Prezentace určená převážně medikům na téma pes equinovarus congenitus, pes calcaneovalgus, talus verticalis, metatarsus varus congenitus, pes planovalgus, hallux valgus, hallux rigidus, pes transversoplanus, deformity prstů nohy, aseptické kostní nekrózy nohy, bolesti paty, syndrom diabetické nohy.

1. 1
Ortopedická onemocnění nohou
Martin Korbel
Ortopedická klinika FN a LF UK Hradec Králové

2. Rozdělení onemocnění nohy
 pes equinovarus congenitus
 pes calcaneovalgus
 talus verticalis
 metatarsus varus congenitus
2
vrozené vady získané vady
 pes planovalgus
 hallux valgus
 hallux rigidus
 pes transversoplanus
 deformity prstů
 aseptické kostní nekrózy nohy
 bolesti paty
 syndrom diabetické nohy

3. 3
Pes equinovarus congenitus
Komplexní vrozená deformita nohy, kterou tvoří equinozní postavení
v hlezenním kloubu (=poloha hlezna při stoji na špičkách), varozní
postavení paty a addukce předonoží.
vrozené vady

4. Incidence 1:350-750 narozených dětí
Rozdělení PEQ
 polohový – vzniká vynucenou polohou dítěte v děloze a rychle odeznívá
 idiopatický – etiologie multifaktoriální s jistým podílem genetiky
 neurogenní – vzniká svalovou dysbalancí
 rezistentní rigidní – sdružený s dalšími vývojovými vadami
Pes equinovarus congenitus

5. Léčba – Ponsetiho metoda
 série 5-10ti redresních sádrování v týdenních intervalech
 v průběhu sádrování se noha mobilizuje do korigovaného postavení
 sádrová fixace se ponechává po celý týden do dalšího sádrování
 před přiložením poslední redresní sádry je nutné z bodové incize
prodloužit Achillovu šlachu k překonání rezistentní equinozní složky
vady
 sádrování zahajujeme co nejdříve po narození dítěte
Pes equinovarus congenitus

6. Ponsetiho metoda

7. Ponsetiho metoda
 poslední sádrová fixace se ponechává 3 týdny
 následuje přiložení Mitchelových ortéz, které dítě nosí do 2-3 let věku
(zpočátku režim 23 hodin denně, později pouze na spaní)
 nutná dispenzarizace do ukončení růstu pro riziko recidivy deformity

8. Pes calcaneovalgus
8
 Incidence 1:50 narozených dětí
 noha je v opačném postavení než u nohy
equinovarozní
 léčba je konzervativní, zahajuje se již
v porodnici a spočívá v opakované
manipulaci nohy do plantární flexe
 prognóza je velmi dobrá, vada obvykle
ustupuje v prvních týdnech života
Nejčastější benigní vrozená deformita nohy, noha je v maximální
dorziflexi a everzi, dorzum nohy lze přiložit na přední plochu bérce.
vrozené vady

9. Talus verticalis
Rigidní deformita, noha má tvar kolébky, osa talu směřuje
plantárně, je téměř paralelní s dlouhou osou tibie, hlavička talu
prominuje medioplantárně a tvoří vrchol kolébky, navikulární kost
je dorzálně luxovaná v talonavikulárním kloubu.
 Incidence 1:100 000 narozených dětí
 konzervativní léčba spočívá v redresním
sádrování v maximální plantiflexi a inverzi
nohy se snahou o repozici talonavikulárního
kloubu – léčba velmi často selhává
 chirugická léčba spočívá v repozici
talonavikulárního kloubu a uvolnění
kontraktur na dorzální straně nohy
vrozené vady

10. Metatarsus varus congenitus
10
vrozené vady
Vrozená deformity nohy, kdy je předonoží uchýleno do varozity.
 všechny metatarzy jsou v addukci
 pata je v neutrálním postavení
 mediální okraj nohy je konkávní, zevní okraj
konvexní
Konzervativní léčba
 cvičení (tlakem na mediální plochu
vyrovnáváme nožičku do správného
postavení)
 při přetrvávání deformity následuje série
korekčních sádrových obazů nad koleno

