Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Perencanaan Perubahan Strategis Akreditasi
Similar to Perencanaan Perubahan Strategis Akreditasi (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Perencanaan Perubahan Strategis Akreditasi
- 1. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 1 Bab 1 Standar 1.1 Kriteria 1.1.2 Elemen Penilaian 1.1.2.d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 1. Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil pengukuran INM Kepuasan Pasien 2. Dokumrntasikan bukti-bukti pelaksanaan penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan Detail 2 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian 1.2.1.b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Kode Etik Perilaku Pegawai berdasarkan TATA NILAI Puskesmas yang telah ditetapkan. Detail 3 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian 1.2.1.c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). Buatkan kebijakan tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial yang terintegrasi dengan Pendelegasian Wewenang Klinis. Detail 4 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.2 Elemen Penilaian 1.2.2.b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). KTU perlu menginventarisir kembali dan mengumpulkan semua SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP, UKM maupun UKP agar menjadi dokumen puskesmas Detail
- 2. 5 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.3 Elemen Penilaian 1.2.3.c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 1. Laksanakan dan lengkapi bukti-bukti pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 2. PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas harus banyak memahami program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Detail 6 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.3 Elemen Penilaian 1.2.3.d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D) Lengkapi bukti melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Detail 7 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.5 Elemen Penilaian 1.2.5.b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). Kasus dilema etik harus diidentifikasi, dilaporkan dan diselesaikan. Pemahaman petugas terhadap kriteria kejadian yang masuk dilema etik harus ditingkatkan agar semua kasus dilema etik dapat diidentifikasi. Detail 8 Bab 1 Standar 1.2 Kriteria 1.2.5 Elemen Penilaian 1.2.5.c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Semua kasus dilema etik harus diidentifikasi dan diselesaikan dengan melibatkan pimpinanan. Detail 9 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.3 Elemen Penilaian 1.3.3.c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). Lakukan evaluasi peningkatan kompetensi bagi pegawai di Puskesmas Detail 10 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.5 Elemen Penilaian 1.3.5.a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W). Laksanakan kegiatan orientasi bagi pegawai baru atau pagawai yang dialih tugaskan ke ruangan / unit lain.
- 3. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 11 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.5 Elemen Penilaian 1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). Lakukan evaluasi dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai. Detail 12 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.6 Elemen Penilaian 1.3.6.a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). Semua program K3 harus dijalankan, Pelaksanaan program ini dievaluasi. Detail 13 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.6 Elemen Penilaian 1.3.6.b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). Pemeriksaan kesehatan pegawai harus dilakukan secara berkala. Detail 14 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.6 Elemen Penilaian 1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). Untuk mencegah infeksi akibat kerja, maka perlu dilakukan imunisasi bagi pegawai. Jenis imunisasi yang diberikan disesuaikan dengan hasil analisis resiko pegawai masing-masing Detail 15 Bab 1 Standar 1.3 Kriteria 1.3.6 Elemen Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). Pegawai yang terkena infeksi, mengalamai kekerasan saat belerja, dan mengalami kecelekaaan kerja harus identifikasi. Pegawai tersebut harus diberikan konseling, tindak lanjut konseling juga harus dilaksanakan Detail
- 4. Penilaian 1.3.6.d 16 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian 1.4.1.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). Pelaksanaan program MFK harus dievluasi secara berkala. Hasil evelauasi merumuskan rencana tindak lanjut Tindak lanjut tersebut harus dilaksanakan Detail 17 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.2 Elemen Penilaian 1.4.2.c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S). Simulasi keadaan darurat sebaiknya dilakukan untuk semua kondisi darurat yang mungkin terjadi di Puskesmas sesuai hasil identifikasidi seperti gempa, angin puting beliung, kemarau panjang dan-lain Detail 18 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.2 Elemen Penilaian 1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W) ICRA bangunan harus dilakukan sesuai pedoman Detail 19 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.3 Elemen Penilaian 1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). Jika pengelolaan limbah B3 bekerjasama dengan pihak ketiga, maka implementasi kerjasama ini harus dipantau dan dievaluasi agar hasil pelaksanaan pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga sesuai standar dan seuai MoU. Detail 20 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.4 Elemen Penilaian 1.4.4.a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). PROGRAM BELUM ADA INSPEKSI SARAN PENGUJIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA TIDAK MAKSIMAL (INSTRUMENNYA) DEBRIEFING? INSTRUMEN PEMELIHARAAN APAR? No Bab Standar Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
