metodologia di lavoro REMS di Caltagirone

1. LA MISSION DELLA REMS
R.E.M.S. di Caltagirone (S. Pietro)
D.S.M. - A.S.P. 3 CT
Responsabile Sanitario
Dott. Salvatore Aprile

2. Che cosa è la R.E.M.S.
La R.E.M.S. il cui acronimo sta per Residenze Esecuzione Misure di Sicurezza
è una struttura residenziale sanitaria specializzata per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza,
nell’ambito della rete delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale-Dipendenze Patologiche. Quindi
una struttura volta alla cura di persone affette da patologia psichiatrica autori di reato con misure di
sicurezza detentiva, nell’ambito di un percorso evolutivo di tipo comunitario-territoriale.
Le R.E.M.S. nascono dall’approvazione della legge 81/2014 che prevede il superamento degli OPG e non
la sua imitazione o sostituzione
Novità legislative
 Lg. 81 prevede che il giudice disponga nei confronti dell’internato/paziente l’applicazione di una misura di
sicurezza, anche in via provvisoria, e quindi il ricovero non più in un ospedale psichiatrico giudiziario
bensì in una casa di cura e custodia (R.E.M.S.)
 Lg. 81 pone un preciso limite di tempo alle misure di sicurezza provvisorie o definitive, fissandolo
nella pena edittale massima per il reato commesso, escludendo l’ergastolo bianco.
La conseguenza è che il soggetto, terminata il tempo della misura di sicurezza, rientra in un regime di
piena libertà. Quindi non si avranno più i c.d. “ergastoli bianchi” cioè lunghissime permanenze in OPG per
mancanza di alternative nel territorio. La nuova legge sollecita i territori e le comunità locali a farsi carico
ed aiutare le persone malate in una logica di inclusione sociale secondo i dettami della costituzione.

3. La R.E.M.S. di Caltagirone (S.Pietro)
D.S.M. - ASP 3 CT
 ha iniziato la sua attività dal 30 Aprile 2015 e sta
sviluppando un proprio modello operativo/organizzativo
di tipo comunitario/terapeutico.
 Non segue modello O.P.G. in quanto è una struttura senza polizia penitenziaria,
senza celle, senza tutto un apparato di controllo di tipo carcerario.Ciò non esclude
assolutamente che vi si operi all’interno tenendo conto dei vincoli di
libertà che hanno i pazienti e dei criteri di sicurezza necessari per tutti
gli operatori e tutti gli ospiti. Ci si batte per impedire il
sovraffolamento strutturale per continue richieste di insermento posti letto
 Presso la REMS si opera individuando programmi terapeutici e riabilitativi individualizzati, con l’obiettivo di
curare e sostenere gli ospiti tenendo conto della loro condizione clinica, attraverso la promozione delle capacità e
delle potenzialità, nell’ottica di una deistituzionalizzazione graduale e della responsabilizzazione della persona e di
un suo reinserimento sociale.
 Per ogni ospite esiste un Progetto Terapeutico Inviduale (PTI), di cui è responsabile il CSM di competenza
territoriale, e un Piano Terapeutico Riabilitativo Personalizzato (PTRP), di cui è responsabile la Residenza.
Quest’ultimo, sviluppato in collaborazione con il servizio inviante e condiviso con l’ospite e, se possibile, con la
famiglia, definisce gli specifici interventi diagnostici terapeutici e riabilitativi erogati dalla Residenza stessa, le
responsabilità, le modalità di monitoraggio e verifica.
 Garantisce un ambiente sicuro, abilitante e terapeutico con il contributo di tutti, a partire dalla
partecipazione quotidiana e attiva al Grande Gruppo di Comunità (community meeting), da parte di tutto
lo staff degli operatori e degli utenti.
 Si avvale di un nuovo modello organizzativo costituito dall’importante figura del Case Manager
(gestore/referente del caso)che ha il compito di sostenere il percorso sanitario e giudiziario dell’utente
interfacciandosi con tutte le figure sociali , sanitarie e familiari necessarie, dentro e fuori la comunità, e
attivando tra di esse un lavoro di rete e di gruppo. Stabilendo una relazione di fiducia (alleanza terapeutica) tra la
persona ammalata e gli operatori

