïn
chöùc naêng ña cô quan
(Multiple organ
dysfunction syndrome)
Soác nhieãm truøng
(Septic shock)

5. Caùc ñònh nghóa veà NTH vaø soác nhieãm truøng
Thuaät ngöõ Ñònh nghóa
Nhieãm truøng (infection) Laø söï hieän dieän cuûa vi sinh vaät ôû nhöõng nôi maø bình
thöôøng voâ truøng hoaëc söï hieän dieän cuûa vi sinh vaät gaây ra
ñaùp öùng vieâm cuûa cô theå.
Du khuaån huyeát
(Bacteremia)
Söï hieän dieän cuûa VT trong maùu, xaùc ñònh baèng caáy maùu.
Huyết nhiễm (Sepsis) Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân do nhieãm truøng hoaëc
nghi ngôø do nhieãm truøng. Sự hiện diện của nhiễm trùng
cùng với biểu hiện toàn thân của tình trạng nhiễm
trùng
Hoäi chöùng ñaùp öùng
vieâm toaøn thaân
(Systemic
Inflammatory
Response Syndrome -
vieát taét SIRS)
bieåu hieän ít nhaát 2 biểu hiện sau:
M > 90 laàn/phuùt.
T0 ôû mieäng >38oC hoaëc < 36o C
Nhòp thôû > 24 laàn/phuùt hoaëc PaCO2 < 32 mmHg.
BC maùu >12000/mm3 hoaëc <4000/mm3 hoaëc > 10% BC
chöa tröôûng thaønh (band forms).

6. ●hạ huyết áp
●Tăng Lactate > giá trị xét nghiệm bình thường (lactate/ máu
>4mmol/L)
●Nước tiểu <0,5 ml / kg / giờ > 2h mặc dù hồi sức đủ dịch
●tổn thương phổi cấp tính với Pao 2 / FIO 2 <250 nếu không có
viêm phổi
●tổn thương phổi cấp tính với Pao 2 / FIO 2 <200 nếu có viêm
phổi
●Creatinine> 2 mg / dL (176,8 micromol / L)
●bilirubin> 2 mg / dL (34,2 micromol / L)
●tiểu cầu đếm <100.000 microL -1
●rối loạn đông máu (INR> 1,5)
Huyết nhiễm nặng (severe sepsis): tình trạng giảm
tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan do
nhiễm trùng
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R et al:
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.
Intensive care medicine 2013, 39(2):165-228.

7. Huyết nhiễm (sepsis) gây tụt huyết
áp kéo dài dù đã hồi sức đầy đủ dịch
(>30 ml / kg dung dịch tinh thể).
Sốc nhiễm trùng
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R et al:
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive
care medicine 2013, 39(2):165-228.

8. ● tỷ lệ Pao 2 / FiO 2
●Số lượng tiểu cầu đếm
● bilirubin huyết thanh
● creatinine huyết thanh (hoặc lượng nước tiểu)
●Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS)
●Hạ huyết áp
RLCN đa cơ quan (MODS)
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R et al: Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive care medicine 2013,
39(2):165-228.

9. 9
Huyết
nhiễm: thử
thách y
khoa phức
tạp
Dân số
lớn tuổi
Bệnh phối
hợp gia tăng
Dân số
toàn cầu
Tác nhân
đa kháng
thuốc
HIV/AIDS
& ức chế
miễn dịch
Nhiễm
khuẩn
bệnh viện
Cơ hội điều trị
gia tăng

10.  Huyết nhiễm có tỷ lệ tử vong cao, với ước
tính từ 12 đến 50 phần trăm
 Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ nghiêm trọng
bệnh. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong:
 SIRS 7%
 huyết nhiễm 16%
 huyết nhiễm nặng 20%
 sốc nhiễm trùng 46%
Tỷ lệ tử vong
Elixhauser A, Friedman B, Stranges E: Septicemia in U.S. Hospitals, 2009: Statistical Brief #122. In: Healthcare Cost and
Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. edn. Rockville (MD); 2006.

