Download as PDF, PPTX
![Mutufasyankes Apps
• Karakter ke-empat: .3 (Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs).
CEDERA:
Pasien hipertensi terjatuh di kamar mandi Puskesmas dan mengalami fraktur di jari tangan kanan (S67.0, Crushing
injury of thumb and other finger(s)). Penyebabnya W18.2:
• Yang berada pada katerori W00-W19 (Falls).
• Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: W18 (Other fall on same level).
• Karakter ke-empat: .2 (School, other institution and public administrative area).
• Karakter pelengkap: 4 (While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities).
• Pada Y85-Y89, yang dimaksud Sequele (gejala sisa) adalah akibat insiden yang terjadi dalam kurun waktu satu
tahun atau lebih yang menyebabkan terjadinya morbiditas atau mortalitas.
Misalnya: seorang pasien menjalani prosedur operasi ginjal di suatu Rumah Sakit setahun yang lalu. Ternyata,
tertinggal kasa di dalam rongga abdomennya. Pasien mengalami keluhan akibat dari benda asing (corpus alienum) itu,
sehingga menyebabkan morbiditas atau mortalitas, dan mendorong pasien dan/atau keluarga pasien mendatangi
fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dan lainnya). Maka dapat dinyatakan bahwa sebagai
penyebab (causa) insiden tersebut adalah Y88.1 (Sequelae of misadventures to patients during surgical and medical
procedures).
Masalah Pelayanan terdiri dari 2 kategori
: Masalah Asuhan perawatan / Care
Management Problem (CMP) dan
Masalah Pelayanan / Service delivery
Problem (SDP).
Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut. Masalah bisa hanya salah satu kategori (CMP / SDP). Tidak wajib harus
keduanya. Jika hanya terjadi satu kategori mis CMP maka SDP diisi " tidak ada". Jangan dikosongkan. Masalah dalam
setiap kategori bisa juga diisi lebih dari 1 mis. CMP tdd 3 masalah. SDP tdd 2 masalah. Care Management Problem (CMP)
: diisi masalah yang terjadi saat pemberian asuhan. Mis. Perawat salah menyuntik obat, Dokter salah menullis resep dll.
Service delivery Problem (SDP) : diisi masalah yang terjadi terkait kondisi, situasi di fasyankes n mis fasilitas, sarana
prasarana dll misal lantai licin.
Penyebab langsung (Proximate /
Immediate Cause)
Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden. Penyebab langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor
staf, Faktor Alat, Faktor Lingkungan
Akar masalah (Root Cause) Diisi Akar masalah yang melatarbelakangi Penyebab langsung. Akar masalah terkait dengan Sistem dalam Manajemen
atau faktor Eksternal yang jika ditindak lanjuti akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali.](https://image.slidesharecdn.com/petunjukpengisianikp-220928034043-fa6a5050/85/PETUNJUK-PENGISIAN-IKP-pdf-27-320.jpg)
Uploaded byYoungky Putra
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
Dokumen ini adalah panduan pengguna untuk aplikasi MutuFasyankes, yang digunakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia untuk melaporkan insiden keselamatan pasien. Pengguna dapat mengakses aplikasi melalui website resmi, dan langkah-langkah perlaporan insiden serta pengisian data mengikuti format yang telah ditentukan. Informasi yang diisi mencakup detail kejadian, tipe insiden, dampak terhadap pasien, dan analisis risiko, dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
- 1. U S ER M A N U A L APLIKASI MUTUFASYANKES APLIKASI Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia SISTEM PELAPORAN NASIONAL MUTU FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
- 2. Mutufasyankes Apps MEMULAI PELAPORAN Jenislaporan ini digunakan oleh semua fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes). Untuk memulai memberikan laporan, klik tombol login pada website http://mutufasyankes.kemkes.go.id Anda akan dibawa ke halaman login aplikasi seperti pada gambar dibawah Silakan masukkan username dan password anda.. Selanjutnya klik tombol login atau tekan enter. Apabila berhasil, anda akan dibawa ke halaman dashboard aplikasi mutufasyankes.
- 3.
- 4.
- 5.
- 6.
- 7.
- 8.
- 9.
- 10.
- 11.
