201812 lua chon va su dung khang sinh hop ly tai nha thuoc gsk 12 2018

LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
HỢP LÝ TRONG TƯ VẤN TẠI NHÀ THUỐC
Hội thảo “Kỹ năng tư vấn sử dụng kháng sinh hiệu quả”, phối hợp giữa Hội Hô
hấp TP Hồ Chí Minh, trường ĐH Dược Hà nội, VPĐD công ty GSK, tháng 12/2018
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng
có hại của thuốc
- Bộ môn Dược lý, trường Đại học Dược Hà nội
TrungtâmDI&ADRQuốcgia-Tàiliệuđượcchiasẻmiễnphítạicanhgiacduoc.org.vn

Ca lâm sàng
1. Chẩn đoán? Nguyên nhân gây bệnh?
2. Kháng sinh nào sau đây có tác dụng trên VK gây bệnh
a) Nhóm penicillin: penicillin V, amoxicillin, amoxicillin/acid clavulanic
b) Nhóm cephalosporin thế hệ 1, 2: cephalexin, cefaclor, cefuroxim axetil
c) Nhóm cephalosporin thế hệ 3: cefixim, cefpodoxim, cefdinir, cefditoren
d) Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, azithromycin
e) Nhóm quinolon: ciprofloxacin, levofloxacin
f) Metronidazol
g) Cotrimoxazol
3. Lựa chọn kháng sinh nào cho bệnh nhân? Giải thích sự lựa chọn
Bệnh nhi nam 8 tuổi, đến khám BS CK Nhi do đau họng và
sốt. Khám lâm sàng phát hiện có viêm họng chảy mủ kèm
theo sưng hạch góc hàm, sốt 40 độ. Trước đó 1 tuần, em
gái của bệnh Nhi cũng đã có dấu hiệu tương tự Xét nghiệm
công thức máu cho thấy tăng bạch cầu (đặc biệt là bạch
cầu trung tính), các kết quả khác bình thường.

Nhiễm khuẩn hô hấp là lý do đi khám nhiều nhất
75% kháng sinh kê đơn được dành cho
nhiễm khuẩn hô hấp

Thách thức: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp cộng
đồng thất bại điều trị với các kháng sinh đầu
tay ampicillin, erythromycin và cotrimoxazol
 Trên 70% S. pneumoniae kháng
kháng sinh penicillin đường uống1-5
 Trên 80% S. pneumoniae kháng
macrolides1-5
 Trên 50% H. influenzae kháng
ampicillin6-7
 Gần 40% H. influenzae không nhạy
cảm azithromycin8
1Clinical Infectious Diseases 1999; 28:1206–11
2Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1463–9
3Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107
4Y Học TP. Hồ Chí MInh 2007; 11(Supplement 3): 67-77
5Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463
6Y Học TP. HCM 2007. 11(Supplement 3): 47-55
7Antimicrobial Agents And Chemotherapy 2000. 44(5): 1342–1345
8Nghiên cứu SOAR tại VN 2010-2011

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gen
Enzym/nucleoprotein
Biểu hiện chức năng
Áp dụng khái niệm của Darwin

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gen
Enzym/nucleoprotein
Biểu hiện chức năng
Sử dụng nhiều
kháng sinh
Sử dụng kháng
sinh không hợp lý

Thực trạng bán thuốc kháng sinh tại nhà thuốc

Sử dụng kháng sinh hợp lý tại nhà thuốc: tuân thủ quy định
bán thuốc theo đơn

Mục tiêu của điều trị NKHH căn nguyên cộng đồng: làm sạch
khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải
Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.

Mối liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và thất bại vi khuẩn học sau 3-5
ngày điều trị viêm tai giữa bằng kháng sinh: quan sát trên 66 bệnh nhi
Chọn lọc đề kháng
Garau J. Int. J. Infect. Dis 2000; 7: S5-S12

1. Có nhiễm khuẩn hay không?
- Lâm sàng
- Xét nghiệm: phết họng tìm liên cầu, kháng thể
Kháng liên cầu trong viêm họng. Công thức máu, CRP
- Điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng kháng sinh hợp lý trong NKHH cộng đồng

Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214
Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tần suất đề kháng
Kháng sinh
- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD
- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành
Người bệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn
2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý

CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CỘNG ĐỒNG
DO VI KHUẨN
 Nhiễm trùng hô hấp trên (viêm họng, viêm amidan có mủ, viêm
tai giữa, viêm mũi xoang cấp tính): S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, liên cầu beta tan huyết nhóm A
 Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (đợt cấp của viêm phế quản mạn,
viêm phổi cộng đồng: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, vi khuẩn không điển hình (viêm phổi)
Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases,
7th edition, 2010

Kháng sinh lựa chọn trong NKHH trên cộng đồng
Cân bằng việc sử dụng giữa các nhóm kháng sinh giúp
giảm áp lực kháng thuốc: lựa chọn kháng sinh trong
nhiễm trùng hô hấp (viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi
xoang cấp tính)
C2G: cefuroxim
Amoxicillin/ampicillin
(± chất ức chế) Macrolid: azithromycin

Vai trò của C3G đường uống?
Cefixim (Oroken): gói bột 40-100mg, viên nén 200mg
Cefpodoxim proxetil (Orelox): viên nén 100mg
Cefdinir: viên nén 300 mg
 Phế cầu, liên cầu tan huyết A (không hơn
các penicillin)
 H. influenzae, M. catarahalis
 Họ TK đường ruột (Enterobacteriaceae)
Chỉ định
- Nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng các KS khác: nhiễm trùng
tai mũi họng tái phát, viêm phế quản cấp kèm bội nhiễm,
đợt bùng phát của COPD
- Nhiễm trùng tiết niệu trên (viêm đài-bể thận): cefixim

Paterson DL. Clin. Infect. Dis 2004; 38: S341-345
Cầu khuẩn ruột kháng
vancomycin (VRE)
Quinolon
Kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3
Klebsiella sinh ESBL
Acinetobacter kháng -lactam
Clostridium difficile
Tụ cầu vàng kháng methicillin
(MRSA)
Vi khuẩn Gram âm kháng
quinolon bao gồm cả
Pseudomonas aeruginosa
C3G và FQ được coi là một trong các nhóm kháng sinh
có thể gây “tổn hại phụ cận”

Phát triển đề kháng: 25%
Phát triển đề kháng: 33%
Fantin B et al. J. Infect. Dis. 2009; 200: 390-399.
 Quinolon uống, người tình
nguyện khỏe mạnh
 Phát triển đề kháng ở hệ vi
khuẩn chí không dự phòng
được bằng tối ưu liều dựa trên
PK/PD
Phát triển đề kháng của hệ vi khuẩn chí sau khi phơi nhiễm
với kháng sinh

CĂN NGUYÊN VI SINH THAY ĐỔI THEO ĐẶC ĐIỂM
NGƯỜI BỆNH
Thay đổi căn nguyên gây bệnh chính có mặt trong vi hệ hầu họng
phụ thuộc vào bệnh mắc kèm, kháng sinh điều trị và áp lực chọn lọc

BTS guidelines. Thorax 2009; 64 (suppl 3): iii 1-55
ATS/IDSA guidelines. Clin Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
ERS/ESCMID guidelines. Clin. Infect. Microbiol. 2011; 17 (Suppl 6): E1-59
Điều trị CAP theo một số khuyến cáo
LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Liều quinolon hô hấp
 Levofloxacin 750 mg IV q24h
 Moxifloxacin 400 mg IV q24h
 Chuyển IV PO khi điều kiện
lâm sàng cho phép

3. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
- Dùng sớm
- Không dùng kiểu tăng liều từ từ, giảm liều từ từ, cách quãng.
- Thời gian điều trị trung bình cho các BKHH cộng đồng: 7-10 ngày
- Liều dùng, thời gian của liệu trình điều trị phụ thuộc vào:
 Mức độ nặng của NK
 Vị trí nhiễm khuẩn (NK cơ xương khớp thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần)
 Tình trạng hệ miễn dịch của bệnh nhân (tuổi cao, nhiều bệnh lý mắc
kèm, thường xuyên sử dụng kháng sinh, dung corticoid hay các thuốc ức
chế miễn dịch dài ngày)
 Loại kháng sinh (azithromycin vs các kháng sinh khác)

