Downloaded 122 times
Paraqaut
- 1. แนวทางการวินิจฉัย การปฐมพยาบาล และการดูแลรักษา ภาวะเปนพิษจากพาราควอท PARAQUAT POISONING a practical guide to diagnosis, first aid and hospital treatment 0
- 2. คํานิยม หนังสือคูมือแนวทางการวินจฉัย การปฐมพยาบาล และการดูแลรักษา ภาวะเปนพิษจาก ิ "พาราควอท" เลมนี้ ทางบริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด ไดจัดทําขึ้นเพื่อมอบใหแก ทางโรงพยาบาล หนวยงาน นายแพทย หรือผูที่เกี่ยวของตลอดจนผูที่มีความสนใจทัวไป เพื่อใหเกิด ่ ประโยชนตอการรักษาพยาบาลผูปวย ขอความสวนใหญในหนังสือเลมนี้ไดแปลและเรียบเรียงจาก หนังสือ PARAQUAT POISONING a practical guide to diagnosis, first aid and hospital treatment ฉบับลาสุด ป ค.ศ 2003 ของบริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด บริษัทฯ ขอขอบพระคุณ นายแพทย วินย วนานุกูล และ ดร.อํานวย ถิฐาพันธ ั ที่ไดกรุณาชวยแปล ตรวจทานและแกไข เพิ่มเติม เพื่อใหหนังสือเลมนีมความสมบูรณยิ่งขึ้น ้ ี บริษัทฯ ขอขอบพระคุณ นายแพทย สมิง เกาเจริญ นายแพทย วินัย วนานุกูล แพทยหญิง สุดา วรรณประสาท นายแพทย สัมมนต โฉมฉาย แพทยหญิง จุฬธิดา โฉมฉาย นายแพทย ธีระ กลลดาเรืองไกร และนายแพทย สุชัย สุเทพารักษ ทีไดใหเกียรติแกทางบริษัทฯ โดยอนุญาตให ่ นําชื่อ และสถานที่ทํางานของทานมาลงไวในหนังสือเลมนี้ เพื่อการติดตอขอคําแนะนํา และรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาผูปวย ทายที่สุดบริษทฯ ขอขอบพระคุณ กรมวิชาการเกษตร ทีไดกรุณารวบรวมรายชื่อทางการคา ั ่ ของสารกําจัดวัชพืช พาราควอท ที่ไดรับการขึ้นทะเบียนวัตถุมพษ เพื่อนํามาใชประกอบใน ี ิ รายละเอียดของหนังสือเลมนี้ 1
- 3. สารบัญ คํานิยม 1 บทนํา 3 การรักษาภาวะเปนพิษจากการกินพาราควอท 4 การวินจฉัย ิ 4 การปฐมพยาบาลเบื้องตน 4 การดูแลรักษาผูปวยเบื้องตนในโรงพยาบาล 5 การใชการตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย 6 ลักษณะทางคลินก ิ 6 การดูแลรักษาแบบประคับประคอง 7 ผังงานแนวทางการดูแลรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทระยะแรก 9 การไดรับสัมผัสพาราควอททางอื่น ผิวหนัง 10 ตา 11 การสูดดม 12 ขอมูลพื้นฐาน 13 กลไกการเกิดพิษ 14 ขบวนการทางชีวเคมีของภาวะเปนพิษจากพาราควอท 15 การรักษาอื่นทีอาจไดประโยชน ่ การเพิ่มการกําจัดพาราควอทออกจากรางกาย 16 การปองกันและรักษาภาวะพังผืดในปอด (Pulmonary fibrosis) 17 เทคนิคการวิเคราะห การวิเคราะหเชิงคุณภาพเพือยืนยันการวินจฉัย ่ ิ 20 การวิเคราะหสารพาราควอทเชิงปริมาณ 21 ความสัมพันธระหวางระดับพาราควอทในพลาสมากับโอกาสรอดชีวิตของผูปวย 22 บรรณานุกรม 24 รายละเอียดเพิมเติม ่ 25 รายชื่อทางการคาสารกําจัดวัชพืชพาราควอท 27 รายชื่อโรงพยาบาลที่ไดรบการสนับสนุน Fuller's Earth ั 29 2
- 4. บทนํา พาราควอท เปนสารกําจัดวัชพืชที่มีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัยเมื่อ ใชตามคําแนะนํา ที่ติดอยูบนฉลาก แตการไดรบสารพาราควอทในขนาดทีเ่ ปนพิษมีโอกาสเสียชีวตไดสง แมจะได ั ิ ู รับการรักษาอยางเต็มที่ ซึ่งสวนใหญมักจะเปนกรณีที่มจุดประสงคเพื่อทํารายตัวเอง การวินิจฉัย ี ภาวะสัมผัสถูกพาราควอทตังแตระยะแรก และการรักษาเพื่อลดการปนเปอนของพาราควอท ้ เขาสูรางกายแตเนิ่นๆ จึงเปนสวนสําคัญของการรักษา ในชวงหลายปมานี้ มีความกาวหนาเพียงเล็กนอยในการดูแลรักษาผูปวยที่มภาวะเปนพิษ ี จากพาราควอท หนังสือคูมือเลมนี้เขียนในแนวทางที่ใหความสําคัญกับการวินิจฉัยแตเนิ่นๆ และการดูแลรักษาผูปวยในระยะแรกเปนหลัก และไดรวบรวมกลไกการเกิดพิษของพาราควอท รวมทั้งผังงานแนวทางการดูแลรักษา เพื่อชวยใหแพทยวางแผนการรักษาตั้งแตระยะแรก ตลอด จนวิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการใหมๆ ดวย หนังสือคูมือเลมนี้เปนผลงาน รวมระหวาง บุคลากร ของ Health Assessments and Environmental Safety Department บริษท ซินเจนทา ครอป ั โปรเทคชั่น จํากัดและ Medical Toxicology Unit, Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS Trust, กรุงลอนดอน สหราชอาณาจักร หนังสือคูมือเลมนี้มีเปาหมายที่จะนําเสนอแนวทางการรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทที่ เหมาะสมและดีที่สุดในปจจุบัน อยางไรก็ตามคงตองตระหนักถึงดานความพรอมของการรักษา ซึ่งมีความแตกตางกันอยางมากในแตละประเทศ และสถานพยาบาลแตละแหง แพทยควรเขาใจและ ทราบถึงขีดความสามารถของเวชปฏิบัติและความพรอมของการตรวจทางหองปฏิบัติการของทองที่ นั้นๆเพื่อนําไปประยุกตใชตอไป คําเตือน แมวาคณะผูนพนธหนังสือเลมนี้ไดเขียนคําแนะนําบนพืนฐานของความซื่อสัตยแหง ิ ้ วิชาชีพ และความรูที่มีหลักฐานและทันสมัยที่สุดที่มีอยูในขณะเวลาที่จัดพิมพหนังสือเลมนี้ แตไมสามารถรับรองหรือไมไดหมายความวาคําแนะนําทังหมดในหนังสือเลมนี้จะถูกตองทั้งหมด ้ นอกจากนี้ความสําเร็จในการรักษาใดๆ ยังขึนกับปจจัยอื่นๆ ที่นอกเหนือความควบคุมของผูนิพนธ ้ เชน สภาพรางกายโดยทั่วไปของผูปวย ระยะเวลาตั้งแตกนสารพาราควอทจนถึงเริ่มการรักษา ิ และปริมาณของผลิตภัณฑทกินเขาไป เปนตน ี่ 3
- 5. การรักษาภาวะเปนพิษจากการกินพาราควอท การวินิจฉัย • การวินจฉัยจะตองทําทันที พรอมกับการใหการปฐมพยาบาลโดยไมรอชา ิ • การวินจฉัยภาวะเปนพิษจากพาราควอท ทําไดโดยอาศัยขอมูลตอไปนี้ ิ 1. ประวัตของการกินพาราควอท ทั้งจากผูปวยเองหรือผูพบเห็น ิ 2. หลักฐานรองรอยของการกินพาราควอท เชน จดหมายลาตาย ขวดผลิตภัณฑเปลา สวนที่กินเหลือ สี หรือ กลิ่น 3. อาการแสดงทางคลินิก โดยเฉพาะอาการอาเจียนทีหยุดยาก มีแผลหรือการอักเสบ ่ ของเยื่อบุชองปาก (ซึ่งจะพบไดหลังกินไปหลายชั่วโมงแลว) ประวัติการกินสารกําจัดวัชพืชที่เปนสีน้ําเงิน-เขียว แลวมีอาเจียนอยางมากเปนสีน้ําเงิน- เขียว (หรือการไดนําลางกระเพาะเปนสีนาเงิน-เขียว) รวมกับมีอาการเจ็บปากและคอถือเปนขอมูล ้ ้ํ ที่สาคัญในการวินิจฉัยภาวะการกินพาราควอท ํ • การกินพาราควอทในภาวะตอไปนี้มักไมทาใหเกิดเปนภาวะพิษที่รนแรง ํ ุ 1. กินพืชที่ถกพนดวยพาราควอทมากอน ู 2. กินดินที่ถกพนดวยพาราควอทมากอน ู 3. กินพาราควอทชนิดเจือจางซึ่งใชสําหรับฉีดพนเพื่อกําจัดวัชพืช การปฐมพยาบาลเบื้องตน • ถาผูปวยไมไดกําลังอาเจียนอยูขณะนั้น พิจารณาใหกินสารอยางใดอยางหนึ่งตอไปนี้ คือ 1. ผงถานกัมมันต (activated charcoal) ในขนาด 100 กรัม สําหรับผูใหญ 2 กรัม/กิโลกรัม ของน้ําหนักตัว สําหรับเด็ก 2. สารละลายดินเหนียว 15% Fuller’s Earth ในขนาด 1 ลิตร สําหรับผูใหญ 15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ของน้ําหนักตัว สําหรับเด็ก สามารถเตรียมสารละลายนี้ไดโดย ผสมผงดินเหนียว Fuller’s Earth 2 1/2 กระปอง (แตละกระปองมี 60 กรัม) ละลายในน้ํา 1 ลิตร 4