- 12.
- 13.
- 14.
- 15.
- 16.
- 17.
- 18.
- 19.
- 20. Mutufasyankes Apps KAMUS LAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) EKSTERNAL DI RUMAH SAKIT A. DATA PASIEN Umur Diisi : : - Umur kurang 1 bln. (isi hari) - Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln) - Umur lebih 1 thn. (isi thn) Penanggung Jawab Biaya Pasien Dipilih penanggung jawab biaya pasien □ BPJS □ Jamkesda □ Umum/Pribadi □ Asuransi Swasta □ Pemerintah □ Perusahaan □ Lain lain Jenis Kelamin Diisi pilihan jenis kelamin pasien : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Mendapatkan Pelayanan Diisi pilihan tanggal saat pasien mendapatkan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan. Mis. Untuk RS saat MRS tgl 1 juni 2020, dan mengalami insiden tgl 5 juni 2020. Jadi yang diisi adalah tgl 1 juni 2020
- 21. Mutufasyankes Apps B. RINCIANKEJADIAN Tanggal dan Waktu Insiden Diisi pilihan tanggal dan waktu pasien mengalami insiden. Mis. Untuk RS saat MRS tgl 1 juni 2020, dan mengalami insiden tgl 5 juni 2020. Jadi yang diisi adalah tgl 5 juni 2020 Insiden Diisi Insiden yang terjadi mis. Pasien jatuh , Salah pemberian obat, Salah operasi dll. Jangan mengisi yang tercantum dalam tabel Tipe insiden (Administrasi klinik, Dokumentasi) Kronologis Insiden Diisi deskripsi kronologi kejadian untuk menggambarkan apa yang terjadi. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor. Jenis Insidien Diisi pilihan Jenis Insiden : □ Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event) adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien □ Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalahSuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku a. Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit); Kematian atas bayi cukup bulan; dan Bunuh diri; b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya; c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi; d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi; e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
- 22. Mutufasyankes Apps Insiden TerjadiPada Pasien Yang Akan Melakukan Pemeriksaan Umum / Gigi / Spesialisasi Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka yang diisi Spesialisasi nya adalah : Bedah dan Subspesialisasinya Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain . Pilihan insiden terjadi pada pasien dengan penyakitnya : Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Urologi dan Subspesialisasinya Orthopedi dan Subspesialisasinya Gigi dan Spesiliasinya Lain-lain ..................................................................(sebutkan) Dampak insiden Terhadap Pasien Diisi pilihan dampak insiden terhadap pasien : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak Cidera
- 23. Mutufasyankes Apps Probabilitas Diisipilihan dengan deskrifsi probabilitas terjadinya insiden : Sangat jarang (>5 tahun/kali) Jarang (>2-5 tahun/kali) Mungkin (1-2 tahun/kali) Sering (beberapa kali/tahun) Sangat sering (tiap minggu/bulan) Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden : □ Karyawan (pilihan) : dokter, perawat, ..... □ Pasien □ Keluarga / Pendamping Pasien □ Pengunjung □ Lain -lain Insiden menyangkut pasien Diisi pilihan terjadinya insiden pada : □ Pasien Rawat Inap □ Pasien Rawat Jalan □ Pasien UGD □ Lain – lain Tempat insiden Diisi pilihan tempat terjadinya insiden ( Catatan jika diluar bangunan gedung Rs termasuk diluar gedung co : halaman parkir ) 5 Dalam Gedung fasyankes : (sebutkan) o ……… Luar Gedung fasyankes : sebutkan o ………. Unit / Departement terkait penyebab insiden Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden : □ IGD □ Rawat jalan □ Rawat inap termasuk Intensive care □ Laboratorium □ Radiologi □ Fisioterapi □ Kamar operasi
- 24. Mutufasyankes Apps □ Farmasi □Gizi □ IPSRS □ Lain-lain : sebutkan ……. Mis. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya tertukar. Maka Unit terkait penyebab : Laboratorium. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya Diisi dengan tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien setelah terjadi insiden saat itu dan hasilnya . Contoh : Insiden terpleset : tindak lanjut ditolong dan diobati dan hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di dengkul kiri dan telapak tangan kiri) Tindak lanjut dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien yang mengalami insiden dilakukan oleh siapa : □ Tim (jika lebih dari satu orang) : terdiri dari : .............................(sebutkan) □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas lainnya ........................................(sebutkan) Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain? Diisi pilihan : □ Ya ( diisi penjelasan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut, untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?) □ Tidak Matriks Grading risiko Tingkat Dampak / Akibat (Consequences) insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.. Tingkat Probabilitas / Frekuensi (likelihood) adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi di fasyankes. : SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas. Mis : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini sudah pernah terjadi di fasyankes pada 2 tahun yang lalu. Maka Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal. Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn yang lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15. Warna Pita (Bands) : Merah (ekstrim). Matriks Grading risiko akan terisi otomatis oleh sistem.