- 5. Elemen Penilaian 1 2 3 4 5 21 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.4 Elemen Penilaian 1.4.4.b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). Program penanggulangan bencana harus dibuat, dlaksanakan dan dievaluasi Detail 22 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.4 Elemen Penilaian 1.4.4.c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). Simualasi bencana yang teridentifikasi mungkin terjadi di Puskesmas harus dilakukan. Harus dilakukan debriefing pasca simulasi. Evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana harus dilakukan Detail 23 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.4 Elemen Penilaian 1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). Jika simualasi dan debriefing dilakukan, maka menghasilkan rencana perbaikan pasca simulasi, rencana perbaikan ini harus dilaksanakan Detail 24 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.5 Elemen Penilaian 1.4.5.c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). Evaluasi tahunan sistem pengamanan kebakaran harus dilakukan sebagai upaya koreksi dan perbaikan Detail 25 Bab 1 Standar 1.4 Kriteria 1.4.8 Elemen Penilaian 1.4.8.b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). Peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK harus dilakukan Detail
- 6. 26 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.1 Elemen Penilaian 1.6.1.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). Laksanakan tindaklanjut hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja termasuk hasil kaji banding Detail 27 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.1 Elemen Penilaian 1.6.1.d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). Lakukan analisis dari hasil surpervisi maupun dari Pertemuan Tinjauan Manajemen Detail 28 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.2 Elemen Penilaian 1.6.2.b Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). Buatkan rekomendasi tindak lanjut terhadap hasil pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Detail 29 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.2 Elemen Penilaian 1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). Dokumentasikan bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan Detail 30 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.3 Elemen Penilaian 1.6.3.c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). Laporan audit internal didasarkan pada pengolhana data dari instrumen audit, sehingga sinrumen audit harus menjadi bagian dari laporan audit No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
- 7. 1 2 3 4 5 31 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.3 Elemen Penilaian 1.6.3.d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). Rekomendasi audit internal harus dijalankan oleh semua unit terkait Detail 32 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.3 Elemen Penilaian 1.6.3.e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W). Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan dengan agenda-agenda sesuai pedoman. Semua agenda tersebut harus dibahas dan dibuktikan dengan notulen yang lengkap. RTM harus menghasilkan rekomendasi perbaikan. Detail 33 Bab 1 Standar 1.6 Kriteria 1.6.3 Elemen Penilaian 1.6.3.f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Jika Rapat Tinjauan Manajemen menghasilkan rekomendasi, maka rekomendasi tersebut harus dilaksanakan dan ditindak lanjuti Detail 34 Bab 1 Standar 1.7 Kriteria 1.7.1 Elemen Penilaian 1.7.1.f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). TPCB Dinkes Kabupaten segera menindaklanjuti hasil lokmin maupun hasil pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas Detail 35 Bab 1 Standar 1.7 Kriteria 1.7.1 Elemen Penilaian 1.7.1.g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). Agar TPCB segera melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Detail 36 Bab 1 Standar 1.7 Kriteria 1.7.1 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W). Puskesmas segera menindaklanjuti apabila ada umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB Dinas Kesehatan Kabupaten Detail
- 8. Elemen Penilaian 1.7.1.h 37 Bab 2 Standar 2.1 Kriteria 2.1.2 Elemen Penilaian 2.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Detail 38 Bab 2 Standar 2.2 Kriteria 2.2.1 Elemen Penilaian 2.2.1.a Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). Lakukan perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu pada semua jenis kegiatan pelayanan UKM. Detail 39 Bab 2 Standar 2.2 Kriteria 2.2.2 Elemen Penilaian 2.2.2.c Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Lakukan tindaklanjut dan evaluasi umpan balik dan keluhan masyarakat, buatkan bukti-bukti pelaksanaannya. Detail 40 Bab 2 Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 Elemen Penilaian 2.4.1.c Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W). Laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5
- 9. 41 Bab 2 Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 Elemen Penilaian 2.4.1.d Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W). Lakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan tindaklanjut Detail 42 Bab 2 Standar 2.5 Kriteria 2.5.3 Elemen Penilaian 2.5.3.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W). Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (germas) Detail 43 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.1 Elemen Penilaian 2.6.1.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Susun rencana tindak lanjut dan tuangkan dalam RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Detail 44 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.2 Elemen Penilaian 2.6.2.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Lakukan penyusunan rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan Detail 45 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.3 Elemen Penilaian 2.6.3.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Dalam melakukan PDCA agar diperjelas (chek) berapa capaian yang diperoleh setelah dilakukan kegiatan (do) Detail 46 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.3 Elemen Penilaian 2.6.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Rencana tindaklanjut hasil pemantauan agar dituangkan ke dalam dokumen perencanaan (dalam RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan) Detail