4. L’organico attuale della Rems di Caltagirone
secondo i Requisiti previsti della Regione Sicilia è così costituito:
 n. 3 Dirigenti Medici Psichiatri (responsabile sanitario compreso)
 n. 1 Responsabile Sanitario della Supervisione e Formazione
 n. 1 Assistente Sociale
 n. 11 Infermieri Professionali;
 n. 1 CPSI individuato come Coordinatore Infermieristico e Collaboratore
Amministrativo per il mantenimento dei contatti con il D.A.P. e la Magistratura
 n. 5 Tecnici della Riabilitazione Psichiatrica;
 n. 8 OSS in servizio su tre turni
 n. 3 Vigilantes ( GPG) sempre presenti nelle 24 ore (n° 3 per turno)
L’equipe garantisce una gestione sanitaria nelle 24 h, assicurando l’assistenza medico-psico-
socio-riabilitativa necessaria.
Tutto il personale partecipa a corsi di formazione continua e aggiornamenti così come previsto.
Tutto il personale (GPG esclusi) non indossa camici e divise bensì opera con un comune e
comodo vestiario per abbattere quelle limitazioni date dal camice bianco.

5. ? La Rems è una struttura all’interno della quale la gestione è esclusivamente sanitaria, dove
vengono effettuati interventi di cura riabilitativi finalizzati a realizzare un percorso di cura e di vita
con responsabilizzazione, affermazione di diritti e l’assolvimento di doveri. Questo approccio
sanitario diventa un metodo fondamentale affinché la persona diventi protagonista della sua vita, la
sua pericolosità si riduca e la persona diventi una risorsa per la comunità.
 Uno dei punti rilevanti dell’attribuzione alla sanità della funzione di esecuzione delle misure
di sicurezza è che rimangano dei percorsi di cura, cioè che non siano caratterizzate in maniera
prevalente dall’aspetto detentivo a scapito di quello terapeutico.
 Per meglio sottolineare tale concetto si potrebbe sostenere che le persone considerate pericolose
socialmente per infermità mentale vengano transitate “dalla misura di sicurezza alla sicurezza
della cura” con percorsi vincolati che mantengono la possibilità di rendere l’aspetto della custodia
via via meno rilevante per l’aumento della collaborazione e della consapevolezza di malattia del
paziente.
La gestione della Rems è solo
SANITARIA !!!

6. Collaborazioni
interistituzionali
•D.A.P. (Dipartimento Amministrazione Penitenziaria) - Uff. VI Misure Sicurezza individua, designa,
assegna internandi in modo provvisorio o definitivo, alle REMS previo provvedimento dell’autorità
giudiziaria competente (G.I.P., Magistr. Di Sorveglianza, Procura della Repubblica,…)
•Ufficio matricola dell’amministrazione penitenziaria locale
Si occupa dei procedimenti di identificazione, immatricolazione, ricostruzione ed aggiornamento della
posizione giuridica.
•Nucleo traduzioni e piantonamento dell’amministrazione penitenziaria locale
Si occupa di trasferimenti di pazienti in altre rems, in strutture carcerarie, e di eventuale piantonamento
in caso di ricovero presso strutture ospedaliere esterne alla rems
•Autorità giudiziaria competente (G.I.P., Magistr. Di Sorv., Procura della Repub.)
Emana provvedimenti, dispone variazioni in merito con indicazione di particolari prescrizioni e/o
restrizioni anche relative alle autorizzazioni alle attività riabilitative esterne alla struttura, alle consulenze
sanitarie specialistiche esterne, alle visite e/o telefonate possibili.
•Forze dell’ordine (Prefettura, Carabinieri, Polizia)
•Svolgono un ruolo di occasionale vigilanza esterna con possibilità di intervento all’ interno della REMS
qualora se ne ravvisi la necessità. Possono accedere qualora vogliano o reputino opportuno e
necessario connettersi al sistema di videosorveglianza interno.

7. La sicurezza
è «assicurata» da :
 Requisiti strutturali e tecnologici previsti dalla normativa specifica (videosorveglianza,
serrature elettroniche per gli accessi perimetrali, limitazioni apertura porte interne, …)
 Servizio di vigilanza interna che si avvale di un sistema di telecamere e di collegamenti
con le Forze dell’Ordine e che segue le procedure/protocolli interni in merito all’utilizzo/divieto
di oggetti pericolosi, a ispezioni routinarie anche nelle stanze di degenza dei pazienti.
 Servizio di vigilanza esterna è affidata alla Prefettura e alle Forze dell’ordine con le quali è
stato stipulato uno specifico protocollo che prevede anche possibili interventi all’ interno della
REMS qualora se ne ravvisi la necessità.
 Utilizzo di Procedure interne realizzate ad hoc dal Responsabile sanitario della REMS
tenendo conto di specifiche caratteristiche strutturali e requisiti organizzativi.
 Competenze professionali di un’équipe multidisciplinare.
 Tutte le attività della REMS nell’ambito del mandato di cura sono autorizzate dalla
Magistratura e comunicate alle forze dell’ordine locali.
La sicurezza deve essere garantita così come per gli operatori, per e tra tutti i pazienti, e
per i visitatori.

