Dokumen tersebut membahas tentang pemilihan terapi hormonal pada perdarahan uterus abnormal. Terdapat beberapa jenis terapi hormonal seperti pil kontrasepsi kombinasi, estrogen, dan progestin yang dapat digunakan untuk mengobati perdarahan uterus abnormal dengan mempertimbangkan penyebab dan kondisi pasien.

1. MEMILIH TERAPI HORMONAL PADA
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Syarief Thaufik Hidayat
Fertility Endocrinology Reproductive Division
Obstetric and Gynaecology Department
Medical Faculty University of Diponegoro
Semarang

3. Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai
teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi
Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi
Klasifikasi PUA
(FIGO)
PALM COEIN
A. Polip
B. Adenomiosis
C. Leiomioma
D. Malignancy
and hyperplasia
E. Coagulopathy
F. Ovulatory dysfunction
G. Endometrial
H. Iatrogenik
I. Not yet classified
Berdasarkan Penyebab PUA

4. FIGO NOMENCLATURE

9. Khasiat Biologik Berbagai Jenis Estrogen
FSH LH SHBG CBG Angiotensiogen
Estradiol (E2) 1 1 1 1 1
Estriol (E3) 0,3 0,1 - - -
Estron sulfat (E4) 0,9 0,9 0,9 0,7 1,5
Estrogen equin
konjugasi
1,1 1 3 1,5 5
Etinil estradiol 120 100 500 600 350

10. 17 β- estradiol
Estrogen Ekuin Konjugasi ( EEK )
Esterified Estrogen
Estriol
Estropipete
Estradiol Valerate
Jenis Estrogen Alamiah

12. Estrogen
• Perdarahan akut yang banyak.
Indikasi
• Estrogen Ekuin Konjugasi (EEK)
Sediaan
• 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu
24 jam.
Dosis
Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan
pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per
oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan
kebutuhan.

13. Estrogen
Mekanisme kerja : belum jelas
Aktivitas tidak terkait langsung dengan endometrium.
Memicu vasospasme pembuluh kapiler dan mempengaruhi
kadar fibrinogen, faktor II,V, X, XII proses agregasi
trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler.
Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat
sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik.
Efek samping : akibat efek estrogen yang berlebihan
seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan

14. ESTROGEN
ESTROGEN

15. Hipotensi Ortostatik atau hemoglobin < 10gr /dl atau perdarahan
aktif dan banyak
A. Rawat inap B. Rawat Jalan
C. Infus RL dan oksigen dan transfusi
darah jika Hb < 7,5 g /dl
D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah
prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4 – 6
jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan
bersamaan dengan EEK
E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam
12-24 jam
F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK
4x 1tab ( 4 hari ), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab ( 2hari),
dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK.
PKK siklik selama 3 bulan . Dapat diberikan GnRH
agonis 3 siklik bersama PKK.
G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan
progestin selama 14 hari. Ulangi 3 bulan.
H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL,PT, aPTT
I . Tablet hematinik 1 x 1 tab
D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah
prometasin 25 mg oral. Asam tranesamat
3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK
E. D&K jika perdarahan masih berlangsung
dalam 12-24 jam
F. Setelah perdarahan akut berhenti , diberikan
PKK 4x1 tab (4 hari) , 3x1 tab ( 3hari), 2x1tab
(2hari), dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu
bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan.
G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat
diberikan progestin selama 14 hari,
kemudian stop 14 hari . Ulangi 3 bulan
H. USG transvaginal / tansrektal, TSH, DPL, PT,
aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab
J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembenahan seperti
ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