- 10. 47 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.4 Elemen Penilaian 2.6.4.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Lakukan pemantauan kegiatan minimal 3 bulan sekali. Detail 48 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.4 Elemen Penilaian 2.6.4.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Rencana tindaklanjut hasil pemantauan agar dituangkan ke dalam dokumen perencanaan (dalam RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan) Detail 49 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.5 Elemen Penilaian 2.6.5.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. Sediakan KAK kegiatana sesuai jumlah kegiatan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang tertuang dalam RPK tahunan pada tahun berjalan. 2. Buatkan SOP sesuai jumalah kegiatan yang telah dibuatkan kerangka acuannya Detail 50 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.5 Elemen Penilaian 2.6.5.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Lakukan pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 51 Bab 2 Standar 2.6 Kriteria 2.6.5 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Laksanakan tindaklanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit berdasarkan hasil pemantauan Detail
- 11. Elemen Penilaian 2.6.5.d pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 52 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). Lakukan analisis permasalahan wilayah untuk penetapan UKM Pengembangan Detail 53 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.b Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). Lakukan analisis terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan Detail 54 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. Lakukan penyusunan RPK tahunan dan bulanan 2. Buatkan kerangka acuan dan SOP sesuai dengan kegiatan UKM Pengembangan yang telah di tetapkan Detail 55 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.d Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 1. Buatkan jadwal pemantauan 2. Lakukan pemantauan sesuai kegiatan UKM pengembangan yang telah ditetapkan minimal setiap triwulan Detail 56 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.e Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Susun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan tuangkan ke dalam dokumen perencanaan (RPK bulanan / RPK perubahan) Detail
- 12. 57 Bab 2 Standar 2.7 Kriteria 2.7.1 Elemen Penilaian 2.7.1.f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 1. Buatkan SOP Pencatatan dan Pelaporan pelayanan UKM pengembangan 2. Lengkapi pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan 3. Lengkapi bukti indikator pelayanan UKM Pengembangan yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan ditandatangani Detail 58 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 Elemen Penilaian 2.8.1.b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). Lakukan penyampaian informasi jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana melalui media informasi yang ditetapkan seperti pada pertemuan Lokakarya bulanan. Detail 59 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 Elemen Penilaian 2.8.1.c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM perlu melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM sebelum supervisi dilakukan Detail 60 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 Elemen Penilaian 2.8.1.d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). Lakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal yang telah disusun. Lengkapi bukti- bukti pelaksanaan supervisi (sediakan instrumen hasil supervisi yang sudah terisi lengkap) No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 61 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 Elemen Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W). Lakukan penyampaian hasil supervisi berupa catatan atau rekomendasi hasil supervisi Detail
- 13. Penilaian 2.8.1.e 62 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 Elemen Penilaian 2.8.1.f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). Tindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. Detail 63 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.2 Elemen Penilaian 2.8.2.a Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W). Pj UKM perlu menyusun jadwal pemantauan kegiatan pelayanan UKM Detail 64 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.2 Elemen Penilaian 2.8.2.b Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W). Lakukan juga pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian dengan lintas sektor Detail 65 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.2 Elemen Penilaian 2.8.2.c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). Laksanakan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan Detail 66 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.2 Elemen Penilaian 2.8.2.d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W) Rencana tindak lanjut hasil pemantauan agar dituangkan ke dalam dokumen perencanaan puskesmas seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Detail
- 14. 67 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.2 Elemen Penilaian 2.8.2.e Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). Informasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait melalui Lokmin bulanan dan Lokmin triwulanan Detail 68 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.3 Elemen Penilaian 2.8.3.g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) Lakukan tindaklanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM, lengkapi dengan bukti dokumen tindak lanjutnya Detail 69 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.4 Elemen Penilaian 2.8.4.d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D). Dinkes kabupaten wajib memberikan umpan balik (feedback) terhadap laporan hasil penilaian kinerja Puskesmas Detail 70 Bab 2 Standar 2.8 Kriteria 2.8.4 Elemen Penilaian 2.8.4.e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). Tindaklanjuti apabila ada hasil umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan hasil penilaian kinerja. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 71 Bab 3 Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 Elemen Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). SK identifikasi pasien harus mencantumkan petugas yang bertugas secara spesifik, termasuk memutuskan kondisi berkebutuhan khusus apa yang perlu dipenuhi puskesmas. Detail