- 25. Mutufasyankes Apps C. HASILINVESTIGASI DAN ANALISA Tipe Insiden dan Sub Tipe Insiden Pengisian Tipe dan Sub tipe Insiden Lihat Tabel Tipe Insiden dalam Buku Pedoman Pelaporan Insiden. Mis. 1. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur, Tipe Insiden : Jatuh, Sub tipe insiden : Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Proses : Keterlibatan saat jatuh : toilet. 2. Insiden Salah obat Tipe insiden : Medikasi Sub tipe insiden : Pemberian, Masalah : Salah obat . (pilihan bisa lebih dari satu) 3. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium, Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil Tipe Harm (dampak yang terjadi pada pasien akibat insiden baik penyakit maupun cedera) Diisi pilihan sesuai tipe Harm . Lihat ICD X : □ Patofisiology /Diagnosa penyakit : ICD X Chapter I sd XVIII o Causes /Penyebab : Chapter XX □ Cedera/Injury: ICD X Chapter XIX o Causes /Penyebab : Chapter XX □ Lain-lain disebutkan) jika tidak termasuk patofisiology dan Cedera/Injury PENJELASAN TIPE HARM • Pada Aplikasi Laporan IKP Puskesmas dan Rumah Sakit, field Kausa Insiden diisi dengan kode pada ICD X Chapter XX. Chapter XX terdiri atas kode-kode: o V01-V99 o W00-W99 o X00-X99 o Y00-Y98 • Pada menu drop-down field Kausa Insiden hanya terdiri atas kode-kode yang relevan menjadi penyebab eksternal insiden terkait Puskesmas dan Rumah Sakit. Kode-kode yang tidak relevan dikeluarkan dari daftar di aplikasi, misalnya kode-kode V01-V99 karena terkait transport accidents dan beberapa kode lainnya. • Ada yang disebut place of occurrence code yang menunjukkan lokasi kejadian. Place of occurrence code hanya digunakan pada kode W00-Y05 dan Y08-Y34. Place of occurrence code ditulis setelah dot (titik) sebagai karakter ke- empat. Place of occurrence code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah sebagai berikut: .0 : Home .2 : School, other institution and public administrative area .9 : Unspecified place
- 26. Mutufasyankes Apps Kode .2mencakup lokasi kejadian di Puskesmas atau di Rumah Sakit, misalnya Y05.2 Sexual assault by bodily force; School, other institution and public administrative area. • Sedangkan pada kode V01-V99, Y06-Y07 dan Y35-Y98, karakter ke-empat menunjukkan sub-sub penyebab yang ada pada kode penyebab tersebut, misalnya Y06.1 Neglect and abandonment by parent. • Ada yang disebut activity code yang menunjukkan aktivitas saat kejadian terjadi. Activity code hanya digunakan pada kode V01-Y34. Activity code merupakan karakter pelengkap. Activity code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah sebagai berikut: 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities 9 : During unspecified activity Jadi, terkait karakter-karakter dalam kode tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut: • Karakter pertama: berupa huruf V, W, X atau Y. • Karakter ke-dua dan ke-tiga: berupa angka yang menggambarkan jenis penyebab tertentu pada kode tersebut, misalnya X90 Assault by unspesified chemical or noxious substance. • Karakter ke-empat: berupa angka sesudah dot (titik) yang bisa menggambarkan : 1)lokasi kejadian (place of occurrence code), misalnya X90.2 Assault by unspesified chemical or noxious substance; School, other institution and public administrative area. 2)sub-sub penyebab yang ada pada kode penyebab tersebut. • Karakter pelengkap: berupa angka yang menggambarkan aktivitas saat kejadian, misalnya X90.2 terjadi pada saat pasien tidur, maka dipilih While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities (4). Contoh-contoh penggunaan kode ICD X Chapter XX pada insiden di Fasyankes : PATOFISIOLOGI: Pada seorang pasien rhinitis alergika salah diberikan obat dengan obat diabetes mellitus oleh petugas apotek suatu Puskesmas. Akhirnya pasien mengalami koma diabetikum (E10.0, Diabetes mellitus with coma) dan dirawat di Rumah Sakit. Penyebabnya adalah Y42.3: • Yang berada pada kategori Y40-Y59 (Drugs, medicaments and biological substancescausing adverse effects in therapeutic use). • Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: Y42 (Hormones and their synthetic substitutes and antagonists,not elsewhere classified).
