BS KHOÁNG

1. 1 November 2014 1
NHỮNG KHẢ NĂNG VÀ GIỚI HẠN
CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
(CONTRAST- ENHANCED
SONOGRAPHY)
TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN
BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

2. 1 November 2014 2
NỘI DUNG
I. Đại cương.
Ia. Nguyên lý của siêu âm tương phản.
Ib. Các kỹ thuật trong siêu âm tương phản.
Ic. Các thì tưới máu ở gan.
Id. Các kiểu bắt thuốc tương phản vào thì động mạch của bướu gan.
II. Những khả năng của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan:
IIa. Bướu máu ở gan.
IIb. Tăng sản nốt khu trú.
IIc. Bướu tuyến ở gan.
IId. Bướu tế bào gan nguyên phát.
IIe. Bướu di căn gan.
IIf. Tiêu chuẩn chẩn đoán tính lành và tính ác của bướu gan trên siêu
âm 2D và siêu âm tương phản.
IIg. So sánh hình ảnh bướu gan trên siêu âm 2D và siêu âm tương
phản.
III. Những giới hạn của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan.
IV. Kết luận.

3. 1 November 2014 3
I. ĐẠI CƯƠNG
Trong công việc siêu âm bụng hàng ngày, không ít
lần chúng ta cảm thấy bối rối trước một tổn thương
khu trú trong gan, nhất là tổn thương đặc.
Bướu gan này là gì, lành hay ác, cần theo dõi ra sao,
cần làm thêm các khám nghiệm về chẩn đoán hình
ảnh nào, các xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, miễn
dịch nào, cần sinh thiết không? Đó là những câu hỏi
thường hiện ra trong đầu chúng ta.

4. 1 November 2014 4
Tuy nhiên, trước khi đặt vấn đề làm gì thêm, chúng ta
tự hỏi xem ta đã tận dụng hết các kỹ thuật trong siêu
âm chưa như:
Khảo sát vị trí, kích thước và hình thái của bướu
gan bằng siêu âm hai chiều.
Thông tin huyết động từ khảo sát siêu âm Doppler.
Thông tin mang tính động học từ khảo sát siêu âm
tương phản.

5. 1 November 2014 5
Chúng ta sẽ rút ra những ưu và nhược điểm của các
kỹ thuật siêu âm tương phản này bằng các nghiên
cứu của các tác giả trên thế giới cũng như so sánh các
kỹ thuật này với chụp cắt lớp vi tính…
Qua bài thuyết trình này,chúng tôi muốn gióng lên
một tiếng chuông kêu gọi Hội CĐHẢ Viêt Nam và
TTCĐY Khoa Medic hãy can thiệp với Bộ Y
Tế cho nhập thuốc tương phản Siêu âm để
chúng ta có thể sử dụng cho bệnh nhân.

6. 1 November 2014 6
Ia. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
Việc sử dụng các vi bóng khí (microbubbles) để làm
tác nhân tương phản trong siêu âm được nghĩ đến khi
người ta quan sát thấy hiện tượng tương phản trong
động mạch chủ khi bơm dung dịch muối đẳng trương
trong quá trình thông tim (Gramiak and Shah, 1968).
Hiện tượng này được tạo nên bởi các vi bóng khí tạo
ra trong quá trình bơm dung dịch muối.

7. 1 November 2014 7
Để các vi bóng khí trở thành tác nhân tương phản
trong siêu âm, người ta phải giải quyết hai vấn đề,
vấn đề thứ nhất:
Sự kém bền vững của vi bóng khí trong tuần hoàn
ngoại vi và ở môi trường áp suất cao trong thất (T).
Điều này được giải quyết bằng cách bao bọc các vi
bóng khí bằng galactose-palmitic acid hoặc lớp vỏ
phospholipid (phospholipid shell).
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

8. 1 November 2014 8
So sánh thời gian phân hủy của khí Nitơ và Perfluorocarbon trong máu.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

9. 1 November 2014 9
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
Cấu tạo vi bóng khí (SonoVue): gồm
có khí sulphur hexafluoride, được bao
bọc bởi một lớp phospholipids. Kích
thước trung bình 3μm, 90% < 8 μm. Sonazoid

10. 1 November 2014 10
Vấn đề thứ hai:
Các vi bóng khí phải đủ nhỏ để vượt qua tuần
hoàn phổi sau khi được chích vào tĩnh mạch.
Muốn như vậy các vi bóng khí phải có kích thước
< 8-10μm (nhỏ hơn kích thước hồng cầu).
Các vi bóng khí đáp ứng được yêu cầu này là
perfluorocarbon, sulphur hexafluoride.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

11. 1 November 2014 11
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
Vi bóng khí (SonoVue)
dưới kính hiển vi điện tử
có kích thước thay đổi.
Vi bóng khí (SonoVue) (các mũi tên trắng) có kích
thước nhỏ hơn hồng cầu (các mũi tên đen).

12. 1 November 2014 12
Với các chất tương phản thế hệ mới, thời gian các vi
bóng khí tồn tại trong máu kéo dài nhiều phút, đủ cho
việc khảo sát siêu âm tương phản vào các thì khác
nhau.
Thuốc được chích TM (bolus) hoặc truyền TM.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
bolus infusion

13. 1 November 2014 13
Thời gian tác động của các chất tương phản thế hệ thứ nhất và thứ hai: 10-15
phút, còn ở thế hệ thứ ba là 60 phút.

