Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh

PHẾ CẦUPHẾ CẦU
(Streptococus pneumonia)(Streptococus pneumonia)
1. Đặc điểm sinh học:1. Đặc điểm sinh học:
1.1. Hình thể, tính chất bắt màu:1.1. Hình thể, tính chất bắt màu:
- Là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thườngLà những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường
xếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ, đườngxếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ, đường
kính 0,5-1,25kính 0,5-1,25µµm. Trong môi trường nuôi cấym. Trong môi trường nuôi cấy
thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lầm vớithường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lầm với
liên cầu)liên cầu)
- Gram dương, không di động, không sinh nhaGram dương, không di động, không sinh nha
bào. Trong môi trường nhiều albumin thì cóbào. Trong môi trường nhiều albumin thì có
vỏ.vỏ.

2. Tính chất nuôi cấy:2. Tính chất nuôi cấy:
- Hiếu kỵ khí tùy tiện, phát triển tốt trong môiHiếu kỵ khí tùy tiện, phát triển tốt trong môi
trường có 5-10% khí COtrường có 5-10% khí CO22..
- Môi trường phải giàu chất dinh dưỡng.Môi trường phải giàu chất dinh dưỡng.
- Trên môi trường thạch máu (cừu, thỏ 5%)Trên môi trường thạch máu (cừu, thỏ 5%)
hoặc thạch máu có Gentamycin(ức chế VKhoặc thạch máu có Gentamycin(ức chế VK
khác) tạo khuẩn lạc lồi, bóng, trong như giọtkhác) tạo khuẩn lạc lồi, bóng, trong như giọt
sương, tan máu typsương, tan máu typ αα..
- Đọc trước 24h, khuẩn lạc lồi, có chóp hìnhĐọc trước 24h, khuẩn lạc lồi, có chóp hình
đinh ghim.đinh ghim.
- Đọc sau 24h, khuẩn lạc dẹt, ở giữa lõm xuốngĐọc sau 24h, khuẩn lạc dẹt, ở giữa lõm xuống
(VK tự ly giải)(VK tự ly giải)

1.3. Tính chất sinh vật hóa học:1.3. Tính chất sinh vật hóa học:
- Không có enzym catalaseKhông có enzym catalase
- Bị ly giải bởi mật hoặc muối mật (test NeufeldBị ly giải bởi mật hoặc muối mật (test Neufeld
dương tính)dương tính)
- Test optochin dương tính.Test optochin dương tính.
2. Khả năng gây bệnh:2. Khả năng gây bệnh:
2.1. Các yếu tố độc lực:2.1. Các yếu tố độc lực:
* Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh* Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh
được sự thực bào từ các đại thực bào – là yếuđược sự thực bào từ các đại thực bào – là yếu
tố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và pháttố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và phát
triển để gây bệnh.triển để gây bệnh.

* Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô* Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô
phổi, phá vỡ hàng rào nội mô ngăn cách phếphổi, phá vỡ hàng rào nội mô ngăn cách phế
nang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ cácnang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ các
phế nang vào máu (là nguyên nhân dẫn tới cácphế nang vào máu (là nguyên nhân dẫn tới các
triệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầmtriệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầm
rộ, phù não, đông máu nội mạch rải rác...)rộ, phù não, đông máu nội mạch rải rác...)
* Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế* Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế
cầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, tạocầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, tạo
điều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuốngđiều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuống
đường hô hấp dưới.đường hô hấp dưới.

* Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease)* Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease)
giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng.giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng.
* Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các* Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các
thành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩnthành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩn
gây nên (peptidoglycan, axit teichoic...) có khảgây nên (peptidoglycan, axit teichoic...) có khả
năng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽnăng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ
2.2. Đường lây truyền2.2. Đường lây truyền
Người lành mang vi khuẩn:Người lành mang vi khuẩn:
* Trẻ nhỏ < 5 tuổi: 60% trẻ khoẻ mạnh có phế* Trẻ nhỏ < 5 tuổi: 60% trẻ khoẻ mạnh có phế
cầu (từ 1 týp huyết thanh đến vài týp huyếtcầu (từ 1 týp huyết thanh đến vài týp huyết
thanh) vùng hầu họngthanh) vùng hầu họng

* Người lớn: 10-30% mang vi khuẩn phế cầu* Người lớn: 10-30% mang vi khuẩn phế cầu
vùng họngvùng họng
Ngoại sinhNgoại sinh: c: chủ yếu lây từ những người đang cóhủ yếu lây từ những người đang có
bệnh hay người lành mang vi khuẩn sangbệnh hay người lành mang vi khuẩn sang
những người nhạy cảm mà có sức đề khángnhững người nhạy cảm mà có sức đề kháng
với phế cầu đang bị giảm vì nhiễm virut, dịvới phế cầu đang bị giảm vì nhiễm virut, dị
ứng, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, suy nhượcứng, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, suy nhược
nói chung.nói chung.
Nội sinh:Nội sinh: từ một người lành mang vi khuẩn vùngtừ một người lành mang vi khuẩn vùng
mũi-họng chuyển thành người bệnh do sức đềmũi-họng chuyển thành người bệnh do sức đề
kháng giảm bởi các yếu tố được nêu ở trên.kháng giảm bởi các yếu tố được nêu ở trên.

2.3. Các bệnh do S.pneumonia:2.3. Các bệnh do S.pneumonia:
- Hay gặp nhất là viêm phổi, thường gặp sau cácHay gặp nhất là viêm phổi, thường gặp sau các
thương tổn đường hô hấp như nhiễm virus, hóathương tổn đường hô hấp như nhiễm virus, hóa
chất…,trẻ em dưới 5 tuổi. Đây là tác nhân gâychất…,trẻ em dưới 5 tuổi. Đây là tác nhân gây
viêm phổi phổ biến nhất trong cộng đồngviêm phổi phổ biến nhất trong cộng đồng
- Các đợt viêm phế quản cấp ở bệnh nhân viêmCác đợt viêm phế quản cấp ở bệnh nhân viêm
phế quản mãn, viêm họngphế quản mãn, viêm họng
- Viêm màng não, màng bụng, viêm tai giữa,Viêm màng não, màng bụng, viêm tai giữa,
viêm xoangviêm xoang
- Nhiễm khuẩn huyếtNhiễm khuẩn huyết

3. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh:3. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh:
3.1. Cách lấy bệnh phẩm:3.1. Cách lấy bệnh phẩm:
a/ Chất dịch đường hô hấpa/ Chất dịch đường hô hấp:: trong những trườngtrong những trường
hợp viêm phổi, viêm phế quản, viêm phế quảnhợp viêm phổi, viêm phế quản, viêm phế quản
phổi...phổi...
* Đờm: nếu là người lớn, đờm được lấy vào buổi* Đờm: nếu là người lớn, đờm được lấy vào buổi
sáng sớm, ho và khạc sâu, đờm được giữ ở hộpsáng sớm, ho và khạc sâu, đờm được giữ ở hộp
vô khuẩn rồi chuyển về phòng thí nghiệmvô khuẩn rồi chuyển về phòng thí nghiệm
trong vòng vài giờ.trong vòng vài giờ.
* Dịch tỵ hầu (mũi-họng): nếu bệnh nhân không* Dịch tỵ hầu (mũi-họng): nếu bệnh nhân không
khạc được hoặc là trẻ nhỏ dùng tăm bông cánkhạc được hoặc là trẻ nhỏ dùng tăm bông cán
mảnh, mềm lấy chất dịch ở ngã 3 mũi họngmảnh, mềm lấy chất dịch ở ngã 3 mũi họng

