1. La Prevenzione delle Fratture
Dr. Vincenzo De Geronimo
CCD G.B. Morgagni - Catania

2. Conflitto di Interessi
• Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
• Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi del Regolamento Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiaro che negli ultimi due anni
non ho avuto rapporti -anche di finanziamento- con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario.

3. Credo che il modo migliore per…
• …….cominciare sia questo:
• Ortogeriatria di Bologna dal 1/2/08 al 30/9/2008
• 221 pz. con frattura di femore
• Diagnosi anamnestica di osteoporosi nel 23,6% dei pz.
• Solo il 16,4% in trattamento
• Solo il 6.8% assumeva una terapia “adeguata”
• PTH 87,7 ± 54,1 pg/ml e PTH 102,2 ± 69,8 pg/ml
• Vit. D 13,1 ± 7,5 ng/ml e Vit. D 11,9 ± 8,1 ng/ml
• (Osteoporosi diagnosticata e non diagnosticata rispettivamente)
Frondini C. et al. Selezione Poster GIBIS (n.4) 18-19/5/2009

4. 3250
Fratture osteoporotiche: Proiezione per
Asia:
proiezione numerica 3250 milioni
668
742
400
378
600
Numero totale di
629
1950 2050
fratture di femore 1950 2050
1950 = 1.66 milioni 100 1950 2050
2050 = 6.26 milioni 1950 2050
Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992; 2:285-289

5. Storia
• Sir Astley Cooper nel 1822 descrive “…. the lightness and softness
that (bones) acquire in the more advanced stages of life…” – “…
this state of bone…favors much the production of fractures…”
• Lobstein nel 1835 usa il nome “Osteoporosi” nella descrizione della
Malattia di Lobstein (anche se probabilmente fa riferimento
all’osteogenesi iperfetta Tipo I)
• Si deve a Fuller Albright (endocrinologo americano) nel 1940 la prima
valutazione dell’importanza del ruolo degli estrogeni nella patogenesi
dell’osteoporosi postmenopausale
• E nel 1982 Riggs et al. pubblicano: Changes in bone mineral
density of the proximal femur and spine with aging. Differences
between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes.
(J. Clin. Invest. 70:716–723)
• Nel 1960 Herbert Fleisch scopre i Bisfosfonati e l’effetto del PPi

6. L’Osteoporosi è una condizione clinica
Omeostasi dell’Osso nella quale il riassorbimento di Calcio
dall’Osso è maggiore rispetto alla
neoapposizione
Le Ossa diventano deboli e possono
rompersi in seguito a lievi cadute o, in
casi gravi, per un semplice starnuto.
Sebbene la fragilità è anche conseguenza della
maggiore o minore capacità dell’osso di adattarsi
al carico.
Shun-ichi Harada et al. Control of osteoblast function and regulation of bone mass. NATURE 2003; VOL 423: 349-55

7. Unità di Rimodellamento Osseo
Gli osteoblasti formano nuovo tessuto osseo a livello del periostio.
L’osso viene rimodellato dagli osteoclasti (cellule osso-riassorbitrici) insieme
agli osteoblasti (cellule osso-generatrici).
Il rimodellamento osseo è importante per mantenere l’omeostasi del calcio e
rinnovare l’osso danneggiato da microfratture.

8. Osteoclasti:
Sistema RANK
- RANKL - OPG

9. Osteoclasti:
Sistema RANK
- RANKL - OPG

10. Perché è necessaria l’iniziativa dei chirurghi
ortopedici?
Elevata incidenza delle fratture da fragilità
Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in Europa
Francia Germania Italia Spagna UK
Numero di fratture 66.903 117.620 86.719 66.000 97.454
(anno) (2005) (2005) (2008) (2007) (2006)
Incidenza
10,8 14,3 14,8 14,8 16,5
ogni 10.000 abitanti
Costo ospedaliero totale
669 800 907 800 1.039
diretto (€ milioni)
Elevata morbidità e mortalità post-frattura
Adami S et al. Reumatismo 2009;61(4):1-25

11. Mortalità da Fratture di Femore
Nei Maschi di età over 85 anni la
mortalità arriva al 50%

12. Time trends and demography of mortality after fractured neck of
femur in an English population, 1968–98: database study
Standardised
mortality
ratios after
hospital
admission
for fractured
neck of
femur in men
and women,
1968–98.
Roberts S E , Goldacre M J BMJ 2003;327:771-775

13. Recupero sociale dopo una Frattura di
Femore
Attività di base:
alimentarsi, lavarsi, vestirsi, parlare, camminare…
Attività strumentali:
cucinare, pulire la casa, scrivere, leggere, fare la spesa, telefonare, assumere la terapia…

14. Osteoporosis Fracture Incidence vs. Incidence
of Heart Attack, Stroke, Breast Cancer in
Women
2,000,000
Annual incidence of common diseases
1,456,000*
1,500,000
223,000
hip
327,000 wrist
1,000,000
415,000
other sites
373,000†
500,000 103,000 pelvic 345,000§ 269,730‡
389,000
vertebral
0
Osteoporotic Heart Attack Stroke Breast Cancer
Fractures
* Annual fracture incidence all ages * Burge, et al. JBMR. 2007. 465-75.
§ Annual estimate new & recurrent MI ages 20+ §† American Heart Association. Heart Disease
† Annual estimate new & recurrent stroke in women ages 20+ and Stroke Statistics – 2007 Update. 2007.
‡ 2005 new cases in situ & invasive breast cancer all ages
‡ American Cancer Society. Surveillance Research. 2005.

15. Epidemiologia
ESOPO; Crepaldi et.al

16. Invecchiamento della Popolazione Italiana

17. Prevenzione: Fattori di rischio
• Modificabili:
• Fumo e consumo di Alcol e Caffè
• Inadeguato apporto calcico e di vitamina D nella dieta
• Stile di vita sedentario
• Alterazioni del peso corporeo
• Cause domestiche di caduta e Frattura

18. Prevenzione: Fattori di rischio
• Non modificabili (difficilmente modificabili)
• Etnia, Sesso Femminile, Età avanzata, Familiarità
• Pubertà ritardata
• Menopausa precoce (Chirurgica, Autoimmune, etc…)
• Anoressia
• Immobilizzazione conseguente ad “allettamento”
• Collagenopatie e Malattie Associate a Bassa Massa Ossea
• Trattamento prolungato con alcuni farmaci:
• Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali
di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina, Metotrexate, Inibitori
dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali
(Tiazolidindionici)
• Antidepressivi?

19. Mineralometria Ossea
• Interpretazione
• T Score
• Picco a 30 aa.
• Z Score
• Age Matched
• 4 Categorie in seguito a DXA al Femore:
• Da 0 a -1 s.d.: normale, nessun trattamento
• Da -1 a -2,4 s.d.: osteopenia, trattare se in presenza di RF
• ≥ -2,5 s.d.: osteoporosi, trattare comunque
• ≥ -2,5 s.d. + Frattura: osteoporosi grave, trattare comunque (Nota 79?)
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
J. A. Kanis et al. Osteoporos Int (2008)

20. Indicazioni alla MOC negli Adulti
• Donne >65 aa.
• Donne in Postmenopausa < 65 aa con 1 RF per Frattura
• Donne in Climaterio con RF per Frattura
• Basso peso corporeo
• Precedente Frattura
• Farmaci (High-risk)
• Uomini > 70 aa.
• Uomini < 70 aa. Con 1 RF per Frattura
• Adulti con una frattura da fragilità ossea
• Adulti con una malattia associata a bassa Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea
• Malattie associate ad osteoporosi (Anoressia, Ipertiroidismo, S. di Cushing, AR, Iperparatiroidismo, Ipogonadismo precoce
nell’uomo e nella donna, Iperprolattinemia, Ipopituitarismo, Scompenso Cardiaco Cronico, Malattie Infiammatorie Croniche, etc…)
• Adulti che assumono farmaci che causano Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea
• Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina,
Metotrexate, Inibitori dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali (Tiazolidindionici)
• Prima di iniziare un trattamento per l’Osteoporosi
• Per la valutazione dell’efficacia di una terapia per l’Osteoporosi
• Chiunque nel quale una evidenza di perdita di Massa Ossea porterebbe all’istaurazione di un
trattamento
Modificata da:

21. Donna 41 aa – Motivo dell’esame: Dolore alla colonna

22. Donna 72 aa - Motivo dell’esame: Pregressa frattura

23. Patients with Prior Fractures Have an Increased
Risk of Future Fractures (Summary of the Literature and Statistical Synthesis)
C.M. KLOTZBUECHER et al. J Bone Miner Res 2000;15:721–739

24. Perché è necessaria l’iniziativa dei
chirurghi ortopedici?
Nonostante la disponibilità di terapie che hanno
dimostrato di ridurre il rischio di fratture la diagnosi
e il trattamento dell’osteoporosi tra i pazienti
con fratture da fragilità restano minimi
Solo il 15%* dei pazienti con frattura riceve un trattamento per l’OP
18,8% vs
Le donne hanno il triplo di probabilità di ricevere
un trattamento rispetto agli uomini
* Ma come abbiamo visto, spesso, inadeguata
Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12(6):385-395
Panneman MJ et al. Osteoporos Int 2004;15(2):120-124

25. Loss of bone density and lean body
mass after hip fracture
• La media della perdita di BMD al
collo del Femore era 2,1% a 2 mesi,
2,5% a 6 mesi e 4,6% a 12 mesi.
• La perdita di BMD alla regione
intertrocanteirca era del 2,1% a 12
mesi
• La massa magra si riduceva del 6 %
ad 1 anno dalla frattura
Fox KM et al, Osteoporos Int. 2000;11(1):31-5.