14. 1 November 2014 14
Các tác dụng phụ rất ít: ngứa, buồn nôn, nóng bừng,
chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp nhẹ.
Thuốc không độc với thận, gan và não.
Tỷ lệ bị tác dụng phụ (8,6/1000) thấp hơn so với dùng
chất tương phản trong CT và MRI.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

15. 1 November 2014 15
- Các vi bóng khí khi nhận được sóng siêu âm sẽ thay đổi kích thước dưới áp
lực của sóng âm, kết quả là hình thành sự dao động lan tỏa ra xung quanh.
- Sự dao động này sẽ gia tăng gấp nhiều lần nếu như dao động của các vi bóng
khí đạt đến tần số cộng hưởng (cộng hưởng là trạng thái dao động đạt cực đại
chỉ với một lực tác động bên ngoài cực tiểu. Một ví dụ dễ hiểu là trò chơi đánh
đu: khi đu đang quay, chỉ cần một lực tác động nhỏ trùng với tần số dao động là
đủ duy trì đu quay).
- Các nhà sản xuất chất tương phản sẽ chế tạo sao cho với cấu tạo vỏ và thành
phần khí bên trong, các vi bóng khí sẽ có tần số cộng hưởng nằm trong tần số
phát của sóng siêu âm.

16. 1 November 2014 16
Với các vi bóng khí có kích thước từ 1-5μm, thì tần số cộng hưởng
từ 1,5-7MHz.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

17. 1 November 2014 17
Do vậy, dù kích thích các vi bóng khí với chùm sóng siêu âm năng
lượng thấp (MI-mechanical index < 0,2), ta vẫn đạt được sự cộng
hưởng mà không phá vỡ các vi bóng khí.

18. 1 November 2014 18
Việc sử dụng chùm sóng siêu âm năng lượng cao (high MI-
high mechanical index > 1) sẽ phá vỡ các vi bóng khí.

19. 1 November 2014 19
Các vi bóng khí sẽ làm tăng tín hiệu siêu âm trong lòng mạch.

20. 1 November 2014 20
Về phía sóng âm, khi xuyên qua môi trường vi bóng khí đang
ở trạng thái cộng hưởng thì tín hiệu do tán xạ trở về đầu dò sẽ
không còn giữ đúng tần số như tần số phát mà sẽ gấp 2,3,4…
lần, hiện tượng này được gọi là đáp ứng không tuyến tính
(non-linear response) của chất tương phản và đây là cơ sở cho
hình ảnh siêu âm hòa âm với chất tương phản (harmonic
contrast imaging).

21. 1 November 2014 21
Ib. CÁC KỸ THUẬT TRONG SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
1. Siêu âm 2D với chất tương phản (conventional
contrast imaging):
Kỹ thuật được sử dụng trong thời kỳ đầu của siêu
âm tương phản.
Chỉ phát hiện được hiệu ứng làm tăng tín hiệu của
chất tương phản trong buồng tim và các mạch máu
lớn.

22. 1 November 2014 22
2. Siêu âm Doppler với chất tương phản (Doppler
contrast imaging):
Kỹ thuật dựa trên sự gia tăng biên độ dao động của
các vi bóng khí gây nên hiệu ứng Doppler. Điều
này làm tăng độ nhạy của Doppler (người ta
thường làm Doppler năng lượng với chất tương
phản).
Kỹ thuật này có nhược điểm là thường xảy ra xảo
ảnh nở rộ (blooming) khi chất tương phản vừa đến
vùng khảo sát.

23. 1 November 2014 23
Color Doppler thận (P)
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
Blooming artifact sau khi chích
thuốc tương phản.

24. 1 November 2014 24
3. Siêu âm hòa âm với chất tương phản (Harmonic
contrast imaging):
Đây là kỹ thuật được đề cập nhiều nhất trong vài
năm trở lại đây. Ở kỹ thuật này người ta sử dụng
kỹ thuật đảo xung(PI-Pulse inversion) để thu nhận
đáp ứng không tuyến tính (non-linear response)
của chất tương phản hiện diện trong lòng mạch: từ
mạch máu lớn đến mao mạch.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

25. 1 November 2014 25
Kỹ thuật đảo xung (PI-pulse inversion): thay vì 1 xung, người ta phát đi 2 xung
cùng tần số, nhưng xung sau lệch đi với xung trước một góc 1800, sau đó thu
nhận hồi âm từ hai xung và cộng với nhau kết quả là hồi âm với đáp ứng
tuyến tính (linear response) thì triệt tiêu lẫn nhau, còn hồi âm đáp ứng không
tuyến tính (non-linear response) sẽ có tín hiệu không có tín hiệu đối với mô,
có tín hiệu chỉ với các vi bóng khí.

26. 1 November 2014 26
B-Mode

27. 1 November 2014 27
4. Siêu âm lóe sáng với chất tương phản (Flash contrast
imaging)trong chế độ MI(Mechanical Index)cao:
Từ MI thấp người ta chuyển sang MI cao làm phá
vỡ hết các vi bóng khí nằm trong vùng khảo sát,
rồi nhanh chóng trở lại chế độ MI thấp: dựa vào
mức độ và thời gian xuất hiện trở lại chất tương
phản để đánh giá lưu lượng tưới máu mô.
Khi chuyển sang chế độ MI cao, các vi bóng khí
đồng loạt vỡ tạo nên các xung tín hiệu biên độ cao
gây nên hiện tượng lóe sáng.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

28. 1 November 2014 28
HCC: B-Mode
Low-MI contrast US:
hiện diện các mạch máu
trong HCC
High-MI contrast US:
flash contrast image