theo đường mũi (dịch tỵ hầu): đưa tăm bông vàotheo đường mũi (dịch tỵ hầu): đưa tăm bông vào
sâu bằng một nửa khoảng cách tính từ cánh mũisâu bằng một nửa khoảng cách tính từ cánh mũi
đến dái tai cùng phía, vê nhẹ rồi rút ra. Chú ý,đến dái tai cùng phía, vê nhẹ rồi rút ra. Chú ý,
nếu chưa vào đủ độ sâu đã có vật cản không cốnếu chưa vào đủ độ sâu đã có vật cản không cố
lấy mà phải làm lại ở mũi bên kia. Tăm bônglấy mà phải làm lại ở mũi bên kia. Tăm bông
phải đảm bảo không dễ bị tụt đầu bông vào khíphải đảm bảo không dễ bị tụt đầu bông vào khí
quản và cán làm bằng kim loại mềm không gỉ,quản và cán làm bằng kim loại mềm không gỉ,
không dễ gẫy khi thực hiện thao tác.không dễ gẫy khi thực hiện thao tác.
* Chất dịch hô hấp lấy bằng máy hút chân không* Chất dịch hô hấp lấy bằng máy hút chân không
nhẹ: cách này thay thế cho cách ngoáy tỵ hầu ởnhẹ: cách này thay thế cho cách ngoáy tỵ hầu ở
trên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đưa sâutrên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đưa sâu
qua lỗ mũi một khoảng cách bằng khoảng cáchqua lỗ mũi một khoảng cách bằng khoảng cách

từ đỉnh mũi đến lỗ tai ngoài của bệnh nhân đểtừ đỉnh mũi đến lỗ tai ngoài của bệnh nhân để
hút dịch.hút dịch.
 Ngoáy họng: đè lưỡi, dùng tăm bông vô khuẩnNgoáy họng: đè lưỡi, dùng tăm bông vô khuẩn
đã được làm ẩm bằng nước muối sinh lý (vôđã được làm ẩm bằng nước muối sinh lý (vô
khuẩn) chà sát nhẹ 2 hốc amidan, thành saukhuẩn) chà sát nhẹ 2 hốc amidan, thành sau
họng (sau lưỡi gà). Tránh không được chạmhọng (sau lưỡi gà). Tránh không được chạm
vào lưỡi, răng, mặt trong má và lưỡi gà. Sauvào lưỡi, răng, mặt trong má và lưỡi gà. Sau
đó phải cắm tăm bông vào môi trường vậnđó phải cắm tăm bông vào môi trường vận
chuyển.chuyển.
 b/ Dịch não tuỷb/ Dịch não tuỷ:: trong trường hợp nghi viêmtrong trường hợp nghi viêm
màng não, dùng kim chọc tủy sống vô khuẩnmàng não, dùng kim chọc tủy sống vô khuẩn
lấy khoảng 2-3ml nước não tủy.lấy khoảng 2-3ml nước não tủy.

c/ Máuc/ Máu:: trong trường hợp bệnh nhân có sốt cao,trong trường hợp bệnh nhân có sốt cao,
nghi viêm màng não, viêm phổi cấp, dùng bơmnghi viêm màng não, viêm phổi cấp, dùng bơm
kim tiêm vô khuẩn lấy ít nhất 3ml máu tĩnhkim tiêm vô khuẩn lấy ít nhất 3ml máu tĩnh
mạch cho ngay vào bình canh thang não-timmạch cho ngay vào bình canh thang não-tim
theo tỷ lệ 1 phần máu 10 phần canh thang, hoặctheo tỷ lệ 1 phần máu 10 phần canh thang, hoặc
sử dụng chai cấy máu do các hãng pha chế sẵn.sử dụng chai cấy máu do các hãng pha chế sẵn.
Chú ý: động tác và quá trình lấy máu, cấy máuChú ý: động tác và quá trình lấy máu, cấy máu
phải đảm bảo thật vô khuẩn trong một quy trìnhphải đảm bảo thật vô khuẩn trong một quy trình
kín. Tốt nhất, kim lấy máu được nối trực tiếpkín. Tốt nhất, kim lấy máu được nối trực tiếp
vào bình môi trường qua một ống cao su hayvào bình môi trường qua một ống cao su hay
plastic vô khuẩn. Sát trùng vị trí lấy máu bằngplastic vô khuẩn. Sát trùng vị trí lấy máu bằng
cồn Iốt.cồn Iốt.