26. Patogenesi dell’Osteoporosi Periprotesica
Cause note Rimedi Proponibili
• Stress Shielding • Modificazione della struttura
• Maggior riassorbimento della Protesi
prossimale
• Maggiore neoapposizione
distale
• Osteolisi • Trattamento Antiriassorbitivo
• Citochine Infiammatorie • Denosumab ?
• RANK – RANKL activation • Bisfosfonati
Abu-Amer Y. et al. Arthritis Res Ther. 2007; 9(Suppl 1): S6
• Riassorbimento osseo • Trattamento Antiriassorbitivo
periprotesico Zeng Y et al. Orthopedics. 2011 Apr 11;34(4)
Arabmotlagh M et al. J Orthop Res. 2009 Feb;27(2):183-8
Tapaninen TS et al. Scand J Surg. 2010;99(1):32-7.
Yamasaki S et al. J Osteoporos Int 2007;18(7):1009-15

27. Proviamo ad ridurre un dubbio: Terapia
farmacologica e guarigione delle fratture
Dubbio teorico: La riduzione del turn-over osseo mediante
farmaci anti-riassorbitivi potrebbe inibire la guarigione della frattura
Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing
• “Logistic regression models revealed no association between ZOL and delayed healing even
after adjusting for other risk factors”
Colón-Emeric C et al. Osteoporos Int. 2011 Aug;22(8): 2329-2336
Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture
• “An annual infusion of zoledronic acid within 90 days after repair of a low-trauma hip fracture
was associated with a reduction in the rate of new clinical fractures and with improved survival”
Kenneth W. Lyles et al. N Engl J Med 2007;357:1799-809
Comparison of radiographic fracture healing in the distal radius for patients on
and off bisphosphonate therapy
• “Current bisphosphonate use and surgical treatment were both associated with longer times to
radiographic union of distal radius fractures. However, the small differences in healing times (<1
week) are not considered clinically relevant”
Rozental TD et al. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):595-602

28. Prevenzione secondaria delle Fratture
(Cochrane Database Syst Rev.)
• Alendronato (1966-2007)
• Hip RRR 53%; ARR 1%
• Non Vertebral RRR 23%; ARR 2%
• Risedronato (1966-2007)
• Hip RRR 26%; ARR 1%
• Non Vertebral RRR 20%; ARR 2%
• Ranelato di Stronzio (1996-2005)
• Hip //
• Non Vertebral RRR 14%; ARR//

29. Riduzione del Rischio Fratturativo
nella Osteoporosi Post-Menopausale

30. Differente Struttura = Differenti Proprietà
Pirofosfato (PPi)
O
OH
P (1) (100)
OH (1000)
O
OH
P Alendronato
OH (500)
O
Pirofosfato (PPi)
(2000) (10000)
(10)
(Potenza Relativa) Citotossicità
ATP-Analoghi

31. Effetto intracellulare degli Amino-Bisfosfonati
Rogers MJ. Curr Pharm Des 2003; 9: 2643-58

32. Rapidità d’Azione

33. FACT, REAL & CLEAR
-43%
-56,6%

34. Osteonecrosi della Mandibola
Prevalenza Fattori di Rischio
• 1-10% Pazienti Oncologici • Scarsa Igiene Orale
• 7-10% Mieloma • Protesi
• 4% Cancro della Mammella
• Interventi Odontoiatrici
• 0,001- 0,01% Trattamento • Elevati dosaggi
dell’Osteoporosi (1 caso
(specialmente endovena)
ogni 10.000 – 100.000
pazienti)

35. Fracture Unit
• Area Interventistica
• Ortopedico (Chirurgo)
• Radiologo*
• Area Diagnostica e della Medicina Interna
• Internista - Reumatologo
• Endocrinologo
• Geriatra
• Neurologo
• Area della riabilitazione
• Fisiatra
• Fisioterapista
• Dietista

36. Grazie per la Paziente Attezione