1. OLGULARLA ERKENOLGULARLA ERKEN
PUBERTEPUBERTE
Dr. Betül ErsoyDr. Betül Ersoy
Celal Bayar Üniversitesi,Celal Bayar Üniversitesi,
Pediatrik Endokrinoloji Bilim DalıPediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı

2. ADOLESAN
ERİŞKİN
PUBERTE
 BÜYÜMEBÜYÜME
HIZLANIRHIZLANIR
 SEKONDERSEKONDER
CİNSELCİNSEL
KARAKTERLERKARAKTERLER
 DAVRANIŞDAVRANIŞ
DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER
İİ
 ÜREMEÜREME
KAPASİTESİKAPASİTESİ

3. Pubertenin başlangıç ve bitiş evreleriPubertenin başlangıç ve bitiş evreleri
ve önemli olaylarıve önemli olayları
TEMPO (3-4 yıl)
8-12 yaş
TELARŞ
PUBERŞ
MENARŞ
M2-M5
GONADARŞ
PUBERŞ
SPERMARŞ
G2-G5
9-13 yaş

4. Pübertenin başlangıcı vePübertenin başlangıcı ve
ilerlemesinde önemli iki aksilerlemesinde önemli iki aks

5. HİPOTALAMİK GnRH ATIM
JENERATÖRÜ PÜBERTE
İÇİN BİYOLOJİK ŞALTER
(1972)

7. ÇEVRESEL FAKTÖRLER-2
ENDOKRİN BOZUCULAR
Kirleticiler, kimyasallar, endüstriyel
birleşimler, sentetik hormonlar,
fitoöstrojenler
•Normal endokrin sinyallerini bozarlar
•Hormonların reseptöre bağlanmasını bloke eder
•Doğal hormonların sentez, salınım, transport,
metabolizma, bağlanma ve eliminasyonunu
değiştirir

9. ERKEN PUBERTE ÇOĞUNLUKLA
PARAFİZYOLOJİK BİR DURUM

10. ERKEN PÜBERTENİNERKEN PÜBERTENİN
SORUNLARISORUNLARI
• Erken cinsel gelişim, kızlarda erkenErken cinsel gelişim, kızlarda erken
menarşmenarş
• Cinsel istismar ve gebelik olasılığıCinsel istismar ve gebelik olasılığı
• Psikolojik bozukluklar (erkeklerdePsikolojik bozukluklar (erkeklerde
agresivite, aşırı masturbasyon, heragresivite, aşırı masturbasyon, her
iki cinste erişkin dönemde alkol veiki cinste erişkin dönemde alkol ve
ilaç bağımlılığı)ilaç bağımlılığı)
• Yetersiz final boyYetersiz final boy

11. KIZLARDA ERKEN
PUBERTE
 Kız/Erkek: 10/1Kız/Erkek: 10/1
 Kızlarda %80 neden belli değilKızlarda %80 neden belli değil

12. OrtalamaOrtalama
yaş (yıl)yaş (yıl)
SDSD
(yıl)(yıl)
Normal SınırlarNormal Sınırlar
(-2SD-+2SD)(-2SD-+2SD)
MemeMeme
gelişimigelişimi
10.910.9 1.21.2 8.58.5 13.313.3
MEME GELİŞİMİ
PUBİK KILLANMA
KIZLARDA<8 YAŞ
MEME GELİŞİMİ
PUBİK KILLANMA
KIZLARDA<8 YAŞ
ERKEN
PUBERTE
ERKEN
PUBERTE

13. ERKEN PÜBERTE YAŞI?
sio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5
Kaplowitz ve arkadaşları, Pediatrics, 1999, 6-8 ya
*Lebrethon MC, Current Opin in Pediatrics, 2000, 9 yaş

14. ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
ÇOK ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
(1-4) yaş
ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE

15. Cinsel bulgular erkenCinsel bulgular erken
başlıyor ise;başlıyor ise;
1)Büyüme hızlanması
2)Fiziksel maturasyon
3)Kemik maturasyonu
4)Bazal gonadotropin düzeyleri
5)GnRH testi

16. 7 yaş 4 aylık kız OLGU-1

17. TANITANI
(ANAMNEZ)(ANAMNEZ)
AİLE ÖYKÜSÜ
(-)
İDİOPATİK
ORGANİK
BAŞAĞRISI
NÖBET
NÖROLOJİK BULGULAR
(-)
+
+
DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ?
BÜYÜME HIZLANMASI?