29. 1 November 2014 29
Low-MI Doppler contrast
US: thấy được mạch máu
nuôi đi vào khối u
High-MI Doppler contrast
US: flash contrast image
Stephanie R. Wilson, MD et al. Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast
Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma,
Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis. Radiology. 2000;215:153-161

30. 1 November 2014 30
Kỹ thuật gia tăng tín hiệu tối
đa theo thời gian (Temporal
Maximun-Intensity-Projection
imaging).
Kỹ thuật này giống như kỹ
thuật chụp ảnh với tốc độ
thật chậm (thời gian lộ
sáng – mở màn trập - kéo
dài) trong nghệ thuật nhiếp
ảnh mà ứng dụng thường
thấy là chụp pháo hoa nghệ
thuật.
Stephanie R. Wilson et al. Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of
Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008; 190:691-695

31. 1 November 2014 31
Sơ đồ minh hoạ cho thấy MI thấp được duy trì trong
một khoảng thời gian rồi kết thúc bằng cách chuyển
sang MI cao làm vỡ đồng loạt các bóng khí.
Stephanie R. Wilson et al. Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of
Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008; 190:691-695

32. 1 November 2014 32
HCC: SA tương phản thông
thường chỉ thấy tăng hồi âm
không đồng nhất.
HCC: MIP cho thấy cấu trúc
mạch máu trong bướu.

33. 1 November 2014 33
SonoVue: gồm có phần dung dịch (5ml NaCl 9‰) và phần bột (25mg). Ta trộn
lẫn với nhau, lắc đều khoảng 10”, sau đó chờ 1’ cho vỡ các bóng khí lớn, ta
được một hỗn dịch trắng sữa.
A. L. Baert et al.
Contrast Media in
Ultrasonography.
Springer. 2005

34. 1 November 2014 34
SonoVue:
- Đường tiêm chích đã được chuẩn bị với chạc ba nối với 1 ống thông trong tĩnh
mạch 16-18G (intravenous cannula).
+ Lấy đường tiêm chích ở TM cánh tay trái (để tránh bị vướng khi ta
khảo sát gan).
+ Không dùng kim, vì vi bóng khí có thể bị phá hủy tại đầu tận khi
tiêm chích do chuyển động cuộn xoáy (turbulent) (hiện tượng Venturi).
- Sau khi bơm thuốc tương phản, ta bơm ngay 5ml NaCl 9‰ để vi bóng khí
không còn nằm trong ống thông và TM ngoại vi.

35. 1 November 2014 35
Ic. CÁC THÌ TƯỚI MÁU Ở GAN
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
Thông thường ta làm thì động mạch: 30”, thì tĩnh mạch cửa: 60”
và thì trễ (sinusoidal phase): 180”.

36. 1 November 2014 36
Ic. CÁC KIỂU BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀO THÌ ĐỘNG MẠCH CỦA U GAN
Không tăng âm: nang,
nốt loạn sản, HCC sớm
Tăng âm lan tỏa đồng nhất hoặc không:
di căn giàu tưới máu, lymphoma, FNH
Tăng âm dạng viền: di căn, CCC
(cholangiocellular carcinoma)
Orlando Catalano, MD
et al. Real-Time
Harmonic Contrast
Material–specific US
of Focal Liver
Lesions.
RadioGraphics
2005;25:333-349

37. 1 November 2014 37
Tăng âm dạng nốt ở ngoại
vi: hemangioma
Tăng âm theo hình nan hoa:
FNH
Tăng âm dạng đường vẽ lấm tấm, có thể kèm thêm
mạch máu nuôi bao quanh và đi vào khối u: HCC
Orlando Catalano, MD
et al. Real-Time
Harmonic Contrast
Material–specific US
of Focal Liver
Lesions.
RadioGraphics
2005;25:333-349

38. 1 November 2014 38
II. NHỮNG KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG
CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN
Bướu gan là loại bướu được gặp với tần suất khá cao trong quá trình
thăm khám bệnh hằng ngày.
Các bướu lành tính thường gặp gồm có:
Bướu máu ở gan (hepatic hemangioma).
Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).
Bướu tuyến ở gan (hepatic adenoma).
Các bướu ác tính thường gặp gồm có:
Bướu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma).
Tắc TM cửa là hình ảnh khá thường gặp trong HCC.
Bướu di căn gan (hepatic metastasis).

39. 1 November 2014 39
IIa. BƯỚU MÁU Ở GAN
HEPATIC HEMANGIOMA
Bướu máu là loại bướu lành
tính thường gặp nhất ở gan,
xảy ra với tần suất 4% dân số.
Bệnh xảy ra ở tất cả các lứa
tuổi, nhưng thường gặp hơn ở
người lớn, đặc biệt là phụ nữ
(Nữ/Nam=5/1).
Tổ chức học: bướu máu gồm
nhiều kênh mạch máu được lót
bởi một lớp tế bào nội mô và
được nâng đỡ bởi vách xơ,
khoang mạch máu có thể có
huyết khối. Bướu được cấp máu
từ ĐM gan.
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.

40. 1 November 2014 40
BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA
1. Điển hình:
- Bướu máu có kích thước nhỏ, D < 3cm, giới hạn rõ, hồi âm
dày đồng nhất (hình ảnh dạng đốm nến) (tăng hồi âm do có
nhiều mặt ngăn cách của thành mạch).
- Tăng âm phía sau ít gặp nhưng có giá trị trong chẩn đoán
bướu máu.
2. Không điển hình:
- Bướu máu lớn, D > 3cm, có hồi âm dày không đồng nhất với
trung tâm hồi âm kém (sẹo xơ collagen, khoang mạch máu lớn).
- Vôi hóa trong bướu máu hiếm gặp.
- Cần lưu ý: bướu mạch máu có thể có hồi âm kém trên nền gan
nhiễm mỡ.

