kanıt seviyeleri

1. KANIT SEVIYELERI VE ÖNERI
DERECELERI
Arşt. Gör. Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ
Doç. Dr. Atilla ÇITLAK

2. KANITA DAYALI TIP (KDT)
 Kişinin bireysel klinik deneyimi ile sistemik
taramalar sonucunda elde edilen en iyi bilimsel ve
klinik kanıtları birleştirerek kullanması
bir başka deyişle
 Hastaların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken
mevcut en iyi kanıtların, hekimin klinik deneyimi ve
hastanın değerleri ile birlikte dikkatli, özenli ve
akıllıca kullanılması

3. NIÇIN KDT ?
 Yeni bilgilere gereksinim
 Geleneksel bilgi kaynaklarının yetersizliği
 Tıp dergilerini okumak için zamanın kısıtlı olması gibi
sorunlar
 Bilgiye ulaşma araç ve yöntemlerindeki gelişim
 Toplumun sağlık alanındaki farkındalığının ve bilgiye
ulaşımının artması
gibi gelişmeler KDT’ye ilgiyi artırmıştır.

4.  Kanıta dayalı tıbbın üç öğesi:
 En iyi kanıtlar
 Hekimin klinik deneyimi
 Hastanın değerleri
 Kanıt kendi başına karar vermez ancak sürece
katkıda bulunabilir

5.  Kanıta dayalı tıp,
sorun temelli bir yaşam boyu öğrenme sürecidir

6. KDT ‘DE BEŞ BASAMAK YAKLAŞIMI
 1) Gereksinim duyulan bilgiyi doğru, uygun ve
cevaplanabilir bir soruya dönüştürmek
 2) Soruyu yanıtlayabilecek en yararlı kanıtı
araştırmak
 3) Elde edilen kanıtın geçerliliğini (gerçeğe
yakınlığını) ve uygulanabilirliğini eleştirel olarak
değerlendirmek
 4) Kanıta ilişkin değerlendirmeyi, deneyim ve
hastaya özgü değerler çerçevesinde bütünleştirerek
karara varmak
 5) Süreci değerlendirmek

7. SORU OLUŞTURMAK
 ‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun: Sizinkine
benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? ‘
 I’ Intervention – Müdahale: Hangi inceleme, girişim
ya da tedaviyi planlarsınız?
 ‘C’ Comparison – Karşılaştırma: Planladığınız
müdahalenin en önemli alternatifi nedir?
 ‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?
Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu
oluşturmak

8.  Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek
gerekir:
 Soru türü: Etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da
korunmayla mı ilgili?
 Çalışma türü: Soru türüne uygun çalışma türü
nedir?

11.  Gözlemsel çalışmalar
* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
* Retrospektif çalışmalar (olgu-kontrol)
* Olgu serileri
* Prospektif çalışmalar (kohort)
 Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)
* Kontrollü çalışmalar
* Kontrolsüz çalışmalar

12. GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
 Denekler çalışma grubuna randomize edilmeden
alınırlar.
 Eğer denekler daha önce etmenle (ameliyat
hastalık vb) karşılaşmışsa ve bunlar belirli süre
takip edilirse buna kohort çalışma denir.

13. GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
 Eğer belirli bir sonuç elde edilmiş hastaların
geçmişe yönelik araştırılan etmenle ilişkisine
bakılırsa buna olgu-kontrol çalışması denir.
 Randomize kontrollü çalışmalar da belirli özellikleri
olan kişiler çalışmaya alındıktan sonra hangi
tedavinin uygulanacağı randomize (rastgele) olarak
belirlenir.

14. RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA
 Seviye I
 En az bir kontrol grubu olmalı.
 Kontrol ve çalışma grubu eş zamanlıdır.
 Randomize (rastgele) uygulanır.

15. RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA
 Çift kör çalışmadır.
Çift Kör: Gönüllü kişilerin ne aldıklarını bilmedikleri ve
çalışma personelinin hangi gönüllülerin çalışma ilacını
ya da hangilerinin plasebo (yada tedavi) aldığını
bilmediği bir klinik çalışmadır.
 Hem pahalı hemde zaman alan bir uygulamadır.
 Örnek :
 Aşil tendon rüptürlerinin cerrahi ve konservatif tedavisini
karşılaştıran randomize kontrollü çalışmada esas
değerlendirme ölçütü olarak rerüptür oranı ele alınabilir.

16. PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
 Seviye II
 Araştırılan faktörle karşılaşmış bir grup ve birde kontrol
grubunun olması kesinlikle gereklidir.
 Bu özelliği ile olgu sunumundan ayrılır.
 Denekler araştırılan sonuç açısından ileriye dönük
izlenir.
 Grupların randomize olarak belirlenmemesi özelliği ile
randomize kontrollü çalışmadan ayrılır.

17. PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
 Bu çalışmada etik veya başka nedenle randomizasyona
uygun olmayan araştırma soruları incelenebilir.
 Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup
olmadığını veya hastalığın ortaya çıkma sıklıklarının
(insidans) karşılaştırıldığı calışmalardır.
 Araştırılan sonuç ortaya çıkana kadar çok uzun süre
geçebileceğinden hem araştırma maliyeti yükselir
hemde katılımcıların bıkkınlığına yol açabilir.

18. PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
 Örnek:
 Aşil tendon rüptürü olan hastalar açık yada yarı açık
yöntemle tedavi edilmiş. Hastalara hangi tedavinin
uygulanacağı randomizasyonla karar verilmemiş tedavi
şekli önceden belirlenen ölçütlere göre karşılaştırılmıştı.
 sigara içmenin kırık kaynamaması üzerindeki etkilerini
değerlendirmek için kırığı olan ve sigara içen bir hasta
grubu ile sigara içmeyen diğer grup hasta ile
karşılaştırılabilir.

19. RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU
KONTROL)
 Seviye III.
 Nadir sonuçlar veya düşük görülme oranı olan
hastalıklar için faydalıdır.
 Hasta olan (case) ve olmayan (control) grupların
ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa
neden olabilecek risk etkenlerinin araştırıldığı
çalışmalardır.
 Benzer biçimde çalışma bir hastalığın ilerleme
şeklini değiştirebilecek prognostik etmenleri tespit
etmek içinde kullanılabilir

20. RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU
KONTROL)
 Randomize kontrollü bir çalışmaya kıyasla daha az
maliyetli daha hızlı bir şekilde yapılır
 Örnek:
 aşil tendon rüptürü sonrası derin ven trombozu ve
pulmoner emboli görülmesine bakılarak bu sorunlar için
risk faktörleri belirlenmeye çalışılmış. Bu amaçla 1172
hastanın veri kayıtları incelenmiş. Çalışma sonucu
aranan özellikler sadece 9 hastada saptanmıştı.

21. TANIMLAYICI ÇALIŞMALAR (VAKA RAPORLARI)
 Seviye IV
 Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç sonuçların
bildirilmesi şeklindeki çalışmalardır.
 Baştan planlanmış bir çalışma düzeni, kontrol grubu
ve istatistik analiz yoktur.
 örnek: case report

22. OLGU SERILERI
 Seviye IV
 Ortopedi literatüründeki en yaygın çalışma türüdür.
 Gözlemseldir ve bir kontrol grubu bulunmaz
 Benzer özelliklere sahip ve benzer tedaviyi alan
hastaların sonuçlarını rapor eder.

23. OLGU SERILERI
 Çalışmaya alınma ölçütleri açıkça
belirlenmediğinden şeçim yanlılığı ,
 Sonuç değerlendirmeleri de genellikle kör yapılamadığı
için ölçme yanlılığı olduğundan çıkarımlar kuşkuludur.
 Bunca sıkıntıya karşın yeni bir tekniğin yada implantın
ilk klinik sonuçlarının alınması açısından çok yararlıdır
ve yaygın kullanım öncesi güvenli sınırları belirlemede
de tek yoldur.
 Çıkarılan sonuçlar en iyi ihtimalle gelecekteki klinik
araştırmalara hipotezler oluşturmaya yarar.

24. DENEYSEL ÇALIŞMALAR (KLINIK ÇALIŞMALAR)
 Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin
etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.
 Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan yöntem,
plasebo ya da başka bir yöntemle karşılaştırılır.
 Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine aynı
yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir

25. KANIT DÜZEYLERI
Seviye I : Yüksek kalite klinik çalışmalar
(rastlantısal seçimli,kontrollü,körlemeli vb)
Seviye II :Kohort çalışmaları veya daha düşük
kalitedeki klinik çalışmalar
Seviye III : Olgu kontrol çalışması
Seviye IV : Olgu seri çalışması
Seviye V : Uzman görüşü

26. TEŞEKKÜRLER