18. FİZİKSEL BULGULARFİZİKSEL BULGULAR
 Boy:127 cm, Boy SDS: 0.99, 75-Boy:127 cm, Boy SDS: 0.99, 75-
90 p,90 p,
 Vücut ağırlığı: 27,5 kg, 75-90 pVücut ağırlığı: 27,5 kg, 75-90 p
 VKİ: 17.1, 88 pVKİ: 17.1, 88 p
 Vajinal mukoza: Hiperemik,Vajinal mukoza: Hiperemik,
vajinal akıntısı varvajinal akıntısı var

19. HORMONAL TANIHORMONAL TANI
Basal gonadotropinBasal gonadotropin
düzeyleridüzeyleri
 Bazal LH düzeyiBazal LH düzeyi
IRMA ile ≥0.6-IRMA ile ≥0.6-
1.1 mİÜ/ml veya1.1 mİÜ/ml veya
ICMA≥0.4ICMA≥0.4
mİÜ/ml ise,mİÜ/ml ise,
 LH/FSH>1 iseLH/FSH>1 ise
 ÖstradiolÖstradiol
düzeyinin 12düzeyinin 12
pg/ml üzerindepg/ml üzerinde
olmasıolması
FSH:1.1 mİÜ/mlmİÜ/ml
LH:O.5 mİÜ/mlmİÜ/ml
Östradiol: 18Östradiol: 18
pg/mlpg/ml
LH/FSH: 0.45LH/FSH: 0.45
TFT NORMAL

20. BAZAL LH DÜZEYLERİ
PUBERTENİN
BAŞLAMASINDA
GÖSTERGE DEĞİLDİR
PLAZMA ÖSTRADİOL
DÜZEYLERİ
FLÜKTÜASYONLAR
GÖSTERİR
GÜVENİLİRLİĞİ AZ

21. İSKELET MATURASYONU
(KEMİK YAŞI)
KEMİK YAŞI: 10 yaş
 İlerlemişİlerlemiş
kemik yaşıkemik yaşı
önemlidirönemlidir
 Kemik yaşıKemik yaşı
kronolojikkronolojik
yaştan iki yılyaştan iki yıl
üzerindeüzerinde
büyük isebüyük ise
 KemikKemik
yaşı>3SDyaşı>3SD
kronolojik yaşkronolojik yaş

22. GnRH TESTİGnRH TESTİ
GnRH verilir. FSH , LH düzeyleri değerlendirilir.
LH düzeyi IRMA ile >6mİÜ/ml, ICMA ile >5mİÜ/ml ise
KESİN TANI
30. Dakikada LH/FSH>1 olması

23. 00
dakikadakika
3030
dakikadakika
6060
dakikadakika
FSHFSH
mİÜ/ml
5.325.32 9.629.62 10.8810.88
LHLH
mİÜ/ml
0.750.75 7.727.72 5.65.6
30. Dakikada LH/FSH>0.8

24. PUBERTE?
1. Başlamış
2. Başlamamış

25. TANI
GERÇEK VEYA SANTRAL
ERKEN PUBERTE
1)Fizik maturasyon
hızlanmış
2)Kemik maturasyonu
hızlanmış
3)GnRH testine yanıt var

26. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMERADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
(USG)(USG)
 UterusUterus
uzunluğu>3,5-4uzunluğu>3,5-4
cmcm
 EndometriumEndometrium
kalınlığıkalınlığı
 Fundus/Cerviks:0Fundus/Cerviks:0
.95-1.16.95-1.16

27. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMERADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
(USG)(USG)
Over volümü>1,5-3 cm3
Bu değerler yaşa göre değişir
Overlerde 7-15 mm 4
adetten fazla kist
Overlerde çok sayıda
kist santral aktiviteyi