41. 1 November 2014 41

42. 1 November 2014 42
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.
Bướu máu có hồi âm kém trên nền gan nhiễm mỡ. Hình
ảnh tăng âm phía sau giúp chẩn đoán bướu máu.

43. 1 November 2014 43
Đa ổ Đa thùy Vùng hồi âm kém ở trung tâm
Nốt vôi hóa trong bướuMột ổ có viền hồi âm dày Hồi âm không đồng nhất

44. 1 November 2014 44
BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA
3. Siêu âm Doppler:
- Dòng chảy trong bướu máu có vận tốc rất thấp, do vậy siêu âm Doppler
không bắt được phổ màu trong bướu máu.
4. Siêu âm tương phản:
- Bướu máu < 2cm: tăng âm đồng nhất vào thì động mạch.
- Bướu máu > 2cm:
+ Thì động mạch (30”): tăng âm dạng nốt ở ngoại vi.
+ Thì tĩnh mạch cửa (60”): tăng âm lan vào trung tâm đồng
nhất.
- Với những bướu lớn, khi đến thì trễ (180”- 360”) sự tăng âm mới trở nên
đồng nhất.
Thì động mạch Thì trễ
Thì tĩnh mạch cửa

45. 1 November 2014 45
Siêu âm 2D Thì ĐM
Thì TMC
Video

46. 1 November 2014 46
- Bắt thuốc dạng nốt ở ngoại vi lan dần vào trung tâm thấy
trên siêu âm, CT và MRI có chích thuốc tương phản là dấu
hiệu khá đặc hiệu để chẩn đoán bướu máu.
- Tuy nhiên, phải hết sức lưu ý rằng: 5% bướu di căn có hình
ảnh bắt thuốc giống bướu máu.

47. 1 November 2014 47
IIb. TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ
(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)
Bướu gan lành tính thường gặp
thứ hai sau bướu máu
(hemangioma).
Thường thấy ở phụ nữ trẻ
(Nữ/Nam=8/1), phát hiện tình cờ.
Phụ nữ uống thuốc ngừa thai có
thể làm bướu phát triển.
75% bướu đơn độc, đường kính <
5cm, nằm gần bề mặt gan, thường
là bờ dưới.
20-25% FNH đa ổ.
Bướu có bờ rõ, thường đa cung
(lobulated).
FNH và Hemangioma kết hợp trong
20% trường hợp.
Gan (P)/Gan (T)=2/1.
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)

48. 1 November 2014 48
Bướu là sự tăng sản lành tính
bao gồm các tế bào gan, TB
Kupffer, ống mật và mạch
máu.
Rất thường có sẹo xơ ở trung
tâm, từ sẹo trung tâm có nhiều
vách ngăn hướng về ngoại vi
theo hình nan hoa.
Thường không thấy vôi hóa
trong bướu.
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)

49. 1 November 2014 49
TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ
(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)
1. Siêu âm:
+ Dễ bỏ sót vì bướu thường có hồi âm tương tự nhu
mô gan (50% trường hợp), cần dựa vào sự xô đẩy mạch
máu hoặc biến dạng bờ gan để nhận biết.
+ 35% bướu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.
+ Bướu thường có sẹo trung tâm hồi âm kém.
2. Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.
Điển hình ta bắt được phổ động mạch ở trung tâm với
trở kháng thấp và cho các nhánh tỏa ra theo hình nan
hoa.

50. 1 November 2014 50
Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép
mạch máu, túi mật.
Mạch máu trung tâm với các
nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

51. 1 November 2014 51
Valerie Vilgrain et al .Imagerie du Foie, des voies biliaires, du Pancreas et de la
Rate. 2002. p24
Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép
mạch máu (bending sign (+)).
Bắt được phổ động mạch ở
trung tâm.

52. 1 November 2014 52
TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ
(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)
3. Siêu âm tương phản: Dấu hiệu đặc hiệu.
Điển hình ta thấy sẹo trung tâm tăng âm theo hình
nan hoa vào thì động mạch và không tăng âm vào thì TM
cửa và thì trễ.

53. 1 November 2014 53
Margot Brannigan, MD et al. Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions at Microbubble-
enhanced US. RadioGraphics 2004;24:921-935

54. 1 November 2014 54
Siêu âm 2D Thì ĐM
Thì TMC
Video

55. 1 November 2014 55
- Phân bố mạch máu (SA Doppler) hoặc tăng âm theo hình nan
hoa (SA tương phản) là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Tăng
sản nốt khu trú.
- Tuy nhiên,chúng ta cần chú ý là đôi khi sẹo này còn có thể
thấy trong Hemangioma, HCC, Fibrolamellar HCC.

56. 1 November 2014 56
IIc. BƯỚU TUYẾN Ở GAN
(HEPATIC ADENOMA)
Bướu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa
thai, cá biệt ở đàn ông dùng steroid đồng hóa hoặc BN bị bệnh
dự trữ glycogen.
Thường phát hiện do bướu xuất huyết.
Trong bướu thường có những vùng xuất huyết, nhồi máu, có
thể vôi hóa, chứa mỡ.
Xử trí:
Bướu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai và theo dõi.
Bướu > 6cm và dưới bao gan: Mổ cắt bỏ.
Khuyến cáo không mang thai (nguy cơ vỡ bướu do xuất
huyết).
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)

57. 1 November 2014 57
BƯỚU TUYẾN Ở GAN
(HEPATIC ADENOMA)
1. Siêu âm:
+ Bướu có hồi âm dày/đồng/giảm âm so với nhu mô gan,
vỏ bao giả có hồi âm kém bao quanh.
+ Khi có xuất huyết thì bướu có hồi âm không đồng nhất.
2. Doppler: Có thể thấy phổ mạch máu trong và quanh bướu.