- 15. Penilaian 3.1.1.a 72 Bab 3 Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 Elemen Penilaian 3.1.1.b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S). Alur pendaftaran harus dibuat dengan mengakomodir pasien yng duluan datang harus duluan datang dengan menyediakan nomor antrian pendaftaran Detail 73 Bab 3 Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 Elemen Penilaian 3.1.1.d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). Semua pasie baru harus diberikan informasi tentang persetujuan umum Detail 74 Bab 3 Standar 3.2 Kriteria 3.2.1 Elemen Penilaian 3.2.1.b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, D). Jenis-jenis dan batasan wewenang dalam dokumen pelimpahan wewenang harus jelas dan detail. Harus juga dicantumkan tanggal mulai berlakunya Detail 75 Bab 3 Standar 3.2 Kriteria 3.2.1 Elemen Penilaian 3.2.1.c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W). Semua pasien harus diberikan PPK dan terdokumentasi dalam rekam medis Detail 76 Bab 3 Standar 3.2 Kriteria 3.2.1 Elemen Penilaian 3.2.1.d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). Asuhan kolaboratif harus dilakukan jika diperlukan. Semua profesi pemberi asuhan harus terlibat jika dibutuhkan. Semua sumber daya Puskesmas harus dikerahkan untuk menangani pasien. Apoteker, nutrisionis, sanitarian harus lebih banyak dilibatkan dalam asuhan kolaboratif pasien Detail
- 16. 77 Bab 3 Standar 3.2 Kriteria 3.2.1 Elemen Penilaian 3.2.1.e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). Pendidikan pasien dan keluarga pasien harus dilakukan kesemua pasien dan terdokementasi dalam rekam medis. Pemberian PPK harus diberikan dengan metode yang dipahami pasien. Pemahaman pasien harus di evaluasi. Detail 78 Bab 3 Standar 3.3 Kriteria 3.3.1 Elemen Penilaian 3.3.1.a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). SK pelayanan rujukan belum ada, SOP rujukan, prosedur belum lengkap (belum memuat: penyiapan transpotasi, komunikasi FKRTL, ceklist rujukan, administrasi rujukan, stabilisasi rujukan). Detail 79 Bab 3 Standar 3.3 Kriteria 3.3.1 Elemen Penilaian 3.3.1.b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). SK pelayanan rujukanharus dibuat. SOP rujukan harus lengkap memuat semua prosedur wajib rujukan. Prosedur-prosedur rujukan tersebut harus dijalankan secara konsisten dan terdokumentasi dalam rekam medis. Detail 80 Bab 3 Standar 3.4 Kriteria 3.4.1 Elemen Penilaian 3.4.1.a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). SK Pelayanan Anastesi pelayanan anastesi harus mencantumkan, pelayanan anastesi apa yang dilakukan, jenis-jenis anastesi, dan petugas yang berhak melakukan tindakan adalah yang berkompeten, termasuk keharusan pemantauan). SOP Pelayanan anastesi termasuk memuat Prosedur pemantauan saat pemberian anastesi (Sebelum, saat pemberian, dan setelah) Form monitoring harus memuat, jenis, dosis, teknik dan pemantauan sebelum selama dan setelah pemberian anastesi No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5
- 17. 81 Bab 3 Standar 3.4 Kriteria 3.4.1 Elemen Penilaian 3.4.1.b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). Pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anastesi harus dijalankan konsisten dan terdokumentasi dalam rekomendasi. Detail 82 Bab 3 Standar 3.5 Kriteria 3.5.1 Elemen Penilaian 3.5.1.a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). Pasien yang memerlukan asuhan gizi harus ditangani secara kolaboratif dengan nutrisionis. Dilakukan asuhan gizi dengan mengkaji kebutuhan gizinya dan diberikan konseling gizi, jika perlu dilakukan pula intervensi gizi. Respon pasien terhadap asuhan gizi harus dipantau Detail 83 Bab 3 Standar 3.5 Kriteria 3.5.1 Elemen Penilaian 3.5.1.e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Petugas gizi harus terlibat sepenuhnya pada rencana asuhan pasien, Harus ada proses kolaboratif dalam penanganan pasien termasuk asuhan koaboratif yang meibatkan pasien. Detail 84 Bab 3 Standar 3.5 Kriteria 3.5.1 Elemen Penilaian 3.5.1.f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D). Respon pasien pelayanan gizi harus dipantau dan terdokumentasi dalam rekam medis Detail 85 Bab 3 Standar 3.6 Kriteria 3.6.1 Elemen Penilaian 3.6.1.a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D). Pemulangan: Bayi baru lahir, Ibu bersalin, Pasien emergensi termasuk Rujukan. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan dan SOP pemulangan dan tindak lanjut harus dibuat. SOP pemulangan dan tindak lanjut harus menggambarkan perbedaan proses pemulangan bayi baru lahir, ibu melahirkan, pasein emergensi dan pasien yang dirujuk. Proses pemulangan harus megikuti regulasi tersebut Detail 86 Bab 3 Standar 3.6 Kriteria 3.6.1 Elemen Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). Resume medis yang diberikan kepada pasien pulang belum ada dan Resume medis dalam RM dan yang diberikan ke FKRTL Informed Consent sudah ada, SBAR-TBAK dengan FKRTL belum Detail