16. Common and serious adverse effects of estrogen treatment
Common adverse effects Serious adverse effects
Nausea Thromboembolism
Vomiting Stroke
Headaches Myocardial infarction
Abdominal cramps and bloating Breast cancer
Vaginal bleeding Endometrial cancer
Breast tenderness or swelling Endometrial hyperplasia
Weight fluctations Uterine fibroid enlargement
Fluid retention Gallbladder disease
Skin discoloration Cholestatic jaundice
Cervical secretion change Pancreatitis
Elevated blood pressure Porphyric aggravation
Mood change Asthma exacerbation
Vaginal candidiasis Depression
Glucose intolerance Dementia
Libido change Ovarian cancer
Contact lens intolerance Hypercalcemia
Vision change Anaphylaxis
Rash
Melasma/chloasma
Hair loss
Hirsutism

17. PKK ( Pil Kontrasepsi Kombinasi )
Perdarahan haid berkurang pada
penggunaan pil kontrasepsi kombinasi
akibat endometrium yang atrofi.
• 4 x 1 tablet selama 4 hari
• 3 x 1 tablet selama 3 hari
• 2 x 1 tablet selama 2 hari
• 1 x 1 tablet selama 3 minggu
• bebas pil selama 7 hari
• Dilanjutkan pemberian PKK paling tidak
selama 3 bulan.
Dosis yang
dianjurkan
pada saat
perdarahan
akut

18. PKK
Apabila pengobatannya ditujukan untuk
menghentikan haid, maka obat tersebut
dapat diberikan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat
perdarahan lucut.
Efek samping dapat berupa perubahan
mood, sakit kepala, mual, retensi cairan,
payudara tegang, deep vein thrombosis,
stroke dan serangan jantung

19. B. Periksa Hormon Tiroid ,
USG TV atau SIS
C. Memerlukan Kontrasepsi
Ya
Tidak
D. Asam Traneksamat 3x1 g dan
asam mefenamat 3x500 mg
G. Kontra Indikasi PKK
E. Observasi Selama 3 Siklus
F. Respon Tidak Adekuat
Tidak
H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari,
kemudia stop selam 14 hari.
Ulang selama 3 siklus>
Tawarkan LNG IUS
J. Respon Tidak Adekuat
K. USG Transvaginal
atau SIS
N. Normal atau abnormal dan tidak
bisa dilakukan terapi konservatif
O. Fungsi Reproduksi Komplit
Tidak
P. Catat Siklus Menstruasi
Monitor Hb
Ya
O. Pertimbangkan ablasi
endometrium atau histerektomi
K. Polip atau Mioma
Submukosum
L. Hiperplasia
Endometrium (tebal
endomtrium > 10
mm)
M. Adenomiosis
K. Pertimbangkan
reseksi dengan
histeroskopi
L. Perngambilan
Sampel
Endometrium
M. Pertimbangkan
MRI, Progrestin, LNG
IUS, leuprolide atau
histerektomi
A.Heavy Menstrual Bleeding

20. A. Perdarahan Ireguler
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan
pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat
perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi
Kanker endometrium
D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik
Tidak
C. Biopsi Endometrium,
USG TV
E. Tata laksana infertilitas
Ya
E. Ingin hamil ?
Ya
F. Kontra indikasi PKK
G. PKK Selama 3 Bulan
H. Progrestin selama 14 hari , kemudian
Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang
Ya
Tidak
Tidak
J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai
keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan
polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi
Ya

21. A. PUA-O
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan
pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat
perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi
Kanker endometrium
D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik
Tidak
C. Biopsi Endometrium,
USG TV
E. Tata laksana infertilitas
Ya
E. Ingin hamil ?
Ya
F. Kontra indikasi PKK
G. PKK Selama 3 Bulan H. Progrestin selama 14 hari , kemudian
Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang
Ya
Tidak
Tidak
J. Teruskan atau stop terapi hormonal
sesuai keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan
polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi
Ya
O
V
U
L
A
T
O
R
Y
D
Y
S
F
U
N
C
T
I
O
N