- 6. • ควรใหยาระบาย (หลังจากใหผงถานกัมมันตหรือ Fuller’s Earth) เชน mannitol หรือ magnesium sulphate • ถาคาดวาผูปวยกินสารในปริมาณมากพอทีอาจจะทําใหเกิดอันตรายได ควรพิจารณาสงผูปวย ่ ไปยังโรงพยาบาลหลังจากการปฐมพยาบาลโดยเร็ว (ผงดินเหนียว Fuller’s Earth สามารถติดตอขอรับไดจากบริษัทซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด หรือในกรณีฉุกเฉินสามารถยืมไดจากโรงพยาบาลใกลเคียงที่มรายชื่ออยูในทายหนังสือเลมนี้) ี การดูแลรักษาผูปวยเบื้องตนในโรงพยาบาล • ดูแลเรื่องทางเดินหายใจ การหายใจ และการไหลเวียนโลหิต • ควบคุมอาการอาเจียนดวย 1. ยาตานเซอโรโตนิน3 (5HT3 antagonists) เชน ondansetron 8 มิลลิกรัมในผูใหญ หรือ 5 มิลลิกรัม/ตารางเมตรของพื้นที่ผิวกาย ในเด็ก โดยฉีดเขาหลอดเลือดชาๆ หรือผสมน้ําเกลือหยด เขาหลอดเลือดในเวลามากกวา 15 นาที หรือ 2. ยาแกอาเจียนกลุม Phenothiazine เชน prochlorperazine ควรหลีกเลี่ยงยากลุมตาน โดพามีน (Dopamine antagonists) เชน metoclopramide เพราะยากลุมนี้อาจจะทําใหการใชยา dopamine เพื่อสงวนการไหลเวียนเลือดของไตไมไดผลดีเทาที่ควร • ใหสารดูดซับพาราควอทอยางใดอยางหนึง คือ ่ 1. ผงถานกัมมันต (activated charcoal) หรือ 2. สารละลายดินเหนียว Fuller’s Earth ขอสังเกต: การใสสายลางกระเพาะโดยไมไดใหสารดูดซับดังกลาวขางตนนั้น ไมไดประโยชนในทางคลินก ิ • ใหยาระบาย เชน mannitol หรือ magnesium sulphate • ควรใหความสําคัญกับการใหสารน้ําแกผปวยอยางเพียงพอ เพื่อใหไตซึ่งเปนอวัยวะหลัก ู ในการกําจัดพาราควอทออกจากรางกายสามารถทํางานไดเต็มประสิทธิภาพ แตก็ตองระวัง ภาวะน้ําเกิน (volume overload) และความไมสมดุลของสารอิเล็กโตรไลท (electrolyte imbalance) ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นในขณะเดียวกันได ขอสังเกต: ไมควรใหออกซิเจน นอกเสียจากวาผูปวยมีภาวะออกซิเจนต่ําที่รุนแรง 5
- 7. การใชการตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย • การตรวจเชิงคุณภาพเพื่อยืนยันวาผูปวยกินพาราควอทในปริมาณที่มีความสําคัญ - Urine spot test ควรนําปสสาวะมาตรวจหาพาราควอททันทีโดยใชดางและโซเดียม ไดไทโอไนท (sodium dithionite) สารเคมีทั้งสองชนิดไดมการจัดเตรียมเปนชุดตรวจสอบซึ่งติดตอขอไดจาก บริษัทซินเจนทา ี ครอป โปรเทคชั่น จํากัด - ถาผลเปนลบ ควรตรวจซ้ําอีกครั้งหนึ่งที่เวลา 6 ชั่วโมงหลังจากกิน และถายังใหผลลบอีก แสดงวามีโอกาสนอยที่จะเกิดภาวะเปนพิษที่รุนแรง • การตรวจหาระดับพาราควอทในเลือด จะชวยทํานายความรุนแรงและพยากรณโรคได (ควรเจาะเลือดตรวจหลังกิน 4 ชั่วโมง ตัวอยางเลือดควรจะเก็บในหลอดพลาสติก ไมควรเก็บ ตัวอยางเลือดในหลอดแกว) • การตรวจหาระดับพาราควอทในเลือดควรใชพลาสมามากกวาใชซีรั่ม เพราะระดับ ความเขมขนของพาราควอทในซีรั่ม จะต่ําเพียง 1/3 ของระดับความเขมขนในพลาสมา แตใน กรณีที่มีผลการตรวจระดับความเขมขนพาราควอทในซีรมเทานั้น การแปลผลโดยเทียบกับ ั่ เสนรอดชีวิตในแผนภูมิที่อยูทายเลม จะตองแปลดวยความระมัดระวัง • ดูรายละเอียดในบท “เทคนิคการวิเคราะห” ลักษณะทางคลินิก (อางถึงการรายงานของ Lock และ Wilks ป คศ.2001) • ความเปนพิษระดับออนหรือกึ่งเฉียบพลัน (Mild or subacute poisoning): เมื่อกินนอยกวา 20-30 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน (paraquat ion) / น้ําหนักตัว (กิโลกรัม) - ไมมีอาการ หรือ มีเพียงอาการอาเจียนและทองเสีย - มีพิษตอไตและตับ นอยหรือไมมเี ลย - ความสามารถในการใหกาซซึมผานของปอด (pulmonary diffusion capacity) อาจจะลดลงไดในระยะแรก แตจะหายกลับเปนปกติได • ความเปนพิษระดับปานกลาง ถึงรุนแรงและเฉียบพลัน (Moderate to severe acute poisoning): เมื่อกินมากกวา 20-30 แตนอยกวา 40-50 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน/ น้ําหนักตัว (กิโลกรัม) 6
- 8. ระยะเวลาที่เกิดอาการ อาการ - ทันทีหลังกิน: อาเจียน - เปนชัวโมงหลังกิน: ่ ถายเหลว ปวดทอง เจ็บในปากและมีแผลในปากและคอ - 1-4 วันหลังกิน: ไตวาย ตับอักเสบ ความดันโลหิตต่ํา และชีพจรเร็ว -1-2 สัปดาหหลังกิน: ไอ ไอเปนเลือด มีน้ําในเยื้อหุมปอด (pleural effusion) มีพังผืดในปอด (lung fibrosis) และการทํางานของปอดลดลง ผูปวยยังมีโอกาสรอดชีวิต แตผูปวยสวนใหญเสียชีวิตภายใน 2-3 สัปดาหเนื่องจากการหายใจ ลมเหลว • ความเปนพิษระดับเร็วราย (Fulminant): เมื่อกินมากกวา 40-50 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน/ น้ําหนักตัว (กิโลกรัม) ระยะเวลาที่เกิดอาการ อาการ - เกิดขึ้นทันที: อาเจียน - เปนชั่วโมง - หลายวัน: ทองเสีย ปวดทอง ไตวายและตับวาย มีแผลใน ระบบทางเดินอาหาร ตับออนอักเสบ กลามเนื้อ หัวใจอักเสบ ความดันโลหิตต่ํา (refractory hypotension) หมดสติ (coma) และชัก (convulsion) ผูปวยเสียชีวตจากภาวะช็อคจากหัวใจ (cardiogenic shock) และ อวัยวะหลายระบบลมเหลว ิ (multi-organ failure) ภายใน 1-4 วัน การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (ดูผังงานแนวทางการรักษาประกอบ) การดูแลรักษาในระยะแรก - สารน้ํา (IV fluids) เนื่องจากพาราควอทถูกขับออกทางไตเปนหลัก การรักษา ประคับประคองใหไตทํางานไดอยางเต็มที่จึงมีความสําคัญ แตจะตองเฝาติดตามดูปริมาณปสสาวะ และประเมินการทํางานของไตอยางใกลชิด - ยาแกปวด เนื่องจากพาราควอททําใหเยือบุทางเดินอาหารไหม (corrosive effects) ่ ผูปวยจะเจ็บปากจากการมีแผลในชองปาก ปวดทองจากการมีแผลที่หลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร จึงอาจจะตองพิจารณาใหยาแกปวดที่มฤทธิ์สูง เชน ยากลุม opiate ี - ดูแลชองปากจากการที่มีแผลและการอักเสบ - ถาสงสัยวาผูปวยอาจจะมีอนตรายที่รุนแรงในชองปากหรือหลอดอาหาร ั (เชนมีอาการกลืนลําบากหรือกลืนน้ํา ลายเจ็บ) ควรใหงดอาหารและน้ําทางปากไวกอน 7
- 9. - หลีกเลี่ยงการใหออกซิเจน นอกเสียจากวามีภาวะขาดออกซิเจน(hypoxia) ที่รุนแรง เพราะออกซิเจนสงเสริมใหเกิดภาวะเปนพิษจากพาราควอท การดูแลรักษาในระยะตอไป - ยาแกปวด - ยาปฏิชีวนะ ถามีภาวะติดเชือแทรกซอน ้ - ฟอกเลือด ดวยวิธี hemodialysis หรือ hemofiltration ถาการทํางานของไตลดลงมาก จนมีขอบงชี้ - การรักษาเพื่อบรรเทาความไมสบาย (palliative treatment) มีความสําคัญอยางยิ่ง โดยเฉพาะผูปวยที่มีพยากรณโรคไมดี - การรักษาที่จําเพาะอื่นๆ ควรพิจารณาตามความเหมาะสมเปนรายๆ (ดูไดจากบทการรักษาอื่นที่อาจจะมีประโยชน และขอคําแนะนําจากศูนยพิษวิทยา) 8
- 10. ผังงานแนวทางการดูแลรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทระยะแรก (Flowchart for theearly management of paraquat poisoning) 9
- 11. การไดรับสัมผัสพาราควอททางอื่น ผิวหนัง • ถาใชผลิตภัณฑพาราควอทตามวิธีที่แนะนํา และมีการปฏิบัติตามวิธีการใชที่ถูกตอง มีโอกาสเกิดอันตรายตอผิวหนังนอย เพราะผิวหนังปกติจะเปนตัวกีดขวางการดูดซึมของ พาราควอทเขาสูรางกาย • ภาวะเปนพิษเฉพาะที่ - สารพาราควอทเขมขน ( เชน “กรัมม็อกโซน”) อาจจะมีผลใหเกิดการระคายเคือง ผิวหนัง เกิดตุมพอง และแผลไหมลึกตลอดชั้นผิวหนัง (full thickness burn) ไดภายใน 1-3 วัน หลังไดรับการสัมผัส - หากสัมผัสถูกสารพาราควอทที่เจือจางแลวในชวงเวลาสั้นๆ อาจจะทําใหเกิด รอยแดง (erythema) - ถาเล็บสัมผัสถูกสารพาราควอทเขมขน อาจทําใหสีเล็บเปลี่ยน (เชนเปนจุดขาว) หรือเล็บลอกหลุดออกได แตเล็บจะงอกกลับขึ้นเปนปกติ • ภาวะเปนพิษทั่วรางกาย (systemic toxicity) เกิดไดยาก แตสามารถเกิดขึ้นไดในภาวะ ตอไปนี้ - สัมผัสเปนเวลานาน เชน ไมลางทําความสะอาดรางกายสวนที่ถูกสารพาราควอทเขมขนกระเด็นใส แบกเครื่องพนสารพาราควอทที่รั่วซึม สวมใสเสื้อผาที่ชุมขณะพนพาราควอท - สัมผัสทางถุงอัณฑะ (scrotum) หรือ ฝเย็บ(perineum) ในพื้นที่กวาง - ผิวหนังมีแผลหรือรอยแยก และสัมผัสสารปริมาณมาก - สัมผัสสารพาราควอทเขมขนในพืนที่ผิวทีมาก แมวาจะไดรับการลาง ้ ่ การปองกันและการรักษา - ลดการปนเปอนใหเร็วที่สุด โดยการถอดเครื่องนุงหมที่ปนเปอน และลางผิวหนังดวยสบู และน้ําจํานวนมาก ระวังอยาใหมการถลอกของผิวหนัง ี - ถาสัมผัสถูกสารพาราควอทเขมขน ควรดูแลรักษาผิวหนังตามอาการ และติดตามดูทกวัน ุ (ตุมพุพองหรือแผลไหมอาจจะเกิดหลังสัมผัส 1-3 วัน) 10