- 18. Penilaian 3.6.1.b sesuai, Bukti Stabilisasi Rujukan belum ada, Pemantauan/monitoring selama rujukan, cek list rujukan sudah ada Serah terima pasien baru foto (harusnya SBAR-TBAK) 87 Bab 3 Standar 3.7 Kriteria 3.7.1 Elemen Penilaian 3.7.1.b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W). Komunikasi efektif dengan FKRTL dengan SBAR-TBAK harus dilakukan sesuai standar. Stabilisasi pasien sebelum rujukan harus dilakukan dan terdokumentasi dalam rekam medis. Detail 88 Bab 3 Standar 3.7 Kriteria 3.7.1 Elemen Penilaian 3.7.1.c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, background, assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). Komunikasi efektif harus dilakukan dengan SBAR dan TBAK saat serah terima pasien yang dilengkapi degan stempel FKRTL dan nama petugas yang menerima pasien. Detail 89 Bab 3 Standar 3.7 Kriteria 3.7.2 Elemen Penilaian 3.7.2.a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). SOP Rujuk Balik dibuat untuk semua pasien yang telah dirujuk balik dari FKRTL, bukan hanya pasien rujk balik berdasarkan kriteria BPJS. SOP rujuk balik harus memuat: kajian ulang, pencatatan dan pendokumentasian formulir rujuk balik, pelaksanaan instruksi dari FKRTL dan pemantauan pasien rujuk balik SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjutnya harus dibuat Detail 90 Bab 3 Standar 3.7 Kriteria 3.7.2 Elemen Penilaian 3.7.2.c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D). Semua pasien rujuk balik harus dimonitoring hasil penanganannya. Hasil monitoring ini terdokumentasi dalam rekam medis No Bab Standar Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
- 19. Elemen Penilaian 1 2 3 4 5 91 Bab 3 Standar 3.9 Kriteria 3.9.1 Elemen Penilaian 3.9.1.a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). Penetapan nilai kritis dan penetapan rentang nilai normal laboratorium dilakukan melalui pertemuan yang dihadiri pihak-pihak terkait. Hasil pertemuan dibutkan ketetapan oleh kepala Puskesmas IDENTIFIKASI APD SOP PENGELOLAAN SAMPAH KEBERSIHAN TANGAN HASIL LAB, DATA? IDENTIFIKASI APD SOP PENGELOLAAN SAMPAH KEBERSIHAN TANGAN HASIL LAB, DATA? Detail 92 Bab 3 Standar 3.9 Kriteria 3.9.1 Elemen Penilaian 3.9.1.b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W). Kebutuhan reagen termasuk buffer stoknya harus dihitung untuk menjamin ketersediaan reagen. Harus tersedia juga checklist monev ketersediaan reagen. Detail 93 Bab 3 Standar 3.9 Kriteria 3.9.1 Elemen Penilaian 3.9.1.c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Semua hasil pelayanan laboratorium harus di catat dan didokumentasikan Detail 94 Bab 3 Standar 3.9 Kriteria 3.9.1 Elemen Penilaian 3.9.1.d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). PMI dan PME harus dilakukan untuk menjamin hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat Detail 95 Bab 3 Standar 3.9 Kriteria 3.9.1 Elemen Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). Waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium harus di catat, dianalisa, di evaluasi. Hasil evaluasi harus ditindak lanjuti Detail
- 20. Penilaian 3.9.1.e 96 Bab 3 Standar 3.10 Kriteria 3.10.1 Elemen Penilaian 3.10.1.c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Obat-obat dari pasien yang ssmenetara digunakan saat berobat di Puskesmas harus diidentifikasi dan dibuatkan prosedur rekonsiliasi. Hasil rekonsiliasi harus di dokumentasikan. Petugas Apotik harus dilibatkan dalampelayanan kolaboratif pada semua pasien yang memerlukan Detail 97 Bab 3 Standar 3.10 Kriteria 3.10.1 Elemen Penilaian 3.10.1.f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). SOP monitoring obat emergensi bertujuan menjamin bahwa obat emergensi selalu tersedia dengan kualitas obat fdan kualitas penyimpanan yang baik, teramasuk memastikan obat tidka kadaluarsa. Sedangkan SOP penyediaan obat emergensi harus memastikan bahwa obat emergensi yang terpakai harus segera diganti. Monitoring harus duilakukan berkala dengan kartu mmonitoring tersedia pada kotak obat emergensi Detail 98 Bab 3 Standar 3.10 Kriteria 3.10.1 Elemen Penilaian 3.10.1.g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). Ketersediaan obat berdasarkan formularium obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium harus evaluasi, dianalisis dan hasil evaluasi harus ditindak lanjuti untuk menjamin ketersediaan obat di Puskesmas Detail 99 Bab 4 Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 Elemen Penilaian 4.1.1.c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Lakukan pertemuan Lintas Program / Lintas Sektor dan catat dengan lengkap dalam NOTULEN semua hasil pembahasan program stunting antara lain mencakup permasalahan dan rekomendasi tindak lanjut program stunting. Detail 100 Bab 4 Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Lakukan dan lengkapi bukti melakukan tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
- 21. Elemen Penilaian 4.1.1.d program pencegahan dan penurunan stunting (D, W). No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 101 Bab 4 Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 Elemen Penilaian 4.2.1.d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Stabilisasi prarujukan setiap kasus komplikasi kebidanan yang dirujuk harus dilakukan dan didukementasikan dalam rekam medis. Detail 102 Bab 4 Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 Elemen Penilaian 4.2.1.e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). Lakukan pertemuan Lintas Program / Lintas Sektor dan catat dengan lengkap dalam NOTULEN semua hasil pembahasan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang mencakup permasalahan dan rekomendasi tindak lanjutnya. Detail 103 Bab 4 Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 Elemen Penilaian 4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). Buatkan bukti-bukti dokumen telah melakukan tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir Detail