11.  phát hiện và điều trị huyết
nhiễm sớm
 tuân thủ các hướng dẫn thực
hành điều trị huyết nhiễm
Giảm tỷ lệ tử vong

12. Đáp ứng của ký chủ
Chỗ nhiễm trùng nguyên phát
Tác nhân gây nhiễm trùng
Điều trị kháng sinh
Phục hồi tưới máu
Yếu tố tiên lượng tử vong
Nesseler N, Defontaine A, Launey Y, Morcet J, Mallédant Y, Seguin P Long-term mortality and quality of life after septic shock: a
follow-up observational study. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):881-8. Epub 2013 Jan 29.

13.  Bất thường trong phản ứng viêm
 không bị sốt, 519 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết,
chết >> sống, (17 so 5%) .
 giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu dưới 4000/mm 3 ),
612 BN nhiễm trùng Gram âm, chết >> sống (15 so 7
%) .
 Bệnh đi kèm và tình trạng sức khỏe:
 AIDS
 bệnh gan
 ung thư
 nghiện rượu
 ức chế miễn dịch
 tuổi tác
Đáp ứng của
ký chủ
Nesseler N, Defontaine A, Launey Y, Morcet J, Mallédant Y, Seguin P Long-term mortality and quality of life after septic
shock: a follow-up observational study. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):881-8. Epub 2013 Jan 29.

14.  nhiễm trùng đường tiết niệu thường có
tỷ lệ tử vong thấp nhất [ 46,54 ]
 tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết
 50 - 55 % nguồn lây nhiễm không rõ,
đường tiêu hóa, hoặc phổi
 30 % nguồn lây nhiễm là đường tiết
niệu [ 54 ].
Chỗ nhiễm trùng

15.  tỷ lệ tử vong do tác nhân nhiễm trùng bệnh viện >>
do tác nhân gây bệnh ở cộng đồng [ 58,59 ]
 Staphylococcus aureus kháng methicillin (OR= 2,70,
95% CI 2,03-3,58)
 nấm không phải candida (OR= 2.66, 95% CI 1,27-5,58),
 candida (OR= 2.32 95 % CI 1,21-4,45)
 Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin (OR= 1.9,
95% CI 1,53-2,36)
 Pseudomonas (OR= 1.6, 95% CI 1,04-2,47)
 nhiễm đa vi trùng (OR= 1.69, 95% CI 1,24-2,30) [ 58 ]
Tác nhân nhiễm trùng

16.  thiết lâp sớm điều trị kháng sinh thích hợp
giúp giảm 50 phần trăm tỷ lệ tử vong [ 48 ].
 điều trị kháng sinh trước đó (ví dụ, kháng sinh
trong 90 ngày qua) có thể làm tăng tỷ lệ tử
vong, đặc biệt bệnh nhân nhiễm trùng huyết
Gram âm [ 61 ].
Điều trị kháng sinh

17.  Không tích cực khôi phục tưới máu sớm
liên quan với gia tăng tỷ lệ tử vong [ 62 ]
Phục hồi tưới máu

18. NGUYEÂN TAÉC SÖÛ DUÏNG
KHAÙNG SINH

19. Cách tiếp cận chung BN Huyết nhiễm nặng và
sốc nhiễm trùng
Nhận biết &
HSCC tức thì
Huyết động &
dịch truyền
Xác định & điều
trị nhiễm khuẩn
Oxy liệu pháp/
hỗ trợ máy thở
Khác
thường
Dinh
dưỡng
Dự phòng
loét do
stress
Điều trị thay
thế thận
Dự phòng
thuyên tắc
TM sâu
Cơ bản
thực
hành tốt
Xác định
tác nhân
KS phổ hep
(nếu có thể)
Xác định phẫu
thuật/dẫn lưu
KS phổ rộng tức thì
Kiểm soát
nhiễm khuẩn
Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh
Toan chuyển hóa
insulin & steroids