Phế cầu khuẩn cũng là một vi khuẩn rất nhạyPhế cầu khuẩn cũng là một vi khuẩn rất nhạy
cảm và dễ chết, vì vậy tốt nhất các bệnh phẩmcảm và dễ chết, vì vậy tốt nhất các bệnh phẩm
nên được chuyển về phòng thí nghiệm trongnên được chuyển về phòng thí nghiệm trong
vòng 2 giờ, hoặc không quá 6 giờ và có thể giữ ởvòng 2 giờ, hoặc không quá 6 giờ và có thể giữ ở
nhiệt độ 4-8oC không quá 24h. Nếu quá trìnhnhiệt độ 4-8oC không quá 24h. Nếu quá trình
luân chuyển từ 2-4 giờ bệnh phẩm có thể đượcluân chuyển từ 2-4 giờ bệnh phẩm có thể được
cấy ngay hoặc tăng sinh trước trong canh thangcấy ngay hoặc tăng sinh trước trong canh thang
não tim 2 giờ ở 37não tim 2 giờ ở 3700
C. Nếu thời gian chuyển bệnhC. Nếu thời gian chuyển bệnh
phẩm từ 4-8 giờ, bệnh phẩm nên được ủ trongphẩm từ 4-8 giờ, bệnh phẩm nên được ủ trong
canh thang ít nhất là 2 giờ rồi mới cấy ra thạchcanh thang ít nhất là 2 giờ rồi mới cấy ra thạch
máu 5%.máu 5%.

3.1. Nhuộm soi trực tiếp:3.1. Nhuộm soi trực tiếp:
 Chỉ có giá trị trong mủ viêm tai giữa chưa vỡ,Chỉ có giá trị trong mủ viêm tai giữa chưa vỡ,
dịch não tủy, dịch màng bụng. Với đờm vàdịch não tủy, dịch màng bụng. Với đờm và
dịch mũi họng, nhuộm soi trực tiếp ít có giá trịdịch mũi họng, nhuộm soi trực tiếp ít có giá trị
vì lẫn với nhiều VK khác, chỉ có giá trị khivì lẫn với nhiều VK khác, chỉ có giá trị khi
thấy số lượng tế bào bạch cầu tăng lên. Làmthấy số lượng tế bào bạch cầu tăng lên. Làm
loãng đờm bằng 1-2ml NaCl 0,9%.loãng đờm bằng 1-2ml NaCl 0,9%.
 Tính chất bắt màu G(+) có thể thay đổi doTính chất bắt màu G(+) có thể thay đổi do
bệnh phẩm để quá lâu, môi trường không đủbệnh phẩm để quá lâu, môi trường không đủ
dinh dưỡng, bệnh nhân dùng nhiều KS.dinh dưỡng, bệnh nhân dùng nhiều KS.

3.3. Nuôi cấy:3.3. Nuôi cấy:
Nuôi cấy bệnh phẩm vào thạch máu hoặcNuôi cấy bệnh phẩm vào thạch máu hoặc
thạch máu có gentamycin để xem tính chấtthạch máu có gentamycin để xem tính chất
khuẩn lạc và typ tan máu.khuẩn lạc và typ tan máu.
3.4. Các thử nghiệm xác định:3.4. Các thử nghiệm xác định:
Thử nghiệm Optochin (nhạy cảm vớiThử nghiệm Optochin (nhạy cảm với
optochin)optochin)::
Cấy dày lên một đĩa thạch máu 5% vi khuẩnCấy dày lên một đĩa thạch máu 5% vi khuẩn
nghi ngờ là phế cầu, sau đó đặt khoanh giấynghi ngờ là phế cầu, sau đó đặt khoanh giấy
optochin d=6mm (chứa 5μg chấtoptochin d=6mm (chứa 5μg chất
ethylhydrocupreine), ủ 37ethylhydrocupreine), ủ 3700
C/5%COC/5%CO22. Sau 18-. Sau 18-
24h, nếu xung quanh khoanh giấy không có24h, nếu xung quanh khoanh giấy không có
vòng vô khuẩn chứng tỏ không phải phế cầuvòng vô khuẩn chứng tỏ không phải phế cầu