- 22. 104 Bab 4 Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 Elemen Penilaian 4.3.1.f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut kegiatan seperti laporan hasil kegiatan dll Detail 105 Bab 4 Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 Elemen Penilaian 4.3.1.g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Buatkan SOP Pencatatan dan Pelaporan kegiatan Imunisasi Detail 106 Bab 4 Standar 4.4 Kriteria 4.4.1 Elemen Penilaian 4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W). Evaluasi, analisis dan tindak lanjut harus dilakukan dengan berfokus pada penyebab masalah, dan penetapan akar penyebab masalah dan harus isnkron anatar akar penyebab masalah dengan rencana tindak lanjut. Jika Evaluasi dilakukan di tahun berjalan (misalnya evaluasi triwulanan) harus memakai target antara (target triwulan) bukan target tahunan Detail 107 Bab 4 Standar 4.4 Kriteria 4.4.1 Elemen Penilaian 4.4.1.f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W). Lakukan pertemuan koordinasi Lintas Program / Lintas Sektor, dan catat dengan lengkap dalam NOTULEN semua hasil pembahasan kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis yang mencakup permasalahan dan rekomendasi tindak lanjutnya. Detail 108 Bab 4 Standar 4.4 Kriteria 4.4.1 Elemen Penilaian 4.4.1.g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W). Laksanakan tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis Detail 109 Bab 4 Standar 4.4 Kriteria 4.4.1 Elemen Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). Buatkan SOP Pencatatan dan Pelaporan kegiatan Penanggulangan Tuberculosis Detail
- 23. Penilaian 4.4.1.h 110 Bab 4 Standar 4.5 Kriteria 4.5.1 Elemen Penilaian 4.5.1.c Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Lakukan pertemuan koordinasi Lintas program dan Lintas Sektor, dan catat dengan lengkap dalam NOTULEN semua hasil pembahasan kegiatan pengendalian Penyakit Tidak Menular yang mencakup permasalahan dan rekomendasi tindak lanjutnya. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 111 Bab 4 Standar 4.5 Kriteria 4.5.1 Elemen Penilaian 4.5.1.d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). Dokumentasikan bukti-bukti pelaksanaan kegiatan di Posbindu meliputi surat tugas, daftar hadir, dan laporan hasil kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan Detail 112 Bab 4 Standar 4.5 Kriteria 4.5.1 Elemen Penilaian 4.5.1.e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). Pada semua pasien dengan kasus PTM, harus ditangani secara terpadu dan melibatkan profesi pemberi asuhan terkait. Dokter, perawat, nutrisonis dan programer PTM harus melakukan penanganan secara kolaboratif mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan dan evaluasi sesuai algoritme pelayanan PTM. Rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi harus dijalankan sesuai kaidah PDCA yang tepat. Rencana tindak lanjut selanjutnya akan dijadikan P yang baru (direncankan pelaksanaannya), pelaksanaan tindak lanjut selanjutnya akan menjadi D (Dilaksanakan). Hasil dari pelaksanaan tindak lanjut akan di analisis apakah berhasil meningkatkan capaian. Hasil dari analaisis akan di tetapkan lagi RTL yang baru. Detail
- 24. 113 Bab 4 Standar 4.5 Kriteria 4.5.1 Elemen Penilaian 4.5.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D, W). Sediakan dokumen bukti-bukti pelaksanaan tindaklanjut dari hasil pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan program PTM Detail 114 Bab 4 Standar 4.5 Kriteria 4.5.1 Elemen Penilaian 4.5.1.g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Buatkan SOP Pencatatan dan Pelaporan kegiatan PTM Detail 115 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 Elemen Penilaian 5.1.1.a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). Semua kegiatan dalam program peningkatan harus di buatkan Kerangka Acuan Kegiatan Detail 116 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 Elemen Penilaian 5.1.1.b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). Semua kegiatan Program Peningkatan mutu harus dilaksanakan dan pelaksanaannya harus didokumentasikan. Pelaksanaan program peningkatan mutu harus dievaluasi Detail 117 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 Elemen Penilaian 5.1.1.c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). Dari hasil Evaluasi program peningkatan mutu, bila dalam pelaksanaannya ada yang belum sesuai dengan yang direncanakan, dilakukan analisis untuk mengetahui penyebab, kemudian disusun RTL / rencana perbaikan RTL ini kemudian dilaksanakan dan akan dievaluasi lagi secara berkesinambungan (PDCA) Detail 118 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 Elemen Penilaian 5.1.1.d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Program Peningkatan Mutu harus dilaporkan secara berkala ke dinas kesehatan kabupaten Detail
- 25. sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 119 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.2 Elemen Penilaian 5.1.2.b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). Semua indikator mutu harus dilakukan pengukuran sesuai profil indikator. SK penetapan indikator, belum semua indicator (baru SPM dan INM). Belum terintegrasi dengan indikator lain Belum semua indikator mutu puskesmas dibuatkan profil Indikator Belum ada penetapan IMPP dan indikator lain pegukuran indikator baru SPM,INM, yg lain belum ada. target antara. Pengukuran sesuai profil indikator Bukti pelaksanaan Tindak Lanjut belum ada (program) Sudah ada validasi data, tapi belum sesuai pedoman Analisis data sudah ada, sudah ada RTL (kinerja) Rencana tindak lanjut sudah ada tapi RTL belum dilakukan Detail 120 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.2 Elemen Penilaian 5.1.2.c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). Evaluasi dari hasil pengukuran indikator mutu harus dilakukan. Hasil evaluasi menghasilkan RTL. RTL ini harus dilaksanakan dan menjadi tindak lanjut. Hasil pelaksanaan tindak lanjut harus dievaluasi kembali sehingga terjadi upaya peningkatan mutu berkesinambungan. (CQI). Proses ini harus dimengerti dan diimplemetasikan oleh semua petugas. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 121 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.3 Elemen Penilaian 5.1.3.b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). Semua Data indikator harus dibuat dalam bentuk informasi misalnya grafik atau tabulasi. Informasi ini kemudian di analisis dengan membandingkan dengan target. Jika target tidak tercapai maka di cari penyebab tidak tercapainya target dengan metode Fish Bone, Problem tree, dll. Setelah itu di tetapkan akar penyebab masalah Detail