Shulman ST et al. Clin. Infect. Dis 2012; 55: 1279-1282
Thời gian điều trị viêm họng tùy thuộc vào loại kháng sinh (hướng dẫn
điều trị viêm họng do liên cầu của Hội Truyền nhiễm Hoa kỳ, IDSA 2012)

Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979
3. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
- Số lần dùng/ngày phụ thuộc vào đặc tính PK/PD của kháng sinh

Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.
BETA-LACTAM: KHÁNG SINH DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC
THỜI GIAN

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
Thời gian (h)
1. Tăng liều dùng 1 lần?
Nồngđộ
MIC
Liều = 1

Thời gian (h)
Nồngđộ
Nhưng tạo ra peak
cao không cần
thiết !!
Liều = 1
Liều = 2
Thêm được T> MIC
MIC
1. Tăng liều dùng 1 lần?

Chế độ liều cao của amoxicillin/acid clavulanic trong
viêm tai giữa dựa trên PK/PD
Dagan R. Pediatr. Drugs 2010; 12 (Suppl 1): 3-9
Điểm gãy PK/PD của phác đồ
amoxcillin/acid clavulanic
(45 mg/kg q 12h)
So sánh thất bại vi khuẩn học
giữa 2 chế độ liều 45 mg/kg/ngày
và 90 mg/kg/ngày của amoxiclav
trong điều trị viêm tai giữa

 peak
 T>MIC
International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S131–S134
Dạng bào chế phòng thích biến đổi của amoxicillin/acid
clavulanic dựa trên PK/PD

2. Tăng số lần đưa thuốc?
Thời gian (h)
Nồngđộ
MIC
Có vẻ logic hơn …

Chế độ liều của kháng sinh penicillin: số lần dùng thuốc
trong ngày đóng vai trò quan trọng
Nguồn: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 40th edition 2010

Chế độ liều của kháng sinh cephalosporin: số lần dùng
thuốc trong ngày đóng vai trò quan trọng
Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010

Macrolid là kháng sinh phụ thuộc thời gian, AUC/MIC quyết định hiệu quả
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID

TĂNG LIỀU?

TĂNG LIỀU?
Blandizzi C et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46: 1594-1596.
Nồng độ azithromycin trong mô amiđan sau khi dùng liều 10 mg/kg và
20 mg/kg azithromycin 3 ngày ở bệnh nhi có phẫu thuật cắt amiđan

TĂNG LIỀU?
Cohen R et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 297-303.
Hiệu quả vi sinh cao hơn rõ rệt khi sử dụng liều 20 mg/kg so với liều 10
mg/kg ở bệnh nhi viêm họng. Tỷ lệ thất bại lâm sàng và gia tăng vi khuẩn
giảm nhạy cảm cũng thấp hơn với chế đô liều 20 mg/kg

TĂNG LIỀU?
 Tổng kết 19 TNLS trên 4626 bệnh nhân.
 Ở trẻ em,
• liều 60 mg/kg cho 1 đợt điều trị (tương đương 12 mg/kg/ngày cho
đợt điều trị 5 ngày) cho hiệu quả cao hơn về lâm sàng và vi sinh
so với kháng sinh đối chứng trong khi đó nhóm dùng liều 30
mg/kg/đợt điều trị có tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn.
• Nhóm dùng phác đồ 3 ngày có hiệu quả kém hơn phác đồ 5 ngày
 Ở người lớn, nhóm dùng liều 500 mg/ngày (3 hoặc 5 ngày) có hiệu
quả cao hơn so với kháng sinh đối chứng

TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU: LIÊN QUAN VỚI MIC
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON

TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON

TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21
Chien SC et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42: 885-888
Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của
levofloxacin (dữ liệu trên người tình
nguyện khỏe mạnh)

 Có được hiệu quả
hiệp đồng
 Mở rộng phổ tác
dụng, bao phủ
được tác nhân vi
khuẩn gây bệnh
nghi ngờ
 Giảm thiểu xuất
hiện kháng thuốc
4. Phối hợp kháng sinh (nếu cần) phải hợp lý

Với các nhiễm khuẩn cộng đồng, phối hợp kháng sinh
không đem lại bất cứ lợi ích lâm sàng nào, ngược lại
làm tăng các biến cố bất lợi và chi phí không cần thiết
4. Phối hợp kháng sinh (nếu cần) phải hợp lý