- 12. - ถาสงสัยวาจะมีภาวะเปนพิษทั่วรางกาย ควรสงปสสาวะตรวจหาพาราควอทแตเนื่องจากวา ไมมีขอมูลเพียงพอที่จะบอกวาระดับสูงสุดในเลือดจากการสัมผัสทางผิวหนังเกิดขึนเมื่อใดจึงอนุมาณวา ้ ถาการตรวจปสสาวะใหผลลบในชวง 24 ชั่วโมงแลว อาจไมตองกังวลวาจะเกิดภาวะ เปนพิษทัวรางกาย ่ แตถาการตรวจปสสาวะใหผลบวก หรือมีขอใหสงสัยวาอาจจะเกิดภาวะเปนพิษ ทั่วรางกาย ใหตรวจ ระดับพาราควอทในเลือด และใหการรักษาเสมือนวามีภาวะเปนพิษทัวรางกายแลว ่ ตา • สารพาราควอทเจือจางพรอมฉีดพน อาจจะทําใหเกิดอาการเคืองตาชั่วคราว แตไมมีการทําลายเนื้อเยื่ออยางถาวร • สารพาราควอทเขมขน - อาจทําใหเกิดภาวะอักเสบทีรุนแรงของแกวตา (cornea) และเยื่อบุตา (conjunctiva) ่ ซึ่งจะเกิดในเวลามากกวา 4 ชั่วโมงหลังสัมผัส - อาจทําใหเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุแกวตาและเยื่อบุตา และทําใหมานตาอักเสบ (iritis) มีผลใหเสี่ยงตอการมีการติดเชื้อแทรกซอนและเกิดแผลบนแกวตาตามมาได - การบวมของแกวตา (corneal oedema) อาจเปนอยูนานถึง 3-4 สัปดาห ทําใหมีอาการตามัวชั่วคราวได การรักษา - ควรลางตาทันทีดวยน้ําสะอาดหรือน้ําเกลือ เปนเวลาไมตากวา 15 นาที และควรตรวจ ่ํ แกวตาดวยการยอม fluorescein - ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจมีความจําเปน เพื่อปองกันการติดเชื้อซ้ําซอน - ถาเปนกรณีของสารพาราควอทเขมขนกระเด็นเขาตา ควรตรวจประเมินซ้ําหลังจากสัมผัส 24 ชั่วโมง - พิจารณาสงพบจักษุแพทย 11
- 13. การสูดดม พาราควอทเปนสารที่ไมระเหย แตผลิตภัณฑพาราควอทของบริษัทซินเจนทา ที่เปนของ เหลว ทุกสูตร จะมีการเติมสารแตงกลิ่นที่ฉน ซึ่งจะเปนสาเหตุใหเกิดความรูสกอยากอาเจียน หรือ ุ ึ ปวดศีรษะได การพนพาราควอท - เมื่อใชตามคําแนะนําวิธีใช ละอองของสารพาราควอทจากการฉีดพนจะมีขนาดใหญเกินกวาที่จะถูกสูดเขาไปในปอดได - การพนพาราควอทใหเปนละอองฝอย อาจจะทําใหเกิดการระคายเคืองของทางเดินหายใจ สวนตน แตไมมีรายงานการเกิดภาวะเปนพิษจากพาราควอทที่รุนแรงจากการสูดหายใจสารนี้เขาไป - การระคายเคืองเฉพาะที่จมูกและคอ อาจเกิดขึ้นไดบาง และทําใหเกิดเลือดกําเดาไหล นิ้วมือที่ปนเปอนดวยพาราควอทสูตรเขมขนหากสัมผัสถูกเยื่อบุจมูก อาจทําใหมเี ลือดออกตรงจมูกได การรักษา - ไมมีการรักษาจําเพาะทีจําเปนในกรณีสูดดม ไมมีความจําเปนตองตรวจหาพาราควอท ่ ในปสสาวะ เพราะปอดไมใชตําแหนงสําคัญในการดูดซึมพาราควอทเขาสูรางกาย - รักษาเลือดกําเดาไหลเหมือนกรณีทั่วไป 12
- 14. ขอมูลพื้นฐาน สารกําจัดวัชพืชพาราควอท ถูกคนพบในปพ.ศ. 2493 และมีการจําหนายผลิตภัณฑนครั้งแรก ี้ ในปพ.ศ. 2505 ปจจุบันเปนสารกําจัดวัชพืชที่มียอดการขายสูงเปนอันดับ 2 ในโลก มีการจดทะเบียน และใชอยางแพรหลายมากกวา 100 ประเทศทั่วโลก พาราควอทเปนสารกําจัดวัชพืชที่ออกฤทธิ์เร็ว เปนการออกฤทธิ์เฉพาะที่เมื่อสัมผัสถูกสวน ที่เปนสีเขียวของพืช แตจะถูกน้ําชะออกในเวลาอันสั้น และหมดฤทธิ์ (deactivated) เมื่อสัมผัสกับดิน โดยไมมีฤทธิ์หลงเหลือเมื่ออยูในดิน การใชในภาวะปกติไมกอใหเกิดผลเสียตอสัตวปาและ สิ่งแวดลอม การใชอยางถูกตองจะไมมีผลอันตรายตอสุขภาพของผูพนสาร การใชสารนี้ในการเกษตรกรรมหลายๆชนิด ชวยทําใหผลิตผลทางการเกษตรเพิ่มขึน ้ ทั้งในประเทศกําลังพัฒนาและพัฒนาแลว โดยลดความจําเปนในการไถพรวนดินลงซึ่งเปนการ สิ้นเปลืองเวลาและพลังงานมาก ทําใหสามารถปองกันการพังทลายของหนาดิน และชวยใหดิน สามารถเก็บความชื้นไดดี 13
- 15. กลไกการเกิดพิษ • เนื่องจากพาราควอทมีโครงสรางคลายสารโปลีเอมีนที่มีอยูในธรรมชาติ ซึ่งเซลลของปอด จะเก็บกักไวในตัว พาราควอทเมื่อเขาสูรางกายจะถูกเก็บสะสมใน alveolar cell ชนิด I และ II โดยอาศัยขบวนการลําเลียงเขาเซลล ซึ่งตองใชพลังงาน • พาราควอทเมือสะสมอยูในเซลลของไตและปอดมากพอ จะทําใหเกิดวงจรรีดอกซ (redox ่ cycling) และมีออกซิเจนที่เปนอันตราย (toxic reactive oxygen) เกิดขึน (ดูรูป) มีผลทําให ้ มีการทําลายเนือเยื่อปอดทั้งชนิดเฉียบพลันและกึ่งเรื้อรัง (acute and subchronic) ทั้งยังทําลาย ้ เซลลทอไต (renal tubular necrosis) • ภาวะไตวายเกิดจากพิษโดยตรงของพาราควอทที่มีตอทอไต หรือตามหลังจากภาวะช็อกได ไตวายมักเกิดในระยะแรกของโรค เปนลักษณะที่สําคัญทางคลินกของภาวะเปนพิษจากพาราควอท ิ และมักจะหายกลับมาเปนปกติได การรักษาประคับประคองใหไตทํางานไดดีมความสําคัญตอการ ี ลดลงของระดับพาราควอทในเลือด และลดการสะสมของพาราควอทในปอด • หลังจากไดรับพาราควอทในขนาดที่สูง จะเกิดภาวะลมเหลวของอวัยวะหลายๆระบบ(multi- organ failure) และทําใหผูปวยเสียชีวิตอยางรวดเร็ว การไดรับพาราควอทในขนาดปานกลาง จะเกิดการทําลายของปอดที่ดเู หมือนจะดีขนไดในชวงแรก แตจะเกิดภาวะพังผืดในปอด (lung ึ้ fibrosis) ในระยะตอมา ลักษณะทีจะเห็นในปอดคือพบมี fibroblast เพิมจํานวน และพัฒนาอยาง ่ ่ รวดเร็ว ทําใหเสียโครงสรางของเนื้อเยื่อปอดปกติไปและขัดขวางตอการแลกเปลี่ยนกาซของ ปอดตามปกติ การขาดสาร surfactant และปฏิกิริยาอักเสบมีผลทําใหความรุนแรงมากขึ้น 14
- 16. ขบวนการทางชีวเคมีของภาวะเปนพิษจากพาราควอท (The Biochemical Pathwayof Paraquat Toxicity) 15
- 17. การรักษาอื่นที่อาจไดประโยชน การเพิ่มการกําจัดพาราควอทออกจากรางกาย • การฟอกเลือดดวย peritoneal dialysis หรือ hemodialysis อาจจะมีความจําเปนในผูปวย เปนพิษจากพาราควอทที่มีภาวะไตวาย แตไมมประสิทธิภาพเพียงพอในการเพิ่มการกําจัด ี พาราควอทออกจากรางกาย • การกําซาบเลือด (Hemoperfusion) เปนวิธีทเี่ ชื่อวาสามารถใชรักษาภาวะเปนพิษจาก พาราควอทไดมาหลายป แตการศึกษาทีแสดงถึงประสิทธิภาพของการรักษาดวยวิธีนจนถึงในปจจุบัน ่ ี้ ก็ยังไมมีชดเจน ถึงแมวาตัวกรองที่เปนผงถานกัมมันต (charcoal column) มีประสิทธิภาพสูงในการ ั ดูดซับเอาสารพาราควอทออกจากเลือด แตปริมาณพาราควอทในเลือดมักเปนสวนนอย เนื่องจาก พาราควอทจะกระจายจากเลือดเขาสูเนื้อเยือตางๆไดอยางรวดเร็ว ในขณะที่พาราควอทในเนื้อเยื่อกลับ ่ สูกระแสเลือดในอัตราที่ชา การใชวิธีการกําซาบเลือดเพื่อรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอท มีขอพิจารณาดังนี้ 1. ผูปวยที่กนพาราควอทในปริมาณที่เกือบจะเปนขนาดที่ทําใหเสียชีวิตได (borderline lethal ิ dose) หรือมีระดับพาราควอทในเลือดอยูระหวางชวงที่มโอกาสรอดชีวตระหวาง รอยละ 20-70 และ ี ิ มาถึงโรงพยาบาลภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังกิน (อาจจะขยายไดถึงนอยกวา 6-10 ชั่วโมง) อาจจะได ประโยชนจากการรักษาดวยวิธีนี้ เนื่องจากพาราควอทยังไมไดเขาไปสะสมอยูใน เนื้อเยื่ออื่น โดยเฉพาะปอดมากจนเปนอันตราย และการเอาพาราควอทออกจากรางกายแม ในอัตราสวนที่ ไมมากก็อาจจะมีผลตออัตราการรอดชีวิตได 2. ผูปวยที่กนพาราควอทในขนาดสูงเปนหลายเทาตัวของขนาดที่ทําใหเสียชีวิตหรือมีระดับ ิ สารอยูในชวงที่มพยากรณโรคไมดีคือมีอัตราการรอดชีวิตต่ํา อาจจะไมไดประโยชนจากการรักษา ี ดวยวิธการกําซาบเลือด (Hampson และ Pond, 1988.) ี 3. การรักษาโดยทําการกําซาบเลือดตอเนื่องหลายๆรอบนั้น อาจไมสามารถทําใหผูปวย รอดชีวตได แตจะยืดชีวตใหยาวขึ้นพอที่จะเปดโอกาสใหใชการรักษาวิธีอื่นเชนการ ิ ิ ปลูกถายปอดรวมดวย (Suzuki และคณะ.,1993) 16