- 26. 122 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.3 Elemen Penilaian 5.1.3.c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis capaian Indikator (akar penyebab masalah) harus dibuat dalm bentuk program peningkatan mutu Detail 123 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.3 Elemen Penilaian 5.1.3.d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) Tindak lanjut dari hasil evaluasi harus dilaksnakan Detail 124 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.3 Elemen Penilaian 5.1.3.e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Pelaporan ke Dinas: Pelaporan ke Kapus: Detail 125 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.4 Elemen Penilaian 5.1.4.a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). Bukti rencana PDSA: Pelasanaan PDSA: W: Detail 126 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.4 Elemen Penilaian 5.1.4.b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). Bukti eavaluasi PDSA: Bukti TL PDSA: Detail 127 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.4 Elemen Penilaian 5.1.4.c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W). Laporan keberhasilan upaya peningkatan mutu: Komunikasi hasil peningkatan mutu: Bukti Dokumentasi keberhasilan upaya peningkatan mutu bisa dalam bentuk laporan yang didalamnya memuat adanya peningkatan capaian Indikator Mutu dari waktu ke waktu Bukti Komunikasi dan Sosialisasi tergantung ketentuan : bisa pertemuan Detail
- 27. LP dan LS, bisa juga di publish melalui berbagai media, papan informasi, dll 128 Bab 5 Standar 5.1 Kriteria 5.1.4 Elemen Penilaian 5.1.4.d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). Laporan peningkatan mutu Puskesmas harus dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten secara berkala Detail 129 Bab 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 Elemen Penilaian 5.2.1.a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 1. SK SKP yg memuat keharusn identifikasi pasien 2. O: 3. W: laporan sudah ada, tapi belum ada bukti laporan ke dinas kesehatan FMEA, sudah ada SOP Revisi di laboratoium, sudah dijalankan SOP baru Bukti pemantauan dan pelaksanaan TL Program belum lengkap. Edukasi (Tindak lanjut): belum ada notulen dan absen Detail 130 Bab 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 Elemen Penilaian 5.2.1.b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 1. SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus 2. Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus tercantumdalam rekam medis 3. O: 4. W: Pasien dgn kondisi Khusus : pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 131 Bab 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 Elemen Penilaian 5.2.1.c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). D : Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang me liputi poin 1- 4) (identifikasi, integrasi resiko, pelaporan proses, pengelolaan tuntutan W : Penggalian informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas Detail
- 28. 132 Bab 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.2 Elemen Penilaian 5.2.2.c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). Penyampaian ke linsek lewat lokakarya linsek. belum menggambarkan dinamika lokakarya, Bukti keterlibatan.linsek dan dinas untuk mengatasi hambatan belum tersedia. Materi komunikasi belum memaparkan semua program Detail 133 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.2 Elemen Penilaian 5.3.2.a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). Prosedur SBAR dan TBaK harus dilakukan konsisten untuk setiap tindakan yang membutuhkan komunikasi yang efektif. Prose SBAR dan TBaK harus dipahami dan diterapkan semua petugas saat pelayanan Detail 134 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.2 Elemen Penilaian 5.3.2.b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). Semua hasil laboratorium kritis harus segera dilaporkan dan pelaporan dilakukan dengan metode SBAR dan TBaK Detail 135 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.3 Elemen Penilaian 5.3.3.b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). Monitoring obat harus dilakukan secara berkala. Lemari obat NAPZA yang mempunyai dua pintu, harusnya kuncinya dipegang oleh dua orang yang berbeda, sehingga obat NAPZA bisa keluar hanya jika dua orang tersebut terlibat/mengetahui/menyetujui Detail 136 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.4 Elemen Penilaian 5.3.4.a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). Semua pasien yang dioperasi/tindakan medis harus dilakukan prosedur penandaan sisi operasi. Prosedur ini harus dijalankan konsisten dan terdokumentasi dalam rekam medis. Detail 137 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.4 Elemen Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). Harus dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar. Prosedur Detail
- 29. Penilaian 5.3.4.b ini dijalankan sesuai regulasi dan terdokumentasi dalam rekam medis 138 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.4 Elemen Penilaian 5.3.4.c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). Semua petugas yang mempunyai kompetensi untuk terlibat dalam melakukan operasi/tindakan medis harus mengerti prosedur time out. "Time out", harus dilakukan sebelum oerasi/tindakan medis dilakukan pada pasien. Proses ini harus dijalankan secara konsisten dan terekam dalam rekam medis. Detail 139 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.5 Elemen Penilaian 5.3.5.b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W). Semua petugas harus memahami tentang peluang kebersihan tangan saat melayani pasien. Mereka harus tahu bahwa peluang kebersihan tangan berbeda setiap kali melayani pasien. Detail 140 Bab 5 Standar 5.3 Kriteria 5.3.6 Elemen Penilaian 5.3.6.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). Tindak lanjut dari hasil evaluasi upaya mengurangi risiko pasien jatuh harus dilakukan.