22. B. Periksa Hormon Tiroid ,
USG TV atau SIS
C. Memerlukan Kontrasepsi
Ya
Tidak
D. Asam Traneksamat 3x1 g dan
asam mefenamat 3x500 mg
G. Kontra Indikasi PKK
E. Observasi Selama 3 Siklus
F. Respon Tidak Adekuat
Tidak
H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari,
kemudian stop selama 14 hari.
Ulang selama 3 siklus.
Tawarkan LNG IUS
J. Respon Tidak Adekuat
K. USG Transvaginal
atau SIS
N. Normal atau abnormal dan tidak
bisa dilakukan terapi konservatif
O. Fungsi Reproduksi Komplit
Tidak
P. Catat Siklus Menstruasi
Monitor Hb
Ya
O. Pertimbangkan ablasi
endometrium atau histerektomi
K. Polip atau Mioma
Submukosum
L. Hiperplasia
Endometrium (tebal
endomtrium > 10
mm)
M. Adenomiosis
K. Pertimbangkan
reseksi dengan
histeroskopi
L. Perngambilan
Sampel
Endometrium
M. Pertimbangkan
MRI, Progrestin, LNG
IUS, leuprolide atau
histerektomi
A.PUA-E
E
N
D
O
M
E
T
R
I
A
L

23. A.Nyeri Pada Uterus
Ya
Tidak
B. Doksisiklin 2 x 100mg sehari , 10
sehari, pertimbangkan pengangkatan
AKDR
C. Penggunaan 4-6 bulan pertama D. Lanjutkan pemakaian AKDR
Jika perlu dapat ditambahkan AINS
Ya
Tidak
E. Berikan PKK untuk
satu siklus
D. Perdarahan abormal berlanjut
Setelah 6 bulan atau pasien ingin
diterapi
F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada
pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium
EFEK SAMPING AKDR

25. Medication Effect with concomitant OC
Anticonvulsants
Carbamazepine, phenytoin, phenobarbital,
Oxcarbazepine, primidone, felbamate, topiramatea
Phenytoin
Lamotrigine
Decreased OC efficacy due to increased hepatic metabolism
Increased phenytoin concentration due to decreased metabolism
Decreased lamotrigine concentration due to increased metabolism
Antibiotics
Rifampin
Griseofulvin
Penicillins, cepalosporins, macrolides,
metronidazole, sulfa, tetracyclinesb
Decreased OC efficacy due to increased hepatic metabolism
Decreased OC efficacy due to increased hepatic metabolism
Posible decreased OC efficacy due to increased intestinal transport and decreased
enterohepatic reabsorption
Corticosteroids Increased steroid concentration due to decreased metabolism
Cyclosporin Increased ciclosporin concentration due to decreased metabolism
Warfarin Decreased warfarin effect due to alteration in metabolism
Thyroid hormone Deceased levels of free thyroxine due to increased levels of thyroxine binding
globulin

26. Kontra Indikasi Kombinasi
Estrogen - Progesterone
Absolute contrainindications
Hypersensitivity *
Known/suspected pregnancy *
Smokers > 35 years old
≥ 15 cigarettes per day
Cerebrovascular or coronary artery disease
Thromboembolic disorders
Pulmonary embolism
Myocardial infarction
Deep venous thrombosis
Stroke
Thrombophlebitis
Known or suspected breast cancer *
Undiagnosed abnormal gynecologic bleeding *
Marked liver function impairement *
Relative contraindications
Hypertension
Migraine
Diabetes mellitus *
Epilepsy
Obstrctive jaundice in pregnancy
Gallbladder disease (possible acceleration)
Surgery with prolonged immobilization
Sickle cell disease
*Also contraindication for progestin-only products.