- 18. การปองกันและรักษาภาวะพังผืดในปอด (Pulmonary fibrosis) ผูปวยเปนพิษจากพาราควอทที่รุนแรงปานกลางมักไมเสียชีวิตจากภาวะลมเหลวของหลายๆ อวัยวะ (multi-organ failure) ตั้งแตชวงแรก แตมักจะเกิดภาวะพังผืดในปอด (pulmonary fibrosis) ซึ่งจะนําไปสูการหายใจลมเหลว และเสียชีวิตภายใน 2-3 สัปดาห มีการศึกษาโดยใชวธการรักษา ิี แบบตางๆ เพือปองกันภาวะพังผืดในปอด โดยวิธีตางๆดังนี้ ่ • การรักษาดวยยา cyclophosphamide รวมกับ corticosteroid ปจจุบันมีหลายการศึกษาที่ใหความสนใจกับการรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทโดยใชยา cyclophosphamide รวมกับ corticosteroid ไดแก - ในป พ.ศ. 2529 Addo และ Poon-King ไดรายงานการศึกษาผูปวยเปนพิษจาก พาราควอทโดยใช cyclophosphamide (5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน, สูงสุดไมเกิน 4 กรัม) รวมกับ dexamethasone (8 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง เปนเวลามากกวา 2 สัปดาห) ในผูปวย 72 ราย พบวา มีอัตรา การรอดชีวิตรอยละ 72 แตในการศึกษานีมีการตรวจหาระดับพาราควอทในเลือดของผูปวยเพียง 25 ราย ้ โดยที่ผูปวย 7 รายที่รอดชีวิตไมพบพาราควอทในเลือด สวนผูปวยอีก 18 รายที่ตรวจพบพาราควอท ในเลือด ผูที่มระดับพาราควอทต่ําที่สุด 6 รายสุดทายเทานั้นที่รอดชีวิต ี - ในป พ.ศ. 2542 Lin และคณะรายงานการศึกษาที่เปน prospective randomized โดยใชการ pulse therapy ดวย cyclophosphamide (1 กรัม/วัน มากกวา 2 วัน) รวมกับ methylprednisolone (1 กรัม/วัน มากกวา 3 วัน) มีผูปวยรวม 142 ราย โดยที่รอยละ 50 (71 ราย) จัดอยูในกลุมที่มีความเปนพิษระดับเร็วราย (fulminant poisoning) และเสียชีวิตภายใน 1 สัปดาห การรักษาดวย cyclophosphamide รวมกับ methylprednisolone ไมทําใหอัตราการรอดชีวิตแตกตาง อยางมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับกลุมควบคุม แตกลุมที่เหลือซึ่งจัดเปนกลุมที่มีความเปนพิษระดับ ปานกลางถึงรุนแรงนั้น (moderate to severe poisoning) ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยวิธีนี้มีอัตรา การรอดชีวิตรอยละ72 (18/22 ราย) ซึ่งสูงกวากลุมควบคุมที่มีอัตราการรอดชีวิตเพียงรอยละ43 (8/28 ราย) แตการศึกษานี้ไมไดวดระดับพาราควอทในเลือด ใชการตรวจปสสาวะดวย dithionite ั ซึ่งผูศึกษาอางวาความรุนแรงของโรคในผูปวยทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน - แตกมการศึกษาที่ไมสนับสนุนประสิทธิภาพของการรักษาดวย cyclophosphamide ็ ี รวมกับ dexamethasone เชนกัน ป พ.ศ. 2535 Perriens และคณะไดรายงานวาไมพบความแตกตาง ของอัตราการเสียชีวิตระหวางผูปวยกลุมควบคุมจํานวน 14 รายที่ไดรับการรักษาแบบมาตรฐาน กับผูปวยกลุมที่ไดรับการรักษาดวยยาคูนี้ในขนาดสูงจํานวน 33 ราย ประโยชนจากการรักษา ดวยยา cyclophosphamide รวมกับ corticosteroid จึงยังไมมีขอสรุปที่ชัดเจนในขณะนี้ 17
- 19. • วิธีรังสีรักษา (Radiotherapy) เซลลสรางเสนใย (fibroblast) ในปอดเปนเซลลที่ไวตอแสงกัมมันตภาพรังสีมาก การฉายแสง เชื่อวาจะลดจํานวนของ fibroblast ลง และทําให fibrosis ในปอดลดลง แตยังไมมหลักฐานที่ชัดเจน ี วาการรักษาดวยวิธีนี้ชวยเพิมอัตราการรอดชีวิต ่ • การปลูกถายปอด(Lung transplantation) แมวาจะมีการปลูกถายปอดใหแกผูปวยเปนพิษจากพาราควอทแลวหลายราย แตที่รายงานถึงความสําเร็จ มีเพียงรายเดียว (Walder และคณะ, 1997) การปลูกถายปอดแกผูปวยไดทําหลังจากไดรับการรักษา ประคับประคองดวยเครื่องชวยหายใจประมาณ 5 สัปดาห กอนที่จะไดรับปอดมาปลูกถาย ระหวางนั้น มีการฟอกเลือด จนกระทั่งตรวจหาพาราควอทไมพบทั้งในเลือดและน้าฟอกเลือด (dialysate) ํ • ยาอื่นๆ มีการศึกษาทดลองใชยาหลายชนิดในการรักษาภาวะพิษจากพาราควอท มีเพียงบางรายงานเทานั้น ที่ไดทําการศึกษาในคน แตสวนใหญเปนเพียงรายงานผูปวยรายเดียวหรือจํานวนนอย (รายละเอียดอานไดในรายงานของ Lock และ Wilks, 2001) ยาที่มีการใชทางคลินิกมีดงตอไปนี้ ั - Antioxidants (ไวตามิน C และ E) และ superoxide dismutase เพื่อลดความเปนพิษจากอนุมูลอิสระ (free radicals) - N-acetylcysteine เพื่อเพิ่มสาร glutathione ในเซลล - Desferrioxamine เพื่อจับเหล็กซึงเปนตัวเรงปฏิกิริยาที่ทําใหเกิดอนุมลไฮดรอกซิล (hydroxyl ่ ู radicals) - Propanolol เพื่อขัดขวางการเก็บพาราควอทเขาไวในในปอด - การดมกาซ nitric oxide เพื่อชวยทําใหการแลกเปลี่ยนกาซในปอดดีขึ้น 18
- 20. เทคนิคการวิเคราะห 1. การวิเคราะหเชิงคุณภาพเพื่อยืนยันการวินิจฉัย 1.1 การทดสอบในหลอดทดลอง • สามารถทดสอบหาสารพาราควอทจากปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหาร โดยใชวิธีทดสอบซึ่งอาศัยการเกิดอนุมูลสีฟาจากปฏิกิริยารีดักชัน (reduction) ของอิออนบวกของสารพาราควอท ในสภาวะที่มดางและโซเดียม ไดไทโอไนท (sodium ี dithionite) • เติมดาง เชน โซเดียม ไฮดรอกไซด (sodium hydroxide) ลงในปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหาร 10 มิลลิลิตร จนกระทั่งคาพีเอช (pH) สูงกวา 9 (สามารถใชโซเดียม ไบคารบอเนต (sodium bicarbonate) ประมาณครึ่งถึงหนึ่งชอนชา แทนได) • เติมโซเดียม ไดไทโอไนท หนึ่งชอนพาย (spatula) ลงในปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหารที่ทําใหเปนดางแลว หมายเหตุ โซเดียม ไดไทโอไนท เมื่อเปดใชแลวจะเสื่อมสภาพไดเมื่อสัมผัสกับอากาศและความชื้น ผูใชจึงควรทําใหแนใจวาสารดังกลาวยังมีประสิทธิภาพอยูโดยการทดสอบกับ ตัวอยางที่มีสารพาราควอทอยู โซเดียม ไดไทโอไนททอยูในถุงฟอยล ี่ ที่มากับชุดทดสอบ หากยังมิไดเปดใชจะมีอายุการใชงานอยางนอย 10 ป • สังเกตหลอดทดลองจากดานบนโดยใชฉากหลังสีขาว หากสารละลายมี สีฟาหรือเขียว แสดงถึงการมีสารพาราควอทและเปนการยืนยันการวินจฉัย หากมีสารพาราควอท ิ ในความเขมขนที่สูง สารละลายอาจมีสีดํา จึงควรทําการทดสอบซ้ําโดยใชตวอยางั ที่เจือจางลง • วิธการนี้สามารถใชตรวจหาสารพาราควอทในปสสาวะได เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึง ี 2 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร และยังสามารถใชเปนการวิเคราะหแบบกึ่งปริมาณได หากเตรียมสารมาตรฐานในปสสาวะเพื่อเปรียบเทียบ (Widdop 1976; Berry and Grove, 1971) 19
- 21. 1.2 การสกัดดวยเทคนิค solidphase extraction สามารถทดสอบหาสารพาราควอทจากปสสาวะ ซีรั่ม (serum) หรือ พลาสมา (plasma) ได โดยอาศัยการเกิดปฏิกิริยารีดกชันบน solid phase extraction cartridge (Woollen and Mahler 1987) ั การทดสอบที่มีความไวมากขึ้นนี้ สามารถทําไดโดยใชสารที่มากับชุดทดสอบ ตามรายละเอียด ดานลางนี้ เนื่องจากพลาสมาอาจทําให cartridge อุดตันได ดังนั้นหากสามารถกรองพลาสมากอน ไดจะเปนการดี ตัวอยางเชน การกรองผานตัวกรอง (PVDF หรือ nitrocellulose) ขนาด 0.45 ไมโครเมตร กอนที่จะนํามาทําการทดสอบ สวนซีรั่มไมจาเปนตองผานการกรองกอนยกเวนในกรณี ํ ที่ขุนมาก • ผสมโซเดียม ไบคารบอเนต และ โซเดียม ไดไทโอไนท อยางละประมาณ 1 กรัม ลงในน้ํา 10 มิลลิลิตร แลวตั้งทิ้งไว • หากใชปสสาวะ ใหทําใหเปนดางโดยการเติมโซเดียม ไบคารบอเนตประมาณ 0.5 กรัม ลงในปสสาวะ 5 มิลลิลิตร • ใสพลาสมา ซีรั่ม หรือ ปสสาวะที่ทําใหเปนดางแลว 2 มิลลิลิตร ลงใน 1 มิลลิลิตร/100 มิลลิกรัม silica SPE cartridge ตั้งทิ้งไวใหของเหลวไหลผานเขาไปดานใน (cartridge ที่แนะนําใหใช คือ Bakerbond Cat No 7086-01 หรืออาจใช Varian Bond-Elut 14102010 แทนได) • ใชหลอดฉีดยาใสเขาไปทางดานบนของ cartridge โดยอาศัย adapter แลวกดหลอดฉีดยา เบาๆ เพื่อใหแรงดันทําใหสารตัวอยางที่เหลือทั้งหมดไหลผาน cartridge • ลาง cartridge ดวยน้ําในปริมาตรที่เทากัน โดยควบคุมใหอัตราการไหลของน้ําเปนไป อยางชาๆ • เติมสารละลายไดไทโอไนท ประมาณ 0.2 มิลลิลิตร ลงใน cartridge และใหแรงดันเบาๆ เพื่อใหแนใจวาของเหลวเพิ่งผานมาอยูใต frit อันบนสุด อยาปลอยให cartridge แหง • การเกิดวงสีฟาใต frit อันบนสุด แสดงถึงการมีสารพาราควอทและเปนการยืนยัน การวินจฉัย ิ • วิธีการนี้สามารถใชตรวจหาสารพาราควอทได เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึงประมาณ 0.1 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ในตัวอยาง 2 มิลลิลิตร โดยหลักการแลวควรจะมีตัวเปรียบเทียบ ซึ่งใหผลบวก (positive control) ที่มีความเขมขนประมาณ 0.5 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร 20