8. Procedure interne
Le Procedure interne che vengono applicate nella Rems di Caltagirone prevedono:
 Identificazione dei pazienti da parte della vigilanza privata interna al momento dell’accesso con perquisizione,
consegna e deposito degli effetti personali;
 Esami ematochimici e ECG di routine (per evidenziare la negatività a patologie infettive o patologie organiche
gravi, o l’inidoneità terapeutica con alcuni farmaci antipsicotici));
 Registrazione effettuata di concerto per tutti gli operatori in turno, per tutti i visitatori esterni autorizzati
all’ingresso;
 Il controllo e la perquisizione dei visitatori autorizzati per le visite agli ospiti sarà eseguito dal servizio di vigilanza
interna (GPG)
 Le visite e le telefonate dei parenti sono concordate con lo Staff Sanitario (salvo eventuali disposizioni del
magistrato di Sorveglianza)
 Controllo degli ambienti interni ed esterni a mezzo di video sorveglianza da parte delle guardie giurate (GPG) e
attraverso ispezioni improvvise o programmate anche nelle stanze di degenza (non video sorvegliate)
 Diniego di uscita nel cortile dei pazienti senza la presenza di un operatore.
 Rispetto di un codice etico che non permetta il creare di situazioni sconvenienti e di intraprendere azioni non
appropriate, intaccando il benessere psicofisico del paziente e la serenità ambientale
 Rispetto degli orari previsti nel regolamento interno della giornata tipo sia per quanto riguarda orari pasti, attività di
igiene personale, di pulizie ambientali, attività riabilitative (lab. Cucina,…) , gruppi e riunioni.
 Osservazione comportamentale di almeno 15 giorni per il paziente di nuovo ingresso ai fini della formulazione di
un Piano Terapeutico Riabilitativo Personalizzato, da mettere in atto entro i primi 45 giorni.

9. Procedure interne
 Divieto del possesso da parte degli utenti di oggetti potenzialmente pericolosi
(Accendini, lamette, rasoi, tagliaunghie, attrezzi da manicure, detersivi, posate in metallo,
bottiglie di vetro, lattine, farmaci, cinture),
 Possibilità di effettuare particolari procedure a rischio della cura del sé e dei propri indumenti
solo ad orari e con una supervisione di almeno un operatore
 Concedere le attività esterne alla struttura solo a chi, in buon stato di compenso psico-fisico-
comportamentale, è in possesso delle necessarie autorizzazioni della Magistratura.
 In Comunità vi sono una serie di regole, ruoli, e funzioni, che determinano la struttura di base
dell’organizzazione di cura. Tali regole non possono essere negoziate e devono essere
espresse e presentate chiaramente. Tutto il resto è invece sottoposto ad analisi, discussione
e ridefinizione attraverso un processo democratico che attraversa allo stesso modo utenti e
operatori (riunione di gruppo quotidiana, e riunione di tutto lo staff e utenti che si svolge una
volta a settimana in presenza del supervisore e responsabile della formazione).

10. CASE MANAGEMENT
è una modalità di trattamento, che permette di “prendersi cura” dell’individuo nel suo complesso,
il cui obiettivo primario è quello di fornire un supporto – sia sanitario che sociale – il più
personalizzato possibile. richiede l’integrazione tra componenti di un’équipe multidisciplinare e
l’identificazione di un operatore che acquisisca il ruolo di case manager (o gestore del caso);
L’intervento professionale si rivolge alle persone ed alla loro rete sociale e consiste nell’assicurarsi che
acquisiscano e conservino le competenze necessarie per mantenere una qualità di vita personale e
sociale soddisfacente.
-La presa in carico:
costituisce l’assunzione, da
parte dell’operatore case
manager della reponsabilità di
tutto il percorso di cura
dell’individuo, per il quale
vengono richiesti piani
terapeutico-riabilitativi
estremamente personalizzati e
articolati, con il coinvolgimento
della rete sociale territoriale e
delle famiglie.
Il Piano di Trattamento
Riabilitativo
Personalizzato(PTI):
contiene gli elementi essenziali del
programma di cura e rappresenta
la sottoscrizione di un
“accordo/impegno di trattamento";
rappresenta l’impegno del
Dipartimento di Salute Mentale
alla cura dell’utente secondo uno
specifico programma di cura, è
firmata dal case manager e dal
medico referente, dal direttore
dell’Unità Operativa di Psichiatria
e sottoscritta dall’utente.
Il case manager è responsabile della
dimensione clinica, finanziaria, manageriale
del paziente dal momento della presa in carico