28. RADYOLOJİKRADYOLOJİK
DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME
 Uterus boyu: 36 mmUterus boyu: 36 mm
 Fundus/Cerviks oranı:26/10: 2.6Fundus/Cerviks oranı:26/10: 2.6
 Endometrium 3 mm kalınlıktaEndometrium 3 mm kalınlıkta
 Over hacmi: 2cmOver hacmi: 2cm33
 Overlerde 1cm’yi geçmeyen 4Overlerde 1cm’yi geçmeyen 4
adetten fazla kistadetten fazla kist

29. GERÇEK ERKEN PÜBERTE NEDENLERİGERÇEK ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ
 İDİOPATİKİDİOPATİK
 ORGANİKORGANİK
– Kongenital SSS AnomalileriKongenital SSS Anomalileri
– Akkiz (Travma, radyasyon,Akkiz (Travma, radyasyon,
kemoterapi gibi)kemoterapi gibi)
– TümörlerTümörler
ERKEN PUBERTE BULGULARI 6
YAŞINDAN ÖNCE GELİŞİRSE ORGANİK
OLMA OLASILIĞI ARTAR

30. ETİYOLOJİK TANIETİYOLOJİK TANI
 Kraniyal MRKraniyal MR
 MR çekmeden biyokimyasalMR çekmeden biyokimyasal
göstergegösterge
– Östradiol düzeylerinin > 25 pg/ml ?Östradiol düzeylerinin > 25 pg/ml ?
MR ÇEKİLMELİ
NORMAL

31. TANI
İDİOPATİK SANTRAL
ERKEN PUBERTE

32. GPR54 RESEPTÖRÜNÜN AKTİVE MUTASYONU
FAMİLYAL ERKEN PUBERTE
Zayf penetranslı otosomal
dominant geçiş gösterir
%27.5 oranında
SANTRAL ERKEN PUBERTE

33. İNTRAKRANİYALİNTRAKRANİYAL
TÜMÖRLERTÜMÖRLER
 Nörofibramatozis ile birlikteNörofibramatozis ile birlikte
olabilirolabilir
 Baş ağrısı, görme bozukluklarıBaş ağrısı, görme bozuklukları
 En sık görülen HamartomEn sık görülen Hamartom
– III. ventrikül tabanındaIII. ventrikül tabanında
– GnRH salgılarGnRH salgılar
– Yavaş büyürYavaş büyür
– Gelastik epilepsi ile birliktedirGelastik epilepsi ile birliktedir
– HCG düzeyleri yüksektirHCG düzeyleri yüksektir

35. HIZLI İLERLEYENHIZLI İLERLEYEN
SANTRAL ERKENSANTRAL ERKEN
PUBERTEPUBERTE
 Uterus volümü ≥ 5 cm3,Uterus volümü ≥ 5 cm3,
 LH peak ≥ 7 IU/L,LH peak ≥ 7 IU/L,
 Endometrium kalınlaşmasıEndometrium kalınlaşması
 E2 düzeyleri ≥ 25 pg/mLE2 düzeyleri ≥ 25 pg/mL
 Kemik yaşı > 2 SDKemik yaşı > 2 SD
 Ultrasonda meme volümü ≥ 0.85Ultrasonda meme volümü ≥ 0.85
cm3cm3

36. TEDAVİTEDAVİ
GERÇEK ERKENGERÇEK ERKEN
PÜBERTEPÜBERTE
•GnRH analoğuGnRH analoğu
•GnRH+oksandroloGnRH+oksandrolo
nn
•BH+GnRHBH+GnRH
analoğuanaloğu
-Triptorelin-Triptorelin
--Leuprorelin

37. TEDAVİNİNTEDAVİNİN
AMAÇLARIAMAÇLARI
• Gonadal seks steroidlerininGonadal seks steroidlerinin
salgılanmasını ve etkisinisalgılanmasını ve etkisini
baskılamak (erken cinselbaskılamak (erken cinsel
gelişimi durdurmak ve mensigelişimi durdurmak ve mensi
önlemek)önlemek)
• Hızlı kemik maturasyonunuHızlı kemik maturasyonunu
baskılamak (hedef boya ulaşmakbaskılamak (hedef boya ulaşmak
için)için)