- 27. Mutufasyankes Apps • Karakterke-empat: .3 (Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs). CEDERA: Pasien hipertensi terjatuh di kamar mandi Puskesmas dan mengalami fraktur di jari tangan kanan (S67.0, Crushing injury of thumb and other finger(s)). Penyebabnya W18.2: • Yang berada pada katerori W00-W19 (Falls). • Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: W18 (Other fall on same level). • Karakter ke-empat: .2 (School, other institution and public administrative area). • Karakter pelengkap: 4 (While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities). • Pada Y85-Y89, yang dimaksud Sequele (gejala sisa) adalah akibat insiden yang terjadi dalam kurun waktu satu tahun atau lebih yang menyebabkan terjadinya morbiditas atau mortalitas. Misalnya: seorang pasien menjalani prosedur operasi ginjal di suatu Rumah Sakit setahun yang lalu. Ternyata, tertinggal kasa di dalam rongga abdomennya. Pasien mengalami keluhan akibat dari benda asing (corpus alienum) itu, sehingga menyebabkan morbiditas atau mortalitas, dan mendorong pasien dan/atau keluarga pasien mendatangi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dan lainnya). Maka dapat dinyatakan bahwa sebagai penyebab (causa) insiden tersebut adalah Y88.1 (Sequelae of misadventures to patients during surgical and medical procedures). Masalah Pelayanan terdiri dari 2 kategori : Masalah Asuhan perawatan / Care Management Problem (CMP) dan Masalah Pelayanan / Service delivery Problem (SDP). Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut. Masalah bisa hanya salah satu kategori (CMP / SDP). Tidak wajib harus keduanya. Jika hanya terjadi satu kategori mis CMP maka SDP diisi " tidak ada". Jangan dikosongkan. Masalah dalam setiap kategori bisa juga diisi lebih dari 1 mis. CMP tdd 3 masalah. SDP tdd 2 masalah. Care Management Problem (CMP) : diisi masalah yang terjadi saat pemberian asuhan. Mis. Perawat salah menyuntik obat, Dokter salah menullis resep dll. Service delivery Problem (SDP) : diisi masalah yang terjadi terkait kondisi, situasi di fasyankes n mis fasilitas, sarana prasarana dll misal lantai licin. Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden. Penyebab langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor staf, Faktor Alat, Faktor Lingkungan Akar masalah (Root Cause) Diisi Akar masalah yang melatarbelakangi Penyebab langsung. Akar masalah terkait dengan Sistem dalam Manajemen atau faktor Eksternal yang jika ditindak lanjuti akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
- 28. Mutufasyankes Apps Orang yangterlibat sebagai penyebab langsung insiden Diisi pilihan siapa yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden ( tenaga kesehatan, pasien lain, pengunjung, keluarga/penunggu pasien atau pasien sendiri) Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden Diisi pilihan proses / fase pelayanann saat insiden terjadi . Mis. Pelayanan diluar gedung fasyankes (Home Care) atau Pelayanan didalam gedung fasyankes mis. Saat konsultasi Faktor-faktor kontributor. : Komponen & Subkomponen Diisi pilihan faktor yang berkontribusi dalam insiden, Komponen dan Subkompen. Faktor kontributor yaitu : faktor Pasien, Faktor Staf, Faktor Fasyankes, Faktor Lingkungan, atau Faktor Eksternal (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subkomponennya). Tidak semua Faktor kontributor mempunyai Sub komponen. (Diisi sesuai yang ada dalam aplikasi) Faktor Mitigasi Diisi faktor-faktor tindakan mitigasi yang dilakukan saat terjadi insiden terhadap : Pasien, Fasyankes dan Faktor penyebab terkait (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya) Cara mendeteksi Insiden Diisi pilihan cara mengetahui /mendeteksi terjadinya insiden : □ Berasal dari Laporan insiden □ Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien □ Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm □ Saat perhitungan / Audit / Review □ Saat Penilaian Risiko secara proaktif □ Lain2...... (sebutkan) Dampak pada Fasyankes Diisi dampak insiden terhadap fasyankes : □ Kerusakan fasyankes (property damages) □ Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk Pasien : peningkatan hari rawat, penambahan area rawat, penambahan alat pemeriksaan/ prosuder/ tindakan, perubahan alur pelayanan atau penambahan peralatan □ Publikasi media □ Keluhan dan complain □ Reputasi fasyankes menjadi jelek □ Konsekuensi Hukum □ Lain2 …..................................(sebutkan) (pilihan)