11. AMBITI DI INTERVENTO
Nelle REMS possono essere erogati i seguenti interventi multiprofessionali, secondo
precise procedure e strumenti definiti per ciascun ambito:
 Approfondimenti e completamenti diagnostici (per patologie organiche correlate)
 Valutazioni e trattamenti psichiatrico/psicologico-clinico
 Valutazioni e prevenzione di comportamenti a rischio
 Trattamenti farmacologici
 Interventi psico – educativi all’ospite e di gruppo
 Colloqui / Visite individuali, con la famiglia
 Progetti Terapeutici Riabilitativi personalizzati e di gruppo, e attività riabilitative;
 Percorsi integrati con i servizi territoriali per interventi socio-sanitari per favorire il
reinserimento sociale lavorativo e/o l’avviamento professionale
 Sostegno ai gruppi famigliari in rapporto al percorso di cura del congiunto
 Programmi con Budget di Salute
L’Équipe multidisciplinare si riunisce una volta alla settimana per programmazione,
monitoraggio e valutazione delle attività interne ed esterne alla struttura.
Tutte le mattine viene svolto un briefing relativo all’andamento clinico dei pazienti e
programmatorio quotidiano si tra gli operatori che tra gli operatori e gli utenti.

12. Obiettivi generali e specifici del
PTRP
1. la prevenzione dei comportamenti a rischio
2. la reintegrazione sociale
3. gli specifici aspetti clinici del trattamento:
Impostazione della quotidianità e della convivenza comunitaria,
Responsabilizzazione delle persone nella vita della struttura terapeutica,
Attività riabilitative: teatro, gruppi di problem solving, abilità auto-mutuo-aiuto,
formazione, studio, attività sportive, partecipazione del volontariato e ministri di
culto
Attività terapeutiche per il mantenimento (o la ricostruzione) dei rapporti con la
famiglia e con la comunità esterna,
Attività per il collegamento con il mondo del lavoro.

13. L’efficacia del trattamento
Terapeutico-Riabilitativo ad alta intensità
 Affinché l’efficacia del trattamento Terapeutico-Riabilitativo ad alta intensità possa
essere garantito anche all’interno di un’organizzazione di cura sottoposta ad un
alto regime di sicurezza, a causa delle specifiche condizioni di pericolosità sociale
e di limitazione della libertà dei propri utenti, è necessario che la REMS funzioni
come una Comunità Terapeutica:
 Ben strutturata nei tempi e negli spazi, nelle funzioni e nei ruoli
 Sicura e protettiva degli abusi di violenza, abusi di cura, abusi di autoritarismo
 Focalizzata sull’alleanza terapeutica tra utenti e operatori
 Coerente e comprensibile dal punto di vista teorico sia per gli utenti che per gli
operatori

14. ATTIVITA’ RIABILITATIVE
 Gruppo Comunità
 Gruppo Meeting
 Laboratorio cucina
 Laboratorio scrittura creativa
 Cineforum
 Gruppo fiabe
 Attività espressive grafico pittorica
 Laboratorio musicale
 Attività di intrattenimento ricreative interne ed esterne alla strutture
 Uscite risocializzante : individuali, o a gruppi,
 Uscite per acquisizione abilità integranti

15. Impostazione della quotidianità e
della convivenza
comunitaria.

16. Responsabilizzazione delle persone
nella vita della struttura terapeutica

17. Condivisione di momenti di allegria e di festa all’interno
della comunità , senso di gratitudine e disponibilità verso
associazioni di volontariato.

18. Attività terapeutiche per il mantenimento
(o la ricostruzione) dei rapporti con la famiglia e con
la comunità esterna

19. CRITICITA’
Dopo aver descritto sinteticamente gli aspetti positivi della Lg 81 CON LA QUALE viene tracciato un nuovo
assetto assistenziale e dopo aver delucidato come questi vengano applicati alla nostra rems nei confronti della
persona affetta da disturbo mentale autrice di reato,
Poniamo l’ attenzione alla principale criticità:
 Rischio di riproporre mini OPG, per continue richieste di inserimento con
improbabile sovraffollamento strutturale non terapeutico

20. Conclusioni
Non si deve assolutamente pensare o cadere nell’errore che le REMS siano
contenitori di matti criminali a cui si propongono attività di intrattenimento o che
siano luoghi di punizione ma si deve pensare a questi pazienti come persone,
pazienti in cura presso i dipartimenti di salute mentale dipendenze patologiche che
hanno “anche” una misura di sicurezza, per i quali la REMS deve essere una
nuova occasione, un punto dal quale ripartire, un insieme di opportunità di
cambiamento per sperimentare nuovi ruoli. Le attività proposte, oltre al loro
significato specifico, hanno tutte questo orientamento di fondo.