27. A. PUA-E
Algoritma PUA-E
C. 3 bulan pertama
penggunaan PKK
C. penggunaan pkk
dilanjutkan, catat
siklus haid
D. pasien tidak ingin melanjutkan
PKK, atau perdarahan menetap > 3
bulan
E. cek klamidia dan gonorrhea ( endometritis). tanyakan soal
kepatuhan. naikan dosis estrogen. jika berusia > 35 th, lakukan biopsi
endometrium
F. Perdarahan Menetap,lakukan TVS,SIS atau histeroskopi untuk
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
B. Perdarahan Sela
(Breakthrough Bleeding)
G.Setelah 3 bulan pertama
penggunaan PKK
H. Amenorea
I. Singkirkan
Kehamilan
J. Naikkan Dosis Estrogen atau
lanjutkan pil yang sama
Singkirkan
Kehamilan
EFEK SAMPING PKK

28. Efek Samping PKK dan Manajemennya
Adverse Effects Management
Estrogen excess
Nausea, breast tenderness, headaches, cyclic weight gain
due to fluid retention
Dysmenorrhea, menorrhagia, uterine fibroid growth
Estrogen deficiency
Vasomotor symptoms, nervousness, decreased libido
Early-cycle (days 1-9) breakthrough bleeding and spotting
Absence of withdrawal bleeding (amenorrhea)
Progestin excess
Increased appetite, weignt gain, bloating, constipation
Acne, oily skin, hirsutism
Depression, fatigue, irritability
Progestin deficiency
Dysmenorrhea, menorrhagia
Late-cycle (days 10-21) breaktrough bleeding and spotting
Decrease estrogen content in CHC
Consider progestin-only methods or IUD
Decrease estrogen content in CHC
Consider extended-cycle or continous regimen OC
Consider progestin-only methods or IUD
NSAIDs for dysmenorrhea
Increase estrogen content in CHC
Increase estrogen content in CHC
Exclude pregnancy
Increase estrogen content in CHC if menses is desired
Continue current CHC if amenorrhea acceptable
Decrease progestin content in CHC
Decrease progestin content in CHC
Choose less androgenic progestin in CHC
Decrease progestin content in CHC
Increase progestin content in CHC
Consider extended-cyde or continous regimen OC
Consider progestin-only methods or IUD
NSAIDs for dysmenorrhea
Increase progestin content in CHC

29. PROGESTERON
•menghambat penambahan reseptor estrogen
•mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase
pada sel-sel endometrium
•memicu efek anti mitotik
Mekanisme
Pemberian : siklik maupun kontinyu.
Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop
selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya

30. A. PUA-O
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan
pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat
perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi
Kanker endometrium
D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik
Tidak
C. Biopsi Endometrium,
USG TV
E. Tata laksana infertilitas
Ya
E. Ingin hamil ?
Ya
F. Kontra indikasi PKK
G. PKK Selama 3 Bulan H. Progestin selama 14 hari , kemudian
Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang
Ya
Tidak
Tidak
J. Teruskan atau stop terapi hormonal
sesuai keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan
polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi
Ya
O
V
U
L
A
T
O
R
Y
D
Y
S
F
U
N
C
TI
O
N

31. Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat
kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2
hari hingga perdarahan berhenti.
Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian
berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya
berganti-ganti.
Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan
apabila tujuannya untuk membuat amenorea.
Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
•Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari,
noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2
x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per
siklus
•Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan
bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala,
jerawat dan timbul perasaan depresi.

32. Progestogen
Source :Stanczyk et al. All progestins are not created equal. Steroids, 2003
Retroprogesteron
Turunan
19-Nortestosteron
Norethisterone
Lynestrenol
Norethinodrel
Levonorgestrel
3-keto desogestrel
Norgestimate
Dienogest
Gestoden
Turunan 19-Nor-progesteron
Nomegestrol acetate
Promegestone
Trimegestone
Turunan
17-Hydroxy-progesteron
Chlormadinone acetate
Cyproterone acetate
Megestrol acetate
Medroxy-progesterone-acetate
Progesteron (Alami) Progestin (sintetik)
Klasifikasi Progestogen
Turunan
Spirolakton
Drospirenon

33. Activity of Progestin Agents
Generation Progestin Estrogenic Progestational Androgenic
First Norethindrone ++ ++ ++
Ethynodiol diacetate ++ +++ +
Norgestrel - +++ +++
Norethindrone acetate ++ ++ ++
Second Levonorgestrel - ++++ ++++
Third Norgestimate - ++ ++
Desogestrel +/- ++++ ++
Fourth Drospirenone - +/- -
Dienogest - +++ -
+/- indicates low to no activity.
- indicates no activity.