- 22. 2. การวิเคราะหสารพาราควอทเชิงปริมาณ การตรวจหาปริมาณสารในพลาสมาจะสามารถบอกความรุนแรง และการพยากรณโรคได (ตัวอยางจะตองถูกนํามาจากผูปวยอยางนอยที่สุด 4 ชั่วโมงหลังจากไดรับสารเขาไป และควรปนแยก (centrifuge) แลวเก็บในหลอดพลาสติก ไมควรเก็บในหลอดแกว) 2.1 การวัดดวยเทคนิค spectrophotometry ภายหลังจากการสกัดดวยเทคนิค solid phase extraction และการเกิดปฏิกริยารีดักชันโดยโซเดียม ไดไทโอไนท ิ • กรองพลาสมา หรือ ซีรั่ม ตามที่อธิบายไวในหัวขอ 1.2 ปรับสภาพของ Bond-Elut cyanopropyl cartridge (100 มิลลิกรัม 1 มิลลิลิตร ของ Varian) ดวยเมทานอล (methanol) 0.1 โมลารของกรดไฮโดรคลอริก (HCl) และ 0.1 โมลารของสารละลายแอมโมเนีย (ammonia) โดยใชปริมาตรเปนสองเทาของปริมาตรของคอลัมน แลวจึงตอ cartridge เขากับภาชนะเก็บของเหลวขนาด 15 มิลลิลิตร ใสพลาสมา ซีรั่ม ของผูปวย หรือ พลาสมาที่ใชเปนตัวเปรียบเทียบ (5 มิลลิลิตร) และ ดูดของเหลวดังกลาวโดยการตอ cartridge กับอุปกรณที่ทําใหเกิดสุญญากาศจนกระทั่ง cartridge แหง แลวจึงลาง cartridge ดวย 0.1 โมลารของแอมโมเนีย 1 มิลลิลิตร ปลอยทิ้งไวจนแหง จากนั้นจึงลางสารพาราควอทลงในหลอดทดลองโดยใช 0.1 โมลารของกรดไฮโดรคลอริก 0.8 มิลลิลิตร เติมแอมโมเนียชนิดเขมขน (0.025 มิลลิลิตร) และโซเดียม ไดไทโอไนท (0.1 มิลลิลิตรของ 0.23 โมลาร ใน 4 โมลารของโซเดียม ไฮดรอกไซด) ลงในหลอดทดลอง ผสมใหเขากัน แลวจึงเทสารละลายลงใน semi-microcuvette ขนาด 1 มิลลิลิตร ชนิดใชครั้งเดียวแลวทิ้ง นําไปวัดคาการดูดกลืนแสง (absorbance) โดยใชเครื่อง spectrophotometer จากความยาวคลื่น 490 ถึง 385 นาโนเมตร ผลตางของคาการ ดูดกลืนแสงระหวาง 395 ถึง 460 นาโนเมตร ก็จะนํามาใชในการคํานวณหาความเขมขน ของพาราควอท • เตรียมกราฟมาตรฐาน (standard curve) จากอิออนของสารพาราควอทที่ความเขมขน 0.05 – 1 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ในตัวอยางที่มีความเขมขนของสารพาราควอทสูง สามารถนํามาวิเคราะหไดโดยใชพลาสมาตัวอยางในปริมาณที่นอยลง ขีดจํากัดต่ําสุด ของการวิเคราะหปริมาณดวยวิธีการนี้อยูที่ 0.045 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร เมื่อใชตัวอยาง 5 มิลลิลิตร • วิธีการนี้สามารถใชไดกับปสสาวะ ซึ่งตองทําใหเปนดางกอน (ดวยการเติมแอมโมเนียชนิดเขมขน 0.025 มิลลิลิตร ลงใน 5 มิลลิลิตร ของปสสาวะ) แลวปนแยกกอนใสลงใน cartridge 21
- 23. 2.2 การวัดดวยเทคนิค HPLCfluorescence • สามารถตรวจหาสารพาราควอทจากพลาสมาหรือปสสาวะ เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึง 0.001 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรได โดยอาศัยเทคนิค HPLC fluorecence ภายหลังจากการเปลี่ยนสารพาราควอทเปนอนุพันธไดไพโรน (dipyrone) (Blake, et al 2002) 3. การใหคําปรึกษาเกี่ยวกับการวิเคราะหสารพาราควอท Syngenta CTL สามารถใหคําปรึกษาเกียวกับการวิเคราะหสารพาราควอทจากตัวอยางชีวภาพ ่ ผานทาง e-mail address ctltestkitsupply@syngenta.com 22
- 24. ความสัมพันธระหวางระดับพาราควอท ในพลาสมากับโอกาส รอดชีวิตของผูปวย (Relationship BetweenParaquat Plasma Concentration and Patient Survival) 23
- 25. บรรณานุกรม 24
- 26. รายละเอียดเพิ่มเติม ถาทานมีปญหาเกี่ยวกับผูปวยภาวะเปนพิษจากพาราควอท ตองการคําแนะนําและ รายละเอียดเพิมเติมเกียวกับการรักษา โปรดติดตอกับผูมรายนามตอไปนี้ ่ ่ ี 1. นายแพทย สมิง เกาเจริญ 2. นายแพทย วินัย วนานุกูล ศูนยพษวิทยา ชั้น 2 อาคารศูนยการแพทยสิริกิต ิ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระราม 6 เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-246-8282, 02-201-1083 2. แพทยหญิง สุดา วรรณประสาท ภาควิชา เภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน อ.เมือง ขอนแกน 40002 โทร 043-348-397 3. นายแพทย สัมมนต โฉมฉาย 4. นายแพทย ธีระ กลลดาเรืองไกร ภาควิชาเวชศาสตรปองกันและสังคม คณะแพทยศาสตร ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 2-ถนนพรานนก บางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700 โทร 02-419-7284 5. แพทยหญิง จุฬธิดา โฉมฉาย ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 25
- 27. 2-ถนนพรานนก บางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700 โทร 02-419-7000 ตอ 5930 6. นายแพทย สุชย สุเทพารักษ ั ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร 02-256-4246 7. ผูจัดการฝายวิชาการ บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด ชั้น 18 อาคารลิเบอรตี้สแควร 287 ถนนสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 โทร 02-631-2140 26
- 28. รายชื่อทางการคาสารกําจัดวัชพืชพาราควอท รายชื่อทางการคาของสารกําจัดวัชพืชพาราควอทที่มีจําหนายในประเทศไทย กรัมม็อกโซน ซิมโซน บราวโซน กรีนลีฟสโซน ซี.พี.โซน บอยโซน กรีนโซน ซีโซน บากาโซน กลาสโซน เซนิโซน บาดีโซน กัปตันโซน เซพวิ่งโซน เบสท-พาโซน เกมสโซน แซนเวท แบนโซน เกรพโซน โซนควิก แบ็ทเทอรโซน โกลมาโซน โซนา โบวโซน คราวนโซน ไซมาโซน ไบรทโซน ควิกเบิรน ไซแอมโซน ไบออส ควอทโซน ดรอปโซน ไบโอโซน คองเคอร เดดโซน โปรฟลดโซน คอรริโซน ทรีลาโซน โปรม็อกโซน คามาโซน ทรีเท็คโซน พาน็อคโซน คายาโซน ทานาโซน พาราควอต คิวโซน ทูโซน พาราควอต 276 เคลียราโซน ท็อบโซน พาราควอต ไดคลอไรด แคพโซน เทพโซน พาราควอท แคร็ปโซน เทรดโซน พาราควอท แคสโซน ไทเกอรโซน พาราริช โครโมโซล ไทโลโซน พีราโซน จังเกิลโซน นนททรีโซน เพอริควอต เจอารโซน นิวมอกโซน เพ็นตาโซน ช็อกโซน นีโอโซน แพ็งโก แชมเปยน นอกโซน โพลีโซน ซาโซน เนเชอรโซน ฟลอราโซน 27
- 29. ซิบโซน โนเฟยร ฟายลโซน ฟารม็อกโซน เอราโซน ฟารเมอรโซน เอสพีโซน ฟวโก เอิรทโซน ฟูโซน เอเวอรโซน เฟมควอต เอเอโซน เฟรมโซน เอกซตราโซน เฟอรโซน เอ็นโซน มารคโซน เอ็ม.อาร.โซน มีโอโซน เอ็มพาโซน ม็อกกาโซน แองโกลโซน เมเจอรโซน แอลโซน แม็กโซน แอโรโซน ยิบอินโซน แอ็ก-เวลควอต ยูนิโซน แอกกริโซน ยูโนโซน ไอ บี โซน ยูโรโซน ไอยราโซน รันเจโซน เฮ็กตาโซน รูมแนน ิ เรนโซน โรกีตา ลองเชอร ลักเซนโซน เวสโซน เวอรโซน เวิลดโซน ไวโซน อกริโซน ออกาโซน อัพทาโซน อารซีโซน 28