Nếu có vòng vô khuẩn có đường kính ≥ 14mmNếu có vòng vô khuẩn có đường kính ≥ 14mm
là dương tính (phế cầu). Nếu vòng vô khuẩn từlà dương tính (phế cầu). Nếu vòng vô khuẩn từ
9-13mm phải làm thêm thử nghiệm tan trong9-13mm phải làm thêm thử nghiệm tan trong
muối mật.muối mật.

Thử nghiệm tan trong muối mật (BileThử nghiệm tan trong muối mật (Bile
solubility):solubility):
1/ Từ nuôi cấy thuần và mới (18-24 giờ), lấy 0,51/ Từ nuôi cấy thuần và mới (18-24 giờ), lấy 0,5
ml canh khuẩnml canh khuẩn
2/ Chia đôi canh khuẩn vào 2 ống nghiệm2/ Chia đôi canh khuẩn vào 2 ống nghiệm
(0,25ml/1 ống), sau đó cho tiếp vào 1 ống canh(0,25ml/1 ống), sau đó cho tiếp vào 1 ống canh
khuẩn 0,25ml NaCl 0,9%, ống kia cho 0,25mlkhuẩn 0,25ml NaCl 0,9%, ống kia cho 0,25ml
muối mật 2% (deoxycholate), lắc nhẹ, ủ 37muối mật 2% (deoxycholate), lắc nhẹ, ủ 3700
C/C/
2 giờ.2 giờ.
3/ Theo dõi sự ly giải tế bào vi khuẩn trong ống3/ Theo dõi sự ly giải tế bào vi khuẩn trong ống
có muối mật sau 2 giờ ủ, nếu ống cócó muối mật sau 2 giờ ủ, nếu ống có

muối mật trở nên trong, hết đục là dương tính.muối mật trở nên trong, hết đục là dương tính.
Thử nghiệm ngưng kết trên phiến kínhThử nghiệm ngưng kết trên phiến kính::
Dựa trên nguyên lý của phản ứng kết hợpDựa trên nguyên lý của phản ứng kết hợp
kháng nguyên vỏ của phế cầu với kháng thể đặckháng nguyên vỏ của phế cầu với kháng thể đặc
hiệu tương ứng tạo sự ngưng kết.hiệu tương ứng tạo sự ngưng kết.
Thử nghiệm Quellung”:Thử nghiệm Quellung”: phản ứng Quellungphản ứng Quellung
dương tính xảy ra khi kháng thể đặc hiệu loàidương tính xảy ra khi kháng thể đặc hiệu loài
(type-specific antiserum) gắn với thành phần(type-specific antiserum) gắn với thành phần
polysaccharide của phế cầu gây nên sự thay đôipolysaccharide của phế cầu gây nên sự thay đôi
chỉ số khúc xạ của vỏ khi ánh sáng chiếu vào.chỉ số khúc xạ của vỏ khi ánh sáng chiếu vào.