34. Progestin PR AR ER GR MR SHBG CBG
Progesterone 50 0 0 10 100 0 36
Dydrogesterone 75 0 - - - - -
Chlormadinone acetate 67 5 0 8 0 0 0
Cyproterone acetate 90 6 0 6 8 0 0
Medroxyprogesterone
acetate
115 5 0 29 160 0 0
Megestrol acetate 65 5 0 30 0 0 0
Nomegestrol 125 6 0 6 0 0 0
Promegestone (R5020) 100 0 0 5 53 0 0
Drospirenone 35 65 0 6 230 0 0
Norethisterone 75 15 0 0 0 16 0
Levonorgestrel 150 45 0 1 75 50 0
Norgestimate 15 0 0 1 0 0 0
3-Keto-desogestrel 150 20 0 14 0 15 0
Gestodene 90 85 0 27 290 40 0
Dienogest 5 10 0 1 0 0 0
Progesterone affinity to receptor and serum binding protein

35. Malignancy and hyperplasia
Ingin hamil ?
Tidak
Ya
Hiperplasia endometrium atipik
C. Histerektomi
D. D&K dan
Progestin (6 bulan)
atau
LNG-IUS
atau
Analog GnRH
E. Biopsi (akhir bulan ke-6)
HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

36. COAGULOPATHY
Coagulopathy
Terapimultidisiplin
Asamtraneksamatdan
PKK atau LNG-IUS
Jika ada kontraindikasi
LNG-IUS atau Operasi

37. ANDROGEN
• Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-
etinil testosteron
• efek androgenik
• menekan produksi estradiol ovarium
• menekan reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium.
• Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat
dipergunakan untuk mengobati PUA.
• Efek samping : peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat,
perubahan suara

38. GnRH agonis
• Obat ini bekerja dengan cara
mengurangi konsentrasi reseptor
GnRH pada hipofisis melalui
mekanisme down regulation
terhadap reseptor dan efek pasca
reseptor, yang akan mengakibatkan
hambatan pada penglepasan
hormon gonadotropin

39. • Membuat amenorea.
• Misal : Leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu,
namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan.
• Pemberiannya melebihi 6 bulan, harus diberikan tambahan terapi
estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy).
• Efek samping: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan
hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina),
osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan
GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

40. ADENOMIOSIS

41. LEIOMIOMA
Leiomioma
Ingin hamil ?
Tidak
Ya
C. Histeroskopi reseksi
C. Submukosum
D. Intramural / Subserosum
D. Penanganan medis
(lihat ke PUA-E/O)
D. Jika
gagal
D. Operasi
E. Penanganan medis (koreksi anemia)
E. Operasi
E. Tata laksana
ekspektatif
E. Miomektomi
E. Histerektomi
E. Konservatif: Embolisasi
arteri

42. ?

43. Penanganan perdarahan akut dan banyak

44. Perdarahan intermiten dan kronik

45. Bleeding stop
• Ingin hamil → tatalaksana infertilitas → induksi ovulasi
• Tidak ingin hamil→ regulasi siklus haid
• Siklik : PKK atau progestin 16-25
• Non siklik: DMPA, LNG IUS, implan, GnRH agonis, Ablasi, Histerektomi
• Remaja perlu diperhatikan sampai berapa lama haid akan diregulasi
• Perimenopause perlu dilakukan pengaturan hingga masa menopause
dengan menggunakan pil KB dosis rendah

46. MATUR NUWUN