- 30. เอ.ซีโซน เอกาโซน ที่มา : กรมวิชาการเกษตร(รายชื่อดังกลาวระบุไวเพื่อใหกระทําการตรวจสอบไดอยางรวดเร็ว) รายชื่อโรงพยาบาลที่ไดรับการสนับสนุน Fuller's Earth จาก บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่นจํากัด (ขอมูลจนถึงป พ.ศ. 2546) กรุงเทพมหานคร โรงพยาบาลเกษมราษฏร โรงพยาบาลเกษมราษฏร สุขาภิบาล 3 โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ โรงพยาบาลเจาพระยา โรงพยาบาลเซนทรัลเยนเนอรัล โรงพยาบาลเด็ก โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล โรงพยาบาลเมโย โรงพยาบาลเลิดสิน โรงพยาบาลกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียน โรงพยาบาลกรุณาพิทกษ ั โรงพยาบาลกลาง โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ แผนกยาทุนหมุนเวียน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ตึกไอซียู คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลชุมนุมลาดกระบัง โรงพยาบาลตากสิน โรงพยาบาลตํารวจ โรงพยาบาลธนบุรี โรงพยาบาลธนบุรี 2 (พุทธมณฑลสาย 2) โรงพยาบาลนครธน 29
- 31. โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี โรงพยาบาลบางนา โรงพยาบาลบางมด โรงพยาบาลพญาไท 1 โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลาฯ แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลพระราม2 โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช อาคารคุมเกลา ชั้น 8/1 โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ตึกไอซียู อายุรกรรมชั้น 3 โรงพยาบาลภูมพลอดุลยเดช หองอุบัติเหตุ ิ โรงพยาบาลมิชชั่น โรงพยาบาลราชวิถี แผนกเภสัชกรรม โรงพยาบาลราชวิถี หนวยไต แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลรามคําแหง โรงพยาบาลรามาธิบดี ฝายเภสัชกรรม โรงพยาบาลรามาธิบดี ภาควิชากุมารเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ภาควิชาอายุรศาสตร โรงพยาบาลวชิรพยาบาล โรงพยาบาลวิชัยยุทธ โรงพยาบาลวิภาวดี 2 โรงพยาบาลศรีวิชัย 1 โรงพยาบาลศรีวิชัย 2 โรงพยาบาลศรีสยาม โรงพยาบาลศิครินทร โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชาเวชศาสตรปองกันและสังคม โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชากุมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชาอายุรศาสตร โรงพยาบาลสมเด็จพระปนเกลา โรงพยาบาลสมิติเวช โรงพยาบาลสินแพทย 30
- 32. โรงพยาบาลหนองจอก โรงพยาบาลหัวเฉียว ภาคเหนือ กําแพงเพชร โรงพยาบาลเอกชนเมืองกําแพง โรงพยาบาลไทรงาม โรงพยาบาลกําแพงเพชร โรงพยาบาลขาณุวรลักษณบรี ุ โรงพยาบาลคลองขลุง โรงพยาบาลคลองลาน โรงพยาบาลทรายทองวัฒนา โรงพยาบาลทุงโพธิ์ทะเล โรงพยาบาลบึงสามัคคี โรงพยาบาลปางศิลาทอง โรงพยาบาลพรานกระตาย โรงพยาบาลลานกระบือ เชียงราย โรงพยาบาลเกษมราษฎร ศรีสุรินทร โรงพยาบาลเชียงแสน โรงพยาบาลเชียงของ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห โรงพยาบาลเทิง โรงพยาบาลเวียงแกน โรงพยาบาลเวียงชัย โรงพยาบาลเวียงปาเปา โรงพยาบาลแมใจ โรงพยาบาลแมจัน โรงพยาบาลแมฟาหลวง โรงพยาบาลแมลาว โรงพยาบาลแมสรวย 31
- 33. โรงพยาบาลแมสาย โรงพยาบาลโอเวอรบรูค โรงพยาบาลขุนตาล โรงพยาบาลปาแดด โรงพยาบาลพญาเม็งราย โรงพยาบาลพาน เชียงใหม โรงพยาบาลเชียงดาว โรงพยาบาลเวียงแหง โรงพยาบาลแมแจม โรงพยาบาลแมแตง โรงพยาบาลแมคคอรมิค โรงพยาบาลแมดอน โรงพยาบาลแมวาง โรงพยาบาลแมอาย โรงพยาบาลไชยปราการ โรงพยาบาลจอมทอง โรงพยาบาลดอยเตา โรงพยาบาลดอยสะเก็ด โรงพยาบาลนครพิงค โรงพยาบาลฝาง โรงพยาบาลพราว โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม โรงพยาบาลลานนา โรงพยาบาลสะเมิง โรงพยาบาลสันทราย โรงพยาบาลสันปาตอง โรงพยาบาลสารภี โรงพยาบาลหางดง 32
- 34. โรงพยาบาลอมกอย โรงพยาบาลฮอด สถานบริการสุขภาพพิเศษ มหาวิทยาลัยเชียงใหม ตาก โรงพยาบาลแมระมาด โรงพยาบาลแมสอด โรงพยาบาลทาสองยาง โรงพยาบาลบานตาก โรงพยาบาลพบพระ โรงพยาบาลพะวอ โรงพยาบาลสามเงา โรงพยาบาลอุมผาง นาน โรงพยาบาลเชียงกลาง โรงพยาบาลเวียงสา โรงพยาบาลแมจริม โรงพยาบาลทาวังผา โรงพยาบาลทุงชาง โรงพยาบาลนาน โรงพยาบาลนานอย โรงพยาบาลบานหลวง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชปว โรงพยาบาลสันติสุข พะเยา โรงพยาบาลเชียงคํา โรงพยาบาลเชียงมวน โรงพยาบาลแมใจ โรงพยาบาลจุน โรงพยาบาลดอกคําใต 33
- 35. โรงพยาบาลปง โรงพยาบาลพะเยา พิจิตร โรงพยาบาลโพทะเล โรงพยาบาลโพธิ์ประทับชาง โรงพยาบาลทับคลอ โรงพยาบาลบางมูลนาก โรงพยาบาลพิจิตร โรงพยาบาลภัทรเวช โรงพยาบาลวังทรายพูน โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน โรงพยาบาลสามงาม พิษณุโลก โรงพยาบาลเนินมะปราง โรงพยาบาลชาติตระการ โรงพยาบาลบางกระทุม โรงพยาบาลบางระกํา โรงพยาบาลพรหมพิราม โรงพยาบาลพิษณุเวช โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก โรงพยาบาลรวมแพทย โรงพยาบาลรัตนเวช โรงพยาบาลวังทอง โรงพยาบาลวัดโบสถ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย เพชรบูรณ โรงพยาบาลเขาคอ โรงพยาบาลเพชรบูรณ โรงพยาบาลเพชรรัตน 34
- 36. โรงพยาบาลเมืองเพชร โรงพยาบาลชนแดน โรงพยาบาลนครหลม โรงพยาบาลน้ําหนาว โรงพยาบาลบึงสามพัน โรงพยาบาลพระยุพราชหลมเกา โรงพยาบาลวังโปง โรงพยาบาลวิเชียรบุรี โรงพยาบาลศรีเทพ โรงพยาบาลหนองไผ โรงพยาบาลหลมสัก แพร โรงพยาบาลแพร โรงพยาบาลแพรคริสเตียน โรงพยาบาลรองกวาง โรงพยาบาลลอง โรงพยาบาลวังชิ้น โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเดนชัย โรงพยาบาลสอง โรงพยาบาลสูงเมน แมฮองสอน โรงพยาบาลแมลานอย โรงพยาบาลแมสะเรียง โรงพยาบาลขุนยวม โรงพยาบาลปางมะผา โรงพยาบาลปาย โรงพยาบาลศรีสังวาลย ลําปาง โรงพยาบาลเถิน 35
- 37. โรงพยาบาลเสริมงาม โรงพยาบาลแจหม โรงพยาบาลแมทะ โรงพยาบาลงาว โรงพยาบาลลําปาง โรงพยาบาลวังเหนือ โรงพยาบาลสบปราบ โรงพยาบาลหางฉัตร ลําพูน โรงพยาบาลแมทา โรงพยาบาลทุงหัวชาง โรงพยาบาลบานโฮง โรงพยาบาลบานธิ โรงพยาบาลปาซาง โรงพยาบาลลําพูน โรงพยาบาลลี้ สุโขทัย โรงพยาบาลกงไกรลาศ โรงพยาบาลคีรีมาศ โรงพยาบาลทุงเสลี่ยม โรงพยาบาลบานดานลานหอย โรงพยาบาลศรีนคร โรงพยาบาลศรีสังวรสุโขทัย โรงพยาบาลศรีสัชนาลัย โรงพยาบาลสวรรคโลก โรงพยาบาลสุโขทัย อุตรดิตถ โรงพยาบาลตรอน โรงพยาบาลทองแสนขัน 36
- 38. โรงพยาบาลทาปลา โรงพยาบาลน้ําปาด โรงพยาบาลบานโคก โรงพยาบาลปากทา โรงพยาบาลพิชัย โรงพยาบาลลับแล โรงพยาบาลอุตรดิตถ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ กาฬสินธุ โรงพยาบาลเขาวง โรงพยาบาลกมลาไสย โรงพยาบาลกาฬสินธุ โรงพยาบาลคํามวง โรงพยาบาลทาคันโท โรงพยาบาลนามน โรงพยาบาลยางตลาด โรงพยาบาลรองคํา โรงพยาบาลสมเด็จ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ โรงพยาบาลสหัสขันธ โรงพยาบาลหนองกุงศรี โรงพยาบาลหวยเม็ก โรงพยาบาลหวยผึ้ง ขอนแกน โรงพยาบาลเขาสวนกวาง โรงพยาบาลเปอยนอย โรงพยาบาลแวงใหญ โรงพยาบาลแวงนอย โรงพยาบาลขอนแกน 37
- 39. โรงพยาบาลชนบท โรงพยาบาลชุมแพ โรงพยาบาลน้ําพอง โรงพยาบาลบานไผ โรงพยาบาลฝาง โรงพยาบาลพล โรงพยาบาลภูเวียง โรงพยาบาลภูผามาน โรงพยาบาลมัญจาคีรี โรงพยาบาลศรีนครินทร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกระนวน โรงพยาบาลสีชมพู โรงพยาบาลหนองเรือ โรงพยาบาลหนองสองหอง โรงพยาบาลอุบลรัตน ชัยภูมิ โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ โรงพยาบาลเทพสถิต โรงพยาบาลแกงครอ โรงพยาบาลคอนสวรรค โรงพยาบาลคอนสาร โรงพยาบาลจตุรัส โรงพยาบาลชัยภูมิ โรงพยาบาลบานแทน โรงพยาบาลบําเหน็จณรงค โรงพยาบาลภูเขียว โรงพยาบาลหนองบัวแดง โรงพยาบาลหนองบัวระเหว 38