38. YAN ETKİLERİYAN ETKİLERİ
*POSTMENAPOZAL SEMPTOMLAR
*SİNİRLİLİK
*KİLO ARTIŞI
*ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE
*ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI

39. TEDAVİTEDAVİ
ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI
• Kızlarda TY<8 yaş, KY<11-Kızlarda TY<8 yaş, KY<11-
1313
• Erkeklerde TY<9 yaş,Erkeklerde TY<9 yaş,
KY<12,5-15 yaşKY<12,5-15 yaş
• 6-12 ay içinde büyüme hızı6-12 ay içinde büyüme hızı
veya kemik yaşı artışıveya kemik yaşı artışı
• TAB<-1SDSTAB<-1SDS
• Menarş<10 yaşMenarş<10 yaş

40. OLGU-2OLGU-2
 5 yaş 8 aylık kız5 yaş 8 aylık kız
hastahasta
 Yakınması vajinalYakınması vajinal
kanama (2 yıl)kanama (2 yıl)
 Boy: 110 cm(97p),Boy: 110 cm(97p),
VA: 17.5 kg (75p)VA: 17.5 kg (75p)
Kemik yaşı: 8 yaş 10Kemik yaşı: 8 yaş 10
ayay

41. DHEAS, TSH, T4, ve
Prolaktin normal
FİZİK MUAYENE
BULGULARI
HORMONAL TANI
FSH:0.4 mİÜ/ml, LH:O.1 mİÜ/ml
Östradiol: 50.7 pg/ml

42. 00
dakikadakika
3030
dakikadakika
6060
dakikadakika
FSHFSH
mİÜ/ml
2.92.9 1414 1010
LHLH
mİÜ/ml
0.20.2 5.65.6 4.84.8
GnRH TESTİ

43. RADYOLOJİK
BULGULAR
*Özellikle sağ over 3.8
cc hacminde ve 30
mm’lik kist içermekte
*Uterus uzunluğu 40
mm
POLİOSTATİK
FİBRÖZ DİSPLAZİ

44. TANI
YALANCI ERKEN
PUBERTE
(MCCUNE ALBRİGHT
SENDROMU
1)Bazal
gonadotropin
düzeyi düşük
2)GnRH’a yanıt yok

45. Aşağıdakilerden hangisi
pubertenin başladığını
gösterir?
1.Östradiol düzeyi
yüksekliği
2.Fizik ve kemik
maturasyonu hızlanması
3.Uterus uzunluğunun
artması
4.Hepsi

46. TEDAVİ
- Medroksiprogesteron asetat
- Aromataz inhibitörü
- Kemik lezyonları için
Pamidronat

47. YALANCI ERKENYALANCI ERKEN
PÜBERTE NEDENLERİPÜBERTE NEDENLERİ
• GENETİKGENETİK
– McCune Albright SendromuMcCune Albright Sendromu
(kızlarda)(kızlarda)
• TÜMÖRLERTÜMÖRLER
– Östrojen ve androjenÖstrojen ve androjen
salgılayan tümörlersalgılayan tümörler
(Granülosa hücreli tümör)(Granülosa hücreli tümör)
– Uzun süreli östrojenUzun süreli östrojen
maruziyeti ile gerçekmaruziyeti ile gerçek
puberteye dönüşür.puberteye dönüşür.

48. ERKEKLERDE PUBERTE
Para
metre
Orta
lam
a
yaş
(yıl)
SD
(yıl)
Norm
al
-2SD
Sınırl
ar
+2SD
G2 11,2 1,5 8,2 14,2
Testis
vol≥3
cc
11,9 0,9 10,1 13,7
PH2 12,2 1,5 9,2 15,2
Sper
marş
13,4 - 11,7 15,3
PBH 13,9 0,8 12,3 15,5
Testis büyümesi,
pubik kıllanmanın 9
yaşından önce ortaya
çıkması
ERKEN
PUBERTE

49. ERKEKLERDE ERKEN
PUBERTE
 Kızlardan daha azdır
 %60’ında altta bir neden vardır
 %20 intrakraniyal hastalık, %25 adrenal
hastalık, %10 testiste lezyon
 Erkeklerde erken pubertenin %64’ü yalancı
erken puberte

50. OLGU 3
4 yaş4 yaş
erkekerkek
4 yaş4 yaş
erkekerkek
İki aydır genital
bölgede kıllanma
olması üzerine
polikliniğe
başvurdu.