- 29. Mutufasyankes Apps Rekomendasi Diisirekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan sistem agar kejadian yang sama tidak terulang lagi. (maksimal 200 karakter) Tindakan yang akan dilakukan Diisi Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan hasil rekomendasi. (maksimal 200 karakter) Tindakan perbaikan Diisi tindakan perbaikan setelah tindak lanjut insiden dilakukan terhadap : Pasien dan Fasyankes (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya) Tindakan untuk mengurangi resiko Diisi tindakan untuk mengurangi risiko setelah tindak lanjut insiden kepada Pasien , Petugas , Fasyankes/Lingkungan dan Faktor yang mempengaruhi . (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya)
- 30. Lampiran. Contoh SuratPermohonan Reset Password Pelaporan IKP Eksternal KOP SURAT Nomor : … … (Tanggal)… Hal : Permohonan Password Pelaporan IKP Yth. Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Jl. HR Rasuna Said X5 Kav. 4-9 Lantai 5 Jakarta Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien bahwa fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien dan telah dikembangkan aplikasi pelaporan insiden secara elektronik (e-reporting), maka bersama ini kami sampaikan permohonan password untuk melakukan entry insiden keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan : Nama Fasyankes : ………………...................................................................... Kode Register : …………… Alamat : ……………………………………………………………………….. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………….. Provinsi : ……………………………………………………………………….. Contact Person : ……………………………………………………………………….. Telepon : …………… Nomor HP : …………… Email Fasyankes : ……………………………………………………………………….. Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Mengetahui, Direktur/Pimpinan Fasyankes, Ketua Komite/Tim Mutu, ttd dan stempel basah ttd …(Nama Jelas)… …(Nama Jelas)… Catatan : - Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diupload melalui aplikasi IKP didassbord Permohonan Reset Pasword IKP. - Password lama yang akan diganti harus segera diganti (menjadi tanggung jawab fasyankes jika ada penyalahgunaan.
- 31. Formulir Laporan InsidenKeselamatan Pasien (IKP) Internal ke Tim KP di RS Rumah Sakit ................................... RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN Nama : ........................................................................................................ No MR :...........................................Ruangan............................................ Umur * : □ Umur kurang 1 bln. (isi hari) □ Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln) □ Umur lebih 1 thn. (isi thn) Penanggung biaya pasien* : BPJS Jamkesda Umum/Pribadi Asuransi Swasta Pemerintah Perusahaan Lain lain Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal mendapatkan Pelayanan : ................................Jam ................................ II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................................................................... Jam ................................... 2.Insiden : ..................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................ 4. Jenis Insiden* : □ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) □ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / □ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
- 32. □ Kejadian TidakCedera / KTC □ Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC) 5. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) * Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan) 6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien* : (lihat Grading Matriks) Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 7. Probabilitas *: (lihat Grading Matriks) Sangat jarang Jarang Mungkin Sering Sangat sering 8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan) 9. Insiden menyangkut pasien *: Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan) 10. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada)
- 33. 11. Unit /Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ..................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ................................... Paraf : ................................... Paraf : ................................... Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ................................... Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH NB. * : pilih satu jawaban TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.