58. 1 November 2014 58
Hai trường hợp Adenoma xuất huyết
Bướu hồi âm dày với vỏ bao giả bao quanh Bướu có hồi âm mỏng

59. 1 November 2014 59
BƯỚU TUYẾN Ở GAN
(HEPATIC ADENOMA)
3. Siêu âm tương phản:
+ Thì động mạch (30”): tăng âm đồng nhất hoặc không đồng
nhất.
+ Thì TM cửa (60”): tổn thương có hồi âm giảm nhưng vẫn
cao hơn nhu mô gan kế cận.
+ Thì trễ (180”): tổn thương có độ hồi âm giống nhu mô gan.
Thì động mạch Thì TM cửa Thì trễ

60. 1 November 2014 60
Mạch máu bao quanh u Thì động mạch
Thì TM cửa Thì trễ

61. 1 November 2014 61
- Bướu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa
thai.
- Biến chứng xuất huyết trong bướu rất thường gặp.
- SA tương phản cho thấy bướu tăng âm vào thì động mạch
nhưng không có hiện tượng wash-out, điều này giúp ta phân
biệt với HCC.
* Hiện tượng wash-out: tổn thương tăng âm vào thì động mạch
nhưng đến thì TM cửa thì có hồi âm kém so với nền gan chung
quanh.

62. 1 November 2014 62
IId. BƯỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
HEPATOCELLULAR CARCINOMA - HCC
HCC là bướu ác tính ở gan
thường gặp nhất. Nó cũng là
bướu tiên phát thường gặp nhất.
Bướu thường thấy trên nền một
gan xơ do viêm gan do virus B,C
hoặc do rượu (90%). Ở nước
ta,nhiễm chất Dioxin cần được
đặt ra.Các nguyên nhân khác
hiếm gặp như: Hemochromatosis
(ứ đọng sắt), Wilson’s disease (ứ
đọng đồng), Budd-Chiari
Syndrome.
90% đơn độc, 10% đa ổ hoặc
thâm nhiễm.
Henri Nahum et al. Traite d’imagerie medicale. p431-442. 2004

63. 1 November 2014 63
1. NỐT TRONG NHU MÔ GAN được chia làm 3 nhóm:
nốt tái sinh (regenerative nodule), nốt loạn sản
(dysplastic nodule) và HCC.
a. Nốt tái sinh (regenerative nodule): là vùng nhu mô gan
phì đại để đáp ứng với quá trình hoại tử, sự thay đổi
tuần hoàn hoặc các kích thích khác và có thể quan sát
thấy ở bệnh lý xơ gan hoặc không do xơ gan (hội chứng
Budd-Chiari, bệnh tự miễn…).
Ta gọi là macronodule khi đường kính ≥ 5 mm.
Ta gọi là micronodule khi đường kính < 5 mm.
* Những nốt < 5mm thường không thể thấy được với các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại.
Nốt tái sinh do TM cửa cung cấp máu.

64. 1 November 2014 64
b. Nốt loạn sản (dysplastic nodule): bao gồm những TB gan
loạn sản, mạch máu tân sinh. Kích thước ≥ 10 mm, được
xem là nốt tiền ác tính (premalignant) do có thể có
những ổ nhỏ HCC trong nốt loạn sản (nốt trong nốt).
Nốt loạn sản với độ ác thấp (low grade) thường do TM
cửa cung cấp máu, trong khi nốt loạn sản với độ ác cao
(high grade) thường do động mạch gan cung cấp máu.
Richard L. Baron, MD et al. Screening the Cirrhotic Liver for Hepatocellular Carcinoma
with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls. Radiographics. 2001;21:S117-S132

65. 1 November 2014 65
c. HCC: bao gồm những TB gan biệt hóa, thường là tổn
thương đơn độc (90%), giới hạn rõ, chèn ép xô đẩy nhu
mô gan kế cận. 10% HCC ở dạng lan tỏa hoặc thâm
nhiễm.
HCC do động mạch gan cung cấp máu.
Hussain et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules MR Imaging Findings with
Pathologic Correlation. (Radiographics. 2002;22:1023-1036.)

66. 1 November 2014 66
2. K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC
a. Siêu âm 2D:
- K có thể đơn độc (90%), đa ổ hoặc thâm nhiễm.
- K có hồi âm thay đổi (thường hồi âm kém khi đường kính <3cm,
ngoài ra có thể dày hoặc hỗn hợp).
- Rất thường thấy vỏ bao xơ bao quanh bướu (viền mỏng có hồi âm
kém, còn gọi là halo sign(+)) (đây được xem là dấu hiệu khá chuyên
biệt của HCC).
- Hoại tử và xơ hóa thường xảy ra với bướu lớn làm cho hồi âm không
đồng nhất.
- Vôi hóa và lắng đọng mỡ trong bướu ít gặp.
- Vỡ bướu gây xuất huyết có thể gặp với bướu ở dưới vỏ, tuy rằng ít
gặp.
- Huyết khối hoặc xâm lấn TM thường thấy với HCC, TM cửa thường
bị hơn các TM gan (50% trường hợp).

67. 1 November 2014 67
Khối u ở phân thùy VIII, hồi âm dày không
đồng nhất; vỏ bao mỏng, hồi âm kém.

