Dokumen ini membahas tentang insiden keselamatan pasien di rumah sakit. Terdapat empat tingkatan insiden yaitu kondisi potensial cedera, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, dan kejadian tidak diharapkan beserta contohnya. Juga dijelaskan alur pelaporan insiden keselamatan pasien mulai dari pelaporan internal, verifikasi, investigasi, penetapan derajat insiden, analisis akar masalah, hingga rekomendasi.

1. INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Tim KP UPT PKM Wonodadi

2. INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
Kondisi Potensial Cedera (KPC);
• Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
• Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC);
• Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD);
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.

3. Tipe insiden Contoh
KPC (Kejadian Potensi Cedera) 1. Penempatan alat yang rusak di ruang perawatan, misal inkubator rusak
ditempatkan di ruang bersalin
2. Penempatan obat-obatan yang kaduluarsa di ruang obat tidak dipisah
3. Ruang farmasi/ obat yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu
kurang
4. Dokter memberikan resep atibiotik dimana pasien alergi terhadap
antibitok tersebut, tetapi diketahui oleh petugas apotek
KNC (Kejadian Nyaris Cedera) 1. Unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan tersebut segera diketahui sebelum tindakan dimulai
KTC (Kejadian Tidak Cedera) 1. Perawat menyuntikkan obat antibiotik ke pasien, tetapi belum dilakukan
skin test, tetapi pasien tidak mengalami reaksi alergi.
2. Pasien mendapatkan obat yang salah karena lupa tidak dilakukan
identifikasi di apotek tetapi tidak terjadi gejala keracunan obat.
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) 1. Pasien mengalami keracunan obat setelah meminum obat yang salah
karena resep tertukar di apotek.
2. Transfusi yang salah mengakibatkan pasien alergi karena reaksi hemolitik

4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Insiden dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 jam dengan menggunakan format laporan sesuai
formulir.
Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan
kebenaran adanya Insiden
Tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara
dan pemeriksaan dokumen
Tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan
melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah
Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan
pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil
Root Cause Analysis (RCA)