Rozdělení, diagnostika a terapie zánětlivých onemocnění páteře.

1. 1
Zánětlivá onemocnění páteře
Martin Korbel
Ortopedická klinika FN Hradec Králové

2. Rozdělení
2
 séropozitivní záněty - revmatoidní artritida páteře
 séronegativní záněty - ankylozující spondylitida
 reaktivní záněty - Reiterův syndrom
- psoriatická artritida
 nespecifické záněty - pyogenní osteomyelitida páteře
 specifické záněty - TBC spondylitida
- jiné plísňové spondylitidy

3. 3
Revmatoidní artritida
 prevalence 0,3 – 0,5 %
 onemocnění páteře u 80 % pacientů po 10 letech
 ženy : mužům - 10 : 1
 symptomatologie - postižení krční páteře - C0 - C2
- atlantoaxiální instabilita - 40 %
- atlantoaxiální invaginace - 40 %
- subaxiální subluxace - 20 %

4. 4
 celkové příznaky – ranní ztuhlost, postižení periferních kloubů,
revmatoidní uzly, subfebrilie, úbytek hmotnosti, únava,
tedntosynovitidy, konjuktivitidy, splenomegalie (Feltyho syndrom),
plueritida, IPF
 krční páteř – asymptomatická (50 %), bolesti krku, ucha,
obličeje, okcipitální neuralgie, slabost a parestezie horních i
dolních končetin
 pozdní stadia – Lhermitův příznak, útlak mozkového kmene –
poruchy vidění, rovnováhy, vertigo, tinitus, dysfagie
Revmatoidní artritida - klinika

5. 5
Revmatoidní artritida - diagnostika
 RTG vyšetření
- statické RTG projekce – AP, laterální
- dynamické RTG projekce – flexní, extenční
– AADI (anterior atlantodental interval – do 10 mm), PADI
(posterior atlantodental interval – do 14 mm), horní migrace
dentálního výběžku (4,5 mm), průměr páteřního kanálu (13 mm)
 CT myelografie, tomografie
 MR vyšetření – granulační tkáň, postižení struktur CNS, migrace
dentálního výběžku
 laboratoř - elevace CRP, FW, revmatoidní faktory – LFT, ELISA

6. 6
Revmatoidní artritida - diagnostika
Bočný snímek C páteře
- žlutě - AADI
- červěně – PADI
Bočný snímek C páteře ve flexi
- antlanoaxiální subluxace

7. 7
Revmatoidní artritida - diagnostika
McGregorova linie - horní pól
dentálního výběžku ji nesmí
řesahovat o 4,5 mm
Bočný snímek C páteře
- eroze dentálního výběžku

8. 8
Revmatoidní artritida - terapie
 celková - NSA - Indometacin, Ibuprofen, Diclofenak
- COX 2 – meloxicam, nimesulid, celekoxib
- DMARD – antimalarika – Chloroquin,Hydrochloroquin
- MTX – 10 – 25 mg
- sulfasalazin – 2000 mg
- AZAT – 100 – 150 mg
- cyclophosphamid – u závažnějších případů
 lokální – AAI – zadní fúze C1 – C2, event C0 – C2, laminektomie C1

9. 9
Ankylozující spondylitida
 postihuje úpony ligament páteře a SI klouby
 muži ve 2. – 3. dekádě
 uveitida (25 %), pulmonální restrikce – omezená expanze hrudníku
pod 5 cm, insuficience aortální chlopně (3,5 %), převodové poruchy
myokardu, subfebrilie, únava, slabost, nechutenství, asymetrické
periferní artritidy
 bolesti L a LS páteře – zlepšení pohybem, omezení hybnosti L
páteře – Schoberova, Stiborova, Thomayerova, Ottova dist.,
neuralgie, interkostální neuralgie

10. 10
Ankylozující spondylitida - diagnostika
 RTG - páteř - kvadratizace obratlových těl, vertikální
spondylofyty, obraz bambusové hole,
osteoporóza
- SI klouby – eroze, subchondrální skleróza, kostní
pupeny nitrokl. promin., rozšíření nebo
zúžení kloubní štěrbiny, ankylóza
 laboratoř – HLA B27+, FW, CRP

11. 11
Ankylozující spondylitida - diagnostika
Bočný snímek Th/L přechodu
-eroze obratlových těl
Bočný snímek L páteře
-kvadratizace obratlových těl

12. 12
Ankylozující spondylitida - diagnostika
ankyloza krční páteře ankyloza bederní páteře ankyloza SI kloubu
postižení kyčelního kloubu

13. 13
Ankylozující spondylitida - terapie
 NSA – Indometacin, Ibuprofen, Diclofenak, Naproxen
 Sulfasalazin
 kortikoidy
 cytostatika – MTX, Cyklofosfamid – těžké formy
 RHB
 operační – osteotomie páteře C7 – Th1 – rizikové
- open wedge, closed wedge osteotomie

14. 14
Pyogenní osteomyelitida páteře
 hematogenní rozsev, přechod z okolních orgánů, iatrogenní,
otevřený úraz
 Staphylococcus aureus (50 %), Pseudomonas, Escherichie
coli, Proteus
 bolest páteře, pocit ztuhlosti zad, teplota nad 38 st.,
zvýšené markery zánětu (CRP, FW), třesavka, zimnice,
schvácenost
 RTG (2 - 4 týdny) - snížení intervertebrálního disku,
destrukce přilehlých krycích plotének obratlových těl, zánik
disku, osteolýza přední části obratlového těla, sekundární
kyfóza
 MR, scintigrafie

15. 15
Pyogenní osteomyelitida páteře
Spondylodiscitida L3-4 s destrukcí
MOP a obratlového těla

16. 16
Epidurální absces
 lokální šíření, hematogenní rozsev
 hrudní páteř (50 %), bederní (35 %), krční (15 %),
neomezené šíření v páteřním kanálu – postiženo několik
segmentů
 silné bolesti páteře, sepse, horečka
 laboratoř - zvýšení CRP, FW, leukocytů
 RTG, MR
Terapie
 konzervativní - získat agens z hemokultury, biopsie
 perkutánní katetrizace + terapie ATB
 laminektomie, debridment, drenáž, cílená ATB, vnitřní
fixace, posterolaterální déza – 2 – 6 týdnů

17. 17
TBC spondylitida
 15 % TBC infekcí = exrtapulmonární
 10 % z extrapulmonárních infekcí = skelet
 postihuje Th – L páteř
 slabost malátnost, subfebrilie, ztráta hmotnosti, noční
pocení, v pokročilém stadiu bolest
 anemie, hypoproteinemie, lymfocytóza, + Mantoux test,
histologie
 RTG – zúžení disku, smazání ostré hranice koncové ploténky,
šíření abscesu v rozsahu více segmentů, nekróza, patologická
fraktury, hypekyfóza, gibbus
 Scintigrafie Tc, Ga (95 %)
 CT (destrukce kostní tkáně, vztah abscesu k okolním tkáním)
 MR (odlišení od META)

18. 18
TBC spondylitida
TBC destrukce L2-3

19. 19
TBC spondylitida - terapie
 ATB - baktericidní – izoniazid, rifampicin, pyrazinamid,
streptomycin
- bakteriostatická - etambutol
 chirurgická - Honkongská operace – přední přístup, odstranění
zánětem destruované kostní tkáně, drenáž ložiska,
náhrada defektu kostními štěpy
- zadní výkon se stabilizací páteře – kovová
vnitřní fixace