- 30. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 141 Bab 5 Standar 5.4 Kriteria 5.4.1 Elemen Penilaian 5.4.1.a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). Setiap kejadian IKP harus diidentifikasi. kejadian tersebut kemudian dilakukan investigasi dan analisis untuk mendapatkan rencana tindak lanjut. Rencana tindak lanjut ini harus dilaksanakan untuk menghindari kejadian berulang. Agar semua kejadian IKP teridentifikasi maka semua petugas harus memahami kriteria dari semua jenis IKP Detail 142 Bab 5 Standar 5.4 Kriteria 5.4.1 Elemen Penilaian 5.4.1.b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). Semua petugas harus memahami kriteria kejadian yang termasuk IKP, dan kejadian IKP harus diidentifikasi, dicatat, dan dilakukan investigasi. Hasil investagasi ini harus dilaporkan sesuai regulasi Detail 143 Bab 5 Standar 5.4 Kriteria 5.4.2 Elemen Penilaian 5.4.2.a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Untuk menilai penerapan budaya keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei ke pegawai tentang budaya keselamatan pasien . Detail 144 Bab 5 Standar 5.4 Kriteria 5.4.2 Elemen Penilaian 5.4.2.c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). Edukasi tentang kode etik dan peraturan internal ke petugas materinya harus memaparkan tentang hubungan antara kode etik dan peraturan internal dengan keselamatan pasien sehingga semua petugas memahami hubungan keduanya sebagai bagian dari tanggung jawab petugas dalam upaya peningkatan keselamtan pasien Detail
- 31. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 145 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 Elemen Penilaian 5.5.1.a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Program kerja PPI harus lengkap termasuk penggunaan antibitik, surveilans PPI, monitoring kewaspadaan isolasi. Semua program kerja harus dijalankan Detail 146 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 Elemen Penilaian 5.5.1.b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). Pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan harus dimonitoring dan dievaluasi. Rencana perbaikan dari hasil evluasi harus dilaksanakan. Detail 147 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.2 Elemen Penilaian 5.5.2.a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). Kesepakatan antara tim PPI dengan pekerja/kontraktor pengerjaan kosntruksi harus di evaluasi untuk memastikan kesepakatan tersebut dilaksanakan sebagai bagian dari upaya pencegahan infeksi Detail 148 Bab 5 Standar 5.5 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan Hasil surveilans PPI harus menjadi dasar pelaksanaan ICRA program. ICRA program Detail
- 32. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 Kriteria 5.5.2 Elemen Penilaian 5.5.2.b penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). menghasilkan POA (plan of action) sebagai upaya perbaikan. POA ini harus dilaksanakan. 149 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.3 Elemen Penilaian 5.5.3.a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Semua petugas harus mengerti tentang kewaspadaan standar dan menerepkan secara konsisten di semua unit pelayanan Detail 150 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.3 Elemen Penilaian 5.5.3.b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). Hasil kerja pihak ketiga dalam pengelolaan limbah medis harus dimonitoring dan dievaluasi untuk memastikan hasil kerja pihak ketiga sesuai MoU dan perundang-undangan. Linen harus dikelola sesuai standar. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 151 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.4 Elemen Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). Hasil audit kebersihan tangan harus di evaluasi dan ditindak lanjuti sesuai kaidah PDCA. Penyediaan alat kebersihan tangan juga harus dievaluasi. Detail
- 33. No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS 1 2 3 4 5 Penilaian 5.5.4.c 152 Bab 5 Standar 5.5 Kriteria 5.5.5 Elemen Penilaian 5.5.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). Harus di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi. Detail