24. THÁCH THỨC BAN ĐẦU:
CHỌN KHÁNG SINH THÍCH HỢP

25.  Không cho kháng sinh sớm
 Không nghĩ tới bệnh lý nhiễm
VT (nhiễm siêu vi)
 Chờ kết quả XN (CTM,
procalcitonin, Xq phổi,
TPTNT,…)
 Cho KS không phù hợp tác nhân
gây bệnh
NGUYÊN NHÂN CHO KS
KHÔNG THÍCH HỢP

27.  IIAT là một phác đồ KS không có hoạt tính chống
lại vi trùng gây bệnh phân lập được (in vitro), có
thể dẫn tới thất bại điều trị và gây kết quả xấu
cho BN
 IIAT là một yếu tố có thể thay đổi, liên quan với
tăng tỷ lệ tử vong ở các BN bị nhiễm trùng nặng
ĐỊNH NGHĨA ĐTKS BAN ĐẦU
KHÔNG THÍCH HỢP (IIAT)
8. Kollef MH. Broad-spectrum antimicrobials and the treatment of serious bacterial infections: getting it right up front. Clin Infect Dis
2008; 47(Suppl 1):S3–13.
9. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000;
31(Suppl 4):S131–8.
10. Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, Reichley RM, FraserVJ, Kollef MH. Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection: importance of
appropriate initial antimicrobial treatment.AntimicrobAgents Chemother 2005; 49:1306–11.
11. Ibrahim EH, Sherman G,Ward S, FraserVJ, Kollef MH.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections
on patient outcomes in the ICU setting.Chest 2000; 118:146–55.

28.  Đã điều trị KS trước đây
 Phơi nhiễm VTĐKT
 Ở lâu trong bệnh viện
 Thủ thuật xâm lấn
 Đặt các ống thông
 BN bị ức chế miễn dịch
Nguy cơ mắc vi trùng đa
kháng thuốc (VTĐKT)

30.  Phá vỡ cơ chế đề kháng tự nhiên:
da, niêm mạc,…
 Tạo thuận lợi cho VT thường trú
(colonization)
 Nhiễm VT ĐKT: S.aureus,
P.aeruginosa, A.baumanii,
Enterobacteraeceae ESBL (+)
Phơi nhiễm VT ĐKT

31.  Giảm BCĐNTT
 Suy giảm MD tế bào
 Xơ gan, tiểu đường, suy thận mãn
 Cắt lách
 Tuổi già
Cơ địa suy giảm miễn dịch

33. 1. Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của Dr Yehuda Carmelli http://www.invanz.co.il/secure/resources/article-archive/articles.htm
1. AMMI CANADA guIdelInes: Can j Infec Dis Med Volume 19 Issue 1: 19-53
2. IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
3. Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51;
4. Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925–934;
5. Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798;
6. Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175–180

35. Tình hình đề kháng KS của
VT Gram (-) tại Việt Nam

36. Korea
Japan
HK
Taiwan
Sri Lanka
Vietnam
India
Saudi
Arabia
Thailand
Philippines
Singapore
Malaysia
China
Indonesia
1st APEC Expert Forum
< 1 %
5-10 %
10-25 %
25-50 %
> 50 %
1-5 %
unknown
Resistance
rate
Korea 10-25%
Japan 10-25%
China >50%
Hong Kong 25-50%
Taiwan 10-25%
Philippines 10-25%
Thailand 25-50%
Vietnam >50%
Malaysia 10-25%
Singapore 25-50%
Indonesia 25-50%
India >50%
Sri Lanka ?
Saudi Arabia 25-50%
Tỷ lệ E. coli sinh ESBL tại châu Á

37. Korea
Japan
HK
Taiwan
Sri Lanka
Vietnam
India
Saudi
Arabia
Thailand
Philippines
Singapore
Malaysia
China*
Indonesia
1st APEC Expert Forum
< 1 %
5-10 %
10-25 %
25-50 %
> 50 %
1-5 %
unknown
Resistance
rate
Korea 25-50%
Japan 5-10%
China 25-50%
Hong Kong 10-25%
Taiwan 10-25%
Philippines 10-25%
Thailand 25-50%
Vietnam >50%
Malaysia 10-25%
Singapore 25-50%
Indonesia 25-50%
India >50%
Sri Lanka ?
Saudi
Arabia
>50%
Tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBL tại châu Á

38.  Để đạt được mục tiêu điều trị KS ban đầu đầy đủ 
phối hợp KS hoặc dùng một KS có hoạt phổ rộng.
 Các nghiên cứu gần đây cho thấy có lợi của điều trị
phối hợp KS trên những BN có nguy cơ tử vong cao
như sốc nhiễm trùng. Các phác đồ phối hợp quay lại
sử dụng các KS cũ như aminoglycoside và polymyxin
(17,18)
 Cephalosporin III/IV hay cephalo + aminoglycoside
hay carbapenem
Điều trị phối hợp KS
hay đơn trị liệu ???

39. Taùc nhaân gaây beänh theo cô ñòa
Cô ñòa Taùc nhaân gaây beänh
- Tieåu ñöôøng
- Xô gan
- Ung thö haïch
- Nhieãm truøng tieåu
- Vieâm tuùi thöøa, thuûng ruoät
Vi truøng Gram aâm
- Ñaët catheter noäi maïch
- Nghieän chích ma tuùy
Vi truøng Gram döông
- Boûng VT Gram (-) , Vi truøng Gram (+)
- Giaûm baïch caàu haït Vi truøng Gram aâm, Vi truøng Gram
döông, Naám
- Ñieàu trò khaùng sinh phoå roäng Naám
Harrison’s principles of Internal Medicine, 16th, Vol 1, pp:1607

48. INFECTION
TRƯỚC ĐÂY
Dùng kháng sinh là tốt
HIỆN NAY
Kháng sinh trị liệu1) phải dùng sớm
2) phải hiệu quả

49. Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt
Cấy bệnh phẩm (máu hoặc các bệnh phẩm khác)
Dùng kháng sinh đúng cách
Giải quyết nguồn nhiễm trùng
Kiểm soát
nhiễm trùng
XỬ TRÍ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG
Phổ rộng-phối hợp
Cân nhắc các KS đã dùng
Cân nhắc phổ kháng thuốc
1
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

50. Surviving Sepsis Campaign Guidelines
for management of severe sepsis and septic shock
Dùng KS đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu tiên khi thấy có
sốc nhiễm trùng.
Grade 1B
KS theo kinh nghiệm ban đầu phải bao gồm một hoặc nhiều thuốc
có hiệu quả với tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn/nấm)
và thâm nhập được vào ổ nhiễm
Grade 1B
….nhiễm trùng huyết nặng (không có sốc)
Grade 1D
?

51. AÙP DUÏNG THÖÏC TEÁ

52. Khaùng sinh ban ñaàu theo kinh nghieäm
- Ngoõ vaøo
- Cô ñòa
- Thoâng tin veà möùc ñoä nhaïy caûm cuûa VT ñoái vôùi
khaùng sinh trong khu vöïc BN sinh soáng.
KHAÙNG SINH
 Suy ñoaùn taùc nhaân
 KS phoå roäng khi chöa coù keát quaû caáy maùu vaø KSÑ

55. Nghi ngờ tác nhân Gram (-) đa
kháng thuốc
Điều trị theo kinh nghiệm:
Carbapenem hoặc
Cephalo III/IV + aminoglycoside

56. 56
KS điều trị trực khuẩn Gr(-) đa kháng
Sanford Guide 2013
VK KS chọn lựa chính
A. baumanii COL + IMP/ MER
E.coli, K.pneumoniae hoặc ESBLs
khác
IMP / MER / DORI
(Doripenem không được FDA duyệt
cho viêm phổi)
Trực khuẩn Gr(-) sinh
carbapenemase
COL + carbapenems
P.aeruginosa
COL + carbapenems
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013. 43rd Edition

57.  Bệnh cảnh VNTM cấp tính
 VMNM do phế cầu kháng thuốc
 Ngõ vào từ da:
 catheter
 Sau phẫu thuật
 Tiêm chích ma túy
 Viêm mô tế bào
Điều trị theo kinh nghiệm:
phối hợp với Vancomycin ???

59. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013. 43rd Edition.
Antibiotic Essentials. 10th Edition. 2011
Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. UpToDate 2013. www.uptodate.com
The Washington Manual of Critical Care. 2nd Edition 2012. Bản tiếng việt Nhà Xuất Bản KHKT 2012
Critical Care and Emergency Medicin. Chapter 16: Antimicrobial Therapy. 2012

60. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013. 43rd Edition.
Antibiotic Essentials. 10th Edition. 2011
Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. UpToDate 2013. www.uptodate.com
The Washington Manual of Critical Care. 2nd Edition 2012. Bản tiếng việt Nhà Xuất Bản KHKT 2012
Critical Care and Emergency Medicin. Chapter 16: Antimicrobial Therapy. 2012

61. Tỷ lệ kháng fluoroquinone trong cộng đồng < 10%:
Ciprofloxacin 500 mg X 2lan/ ngay X 7 ngay
Tỷ lệ kháng fluoroquinone trong cộng đồng > 10%:
Ceftriaxone
aminoglycoside

73. Sang thöông da trong NTH (Sepsis)
NTH do Tuï caàu
NTH do Klebsiella pneumoniae
NTH do Neisseria meningitidis
NTH Vibrio parahaemolyticus NTH Streptococcus suis

74. Trieäu chöùng LS
hoaëc ngoõ vaøo
Taùc nhaân coù theå Ñieàu trò
Coù sang thöông da
Töû ban daïng naõo
moâ caàu
N. meningitidis Penicillin hoaëc ceftriaxone
Ban ñoû da: hoäi
chöùng soác ñoäc toá
Streptococcus nhoùm A,
S.aureus
Oxacilline 2g/4h
+ Clindamycin 600 mg/8h
Coù toån thöông moâ meàm
Vieâm caân cô hoaïi
töû
Streptococcus
nhoùm A + nhöõng
chuûng vi truøng
khaùc hieáu khí vaø kî
khí
Penicillin (2 mU/4h)
+ Clindamycin 600 mg/8h
+ Gentamycin 5mg/kg/ngaøy

75. Kháng sinh trong VMNM
Cephalosporin 3,4
Carbapenem: meropenem
Vancomycin
ampicillin
rifampycin,
trimethoprim/sulfamethoxazole
Quinolone mới: levofloxacin, moxifloxacin

76.  Phaùt hieän caùc oå NT kín ñaùo
 Daãn löu hay phaãu thuaät tuøy theo töøng chæ ñònh.
 Neáu lq oáng thoâng: ruùt, thay, ñaët ôû vò trí khaùc.
 NT ñöôøng nieäu: taéc ngheõn ñöôøng nieäu, aùp xe
quanh thaän hoaëc aùp xe thaän
 Ngöôøi  BC haït: da vaø aùp xe quanh haäu moân.
Loaïi boû oå nhieãm truøng

77. Huyết nhiễm nặng và sốc nhiễm trùng (severe sepsis
& Septic shock) là bệnh cảnh nặng, tỷ lệ tử vong cao:
30% - 50%.
Để cải thiện tử vong:
 Phát hiện và Rx sớm các nhiễm trùng tại chỗ
 Hạn chế các thủ thuật xâm lấn
 Rx tốt các bệnh lý nền, sử dụng KS thích hợp
 Hồi sức tích cực ngay từ đầu
*Kháng sinh mới ??? Chưa sử dụng hết tiềm lực của các
thuốc kháng sinh hiện có…
KEÁT LUAÄN

78. “bad bugs, no drugs”
Alarm from the Infectious
Diseases Society of America

79. Chân thành cảm
ơn sự theo dõi
của Quý đồng
nghiệp