- 34. TIPE INSIDEN KESELAMATANPASIEN DI PUSKESMAS No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN 1/A Administrasi a Proses 1 Serah terima 2 Perjanjian 3 Daftar tunggu / Antrian 4 Rujukan / Konsultasi 5 Admisi 6 Keluar/Pulang dari Rawat inap 7 Pindah Perawatan (Transfer of care) 8 Identifikasi pasien 9 Consent 10 Pembagian tugas 11 Respons terhadap kegawatdaruratan b Masalah 1 Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi 2 Tidak lengkap / Inadekuat 3 Tidak tersedia 4 Salah pasien 5 Salah proses / pelayanan 2/B Proses / Prosedur Pelayanan a Proses 1 Skrining / Pencegahan / Medical check up 2 Diagnosis / Assessment 3 Prosedur / Pengobatan / Intervensi 4 General care / Management 5 Test / Investigasi 6 Spesimen/Hasil 7 Belum dipulangkan (Detention/ Restraint) b Masalah 1 Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi 2 Tidak lengkap / Inadekuat 3 Tidak tersedia 4 Salah pasien 5 Salah proses / pengobatan / prosedur 6 Salah bagian tubuh / sisi/ 3/C Dokumentasi a Dokumen yang Terkait 1 Order / Permintaan 2 Chart / Rekam medik / Assessment / Konsultasi
- 35. 3 Check list 4Form / Sertifikat 5 Instruksi / Informasi / Kebijakan / SPO / Guideline 6 Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu 7 Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi 8 Laporan / Hasil / Images b Masalah 1 Dokumen hilang / tidak tersedia 2 Terlambat mengakses dokumen 3 Salah dokumen / Salah orang 4 Tidak jelas / Membingungkan /Illegible 4/D Hospital Assosiated Infection (HAiS) a Tipe organisme 1 Bakteri 2 Virus 3 Jamur 4 Parasit 5 Protozoa 6 Rickettsia 7 Prion (Partikel protein yang nfeksius) 8 Organisme tidak teridentifikasi b Tipe / Bagian infeksi 1 Bloodstream 2 Bagian yang dioperasi 3 Abses 4 Pneumonia 5 Kanul IV 6 Protesis infeksi 7 Drain/ tube urin 8 Jaringan lunak 5/E Medikasi/ Cairan Infus a Medikasi / Cairan infus yang terkait 1 Daftar Medikasi 2 Daftar Cairan infus b Proses penggunaan medikasi / Ciaran infus 1 Peresepan 2 Persiapan / Dispensing 3 Pemaketan 4 Pengantaran 5 Pemberian 6 Supply / pesan 7 Penyimpanan 8 Monitoring c Masalah 1 Salah pasien 2 Salah obat 3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
- 36. 4 Salah formulasi/ presentasi 5 Salah rute pemberian 6 Salah jumlah / kuantitas 7 Salah Dispensing Label / Instruksi 8 Kontraindikasi 9 Salah penyimpanan 10 viii. Ommited medicine or dose 11 Obat kadaluarsa 12 Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat ) 6/F Tranfusi darah/ Produl darah a Tranfusi darah/ Produk darah terkait 1 Produk selular 2 Faktor pembekuan ? Clothing 3 Albumin / Plasma Protein 4 Imunoglobulin b Proses Tranfusi darah / Produk darah terkait 1 Produc selular 2 Peresepan 3 Persiapan / Dispensing 4 Pengantaran 5 Pemberian 6 Penyimpanan 7 Monitoring 8 Presentasi / pemaketan 9 Suply / pesan c Masalah 1 Salah pasien 2 Salah Darah / Produk lainnya 3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi 4 Salah jumlah 5 Salah label dispensing / Intruksi 6 Kontraindikasi 7 Salah penyimpanan 8 Obat atau Dosis yang diabaikan 9 Darah Kadaluarsa 10 Efek samping ( Adverse effect) 7/G Nutrisi a Nutrisi yang terkait 1 Nutrisi umum 2 Nutrisi khusus b Proses nutrisi 1 Peresepan / Permintaan 2 Pesiapan / Manufaktur / memasak 3 Supply / order 4 Penyajian 5 Dispensing / Alokasi vi. Pengantaran 6 Pemberian 7 Penyimpanan c Masalah 1 Salah pasien
