Patellofemoral biyomekanik ve akut patella çıkıkları

1. Patellofemoral anatomi ve
Biyomekanik
Op.Dr. Yusuf Onur KIZILAY

2. Ekstansör mekanizmanın anatomisi
• Quadriceps kası ve
tendonu
• Patella
• Trochlear oluk
• Medial – Lateral
patellofemoral ligament
• Medial ve lateral
retinakulum
• Patellar tendon
• Tuberositas tibia

3. Quadriceps tendon
• Rektus femoris
• Vastus latearalis
• Vastus intermedius
• Vastus medialis obliqus
- patellanın laterale
sublükse olmasını
engeller

4. Patella
• En büyük sesamoid
• En önemli görevi kaldıraç
kolunun uzunluğunu artırarak
kuadriceps kasının etkinliğini
artırmak
- Fasetleri aracılığı ile temas
yüzeyinin artırılarak
patellofemoral basıncın
azaltılması
- 4 farklı kastan gelen gücün
ortalanarak patellar tendona
aktarılması

5. • Üçgenimsi yapı
• 3 faset
• İnferiorda
ekstraartiküler parça
• Vücuttaki en kalın
kıkırdak mevcut.
Patella

6. Troklear oluk
• Patellaya uyacak
şekilde medial –
lateral fasetler
• Sulkus açısı yaklaşık
138o ± 6o (açının
artışı direkt instabilite
ile bağlantılı)

7. Patella ligamanları
• Kuadriceps tendon
• Mpfl – Lpfl
• Patellar tendon
• Medial – lateral
retinakulum

8. Q açısı
• Kuadriceps kasının çekme
vektörü ve patellar tendon
arasında kalan açıdır
• Erkek 8-10 kız 15 ± 5
• Bu açı nedeni ile patella
laterale çıkma eğilimindedir.
- ekstansiyonda VMO ve MPFL
- fleksiyonda troklear sulkus
• Patella fleksiyonun başlagıcında
troklear oluğa temas edene
kadar çıkmaya daha eğilimlidir.
Temastan sonra normal
dizlerde trohlear sulkus
patellayı stabilize eder

9. Patellanın seviyesi
• Blumensaat çizgisi
- diz 30 derece
fleksiyonda iken
patellanın alt sınırı çizgi
ile temasta olmalıdır
- olmazsa patella
alta

10. Patellanın seviyesi
• Insall-salvati index
LT/LP<0.8 : patella baja
LT/LP>1.2 : patella alta

11. Patellanın seviyesi
• Blackburn- peel index
- a/b : 0.8
- a/b> 1 : patella alta

12. Patella baja (infera)
• Gelişimsel (nadir)
• Travmatik – patella kırığı sonrası
• Tüberkül trasferi sonrası
• Acl rekonstrüksiyon sonrası yetersiz
ekttansiyon sonucu

13. Patella alta
• Gelişimsel
• Serebral palsi
• Uyluk ve kalça cerrahileri sonrası kazanılmış

14. Patellofemoral uyum
• Sulkus açısı : yaklaşık 140
derece
- troklear displaziyi
gösterir
• Uyum açısı : yaklaşık 8
derece
- patellanın mediolateral
pozisyonu hakkında bilgi
verir

15. Patellar eğim
• Lateral
patellofemoral açı
• Çizgiler paralelse ya
da açıklık mediale
bakıyorsa bozulmuş
patellar eğimden
bahsedilir

16. Patellofemoral temas
• Tam ekstansiyonda patella ile trohlea arasında teması
yoktur
• Yaklaşık 10-20 derece fleksiyonda temas başlar. Temas
alanı patellanın inferiorundadır
• 30 derecede patella trohlear oluğa oturur. 30-60 derece
aralığında temas orta kısımdadır
• 90 derecede temas alanı proksimal kutuba kayar ve
medial – lateral olarak iki ayrı noktada temas olur
• Tam fleksiyonda patellanın lateral faseti lateral kondil
ile temas eder. Medial kondilde neredeyse temas
yoktur ve sadece odd faset ile temas eder

17. Patellofemoral temas alanları

18. Patella İnstabiliteleri
• Akut patella çıkığı
• Kronik patella subluksasyonu
• Tekrarlayan patella çıkığı
• Kronik patella çıkığı

19. Patella instabiliteleri
• Akut patella çıkığı : En sık laterale . Medial
çıkıklar genelde ekstansör mekanizma
cerrahisi sonrası aşırı lateral gevşetme ya da
tibial tüberkülün aşırı medializasyonu sonucu
oluşur.
• Kronik patella yarı çıkığı (Sublüksasyon) :
Patellofemoral dejenerasyonla seyreden
kronik hadise.