- 40. นครพนม โรงพยาบาลนครพนม โรงพยาบาลนาแก โรงพยาบาลบานแพง โรงพยาบาลศรีสงคราม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม นครราชสีมา โรงพยาบาลเสิงสาง โรงพยาบาลแกงสนามนาง โรงพยาบาลโชคชัย โรงพยาบาลโนนแดง โรงพยาบาลโนนไทย โรงพยาบาลโนนสูง โรงพยาบาลขามทะเลสอ โรงพยาบาลขามสะแกแสง โรงพยาบาลคง โรงพยาบาลครบุรี โรงพยาบาลคายสุรนารี โรงพยาบาลจักราช โรงพยาบาลชุมพวง โรงพยาบาลดานขุนทด โรงพยาบาลบัวใหญ โรงพยาบาลบานเหลื่อม โรงพยาบาลประทาย โรงพยาบาลปกธงชัย โรงพยาบาลปากชองนานา โรงพยาบาลพิมาย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โรงพยาบาลราชสีมาธนบุรี 39
- 41. โรงพยาบาลวังน้ําเขียว โรงพยาบาลสีคิ้ว โรงพยาบาลสูงเนิน โรงพยาบาลหนองบุนนาก โรงพยาบาลหวยแถลง หนองคาย โรงพยาบาลเซกา โรงพยาบาลโซพิสัย โรงพยาบาลโพนพิสัย โรงพยาบาลทาบอ โรงพยาบาลบึงกาฬ โรงพยาบาลปากคาด โรงพยาบาลศรีเชียงใหม โรงพยาบาลสังคม โรงพยาบาลหนองคาย หนองบัวลําภู โรงพยาบาลโนนสัง โรงพยาบาลนากลาง โรงพยาบาลศรีบุญเรือง โรงพยาบาลหนองบัวลําภู บุรีรัมย โรงพยาบาลโนนสุวรรณ โรงพยาบาลนางรอง โรงพยาบาลบานกรวด โรงพยาบาลบุรีรัมย โรงพยาบาลประโคนชัย โรงพยาบาลพุทไธสง โรงพยาบาลละหานทราย โรงพยาบาลลําปลายมาศ 40
- 42. โรงพยาบาลสตึก โรงพยาบาลหนองกี่ มหาสารคาม โรงพยาบาลเชียงยืน โรงพยาบาลโกสุมพิสัย โรงพยาบาลบรบือ โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย โรงพยาบาลมหาสารคาม โรงพยาบาลวาปปทุม มุกดาหาร โรงพยาบาลคําชะอี โรงพยาบาลนิคมคําสรอย โรงพยาบาลมุกดาหาร ยโสธร โรงพยาบาลกุดชุม โรงพยาบาลคําเขื่อนแกว โรงพยาบาลมหาชัย โรงพยาบาลยโสธร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเลิงนกทา รอยเอ็ด โรงพยาบาลเกษตรวิสัย โรงพยาบาลเสลภูมิ โรงพยาบาลโพนทราย โรงพยาบาลโพนทอง โรงพยาบาลจตุพักตรพิมาน โรงพยาบาลธวัชบุรี โรงพยาบาลพนมไพร โรงพยาบาลรอยเอ็ด โรงพยาบาลสุวรรณภูมิ 41
- 43. เลย โรงพยาบาลเชียงคาน โรงพยาบาลเลย โรงพยาบาลทาลี่ โรงพยาบาลนาแหว โรงพยาบาลนาดวง โรงพยาบาลปากชม โรงพยาบาลผาขาว โรงพยาบาลภูเรือ โรงพยาบาลภูกระดึง โรงพยาบาลภูหลวง โรงพยาบาลวังสะพุง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชดานซาย ศรีสะเกษ โรงพยาบาลไพรบึง โรงพยาบาลกันทรลักษ โรงพยาบาลกันทรารมย โรงพยาบาลขุขันธ โรงพยาบาลขุนหาญ โรงพยาบาลปรางกู โรงพยาบาลยางชุมนอย โรงพยาบาลราษีไศล โรงพยาบาลศรีรัตนะ โรงพยาบาลศรีสะเกษ โรงพยาบาลอุทุมพรพิสัย สกลนคร โรงพยาบาลกุดบาก โรงพยาบาลพังโคน โรงพยาบาลวานรนิวาส 42
- 44. โรงพยาบาลวาริชภูมิ โรงพยาบาลสกลนคร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสวางแดนดิน โรงพยาบาลอากาศอํานวย โรงพยาบาลอาจารยฝนอาจาโร สุรินทร โรงพยาบาลกาบเชิง โรงพยาบาลจอมพระ โรงพยาบาลชุมพลบุรี โรงพยาบาลทาตูม โรงพยาบาลบัวเชด โรงพยาบาลปราสาท โรงพยาบาลรัตนบุรี โรงพยาบาลศรีขรภูมิ โรงพยาบาลสังขะ โรงพยาบาลสุรินทร โรงพยาบาลสุรินทรรวมแพทย อุดรธานี โรงพยาบาลเพ็ญ โรงพยาบาลกองบิน 23 โรงพยาบาลกุมภวาป โรงพยาบาลคายประจักษศิลปาคม โรงพยาบาลน้ําโสม โรงพยาบาลบานผือ โรงพยาบาลศรีธาตุ โรงพยาบาลศรีบุญเรือง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชบานดุง โรงพยาบาลหนองวัวซอ โรงพยาบาลหนองหาน 43
- 45. โรงพยาบาลอุดรธานี อุบลราชธานี โรงพยาบาลเขมราฐ โรงพยาบาลเขื่องใน โรงพยาบาลโขงเจียม โรงพยาบาลตระการพืชผล โรงพยาบาลนาจะหลวย โรงพยาบาลน้ํายืน โรงพยาบาลบุณฑริก โรงพยาบาลพญาไทอุบล โรงพยาบาลพิบูลมังสาหาร โรงพยาบาลวารินชําราบ โรงพยาบาลศรีเมืองใหม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเดชอุดม โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค โรงพยาบาลหัวตะพาน อํานาจเจริญ โรงพยาบาลชานุมาน โรงพยาบาลอํานาจเจริญ ภาคกลาง กาญจนบุรี โรงพยาบาททาเรือ โรงพยาบาลเจาคุณไพบูลยพนมทวน โรงพยาบาลเลาขวัญ โรงพยาบาลแสงชูโต โรงพยาบาลไทรโยค โรงพยาบาลกาญจนบุรีเมโมเรียล โรงพยาบาลคริสเตียนแมน้ําแควนอย โรงพยาบาลคายกาญจนบุรี 44
- 46. โรงพยาบาลคายสุรสีห โรงพยาบาลดานมะขามเตีย ้ โรงพยาบาลทองผาภูมิ โรงพยาบาลทามวง โรงพยาบาลธนกาญจน โรงพยาบาลบอพลอย โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา โรงพยาบาลมะการักษ โรงพยาบาลสถานบารมี โรงพยาบาลสมเด็จพระปยมหาราชรมณีเขต โรงพยาบาลสังขละบุรี โรงพยาบาลสุขศิริสวัสดิ์ ชัยนาท โรงพยาบาทวัดสิงห โรงพยาบาลคริสเตียนมโนรมย โรงพยาบาลชัยนาท โรงพยาบาลมโนรมย โรงพยาบาลสรรคบุรี โรงพยาบาลสรรพยา โรงพยาบาลหันคา นครนายก โรงพยาบาล ร.ร นายรอยพระจุลจอมเกลา โรงพยาบาลนครนายก โรงพยาบาลบานนา โรงพยาบาลปากพลี โรงพยาบาลองครักษ นครปฐม โรงพยาบาลเทพากร โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ (วัดไรขิง) 45
- 47. โรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียน นครปฐม โรงพยาบาลกําแพงแสน โรงพยาบาลจันทรุเบกษา โรงพยาบาลดอนตูม โรงพยาบาลนครชัยศรี โรงพยาบาลบางเลน โรงพยาบาลพุทธมณฑล โรงพยาบาลศูนยนครปฐม โรงพยาบาลสนามจันทร โรงพยาบาลสามพราน โรงพยาบาลหลวงพอเปน โรงพยาบาลหวยพลู นครสวรรค โรงพยาบาทไพศาลี โรงพยาบาลเกาเลี้ยว โรงพยาบาลแมวงก โรงพยาบาลโกรกพระ โรงพยาบาลชุมแสง โรงพยาบาลตากฟา โรงพยาบาลตาคลี โรงพยาบาลทาตะโก โรงพยาบาลบรรพตพิสัย โรงพยาบาลปากน้ําโพ โรงพยาบาลรวมแพทยนครสวรรค โรงพยาบาลลาดยาว โรงพยาบาลศรีสวรรค โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ โรงพยาบาลหนองบัว 46
- 48. นนทบุรี โรงพยาบาลเกษมราษฎร รัตนาธิเบศร โรงพยาบาลไทรนอย โรงพยาบาลชลประทาน โรงพยาบาลนนทเวช โรงพยาบาลนนทบุรี โรงพยาบาลบางใหญ โรงพยาบาลบางบัวทอง โรงพยาบาลบําราศนราดูร โรงพยาบาลพระนั่งเกลา ปทุมธานี โรงพยาบาลเอกปทุม โรงพยาบาลแพทยรังสิต โรงพยาบาลกรุงสยามเซนตคารลอส โรงพยาบาลคลองหลวง โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ โรงพยาบาลธัญญบุรี โรงพยาบาลปทุมเวช โรงพยาบาลปทุมธานี โรงพยาบาลประชาธิปตย โรงพยาบาลลําลูกกา โรงพยาบาลสามโคก โรงพยาบาลหนองเสือ โรงพยาบาลอินเตอรนวนคร ประจวบคีรีขนธ ั โรงพยาบาลกุยบุรี โรงพยาบาลคายธนรัชต โรงพยาบาลชุมชนหัวหิน โรงพยาบาลทับสะแก โรงพยาบาลบางสะพาน 47
- 49. โรงพยาบาลบางสะพานนอย โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ โรงพยาบาลปราณบุรี โรงพยาบาลสามรอยยอด เพชรบุรี โรงพยาบาลเขายอย โรงพยาบาลเพชรรัชต โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี โรงพยาบาลแกงกระจาน โรงพยาบาลชะอํา โรงพยาบาลทายาง โรงพยาบาลบานแหลม โรงพยาบาลบานลาด โรงพยาบาลพระจอมเกลา เพชรบุรี โรงพยาบาลหนองหญาปลอง อยุธยา โรงพยาบาลเสนา โรงพยาบาลทาเรือ โรงพยาบาลบางไทร โรงพยาบาลบางบาล โรงพยาบาลบางปะอิน โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา โรงพยาบาลภาชี โรงพยาบาลมหาราช โรงพยาบาลราชธานี โรงพยาบาลลาดบัวหลวง โรงพยาบาลวังนอย โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชวาสนมหาเถระ 48
- 50. ราชบุรี โรงพยาบาลเจ็ดเสมียน โรงพยาบาลโพธาราม ราชบุรี โรงพยาบาลซานคามิลโล โรงพยาบาลดําเนินสะดวก โรงพยาบาลบางแพ โรงพยาบาลบานโปง โรงพยาบาลปากทอ โรงพยาบาลพรอมแพทย โรงพยาบาลราชบุรี โรงพยาบาลวัดเพลง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง โรงพยาบาลสวนผึ้ง โรงพยาบาลอินทร ลพบุร โรงพยาบาลโคกเจริญ โรงพยาบาลโคกสําโรง โรงพยาบาลชัยบาดาล โรงพยาบาลทาวุง โรงพยาบาลทาหลวง โรงพยาบาลบานหมี่ โรงพยาบาลพัฒนานิคม โรงพยาบาลลพบุรี โรงพยาบาลลําสนธิ โรงพยาบาลสระโบสถ โรงพยาบาลหนองมวง โรงพยาบาลอานันทมหิดล สมุทรปราการ โรงพยาบาลเมืองสมุทร โรงพยาบาลกรุงเทพ พระประแดง 49