11. Metatarsus varus congenitus
Operační léčba
Bazální osteotomie
metatarzů s fixací dráty
Dvojitá tarzální osteotomie s výměnou
kostního klínu (z os cuboideum do os
cuneiforme mediale)

12. 12
Pes planovalgus
získané vady
Dětská podélně plochá noha je deformita nohy v růstovém
věku, kdy dochází vlivem laxicity vazů k oploštění mediální
části podélné klenby nohy a ke zvýšené valgozitě patní kosti.
 dětská plochá noha je zpočátku asymptomatická
 u starších a obézních dětí se vyskytuje únavnost nohy a bolesti při
delším stání

13. 13
Pes planovalgus
 Mearyho linie - na bočném RTG u normální zatížené nohy leží osy
talu, kosti loďkovité, kosti klínové a I. metatarzu v jedné linii
 s poklesem podélné klenby dochází k prolomení této line

14. Konzervativní léčba
 cvičení krátkých svalů nohy a protahování svalů lýtkových
 vhodná je chůze naboso po hrubém terénu
 doporučují se ortopedické vložky a kožená obuv s pevnou patou aby
zabraňovala valgozitě paty
14
Pes planovalgus
Operační léčba
Evansova osteotomie – patní kost je
prodloužena vložením štěpu z lopaty
kosti kyčelní (prodloužením patní
kosti při zachování délky talu dochází
k modelaci podélné klenby)

15. 15
Hallux valgus
Komplexní deformita I. paprsku, kterou tvoří:
 varozní postavení v I. metatarzu
 valgozní a pronační postavení proximální
phalangy
 laterální dislokace sezamských kůstek
 laterální přesun m. flexor hallucis brevis, m.
flexor hallucis longus, m. extensor hallucis
longus
získané vady

16. Korekční osteotomie
 zachovávají MTP kloub
Artrodézy
 znehybnění MTP kloubu
Resekční artroplastiky
 resekce části MTP kloubu
se zachováním hybnosti
Hallux valgus – operační léčba

17. Hallux rigidus
17
Degenerativní postižení metatarzo-
phalangeálního kloubu halluxu.
Projevuje se progredujícími bolestmi a
omezením hybnosti halluxu v MTP kloubu.
získané vady

18. 18
Hallux rigidus – operační léčba
Resekční artroplastika
 resekce části MTP kloubu
se zachováním hybnosti
Artrodéza
 znehybnění MTP kloubu
Cheilektomie
 resekce osteofytů
 pouze u lehké formy

19. Pes transversoplanus/Metatarzalgie
 pes transversoplanus - rozšíření příčné klenby v oblasti předonoží
 v důsledku divergentního průběhu a elevace okrajových metatarzů
dochází k přetížením centrálních metatarzů a dorzální subluxaci prstů
v MTP kloubech
 metatarzalgie - bolesti pod hlavičkami přetížených centrálních
metatarzů
Konzervativní léčba
 ortopedické vložky s metatarzálními srdíčky (vyvýšení za hlavičkami
centrálním metatarzů, na které se přenese část zátěže)
 rehabilitace - mobilizace kloubů, měkké techniky, posílení oslabených
krátkých svalů nohy
19
získané vady

20. 20
Metatarzalgie – operační léčba
Weilova osteotomie
 horizontální osteotomie
krčku metatarzu
 plantární fragment s hlavicí
je posunut proximálně

21. Deformity prstů
21
Kladívkový prst (digitus hammatus)
 flekční postavení v PIP kloubu, extenční v DIP
kloubu
Paličkový prst (digitus malleus)
 extenčení postavení v PIP kloubu, flekční v
DIP kloubu
Drápovitý prst
 flekční postavení v PIP i DIP kloubu
získané vady

22. Aseptické nekrózy nohy
 poruchy cévního zásobení vznikají při opakovaných mikrotraumatech
nebo při kongenitálních a endokrinních poruchách
 nekróza je zpočátku nebolestivá
 postupně se v daném místě objevuje bolestivost a otok
 RTG změny se objevují opožděně, dochází ke zvýšení kostní denzity a
následné fragmentaci kosti
22
získané vady
Nekróza kosti, jiné než infekční etiologie,
v důsledku narušení cévního zásobení.

