Ini asalah makalah

1. PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
By:
Ns. T. Abdur Rasyid, M.Kep

2. BENTUK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS YANG
HARUS DILAPORKAN
• Suatu Insiden yg menimbulkan cidera pada pasien akibat suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis yang tidak dapat dicegah.
Kejadian tidak
diharapkan
(KTD) /
Adverse event
• Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya, dapat terjadi karena
“keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya), atau “peringanan”
(suatu obat dengan overdosis lethal dan diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
Kejadian
Nyaris cedera
(KNC) / Near
miss

3. TIPE INSIDEN
Administrasi
Klinis
Proses /
Prosedur klinis
Dokumentasi
Infeksi
Nosokomial
Proses
Medikasi /
Cairan Infus
Darah /
Produk darah
Gizi / Nutrisi
Oxigen / Gas
medis
Alat Medis
Perilaku
pasien
Pasien jatuh
Pasien
Kecelakaan
Infrastruktur /
Sarana /
Bangunan
Sumber daya /
Manajemen
Laboratorium

4. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (kejadian nyaris cedera/ KNC dan kejadian
tidak diharapkan/KTD) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Bagi RS: terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden RS,
diketahui akar masalahnya, pembelajaran utk perbaikan
Bagi Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS): diperoleh data/peta nasional insiden
keselamatan pasien, pembelajaran utk me↗ mutu dan ditetapkannya langkah2 praktis

5. FAKTOR KONTRIBUTOR TERJADINYA INSIDEN
Faktor
Kontributor
Faktor kontributor di
luar organisasi
(eksternal)
mis: Peraturan &
Kebijakan Depkes, BPJS,
organisasi lain
Faktor kontributor
dalam organisasi
(internal) mis. tidak
adanya prosedur
Faktor kontributor yang
berhubungan dengan
petugas (kognitif atau
perilaku yg kurang,
lemahnya supervise &
komunikasi)
Faktor kontributor yang
berhubungan dengan
keadaan pasien.

6. PELAPORAN INSIDEN
• Proses pembelajaran untuk mencegah agat tidak terjadi lagi
Mengapa pelaporan
insiden penting?
• Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di RS meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir dan prosedur pelaporan yg harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan
Bagaimana memulainya ?
• Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
Apa yang harus
dilaporkan ?
• Staf yg menemukan kejadian atau staf yang terlibat
Siapa yang membuat
Laporan Insiden?
• Insiden dipersepsikan krn kesalahan tim Kesehatan tertentu, sering
siembunyikan krn takut disalahkan, laporan sering terlambat dan miskin
data
Masalah yg sering dalam
pelaporan insiden?
• Pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, dan cara menganalisa laporan.
Bagaimana cara membuat
Laporan Insiden ?
• Wajib dilakukan oleh RS sesuai ketentuan dlm instrumen akreditasi RS
tsb
Apa hubungan Akreditasi dgn
Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien?

7. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
• Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
• Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden

8. DAMPAK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS

9. PROBABILITAS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS

10. MATRIKS GRADING RISIKO
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko
Cara menghitung skor risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom
kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke
arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya,
berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak

11. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

12. CONTOH BANDS RISIKO
• Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian
seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

13. FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS (INTERNAL RS)

14. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS
(Internal & Eksternal)
Segera buat laporan insiden
dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam
kerja kpd Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam )
Atasan langsung memeriksa
laporan dan melakuka grading
risiko terhadap insiden
Melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di RS
Tim KP di RS menganalisa
kembali untuk menentukan
perlunya dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
Tim KP di RS akan membuat
laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan berupa :
Petunjuk / ”Safety alert” untuk
pencegahan
Hasil RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan
kepada Direksi
Rekomendasi “Perbaikan dan
Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja
terkait.
Unit Kerja membuat Analisa
dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing
Monitoring dan Evaluasi
Perbaikan oleh Tim KP di RS
Siapa atasan langsung?
Sesuai keputusan Manajemen :
• Supervisor
• Kepala Bagian
• Kepala Instalasi/ Departemen / Unit,
• Ketua Komite Medis /Ketua K.SMF)
Pimpinan RS ke KKP-RS
(PERSI) dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien
Analisis akar masalah/ Root cause analysis
(RCA): proses berulang yg sistematik utk
identifikasi faktor penyebab insiden
menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ hingga
menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya (faktanya)

15. Tim KP

16. References
• Daud, A (2020). Sistim pelaporan insiden keselamatan pasien diakses
20 Sept 2022 dari https://persi.or.id/wp-
content/uploads/2020/08/materi_drarjaty_ereport_web060820.pdf
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).(2008). Pedoman
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) (patient safety incident
report). Jakarta: KKPRS