- 51. โรงพยาบาลจุฬารัตน (สาขาบางปลา) โรงพยาบาลจุฬารัตน 9 โรงพยาบาลบางบอ โรงพยาบาลบางพลี โรงพยาบาลปยะมินทร โรงพยาบาลวชิรปราการ โรงพยาบาลศีวเวช โรงพยาบาลสมุทรเจดียสวาทยานนท โรงพยาบาลสมุทรปราการ สมุทรสาคร โรงพยาบาลกระทุมแบน โรงพยาบาลบานแพว โรงพยาบาลมหาชัย 1 โรงพยาบาลมหาชัย 2 โรงพยาบาลศรีวิชัย 3 โรงพยาบาลศรีวิชัย 5 โรงพยาบาลสมุทรสาคร สมุทรสงคราม โรงพยาบาลนภาลัย โรงพยาบาลสมเด็จพระพุทธเลิศหลาสมุทรสงคราม โรงพยาบาลอัมพวา สระบุรี โรงพยาบาลเกษมราษฎร สระบุรี โรงพยาบาลเสาไห โรงพยาบาลแกงคอย โรงพยาบาลดอนพุด โรงพยาบาลบานหมอ โรงพยาบาลพระพุทธบาท โรงพยาบาลมวกเหล็ก 50
- 52. โรงพยาบาลมิตรภาพเมโมเรียลสระบุรี โรงพยาบาลวังมวงสัทธรรม โรงพยาบาลวิหารแดง โรงพยาบาลสระบุรี โรงพยาบาลหนองแค โรงพยาบาลหนองแซง โรงพยาบาลหนองโดน สิงหบุรี โรงพยาบาลคายบางระจัน โรงพยาบาลทาชาง โรงพยาบาลพรหมบุรี โรงพยาบาลสิงหบุรี โรงพยาบาลสิงหบุรีเวชการ โรงพยาบาลอินทรบุรี สุพรรณบุรี โรงพยาบาลเจาพระยายมราช โรงพยาบาลเดิมบางนางบวช โรงพยาบาลดอนเจดีย โรงพยาบาลดานชาง โรงพยาบาลธนบุรี-อูทอง โรงพยาบาลบางปลามา โรงพยาบาลปยราษฎร โรงพยาบาลศรีประจันต โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองคที่ 17 โรงพยาบาลสามชุก โรงพยาบาลหนองหญาไซ โรงพยาบาลอูทอง ฝายเภสัชกรรม โรงพยาบาลศุภมิตร 51
- 53. อุทัยธานี โรงพยาบาลทัพทัน โรงพยาบาลบานไร โรงพยาบาลลานสัก โรงพยาบาลสวางอารมณ โรงพยาบาลหนองขาหยาง โรงพยาบาลหนองฉวาง โรงพยาบาลหวยคต โรงพยาบาลอุทัยธานี อางทอง โรงพยาบาลแสวงหา โรงพยาบาลโพธิ์ทอง โรงพยาบาลปาโมก โรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ โรงพยาบาลอางทอง โรงพยาบาลอางทองเวชชการ 2 ภาคตะวันออก จันทบุรี โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฏ โรงพยาบาลเขาสุกิม โรงพยาบาลแกงหางแมว โรงพยาบาลแหลมสิงห โรงพยาบาลโปงน้ํารอน โรงพยาบาลชุมชนขลุง โรงพยาบาลตากสิน โรงพยาบาลทาใหม โรงพยาบาลนายายอาม โรงพยาบาลพระปกเกลา โรงพยาบาลมะขาม โรงพยาบาลสองพี่นอง 52
- 54. โรงพยาบาลสอยดาว ฉะเชิงเทรา โรงพยาบาลแปลงยาว โรงพยาบาลคริสเตียนบางคลา โรงพยาบาลฉะเชิงเทรา โรงพยาบาลชุมชนบางน้ําเปรี้ยว โรงพยาบาลทาตะเกียบ โรงพยาบาลบางคลา โรงพยาบาลบางปะกง โรงพยาบาลบางปะกงปยเวช โรงพยาบาลบานโพธิ์ โรงพยาบาลพนมสารคาม โรงพยาบาลราชสาสน โรงพยาบาลสนามชัยเขต ชลบุรี โรงพยาบาลเกาะสีชัง โรงพยาบาลเอกชล โรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา โรงพยาบาลชลบุรี โรงพยาบาลบอทอง โรงพยาบาลบางละมุง โรงพยาบาลบานบึง โรงพยาบาลพนัสนิคม โรงพยาบาลพัทยาเมโมเรียล โรงพยาบาลพานทอง โรงพยาบาลวัดญาณสังวราราม โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจาสิริกิต โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา โรงพยาบาลสมิติเวชศรีราชา 53
- 55. โรงพยาบาลสัตหีบ กม. 10 โรงพยาบาลหนองใหญ โรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ ฐานทัพเรือสัตหีบ โรงพยาบาลอาวอุดมอําเภอศรีราชา โรงพยาบาลอีสเทริน ซีบอรด ศูนยวิทยาศาสตรสุขภาพ มหาวิทยาลัยบูรพา ตราด โรงพยาบาลเขาสมิง โรงพยาบาลแหลมงอบ โรงพยาบาลกรุงเทพฯ ตราด โรงพยาบาลคลองใหญ โรงพยาบาลตราด โรงพยาบาลบอไร โรงพยาบาลสมเด็จพระเจาตากสินมหาราช ปราจีนบุรี โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร โรงพยาบาลกบินทรบุรี โรงพยาบาลตาพระยา โรงพยาบาลนาดี โรงพยาบาลบานสราง โรงพยาบาลประจันตคาม โรงพยาบาลวังน้ําเย็น โรงพยาบาลศรีมโหสถ โรงพยาบาลศรีมหาโพธิ์ โรงพยาบาลอิมพีเรียล ปราจีนบุรี ระยอง โรงพยาบาลแกลง โรงพยาบาลบานคาย โรงพยาบาลบานฉาง 54
- 56. โรงพยาบาลบํารุงราษฎร โรงพยาบาลปลวกแดง โรงพยาบาลระยอง โรงพยาบาลวังจันทร โรงพยาบาลสามยาน สระแกว โรงพยาบาลเขาฉกรรจ โรงพยาบาลคลองหาด โรงพยาบาลตาพระยา โรงพยาบาลวังน้ําเย็น โรงพยาบาลวัฒนานคร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแกว โรงพยาบาลอรัญประเทศ ภาคใต กระบี่ โรงพยาบาลเกาะลันตา โรงพยาบาลเขาพนม โรงพยาบาลกระบี่ โรงพยาบาลคลองทอม โรงพยาบาลปลายพระยา โรงพยาบาลลําทับ โรงพยาบาลอาวลึก ชุมพร โรงพยาบาลชุมพร โรงพยาบาลทาแซะ โรงพยาบาลทุงตะโก โรงพยาบาลปะทิว โรงพยาบาลปากน้ําชุมพร โรงพยาบาลพะโตะ 55
- 57. โรงพยาบาลมาบอํามฤต โรงพยาบาลละแม โรงพยาบาลวิรัชศิลป โรงพยาบาลสวี โรงพยาบาลหลังสวน ตรัง โรงพยาบาลกันตัง โรงพยาบาลตรัง โรงพยาบาลตรังรวมแพทย โรงพยาบาลปะเหลียน โรงพยาบาลยานตาขาว โรงพยาบาลราชดําเนินตรัง โรงพยาบาลสิเกา โรงพยาบาลหวยยอด นครศรีธรรมราช โรงพยาบาลเชียรใหญ โรงพยาบาลขนอม โรงพยาบาลชะอวด โรงพยาบาลทาศาลา โรงพยาบาลทุงใหญ โรงพยาบาลทุงสง โรงพยาบาลนครคริสเตียน โรงพยาบาลนาบอน โรงพยาบาลบางขัน โรงพยาบาลปากพนัง โรงพยาบาลพรหมคีรี โรงพยาบาลพิปูน โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช โรงพยาบาลรอนพิบูลย 56
- 58. โรงพยาบาลลานสะกา โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชฉวาง โรงพยาบาลสิชล โรงพยาบาลหัวไทร นราธิวาส โรงพยาบาลแวง โรงพยาบาลตากใบ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร โรงพยาบาลระแงะ โรงพยาบาลรือเสาะ โรงพยาบาลสุไหงโกลก โรงพยาบาลสุไหงปาดี ปตตานี โรงพยาบาลแมลาน โรงพยาบาลโคกโพธิ์ โรงพยาบาลไมแกน โรงพยาบาลกะพอ โรงพยาบาลทุงยางแดง โรงพยาบาลปตตานี โรงพยาบาลปานาเระ โรงพยาบาลมายอ โรงพยาบาลยะรัง โรงพยาบาลยะหริ่ง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสายบุรี โรงพยาบาลหนองจิก พังงา โรงพยาบาลเกาะยาว โรงพยาบาลกะปง โรงพยาบาลคุระบุรี 57
- 59. โรงพยาบาลตะกัวทุง ่ โรงพยาบาลตะกัวปา ่ โรงพยาบาลทับปุด โรงพยาบาลทายเหมือง โรงพยาบาลบางไทร โรงพยาบาลพังงา พัทลุง โรงพยาบาลเขาชัยสน โรงพยาบาลกงหรา โรงพยาบาลควนขนุน โรงพยาบาลตะโหมด โรงพยาบาลบางแกว โรงพยาบาลปากพยูน โรงพยาบาลปาบอน โรงพยาบาลพัทลุง โรงพยาบาลศรีบรรพต ภูเก็ต โรงพยาบาลถลาง โรงพยาบาลปาตอง โรงพยาบาลวชิรภูเก็ต ยะลา โรงพยาบาลบันนังสตา โรงพยาบาลยะลา โรงพยาบาลยะหา โรงพยาบาลรามัน ระนอง โรงพยาบาลกะเปอร โรงพยาบาลชุมชนกระบุรี โรงพยาบาลระนอง 58
- 60. โรงพยาบาลละอุน สงขลา โรงพยาบาลเทพา โรงพยาบาลเสนาณรงค โรงพยาบาลกระแสสินธุ โรงพยาบาลจะนะ โรงพยาบาลระโนด โรงพยาบาลรัตภูมิ โรงพยาบาลราษฎรยินดี โรงพยาบาลศิครินทร หาดใหญ โรงพยาบาลสงขลา โรงพยาบาลสงขลานครินทร โรงพยาบาลสทิงพระ โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชินีนาถ ณ อําเภอนาทวี โรงพยาบาลสะเดา โรงพยาบาลสะบายอย โรงพยาบาลหาดใหญ สตูล โรงพยาบาลควนกาหลง โรงพยาบาลทุงหวา โรงพยาบาลละงู โรงพยาบาลสตูล สุราษฏรธานี โรงพยาบาลเกาะสมุย โรงพยาบาลเคียนซา โรงพยาบาลไชยา โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ โรงพยาบาลคีรีรัฐนิคม โรงพยาบาลชัยบุรี 59
- 61.
- 62. Error! Objects cannotbe created from editing field codes. จัดทําโดย ฝายวิชาการ บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด ชั้น 18 อาคารลิเบอรตี้สแควร 287 ถนนสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 โทรศัพท 02 631 2140 โทรสาร 02 631 2126-7 2547 61