68. 1 November 2014 68
2. K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC
b. Siêu âm Doppler:
- Có thể thấy động mạch bao quanh bướu, đi vào bướu và những cấu trúc
mạch máu hỗn độn trong bướu (chaotic pattern).
- Doppler xung: Người ta nhận thấy PSV của ĐM trong bướu thường tăng
cao so với PSV của ĐM gan phải hoặc trái.
+ Do có sự hiện diện của các shunt ĐM gan-TM cửa dòng chảy tốc độ
cao do máu từ nơi áp lực cao đổ về nơi áp lực thấp.
+ Mạch máu nuôi bướu thường ngoằn ngoèo uốn khúc, những chỗ uốn
khúc sẽ làm cho dòng chảy có vận tốc tăng cao.
*PSV: peak systolic velocity, vận tốc đỉnh tâm thu.

69. 1 November 2014 69

70. 1 November 2014 70

71. 1 November 2014 71
Bướu gan với những mạch máu
ngoằn ngoèo bên trong.
PSV của ĐM trong bướu = 102cm/s.
PSV của ĐM gan phải = 65 cm/s. Angiography: bướu giàu tưới máu.

72. 1 November 2014 72
2. K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC
c. Siêu âm tương phản:
- Thì động mạch (30”): tăng âm không đồng nhất có thể thấy
những đường tăng âm hỗn độn (chaotic pattern).
- Thì TM cửa (60”): tổn thương giảm âm so với nhu mô gan kế
cận (hiện tượng wash-out).
* Hiện tượng wash-out giúp chẩn đoán HCC.
• Phân biệt với nốt tái sinh: không tăng âm vào thì động mạch,
tăng âm vào thì TM cửa và thì trễ.
• Phân biệt với nốt loạn sản: tăng âm vào thì động mạch và
thì TM cửa.

73. 1 November 2014 73
Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US
of Focal Liver Lesions. R adioGraphics 2005;25:333-349
Wash-out
phenomenon

74. 1 November 2014 74
Khối u có viền hồi
âm kém ở gan (P).
Thì TMC
Wash-out HCC
Thì ĐM-MIP

75. 1 November 2014 75
Thì ĐM: không tăng âm
Thì TMC: tăng âm không đồng nhất Thì trễ: đồng âm
Power Doppler
Nốt tái sinh

76. 1 November 2014 76
Power
Doppler: có tín
hiệu mạch máu
trong u
Thì động mạch: tăng âm
đồng nhất
Thì trễ: đồng
âm (isoechoic
appearance).
Siêu âm 2D
Nốt loạn sản

77. 1 November 2014 77
3. TẮC TĨNH MẠCH CỬA
(PORTAL VEIN OCCLUSION)
Lưu ý rằng tắc TM cửa có thể do:
Huyết khối TM cửa.
Xâm lấn TM cửa.
Và có thể đưa đến chuyển dạng xoang hang TM
cửa.
Ta cần phải phân biệt được các hình thái này của tắc
TM cửa.

78. 1 November 2014 78
a. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)
- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của
TMC do huyết khối.
- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không
có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)
- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,
bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC.
Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.
SA tương phản không bắt thuốc Okuda sign (-):
benign portal thrombus

79. 1 November 2014 79
U rất lớn ở gan (P)
Huyết khối TMC
Huyết khối nhánh
(T) TMC

80. 1 November 2014 80
Okuda sign (-) benign portal thrombus / HCC
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use
of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

81. 1 November 2014 81
SA tương phản tăng âm Okuda sign (+): malignant portal thrombus
b. XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)
- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa, cần phải phân
biệt với huyết khối TM cửa. Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa
(malignant portal thrombus).
- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm có thể
dày, Doppler có phổ động mạch, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu
Okuda (+)).
- Nguyên nhân: Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là
cholangiocarcinoma, di căn gan.
Tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất

82. 1 November 2014 82
HCC đa ổ có hồi âm dày. Huyết
khối TM cửa.
Doppler cho thấy có phổ động
mạch U xâm lấn TM cửa.
Hisham Tchelepi, MD et al. Sonography of Diffuse Liver Disease. J
Ultrasound Med 2002 21:1023-1032

83. 1 November 2014 83
Huyết khối TM cửa.
Doppler cho thấy có phổ
động mạch U xâm lấn
TM cửa.
CT có chích thuốc cho
thấy mạch máu tân sinh
trong khối u xâm lấn.

84. 1 November 2014 84
Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCC
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of
Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: tăng âm

85. 1 November 2014 85
Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of
Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Doppler: bắt được phổ động mạchSA tương phản: tăng âm

86. 1 November 2014 86
c. CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA
(PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)
- Định nghĩa: Dãn nở mạng lưới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM
cửa bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa. Từ huyết
khối TM cửa cho đến khi hình thành chuyển dạng xoang hang cần
phải ≥ 1 năm.
- Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh TM cửa,
Doppler có phổ TM. Các TM bàng hệ này đôi khi gây chèn ép từ ngoài
vào ống mật chủ.
- Lưu ý:
+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở ở bệnh nhân xơ gan: chỉ có một
mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.
+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.
- Nguyên nhân: Thường gặp sau huyết khối TM cửa, rất hiếm gặp sau
xâm lấn TM cửa.

87. 1 November 2014 87
Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.
Huyết khối TMC
Ba năm sau: chuyển dạng
xoang hang TMC

88. 1 November 2014 88
Đường cắt vai phải-rốn: TM cửa
thay thế bởi cấu trúc dạng nang có
vách ngăn ?
Chuyển dạng xoang hang TMC
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.

89. 1 November 2014 89
BN nữ, 50 tuổi, xơ gan.
- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng.
- 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm).
- 5/06: huyết khối TM cửa.
- 3/08: ?
Chuyển dạng xoang hang TM cửa

90. 1 November 2014 90
Khối u phân thùy II-III, huyết khối TM cửa chính, chuyển dạng xoang hang
TM cửa với phổ TM cạnh TM cửa bị huyết khối.

91. 1 November 2014 91
Khối u
Huyết khối TMC
Chuyển dạng xoang
hang TMC

92. 1 November 2014 92
- Hiện tượng wash-out giúp ta hướng đến chẩn đoán Bướu tế
bào gan nguyên phát.
- Tắc TM cửa có thể do huyết khối lành tính hoặc ác tính và
thường thấy nhất trong bệnh cảnh HCC.
- Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối
thiểu là 1 năm để hình thành.

93. 1 November 2014 93
IIe. BƯỚU DI CĂN GAN
HEPATIC METASTASIS
Gan đứng thứ hai sau phổi là nơi di căn xa của nhiều loại bướu.
Hình ảnh rất thay đổi, không đặc hiệu, có thể chồng lấp với các
tổn thương lành hoặc ác tính tiên phát của gan.
Mặc dù sự hiện diện đa ổ là một đặc tính của di căn, nhưng cần
lưu ý rằng có rất nhiều tổn thương đa ổ như: đa nang gan,
hemangiomas, HCC đa ổ, abscesses, nấm, biliary hamartomas.
Phần lớn bướu di căn nghèo tưới máu (hypovascularisation).
Một số bướu di căn giàu tưới máu (hypervascularisation) bao
gồm: renal cell carcinoma, carcinoid tumor, pancreatic islet cell
tumor, sarcomas, melanoma, adrenal tumors, breast carcinoma.
Một số bướu di căn có calci hóa, nhất là từ mucinous colon
carcinoma. Ngoài ra còn có: bướu tiên phát buồng trứng, vú, tuyến
giáp, phổi, thận.
Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.

94. 1 November 2014 94
1. Di căn hồi âm dày:
- K ống tiêu hóa.
- Renal cell carcinoma.
- Choriocarcinoma.
- Carcinoid tumor.
2. Di căn hồi âm mỏng:
- K vú.
- K phổi.
- Lymphoma.
3. Di căn hình bia (target pattern):
- K phổi.
BƯỚU DI CĂN GAN – HEPATIC METASTASIS
4. Di căn vôi hóa:
- Mucinous adenocarcinoma.
- Osteogenic sarcoma.
5. Di căn dạng nang:
- Cystadenocarcinoma của
buồng trứng và tụy.
- Mucinous carcinoma của
đại tràng.
6. Di căn dạng thâm nhiễm:
- K vú.
- K phổi.

95. 1 November 2014 95
Di căn từ Choriocarcinoma Di căn vôi hóa từ adenocarcinoma đại tràng
Di căn hình bia từ K phổi

96. 1 November 2014 96
Thomas Albrecht et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice. 2005
Siêu âm tương phản: bướu bắt thuốc dạng viền (nghèo tưới máu), bắt thuốc
đồng nhất (giàu tưới máu) ở thì động mạch; ở thì TMC và thì trễ, cả hai loại
bướu đều có hồi âm kém hơn và nổi bật trên nền nhu mô gan bình thường. Điều
này giúp thấy rõ những tổn thương < 1cm, dễ bị bỏ sót khi làm siêu âm 2D.

97. 1 November 2014 97
Di căn nghèo tưới máu
(hypovascular metastasis) từ
ung thư vú (breast carcinoma)
Thì động mạch
Thì tĩnh mạch cửa
Thì trễ
Thomas Albrecht et al. Contrast-
Enhanced Ultrasound in Clinical
Practice. 2005

98. 1 November 2014 98Di căn giàu tưới máu (hypervascular metastasis)
Siêu âm 2D
Thì tĩnh mạch cửa Thì trễ
Thì động mạch

99. 1 November 2014 99
Siêu âm 2D: chỉ thấy 1 nốt hồi
âm kém
Siêu âm tương phản: bộc lộ nhiều
nốt di căn.

100. 1 November 2014 100
- Bướu di căn gan thường nghèo tưới máu, tuy nhiên đôi khi
ta cũng gặp bướu di căn giàu tưới máu.
- Dù nghèo hay giàu tưới máu, thì siêu âm tương phản ở thì
TM cửa và thì trễ, tổn thương đều có hình ảnh hồi âm kém
nổi bật trên nền gan bình thường.

101. 1 November 2014 101
IIf. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LÀNH TÍNH - ÁC TÍNH
CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-
Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans. J Ultrasound Med 2007 26:775-787
LOẠI BƯỚU SIÊU ÂM HÌNH ẢNH
LÀNH TÍNH 2D - Hồi âm dày đồng nhất.
- Hồi âm kém với viền hồi âm dày.
- Tăng âm phía sau.
TƯƠNG PHẢN - Không có hiện tượng wash-out vào thì TM cửa.
ÁC TÍNH 2D - Viền hồi âm kém quanh tổn thương.
- Tổn thương hình bia.
- Hồi âm kém.
TƯƠNG PHẢN - Hiện tượng wash-out ở thì TM cửa.

102. 1 November 2014 102
IIg. SO SÁNH HÌNH ẢNH BƯỚU GAN TRÊN SIÊU ÂM 2D
VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on
Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans.
J Ultrasound Med 2007 26:775-787 (modified).
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM 2D SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN
Hemangioma - Hồi âm dày đồng nhất.
- Hồi âm kém với viền hồi âm dày.
- Tăng âm phía sau.
- Tăng âm dạng nốt ở ngoại vi.
- Tăng âm lan dần vào trung tâm.
- Duy trì sự tăng âm.
FNH - Tổn thương kín đáo với hiệu ứng
choán chỗ.
- Tăng âm theo hình nan hoa.
- Tăng âm mạnh và đồng nhất.
HCC - Hồi âm thay đổi với viền hồi âm
kém (vỏ bao).
- Tăng âm lan tỏa vào thì động mạch.
- Wash-out vào thì TM cửa.
Metastasis - Hồi âm kém.
- Hồi âm không đồng nhất.
- Viền hồi âm kém.
-Tăng âm dạng viền.
-Wash-out nhanh chóng và hoàn toàn.

103. 1 November 2014 103
III. GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN
Siêu âm 2D và Doppler còn nhiều hạn chế nhưng siêu âm
tương phản cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đoán các bướu gan.
Bướu mạch máu: độ nhạy (89%), độ đặc hiệu (100%).
Tăng sản nốt lành tính: độ nhạy (67%), độ đặc hiệu
(100%).
K tế bào gan nguyên phát: độ nhạy (94%), độ đặc hiệu
(93%).
K di căn gan: độ nhạy (77%), độ đặc hiệu (93%).
Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US
of Focal Liver Lesions. R adioGraphics 2005;25:333-349

104. 1 November 2014 104
SO SÁNH SỰ BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN GIỮA SIÊU ÂM VÀ CT XOẮN ỐC TRONG
K GAN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN
Antonio Giorgio et al. Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of Hepatocellular
Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with Contrast-Enhanced Helical CT
Appearance. AJR 2004; 183:1319-1326

105. 1 November 2014 105
IV. KẾT LUẬN
Siêu âm chẩn đoán là kỹ thuật ghi hình không xâm lấn, vô
hại, rẻ tiền, tiện lợi và với những tiến bộ mới về mặt kỹ thuật,
siêu âm đã trở thành phương tiện hàng đầu trong việc phát
hiện các bướu gan nhất là SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN.
Vì là kỹ thuật phụ thuộc vào người làm nên muốn đạt được
kết quả tốt, người khám siêu âm phải luôn luôn nâng cao tay
nghề bằng cách học hỏi và thực hành thật nhiều.
Ngoài ra, người làm về chẩn đoán hình ảnh phải luôn luôn nhớ
rằng: Siêu âm chỉ là cái bóng của sự thật, do đó ta phải lý
giải các dấu hiệu siêu âm bằng cách phối hợp với các dữ
kiện của lâm sàng và cận lâm sàng.

106. 1 November 2014 106
TÀI LIỆU THAM KHẢO
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.
A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005
Thomas Albrecht et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice.
2005
Margot Brannigan, MD et al. Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions
at Microbubble-enhanced US. RadioGraphics 2004;24:921-935
Tae Kyoung Kim, MD et al. Hepatic Tumors: Contrast Agent-Enhancement
Patterns with Pulse-Inversion Harmonic US. Radiology. 2000;216:411-417.
Stephanie R. Wilson, MD et al. Harmonic Hepatic US with Microbubble
Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of
Hemangioma, Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis. Radiology.
2000;215:153-161
Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on
Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced
Scans. J Ultrasound Med 2007 26:775-787 • 0278-4297
Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–
specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349

107. 1 November 2014 107
Alexandra von Herbay, MD et al. Real-time Imaging With the Sonographic
Contrast Agent SonoVue - Differentiation Between Benign and Malignant
Hepatic Lesions. J Ultrasound Med 2004 23:1557-1568
Richard L. Baron, MD et al. Screening the Cirrhotic Liver for
Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and
Pitfalls. Radiographics. 2001;21:S117-S132
Hussain et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules MR Imaging
Findings with Pathologic Correlation. (Radiographics. 2002;22:1023-
1036.)
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the
Use of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-
1152
Ada Kessler, MD et al. Vascular and Biliary Abnormalities Mimicking
Cholangiocarcinoma in Patients With Cavernous Transformation of the
Portal Vein-Role of Color Doppler Sonography. J Ultrasound Med 2007
26:1089-1095.
Hui-Xiong Xu, MD et al. Three-dimensional Power Doppler Imaging in
Depicting Vascularity in Hepatocellular Carcinoma. J Ultrasound Med
2003 22:1147-1154

108. 1 November 2014 108
Sandro Rossi et al. Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color
Doppler Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and
Hepatic Venous Systems. AJR 2006; 186:763-773.
Antonio Giorgio et al. Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of
Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with
Contrast-Enhanced Helical CT Appearance. AJR 2004; 183:1319-1326
Flemming Forsberg, PhD et al. Hepatic Tumor Detection: MR Imaging and
Conventional US versus Pulse-Inversion Harmonic US of NC100100
during Its Reticuloendothelial System–Specific Phase. Radiology
2002;222:824-829
Shahid M. Hussain et al. Hepatic Imaging: Comparison of Modalities.
Radiol Clin N Am 43 (2005) 929-943
Kazushi Numata et al. Correlation between Hepatic Tumor Index on Color
Doppler Sonography and Tumor vessels on Arteriography in Large
Hepatocellular Carcinomas. Cancer Detection and Prevention, 23(6):496-
505 (1999).
BS. Nguyễn Phước Bảo Quân. Siêu âm bụng tổng quát. Tái bản lần thứ 2,
2006.

109. 1 November 2014 109
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI
CỦA TOÀN THỂ QUÝ VỊ