20. Patella instabiliteleri
• Tekrarlayan patella çıkığı : Dizde takılma,
boşluk hissi, kilitlenme ve efüzyonla
karakterize.
• Konjenital (kronik) patella çıkığı : doğumda
patella çıkıktır. Sendromlara eşlik eder

21. Akut patella çıkığı
Epidemiyoloji
• Ortalama yılda 100.000 de 6 kişide
• En fazla 10-17 yaş grubunda
• Konservatif tedavi sonrası %15-44 arası
değişken oranlarda nüks
• Hastaların %58 inde yaralanmadan 6 ay sonra
eksi aktivitelerine dönüşte sıkıntı mevcut
• İlk çıkıkta erken cerrahi tartışmalı.

22. Predispozan faktörler
• Aşırı femoral anteversiyon
• Genu valgum
• Genu rekurvatum
• Hiperlaksisite
• Patella alta
• VMO yetersizliği
• Yüksek q açısı
• Patellar displazi
• Troklear displazi

23. Öykü
• Dize lateralden gelen darbe ya da rotasyonel
yaralanma sonucu dizde kopma ve boşalma
hissi. Sonrasında şişlik
• Patella çoğunlukla kendiliğinden redükte olur
ya da hasta tarafında redükte edilir
• Çıkık halde gelen olgularda diz ekstansiyona
alınıp patella mediale itilerek redükte edilir

24. Bulgular
• Patella medial kenar ve lateral femoral
kondilde hassasiyet
• Hemartroz (aspirasyonda yağ damlacığı
görülürse osteokondral lezyondan
şüphelenilmelidir.
• Çıkıkların %42 sinde patella medialinde
osteokondral kırık ve % 75 inde lateral femoral
kondilde kıkırdak yaralanması izlenir.

25. İlk değerlendirme
• İyi bir anamnez (akut – tekrarlayan ??)
• Daha önce diğer dizde çıkık gelişip gelişmediği
• Karşı dizde 6 kat fazla çıkık riski
• İyi bir fizik muayene
- efüzyon
- bağ instabilitesi (ACL-MCL)
- alt ekstremite dizilimi
• X-ray normal ve hemartroz yoksa hasta MR
çekilmeden takip edilebilir

26. Görüntüleme
• AP-Lateral-Merchant grafisi
• Hemartroz varsa MRI (osteokondral lezyonlar
için)
-osteokondral lezyonun yerine fikse
edilebilmesi için genelde 9 mm den büyük ve
subkonral kemiği ulunmalıdır. Bu koşullar yoksa
eksize edilebilir.

27. MRI
• Medial retinakulum
yırtığı
• MPFL yıtığı
• Lateral kondilde kemik
kontüzyonu
• Troklear displazi

29. Tedavi
• Konservatif tedavi
- Tekrarlayan çıkık için predispozan faktörler
yoksa ve osteokondral kırık yoksa ilk çıkıkta
tercih edilir
- 3 hafta immobilizasyon
- 3 hafta dizlik ile rehabilitasyon

30. Cerrahi endikasyonlar
• İlk çıkıkta erken cerrahi ve konservatif tedavi
arasında fark bulunamamış
• Silanpa ve ark. Erken cerrahi ile redislokasyon
oranlarında azalma tespit etmesine rağmen
uzun dönem hasta skorlarında herhangi bir
fark saptanmamış.
• Bu nedenle kondral lezyonu olmayan hastalar
2 çıkık gelişene kadar konservatif takip
edilebilir.

31. Cerrahi
• OC lezyon cerrahisi sırasında medial
retinakulum onarımı, MPFL onarımı, VMO
ilerletme, Lateral retinakuler gevşetme

32. Primer cerrahi tedavi
• Redüksiyon sonrası tanjansiyel grafilerde farklılık
• Aile öyküsü
• Daha önce çıkık öyküsü
• Sporcu hasta
• VMO rüptürü
• Uyum açısı 16 dereceden fazla ise
• Ciddi medial retinaküler yırtık
• MPFL in femoral taraftan yırtılması