- 37. 2 Salah diet 3Salah jumlah 4 Salah Frekuensi 5 Salah konsistensi 8/H Oksigen / Gas a Oksigen / Gas terkait 1 Daftar oksigen /gas terkait b Proses penggunaan oksigen/ Gas 1 Label silinder / warna kode / Index pin 2 Peresepan 3 Pemberian 4 Pengantaran 5 Suply / order 6 Penyimpanan c Masalah 1 Salah pasien 2 Salah gas 3 Salah rate / flow / konsentrasi 4 Salah mode pengantaran 5 Kontraindikasi 6 Salah penyimpanan 7 Gagal pemberian 8 Kontaminasi 9/I Alat medis / Alat kesehatan / Equipment property a Tipe Alat medis / Alat kesehatan / Equipment Property 1 Daftar Alat medis / Alat kesehatan / Equipment property b Masalah 1 Presentasi / Pemaketan tidak baik 2 Ketidaktersediaan 3 Inapropiate for task 4 Tidak bersih / Tidak steril 5 Kegagalan / Malfungsi 6 Dislodgement / Miskoneksi/ Removel 7 User Error 10/J Perilaku Pasien a Perilaku pasien 1 Tidak kooperatif 2 Tidak pantas / Sikap bermusuhan/ Kasar 3 Berisiko/ Sembrono / Berbahaya 4 Masalah dengan penggunaan substansi /Abuse 5 Menggangu (Harrassment) 6 Diskriminasitif / Berprasangka 7 Berkeliaran, Melarikan diri. 8 Sengaja mencederai diri, Bunuh
- 38. diri. b Agresi /Assault 1 Agresi verbal 2 Kekerasan fisik 3 Kekerasan Seksual 4 Kekerasan terhadap Mayat 5 Ancaman nyawa 11/K Jatuh a Tipe Jatuh 1 Tersandung 2 Slip 3 Kolaps 4 Hilang keseimbangan b Keterlibatan saat jatuh 1 Velbed 2 Tempat tidur 3 Kursi 4 Strecher 5 Toilet 6 Peralatan terapi 7 Tangga 8 Dibawa/dibantu oleh orang lain 12/L Kecelakaan a Benturan tumpul 1 Kontak dengan benda/binatang 2 Kontak dengan orang 3 Hancur, remuk 4 Gesekan kasar b Serangan tajam/ tusukan 1 Cakaran, sayatam 2 Tusukan 3 Gigitan, sengatan 4 Serangan tajam lainnya c Kejadian mekanik lain 1 Benturan akibat ledakan bom 2 Kontak dengan mesin d Peristiwa mekanik lain e Mekanisme Panas 1 Panas yang berlebihan 2 Dingin yang Berlebih f Ancaman pada pernafasan 1 Ancaman mekanik pernafasan 2 Tenggelam atau hampir tenggelam 3 Pembatasan oksigen - kekurangan tempat 4 Confinement to Oxygen- Deficient Place g Paparan bahan kimia atau substansi 1 Keracunan bahan kimia atau substansi lain 2 Bahan kimia korosif
- 39. lainnya h Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera 1 Paparanlistrik/radiasi 2 Paparan suara/ getaran 3 Paparan tekanan udara 4 Paparan karena gravitasi rendah i Paparan karena dampak cuaca, bencana alam 13/M Infrastruktur/ Bangunan/ Benda lain yang terpasang Tetap a Keterlibatan Struktur/ bangunan 1 Daftar struktur 2 Daftar Bangunan 3 Daftar Furniture b Masalah 1 Inadekuat 2 Damaged/Faulty/Worn 14/N Resource / Manajemen organisasi a Beban kerja manajemen yang berlebihan b Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c Sumber Daya Manusia d Ketersedianaan / Keadekuatan staf e Organisasi / Tim f Protoco / Kebijakan / SOP Guideline g Ketersedian / Adequacy 15/O Laboratorium / Patologi a Pengambilan/Pick up b Transport c Sorting d Data entry e Prosesing f Verifikasi / Validasi g Hasil
- 40. FAKTOR FAKTOR KONSTRIBUTORIKP RS Faktor Faktor Kontributor Komponen Subkomponen A. FAKTOR STAF 1. Faktor Kognitif a. Persepsi/Pemahaman b. Berdasarkan Pengetahuan / Pemecahan Masalah 1. Kegagalan menganalisis /Bertindak berdasarkan Informasi yang tersedia 2. Masalah dengan Kausalitas/Penyebab 3. Masalah dengan Kompleksitas 2. Faktor Kinerja / PerformanceKesalahan Tehnis dalam Penatalaksanaan (Berdasarkan Fisik dan Keterampilan a. Kesalahan Tehnis dalam Penatalaksanaan (Berdasarkan fisik- keterampilan) Kesalahan : Slips (konsentrasi terpecah)/ Lapses (Lupa) b. Kesalahan Tehnis dalam Penatalaksanaan (Berdasarkan aturan/prosudure) 1. Kesalahan penerapan aturan/ Prosudure 2. Aturan/ Prosudure yang tidak sesuai c. Melakukan pemilihan/seleksi d. Bias (cendrung berasumsi/ Opini tanpa data/fakta) 1. Bias review (berasumsi / beropini tanpa review) 2. Bias konfirmasi (berasumsi /beropini tanpa konfirmasi) 3. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan
- 41. konsentrasi 2. Ketidak pedulian 3.Perhatian berlebihan 4. Hilang Konsentrasi b. Kelelahan/Keletihan c. Terlalu percaya Diri d. Ketidakpatuhan e. Pelangaran dilakukan secara rutin f. Perilaku beresiko g. Perilaku sembrono h. Sabotase / Tindak Pidana 4. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus 2. Elektronik 3. Lisan b. Perbedaan bahasa c. Awam tentang kesehatan (Health Literacy) d. Dengan siapa 1. Dengan Staf 2. Dengan Pasien 5. Faktor Faktor terkait : Faktor Patologis /PenyakitPasien a. Klasifikasi penyakit (ICD IX / ICD X) b. Masalah Penyalah gunaan 6. Faktor Emosi 7. Faktor Sosial B. FAKTOR PASIEN 1. Faktor Kongnitif a. Persepsi/Pemahaman b.Berbasis 1. Kegagalan
- 42. pengetahuan/ Pemecahan masalah Menganalisa/ Bertindak berdasarkan yang tersedia 2.Masalah dengan Kausalitas 3. Masalah dengan kompleksitas 2. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan konsentrasi 2. Ketidak pedulian 3. Perhatian berlebihan 4. Hilang Konsentrasi b. Kelelahan/Keletihan c. Terlalu percaya Diri d. Ketidakpatuhan e. Pelangaran dilakukan secara rutin f. Perilaku beresiko g. Perilaku sembrono h. Sabotase / Tindak Pidana 3. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus 2. Elektronik 3. Lisan b. Perbedaan bahasa c. Awam tentang kesehatan (Health Literacy) d. Dengan siapa 1. Dengan Staf 2. Dengan Pasien
- 43. 4. Faktor Faktorterkait : Faktor Patologis /PenyakitPasien a. Klasifikasi penyakit (ICD IX / ICD X) b. Masalah Penyalah gunaan 5. Faktor Emosi 6. Faktor Sosia C. FAKTOR EKTERNAL 1. Lingkungan Alam 2. Produk Teknologi insfrastruktur 3. Pelayanan, Sistem , Kebijakan D. FAKTOR FASYANKES 1. Kebijakan, Prosedur, Protokol , Proses 2. Keputusan Organisasi, Budaya Organisasi 3. Kerjasama Tims 4. Sumber Daya / Beban Kerja E. FAKTOR LINGKUNGAN 1. Lingkungan fisik/ Infrastruktur 2. Lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (Remote area) 3. Asesmen resiko lingkungan/ Evaluasi keselamatan lingkungan 4. Regulasi / Kode yang digunakan saat ini