Bất lợi của phối hợp kháng sinh
Hagihara M, Crandon JL, Nicolau DP. Expert. Opin. Drug Saf. 2012; 11: 221-233.
 Tăng độc tính
 Tương tác thuốc
 Tăng chi phí điều trị
 Tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến Clostridium difficile
hoặc bội nhiễm (tiêu chảy, nhiễm nấm)
 Phối hợp có tính đối kháng

LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP VỚI ĐẶC ĐIỂM
NGƯỜI BỆNH, RÀ SOÁT TƯƠNG TÁC VÀ THEO DÕI
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC

Phân loại kháng sinh theo khả năng
gây độc với bào thai của FDA
Nguồn: Lippincott Illustrated Pharmacology
review. 4 th edition
Sử dụng kháng sinh ở phụ
nữ có thai

Các kháng sinh chống chỉ định tuyệt đối trong suy thận
- Tetracyclin
- Acid nalidixic
- Sulfamid chậm
Kháng sinh phải hiệu chỉnh liều
- Aminosid
- Carbapenem
- Cephalosporin (ngoại trừ cefoperazon và ceftriaxon)
- Fluoroquinolon (ngoại trừ moxifloxacin)
- Macrolid (erythromycin, clarithromycin)
- Penicillin (ngoại trừ nafcillin, dicloxacillin)
- Các kháng sinh khác: vancomycin, cotrimoxazol, rifampicin, metronidazol,
telithromycin, daptomycin
Các kháng sinh không cần hiệu chỉnh liều
Azithromycin, ceftriaxon, cefoperazon, chloramphenicol, clindamycin,
doxycyclin, linezolid, minocyclin, moxifloxacin, nafcillin, tigecyclin
Nguồn: Sanford guide to Antimicrobial therapy 2008.
Chú ý chỉnh liều kháng sinh trong trường hợp suy thận

Chú ý lựa chọn kháng sinh dựa trên tiền sử dị ứng
- Dị ứng: mày đay  phản vệ
- Bản chất hapten  kích thích sinh kháng thể
- Dị ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin
Các bán kháng nguyên từ kháng sinh penicillin

Dị ứng với kháng sinh beta-lactam
Các kháng sinh cephalosporin và penicillin cần tránh trên bệnh
nhân có tiền sử dị ứng do có nhóm thế R1, R2 tương tự
Campagna JD et al. J. Emerg. Med. 2012; 42(2): 612-620.

Pharmacotherapy Handbook. 9th edition. 2015
Macrolid là kháng sinh ưu tiên được lựa chọn cho bệnh nhân có tiền sử dị
ứng với penicillin. Chú ý cephalosporin chỉ được sử dụng cho các bệnh nhân
có tiền sử dị ứng không phải loại phản vệ với penicillin.

Rối loạn tiêu hóa
- Buồn nôn, đau thượng vị (kích thích tăng nhu động ruột):
erythromycin. Sử dụng sau bữa ăn, các thuốc mới như
erythromycin ethylsuccinat, azithromycin ít tác động hơn
McKenna S and the Canadian Infectious Disease Society Antimicrobial Agents Committee.
Can J. Infect. Dis 2001
Tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa

Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh
- Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng: từ tiêu chảy nhẹ đến, viêm ruột
hoại tử và viêm đại tràng giả mạc
- Cơ chế: mất cân bằng vi hệ, bùng phát các vi khuẩn gây NK
cơ hội như Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca hoặc
Staphylococcus aureus
- Thời gian xuất hiện: trong đợt dùng kháng sinh nhưng có thể
muộn (trong vòng 8 tuần)
- Chú ý nguy cơ tăng: cao tuổi, suy giảm miễn dịch, tiền sử
nằm viện kéo dài, dùng kháng sinh phổ rộng (nhóm penicillin
đặc biệt là amoxiclav, cephalosporin, clindamycin, quinolon),
bệnh nhân ăn qua sonde, dùng thuốc nhuận tràng, có phẫu
thuật tiêu hóa, sử dụng thuốc kháng H2 hoặc PPI, điều trị
hóa chất
McFarland LV et al. Diagn. Dis 1998; 16: 292-307.

Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh
- Phát hiện tiêu chảy khi dùng kháng sinh: tính chất phân
lỏng/không thành khuôn, số lần từ 3 lần (4 với trẻ em) trở
lên, ít nhất trong 2 ngày. Khai thác kỹ tiền sử dùng kháng
sinh. Phân biệt dấu hiệu nặng: kèm theo sốt, đau quặn
bụng (phải nhập viện)
- Xử trí: ngừng kháng sinh nghi ngờ, bù nước/điện giải,
tránh dùng các thuốc cầm tiêu chảy (loperamid) hoặc giảm
nhu động ruột, cân nhắc chuyển kháng sinh phổ hẹp hơn
nhưng vẫn có hiệu quả
- Cân nhắc dự phòng và điều trị bằng men vi sinh
(probiotics): giảm 51% nguy cơ tiêu chảy (Blaabjerg S et al.
Antibiotics 2017; 6, 21) trong đó bằng chứng rõ nhất với
Saccharomyces boulardii (Szajewska H & Kolodziej M.
Aliment. Pharmacol. Ther. 2015; 42: 793-801)

Tương tác thuốc với macrolid
Ức chế chuyển hóa
thuốc qua CYP450
Tạo phức hợp
macrolid – CYP450

TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
VỚI KHÁNG SINH MACROLID

Cập nhật thông tin về
tương tác thuốc trong
từ HDSD
CV 5074 QLD-ĐK ngày
5/4/2013 của Cục Quản lý
Dược về cập nhật thông tin
dược lý nhóm thuốc statin

Domperidon

Khác biệt giữa các thuốc trong cùng nhóm: kháng sinh
Ức chế enzym chuyển hóa thuốc
TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI KHÁNG SINH MACROLID

Tương tác với kháng sinh macrolid
Kéo dài khoảng QT
- Kéo dài khoảng QT
- Loạn nhịp thất nghiêm trọng
- Xoắn đỉnh
- Rung thất
- Bất tỉnh/đột tử

Kéo dài khoảng QT
Yếu tố nguy cơ
- Nhịp chậm
- Nữ >> nam
- Rối loạn điện giải: hạ Mg, hạ
K máu
- Bẩm sinh
- Tương tác thuốc
- Ức chế chuyển hóa
CYP450
- Phối hợp các thuốc kéo
dài khoảng QT
Các thuốc gây kéo dài khoảng QT
- Kháng histamin: terfenadin, astemisol
- Chống loạn nhịp: amiodaron, quinidin,
procainamid..
- Kháng sinh: erythromycin, clarithromycin,
levofloxacin, moxifloxacin…
- Kháng nấm: ketoconazol, itraconazol…
- Chống nôn: cisaprid, domperidon…
- Chống loạn thần: haloperidol, thioridazin,
risperidon, pimozid, clozapin, olanzapin,
quetiapin…
- Chống trầm cảm: venlafaxin, citalopram
- Diệt KST sốt rét: chloroquin
- Khác: methadon, sildenafil…
Tương tác với kháng sinh macrolid

TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI KHÁNG SINH

Ảnh hưởng của antacid lên sinh khả dụng của ciprofloxacin
Nguồn: Frost et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 830 - 832
30% số đơn có
levofloxacin
(uống) dùng
đồng thời với ion
kim loại hóa trị 2
và hóa trị 3
Barton et al. Control. Hosp.
Epidemiol. 2005; 26: 93-99
Chú ý tương tác thuốc giảm hấp thu của quinolon
TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI KHÁNG SINH

"HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D
4D = chọn đúng kháng sinh theo phổ tác dụng và vị trí nhiễm
khuẩn, cơ địa người bệnh, liều dùng/chế độ liều phù hợp (PK/PD),
theo dõi bệnh nhân đúng lúc và đúng cách
Denny KJ et al. Expert Opin. Drug Saf. 2016; 15: 667-678.

201812 lua chon va su dung khang sinh hop ly tai nha thuoc gsk 12 2018

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 201812 lua chon va su dung khang sinh hop ly tai nha thuoc gsk 12 2018

Similar to 201812 lua chon va su dung khang sinh hop ly tai nha thuoc gsk 12 2018 (20)

More from Son Nguyen

More from Son Nguyen (12)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

201812 lua chon va su dung khang sinh hop ly tai nha thuoc gsk 12 2018