23. 23
Aseptické nekrózy nohy
 Morbus Köhler I
– aseptická nekróza os naviculare
Morbus Freiberg-Köhler (Köhler II)
– nekróza hlavičky II. metatarzu
 aseptické nekrózy hlaviček ostatních metatarzů
 aseptická nekroza sezamských kůstek I. metatarzu
 aseptická nekróza talu

24. Bolesti v oblasti paty dospělých
24
Haglundova exostoza – dorzální
prominence hrbolu patní kosti
Plantární ostruha - kostní výrustek v
místě úponu m. flexor hallucis brevis,
m. quadratus plantae, m. abductor
hallucis
Plantární fascitida – bolestivé
fibrotické změny plantární fascie
Dorzální ostruha – kostní výrustek v
místě úponu Achillovy šlachy
Peritendinitida Achillovy šlachy –
zánět obalu AŠ v důsledku přetížení
získané vady

25. 25
získané vady
Syndrom diabetické nohy
Ulcerace nebo destrukce tkání na nohou spojená s infekcí, neuropatií
a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin.
 7-15% diabetiků
 15% končí amputací

26.  autonomní a senzorická neuropatie
 mikroangiopatie a makroangiopatie
 mediokalcinoza
 chronická žilní insuficience
 deformity
 faktory vedou ke výšení plantárního tlaku  porucha kapilárního
průtoku  pokles tkáňové oxygenace  vznik ulcerace
26
Patogeneze

27. 27
Wagnerova klasifikace
 0 stupeň – noha bez porušení kožního krytu s vysokým rizikem ulcerací
 1 stupeň – povrchová ulcerace do hloubky dermis
 2 stupeň – hlubší ulcerace podkoží
 3 stupeň – hluboká ulcerace pod fascii bez gangrény
 4 stupeň – lokalizovaná gangréna
 5 stupeň – gangréna celé nohy

28. 28
Terapie
 kompenzace diabetu
 hygiena nohou a pedikúra
 sanace mykotických infekcí
 při ulceraci nekrektomie, odstranění ložisek osteomyelitidy, krytí
končetiny sterilními obvazy
 při infekci systémová a lokální antibiotická terapie
 u suché gangrény většinou konzervativní postup
 u vlhké gangrény chirurgická resekce
 revaskularizace u indikovaných pacientů s rezistentními vředy

29. Charcotova osteoartropatie
29
Nebolestivá progresivní artropatie jednoho i více kloubů, která vzniklá
na podkladě těžší diabetická neuropatie ve spojení s mikrotraumaty.
 spouštěcím mechanismem je trauma
 iniciálně je poraněna chrupavka a subchondrální kost  proliferace
synoviální tkáně  uvolňování kolemkloubních vazů  nestabilita,
deformity, drobné subchondrální zlomeniny a defekty

30. Akutní destrukční fáze
 noha je teplejší oproti druhé končetině, zarudlá, oteklá
 RTG nález bývá často negativní
 techneciový kostní scan prokáže počínající kostní destrukci
 bez imobilizace končetiny dochází rychle k deformaci nohy
Fáze reparace
 ustupuje edém, snižuje se kožní teplota, dochází k resorpci hematomů
Fáze rekonstrukce
 remodelace kosti
 výsledkem často bývá deformovaná noha s vysokým rizikem ulcerací
30
Průběh

31. 31
Terapie
Konzervativní terapie
 v akutní fázi imobilizace v sádrové fixaci nebo ortéze
Operační léčba
 cílem je stabilní noha schopná plantigrádního nášlapu
 resekce kostních prominencí
 artrodéza postižených kloubů
 amputace