Tiến hànhTiến hành: đặt một giọt nhỏ hay 1 ăng (1-2mm): đặt một giọt nhỏ hay 1 ăng (1-2mm)
dịch cơ thể, canh thang nuôi cấy hay huyền dịchdịch cơ thể, canh thang nuôi cấy hay huyền dịch
vi khuẩn (khuẩn lạc của nuôi cấy 18-24 giờ ởvi khuẩn (khuẩn lạc của nuôi cấy 18-24 giờ ở
373700
C/ 5% CO2) lên phiến kính sạch. Nhỏ tiếp 1C/ 5% CO2) lên phiến kính sạch. Nhỏ tiếp 1
giọt (khoảng 30μl) hay 1 ăng đầy (1-2 mm)giọt (khoảng 30μl) hay 1 ăng đầy (1-2 mm)
kháng huyết thanh, trộn kỹ. Nhỏ tiếp 1 ăng đầykháng huyết thanh, trộn kỹ. Nhỏ tiếp 1 ăng đầy
(1-2mm) dung dịch xanh Metylen, trộn kỹ. Quan(1-2mm) dung dịch xanh Metylen, trộn kỹ. Quan
sát sau 10’ dưới KHV vật kính dầusát sau 10’ dưới KHV vật kính dầu
Hình ảnh quan sát thấy là:Hình ảnh quan sát thấy là:

Phản ứng phình vỏ Quellung
Tế bào vi khuẩnTế bào vi khuẩn
bắt màu xanh đen,bắt màu xanh đen,
xung quanh tế bàoxung quanh tế bào
có một quầng vớicó một quầng với
đường viền sắcđường viền sắc
nét, đó là gờnét, đó là gờ
ngoài của vỏ (dongoài của vỏ (do
ánh sáng xuyênánh sáng xuyên
qua vỏ sáng hơnqua vỏ sáng hơn
vùng tế bào phếvùng tế bào phế
cầu).cầu).

Tiêu chuẩn chẩn đoán phế cầuTiêu chuẩn chẩn đoán phế cầu
-- Hình thể khuẩn lạc trên môi trường thạch máuHình thể khuẩn lạc trên môi trường thạch máu
5% (có hay không có gentamycin): nhỏ, ướt,5% (có hay không có gentamycin): nhỏ, ướt,
có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha.có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha.
-- Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến,Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến,
bắt màu Gram dương (cũng có thể đứng đơnbắt màu Gram dương (cũng có thể đứng đơn
hay tạo chuỗi ngắn) nhưng phải:hay tạo chuỗi ngắn) nhưng phải:
- Nhạy cảm optochin: đường kính vòng vô- Nhạy cảm optochin: đường kính vòng vô
khuẩn ≥14mmkhuẩn ≥14mm
- Hoặc: ít nhạy cảm với optochin (đường kính- Hoặc: ít nhạy cảm với optochin (đường kính
vòng vô khuẩn từ 9-13mm) nhưng tan trongvòng vô khuẩn từ 9-13mm) nhưng tan trong
muối mật, cũng kết luận là phế cầu khuẩn.muối mật, cũng kết luận là phế cầu khuẩn.

4. Phòng và điều trị:4. Phòng và điều trị:
4.1. Phòng bệnh:4.1. Phòng bệnh:
- Các biện pháp phòng lây bệnh qua đường hoCác biện pháp phòng lây bệnh qua đường ho
hấp nói chunghấp nói chung
- Dùng vacxin: làm từ vỏ phế cầu.Dùng vacxin: làm từ vỏ phế cầu.
4.2. Điều trị:4.2. Điều trị:
- Trước đây dùng penicillin nhưng nay ít dùngTrước đây dùng penicillin nhưng nay ít dùng
do phế cầu kháng lại penicillindo phế cầu kháng lại penicillin
- Có thể dùng cephalosforin.Có thể dùng cephalosforin.
- Điều trị muộn thuốc khó ngấm vào ổ nhiễmĐiều trị muộn thuốc khó ngấm vào ổ nhiễm
khuẩn do vi khuẩn tạo màng ngăn fibrin.khuẩn do vi khuẩn tạo màng ngăn fibrin.

Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh

Similar to Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh (20)

More from TBFTTH

More from TBFTTH (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (18)

Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh