hồi sức

1. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN -
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC
PGS.TS. Trần Văn Ngọc

2. VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trƣớc
(2) Cƣ trú trong nhà điều dƣỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới đƣợc điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thƣơng trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VPBV

3. Đề kháng KS tăng lên: vấn đề toàn cầu !
 MRSA : MIC với vancomycin  giảm hiệu quả lâm
sàng
 Đề kháng KS của GNB tác động khó khăn trong trị
liệu khi chọn lựa thay thế đúng KS ban đầu
 Sử dụng KS phổ rộng , lạm dụng KS , KS dự phòng
tràn lan đã dẫn đến xuất hiện những GNB sinh
ESBL và VK không lên men đa kháng thuốc
 Có nhu cầu lớn các kháng sinh phổ rộng mới, thay
thế cho các KS phổ rộng hiện nay

4. SỐ PHÂN TỬ THUỐC KHÁNG SINH MỚI ĐĂNG KÝ
ĐƢỢC FDA HOA KỲ PHÊ DUYỆT MỖI 5 NĂM
Tổngsốthuốckhángsinhmới
IDSA CID 2011

5. Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862

6. VAP in CR hospital-2010
Causes Numb
er
%
A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus
47
9
8
4
9
61
11,7
10,4
5,2
11,7
Total 77 100
Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacterbaumannii Pseudomonasaeruginosa
Klebsiellapneumoniae Escherichiacoli
Staphylococcusaureus Khác
HAP in Bạch mai Hospital -
2008

7. Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm
tại đơn vị ICU
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Viêm phổi thở
máy
Nhiễm trùng
huyết
Viêm phổi
khôngthở
máy
Nhiễm trùng
tiểu
Nhiễm trùng
vết mổ
37%
35%
24%
4%
2%
Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm
phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không
thở máy
Các đặc điểm về NKBV (1)
Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4
loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là
Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa, E. coli

8. A.BAUMANNII KHÁNG THUỐC
Kháng sinh
Kháng
n =143
Nhạy
n = 143
Cefoperazole/ Sulbactam n (%) 5 (3,5) 138 (96,5)
Imipenem n (%) 84 (58,74) 59 (41,26)
Meropenem n (%) 82 (57,34) 61 (42,66)
Ceftazidime n (%) 126 (88,11) 17 (11,89)
Ceftriaxone n (%) 126 (88,11) 17 (11,89)
Ciproloxacine n (%) 121 (84,62) 22 (13,38)
Levofloxacine n (%) 70 (48,9) 73 (51,1)
Polymicine B n (%) 2 (1,4) 141 (98,6)
Colistin n (%) 2 (1,4) 141 (98,6)
ĐẶC ĐiỂM LÂM SÀNG - MỐI LIÊN QUAN KiỂU GIEN VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN
ACINETOBACTER BAUMANNII TRONG VPBV -BVCR 01 – 06/2008. Cao Xuân Minh – Trần Văn
Ngọc – Phạm Hùng Vân

9.  Major bacterial pathogens
 Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae
 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR
 A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
 P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
 K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-
1)
 Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
 All-cause mortality rate: 38.9%
 Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of
pneumonia-related mortality (O.R. 1.542)
HAP and VAP in Asian Countries
Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.

10. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL
E.coli hay Klebsiella
(n=301)
Tỉ lệ
Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%
ESBL (-) 38 (23%)
Không làm ESBL 138 45%
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010
Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

11. Liên quan sử dụng 3rd cephalosporin và
E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL
Yếu tố
nguy cơ
Tr. hợp
(n=33)
Chứng
(n=66)
Nguy cơ ESBL
O.R 95 % C.I P value
Tổng số KS 2.58 0.65 2.47 1.5-3.9 < 0.001
Thời gian dùng
kháng sinh
21.7 d 3.4 d 1.12 1.0-1.1 < 0.001
Ceftazidime 24.2 % 1.5 % 16 2-127.9 0.01
FQs 21.2 % 0
Aminoglycosides 27.3 % 4.6 % 6 1.6-22.1 0.01
TMP-SMX 39.4 % 9.1 % 20.6 2.6-159.6 0.004
Vancomycin 45.5 % 7.6 % 7.1 2.3-21.6 < 0.001
Metronidazole 33.3 % 9.1 % 4.8 1.5-15.3 0.01
Lautenbach et al. Clin Infect Dis. 32;1162, 2001

12. Tăng tử vong do VK sinh
ESBL
 meta-analysis : Tăng tỉ lệ tử vong / BN nhiễm trùng huyết do
Enterobacteriaceae sinh ESBL
Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.

13. ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

14. Results of MIC Vancomycin
▪High mortality in septicemia due to MRSA with MIC 2 mg/l
ò
Mortality with MIC 1.0empiric therapy with
vancomycin
OR (95% CI) P-value
Vancomycin MIC 1.0 1
Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 X ~ 3
Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 X ~ 6
Inappropriate therapy 3.62 (1.20-10.9) <0.001 X ~ 4 l
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.

15. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
&
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY

16. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
HCAP , HAP
Guidelines
VN guidelines for the management of lower
respiratory infections -2013

17. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay
nghi ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

18. Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)
Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

19. BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA
, không bệnh căn bản đi kèm
 Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
 Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
 betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
 Ertapenem
 Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
 Monobactam + clindamycin
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-
2013

20. BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm MDRA
Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,
thuốc sẵn có và chi phí [67]
 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactam
 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối
hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-
tazobactam / colistin
 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –
sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

21. 5 sai lầm thông thƣờng
 Điều trị thích hợp trễ
 Liều không đủ
 Không biết KS có vào tổ chức và
huyết động học
 Không biết sự thay đổi phổ VK tại
chỗ
 Dùng KS kéo dài

22. Không có kháng sinh mới
Cần cách tiếp cận mới

23. Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
p <.05*
* * * *
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

24. 40%
63%
Thích hợp Không thích hợp
Thất bại
60%
37%
Thíchhợp Không thích hợp
Khỏi bệnh
-Tỉ lệ thất bại ở nhóm điều trị KS thích hợp thấp hơn nhóm điều tri KS không thích hợp
(40% so với 63%)
Điều trị KS thích hợp và kết quả lâm sàng

25. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Nghiên cứu của Cục QLKCB năm 2009-2010 tại 19 bệnh viện của HN, HCM, HP
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihay Klebsiella Acinetobacter hayPseudomonas
KS khôngthích hợp KS thích hợp

26. Thuốc chọn lựa cho
Enterobacteriacae sinh ESBL
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
Carbapenem
• Ertapenem
• Imipenem
• Meropenem
• Doripenem
Beta / betalactamase inhibitor.
MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC

27. Kháng sinh nhóm Carbapenem
Ưu tiên carbapenem nhóm 1 trong những trường hợp
nhiễm trùng không nghi ngờ do Pseudomonas
để giảm nguy cơ gây đề kháng

28. Ceftazidime
Cefepime
Piperacillin-tazobactam
Meropenem
Doripenem
Imipenem
Thuốc chọn lựa điều trị P. aeruginosa
Amikacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Colistin
Fosfomycin
Core antimicrobial Combined with only
one agent
In MDR era
Colistin Meropenem, doripenem
Amikacin Imipenem
Monotherapy with any first-line antimicrobial is inadequate
Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand

29. Điều trị nhiễm trùng nặng do MDR (Carbapenem-resistant)
Acinetobacter baumannii
Peleg AY, Hooper DC. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
§ Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients.
Definite Therapy
• Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae
• Ampicillin-sulbactam, : liều tới 6 g sulbactam IV/ ngày
• Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡
Possible alternatives
Truyền kéo dài carbapenem
• Imipenem 1 g IV infusion over a 3-hr period q 8 h
• Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every 8 hr
• Doripenem 500 mg- 1 g IV infusion over a 4-hr period q 8 hr
Điều trị phối hợp với KS không kinh điển
• Rifampin
• Minocycline
•
• Azithromycin
• Doxycycline

30. Tối ƣu hóa điều trị -lactam
tối đa hóa %T>MIC
Tăng thời gian truyền
 Prolonged infusion
 Same dose and dosing interval, 100-250ml, however,
change duration of infusion (0.5 hr  3-4hr)  T/MIC >
40%
Concentration
(mg/L)
Time Since Start of Infusion (h)
MIC
32
16
8
4
2
1
0 642 8 10 12

31. J Med Assoc Thai Vol. 93 No. 2 2010

32. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
MRSA
• Low MIC Vancomycin
• High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml)
Or fosfomycin, daptomycin
ESBL-p E. coli, Klebsiella spp.
• Low MIC Ertapenem
• High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin
Imipenem or meropenem or doripenem
• KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin
Colistin (or amikacin) + a carbapenem
• NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem
A carbapenem + fosfomycin
MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)
Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)
MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)
LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)

33. Liệu pháp kết hợp dựa trên Carbapenem trong điều trị
nhiễm khuẩn với MDR Acinetobacter baumannii
Kết hợp giữa imipenem và colistin đối với MDR
A. baumannii cho thấy
• Vượt trội hơn các liệu pháp đơn của từng loại
Bổ sung sulbactam vào meropenem và colistin
• Có thể cải thiện điều trị.
Thử nghiệm lâm sàng về các biện pháp kết hợp
• Đặc biệt cần thiết
Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S, Fungwithaya S, Nannha P, Dhiraputra C, Leelarasamee A. Antibacterial activity of
carbapenem-based combinations against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71.

34. Therapeutic Management of MRSA VAP
2 main risk factors for MRSA ( ≥ 5 days in hospital + prior antibiotics)?
or documented MRSA colonisation
CLINICAL RESPONSE
Culture negative:
Stop Rx
Renal impairment or nephrotoxics use
Severe sepsis or age > 65 years
OXACILLIN (if
not β-lactam
allergy)
MSSA MRSA
Discontinue VANCO / Use LINEZOLID
Continue
OK
CULTURES
YES
EMPIRIC THERAPY for MRSA
NO
If VANCO -> switch to LINEZOLID
If LINEZOLID -> add RIFA? Tygacil?
add VANCO continuous infusion?
YES
LINEZOLIDVANCO/TEICO
NO
Modified from Niederman. J Hosp Infect 2012

35. KẾT LUẬN
 Kháng thuốc ngày càng trầm trọng trên hầu
hết các vi khuẩn
 Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt , 
khó trị ,
  Tăng tử vong
  Tăng thời gian nằm viện
  Tăng chi phí điều trị
CẦN CÓ MỘT KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN

36. CHÂN THÀNH CẢM ƠN !