51. Fizik MuayeneFizik MuayeneFizik MuayeneFizik Muayene
 Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )
 Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23)Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23)
 VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35)VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35)
 BUA: %125BUA: %125
 Takvim yaşı:Takvim yaşı: 4 yaş4 yaş
 Boy yaşı:Boy yaşı: 6 yaş 9 ay6 yaş 9 ay
 Kemik yaşı:Kemik yaşı: 11 yaş11 yaş
 Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )
 Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23)Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23)
 VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35)VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35)
 BUA: %125BUA: %125
 Takvim yaşı:Takvim yaşı: 4 yaş4 yaş
 Boy yaşı:Boy yaşı: 6 yaş 9 ay6 yaş 9 ay
 Kemik yaşı:Kemik yaşı: 11 yaş11 yaş
Testis volümleri 5/5 mLTestis volümleri 5/5 mL
Penis gergin boyu: 7,5Penis gergin boyu: 7,5
cm (5,7 ±0,9)cm (5,7 ±0,9)
Testis volümleri 5/5 mLTestis volümleri 5/5 mL
Penis gergin boyu: 7,5Penis gergin boyu: 7,5
cm (5,7 ±0,9)cm (5,7 ±0,9)

52. Hormonal İncelemeHormonal İncelemeHormonal İncelemeHormonal İnceleme
 FSH:FSH: 1,23 mIU/ml1,23 mIU/ml
 LH:LH: 0.70.7 mIU/mlmIU/ml
 T. Testosteron:T. Testosteron: 1,361,36 ng/mlng/ml
 DHEAS:DHEAS: 134134 ug/mlug/ml
 Androstenedion:Androstenedion: 8,098,09 ng/mlng/ml
 17 OH progesteron:17 OH progesteron: 4848 ng/mlng/ml
 ACTH:ACTH: 73,473,4 pg/ml (5-46)pg/ml (5-46)
 Kortizol:Kortizol: 3,74 ug/dl (2,3-19,4)3,74 ug/dl (2,3-19,4)
 FSH:FSH: 1,23 mIU/ml1,23 mIU/ml
 LH:LH: 0.70.7 mIU/mlmIU/ml
 T. Testosteron:T. Testosteron: 1,361,36 ng/mlng/ml
 DHEAS:DHEAS: 134134 ug/mlug/ml
 Androstenedion:Androstenedion: 8,098,09 ng/mlng/ml
 17 OH progesteron:17 OH progesteron: 4848 ng/mlng/ml
 ACTH:ACTH: 73,473,4 pg/ml (5-46)pg/ml (5-46)
 Kortizol:Kortizol: 3,74 ug/dl (2,3-19,4)3,74 ug/dl (2,3-19,4)

53. TANITANITANITANI
Konjenital Adrenal HiperplaziKonjenital Adrenal HiperplaziKonjenital Adrenal HiperplaziKonjenital Adrenal Hiperplazi

54. TANI?TANI?
1)Santral erken
puberte
2)Yalancı erken
puberte
3)Miks tip

55. Gerçek erken puberteninGerçek erken pubertenin
en önemli kanıtıen önemli kanıtı
hangisidir?hangisidir?
1)Bazal gonadotropin
düzeyi
2)Penis boyu
3)Pubik kıllanma
4)Testis volümleri

56. ERKEKLERDE YALANCI
ERKEN PUBERTE
NEDENLERİ
1. Konjenital Adrenal Hiperplazi
2. Familyal erkek gonadotropin bağımsız
erken puberte (Testotoksikozis)
3. HCG Salgılayan Tümörler
4. Testis tümörleri

57. OLGU-4
8 yaş 2 aylık kız
Aile öyküsü yok
Doğum kilosu:2300 gr
Boy : 50-75 p
VA: 90 p
BMI persantil: 88
BUA: %120
Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay
FSH: 1,3 mIU/ml
LH: 0.3 mIU/ml
Östradiol: 8 pg/ml
Pelvik USG:Endometrium
kalın değil
Uterus uzunluğu: 32 mm
Over hacmi: 2 cc

58. NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.GnRH testi yapalım.
B.İzleyelim
C.İzlemden çıkaralım

59. İZLEMDE (4 ay
sonra)
FSH: 1,4 mIU/ml
LH: 0.4 mIU/ml
Östradiol: 6 pg/ml

60. NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.Hemen GnRH testi yapalım
B.İzleyelim
C.Pelvik USG’ yi tekrar yapalım
D.İzlemden çıkaralım

61. GnRH testi yapıldı ve maksimum
LH yanıtı 4.6 mIU/ml

62. NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.İzlemeye devam edelim
B.Kemik yaşı isteyelim
C.İzlemden çıkaralım
D.Tedavi edelim

63. 8 yaş 10 aylık
LH: 0.7 mIU/ml
Östradiol: 126 pg/ml
Endometrium 4mm kalınlığında
Uterus 36 mm
KEMİK YAŞI 10 yaş
MEME: EVRE
3

64. 9 yaş 2 aylık
MENARŞ
Menarş 9-10 yaştan
önce ise erken

65. TANI
 Erken puberte
 Hızlı ilerleyen puberte
Gestasyon yaşına göre
küçük doğum

66. ERKEN PÜBERTE TANIMI YAŞA GÖRE YAPILSA DA
HER ZAMAN TANIMLAYICI OLMAZ
YAVAŞ İLERLEYEN,
VEYA
GEÇİCİ
HIZLI İLERLEYEN
HANGİSİ?
TEMPODA ÖNEMLİ

67. HIZLA İLERLEYEN
PUBERTE
 Puberte bulguları 8-10 yaş
arasındadır
 Kemik gelişimi hızlıdır
 Erişkin boyu kısalır (145-150
cm)
 Annede de aynı durum olabilir
 İUBG ile birliktedir
 GnRH analoğu ve BH
kullanılabilir

68. TAMAMLANMAMIŞTAMAMLANMAMIŞ
PUBERTEPUBERTE

69. OLGU:5
FSH: 1,6 mIU/ml
LH: 0.2 mIU/ml
Östradiol: <5 pg/ml
7 yaşında kız
hasta
Kemik yaşı: 7 yaş
Uterus 36 mm
Overler küçük
Endometrium kalınlığı yok

70. NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.GnRH testi yapalım
B.İzleyelim
C.İzlemden çıkaralım
D.Tedavi edelim

71. PREMATÜR TELARŞ
 İzole meme gelişimi 2-7 yaş arasındadır
 Sıklıkla asimetriktir
 Kemik maturasyonu nadiren hızlıdır
 Uterus volümü yüksekse çevresel
kirleticiler düşünülür
 GnRH testinde FSH artışı belirgindir
 Gerçek puberteye dönüşebilir

72. OLGU:5
FSH: 1,8 mIU/ml
LH: 0.1 mIU/ml
Östradiol: <5 pg/ml
6 yaşında kız
hasta
Kemik yaşı: 6.5 yaş
Uterus 28 mm
Overler küçük
Endometrium kalınlığı yok
17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98
ng/ml

73. PREMATÜR PÜBERŞ
 Cinsel kıllanmanın erken
gelişimi
 Gonadlardan bağımsız
 Boy ve kemik yaşı
normaldir
 Altı yaşından önce nadirdir
 Adrenal androjenler
değerlendirilmeli

74. PÜBERTENİN ERKENE KAYMASI NEDEN ÖNEMLİ?PÜBERTENİN ERKENE KAYMASI NEDEN ÖNEMLİ?
METABOLİKMETABOLİK
SENDROMSENDROM
TİP 2 DMTİP 2 DM KVKV
HASTALIKLARHASTALIKLAR
MEMEMEME
CaCa
YAŞAM KALİTESİ BOZULURYAŞAM KALİTESİ BOZULUR
YAŞAM SÜRESİ KISALIRYAŞAM SÜRESİ KISALIR

75. TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER