SoM, profile picture
Uploaded bySoM
5,642 views

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH

Tài liệu trình bày về giải phẫu và chức năng của tim, cũng như các bệnh lý liên quan như hội chứng Brugada, hội chứng tái cực sớm, và hội chứng QT dài. Các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch bao gồm điện tâm đồ, thăm dò điện sinh lý và điện tâm đồ gắng sức. Điều trị các tình trạng này có thể bao gồm thuốc, ICD và quản lý triệu chứng, và tài liệu cũng nêu rõ các chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp.

Embed presentation

Downloaded 32 times
13/10/2016 1 ThS. Hoàng Văn Sỹ ĐHYD – Tp. HCM 1 Giải phẫu chức năng của tim 4 buồng tim, các van tim và 2 hệ thống: phổi và hệ thống Hệ thống dẫn truyền trong tim
13/10/2016 2 Chu chuyển tim Sự đồng bộ hoạt động điện Các giai đoạn cơ học trong chu chuyển tim Hệ thần kinh chi phối tim  Tim bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh tự động  Hệ giao cảm: tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim  Hệ phó giao cảm: giảm nhịp tim
13/10/2016 3 Hệ động mạch vành 5 Chức năng hệ tim mạch  Để đánh giá “bơm” hoạt động thế nào, cần khảo sát giải phẫu chức năng:  Cơ tim  Buồng tim  Van tim  Hệ thống dẫn truyền nội tại  Hệ động mạch vành
13/10/2016 4 • Thăm dò chức năng tim mạch về 3 phương diện  Các phương pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn 1. Thăm dò về mặt điện học tim 2. Thăm dò về mặt huyết động học của tim 3. Thăm dò về giải phẫu – chức năng tim Thăm dò chức năng tim mạch 7 Phương pháp thăm dò về điện học tim 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 2. Điện tâm đồ trong thời gian dài 3. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu và điện thế thất muộn 4. Điện tâm đồ gắng sức 5. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 8
13/10/2016 5 ECG hiện tại: cùng một kỹ thuật nhưng không cùng một “cách nhìn” 1900 1950 2000 9 ECG và rối loạn nhịp 1. Nghiên cứu sự tái cực: H/c Brugada, QT dài, QT ngắn, tái cực sớm. 2. Nghiên cứu rối loạn nhịp: chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng, vị trí vòng vào lại, hình dạng và khoảng ghép của ngoại tâm thu thất. 3. Độ rộng QRS chỉ định điều trị tái đồng bộ. 4. Xác định chức năng máy tạo nhịp tim, kiểu dẫn nhịp thất phải, thất trái hay 2 thất. 10
13/10/2016 6 Hội chứng Brugada  Hội chứng Brugada: bệnh lý kênh natri do đột biến nhiều gen, trong đó có gen SCN5A.  Nhịp nhanh thất đa dạng / rung thất gây ngất hay đột tử .  Không kèm bệnh tim thực thể. 11 Chẩn đoán hội chứng Brugada • Bệnh sử: • Nam tuổi từ 40-50 tuổi • Bất thường trên ECG được phát hiện khi ngất hay đột tử vô căn • Tiền căn gia đình • ECG dạng Brugada: • ST chênh lên dạng gập khúc, • ST > 2 mm, • T âm, • > 1 chuyển đạo V1-V3 • Test Ajmaline (1mg/kg/5ph IV) hay Flecaine (2 mg/kg/10ph IV) • Bilan gen: đột biến gen SCN5A trong 25% trường hợp. 12
13/10/2016 7 Chẩn đoán hội chứng Brugada Type 1 Type 2 Type 3 Biên độ điểm J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm Sóng T Âm Dương hay 2 pha Dương Hình dạng ST-T Dạng cong vồng lên Dạng lõm xuống Dạng lõm xuống Đoạn ST (phần cuối) Chênh xuống từ từ Chênh lên ≥ 1 mm Chênh lên < 1 mm Bất thường đoạn ST-T ở chuyển đạo V1 tới V3 Circulation 2002;106:2514-9 13 Chẩn đoán hội chứng Brugada • Các type Brugada trên ECG: 14
13/10/2016 8 Điện sinh lý tim (nhóm IIa) ICD (nhóm IIa) + Theo dõi - Quinidine + Theo dõi - Điện sinh lý tim ICD (nhóm IIa) + Theo dõi - Xem xét điện sinh lý tim (nhóm IIa) ECG Brugada type 1 tự phát Không tiền sử gia đìnhCó tiền sử gia đình - Hội chứng Brugada Nguyên nhân ngoài tim ICD (nhóm IIa) Không triệu chứngCó triệu chứng Đột tử Điều trị hội chứng Brugada 15 Hội chứng tái cực sớm  Tái cực sớm thường ở người trẻ không triệu chứng  Nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp gây tử vong  ECG: điểm J chênh lên > 1mm trong ít nhất 2 chuyển đạo vùng dưới (II, III, aVF) hay vùng bên (I, aVL, V4 à V6) 16
13/10/2016 9 Hội chứng tái cực sớm 17 Hội chứng tái cực sớm nguy cơ cao 1. Tiền căn bị ngất 2. Tiền căn gia đình đột tử không rõ nguyên nhân 3. Điểm J > 2 mm 4. Tái cực sớm lan rộng: vùng dưới và bên 5. Sóng J có móc 18
13/10/2016 10 Xử trí hội chứng tái cực sớm HaissaguerreM. JACC 2009;53:612-9 Hội chứng tái cực sớm Theo dõi Tìm nguyên nhân khác Có Điều trị nguyên nhân Không ICD Isoproterenol trong cơn Quinidine phòng ngừa Triệu chứng (ngất,đột tử) Không triệu chứng 19 Hội chứng QT dài  Hội chứng QT dài: bẩm sinh hay mắc phải.  Xoẵn đỉnh (torsades de pointes), đột tử, ngất.  QT thay đổi theo tần só tim: QTc = QTm/RR1/2 (Bazett. Heart 1920).  QT dài khi QTc > 440 ms. 20
13/10/2016 11 Hội chứng QT dài bẩm sinh Type QT dài Gen đột biến Nhiễm sắc thể LQT10 SCN4B 11 LQT9 CAV3 3 LQT8 CACNA1C 12 LQT7 KCNJ7 17 LQT6 KCNE2 21 LQT5 KCNE1 21 LQT4 ANK2 4 LQT3 * SCN5A 3 LQT2 *** KCNH2 (HERG) 7 LQT1 ***** KCNQ1 11 21 LQT: Long QT Hội chứng QT dài bẩm sinh  61% bệnh nhân có triệu chứng.  95% ngất xảy ra do căng thẳng, xúc động hay vận động.  50% tử vong sau 10 năm theo dõi nếu không điều trị. Garsonet al. Circulation1993 Moss et al. Circulation1991 22
13/10/2016 12 Lượng giá nguy cơ h/c QT dài bẩm sinh Priori et al. N Engl. J Med 2003;348:1866-74 Nguy cơ cao (>50%) Nguy cơ trung bình (30-50%) Nguy cơ thấp (<30%) QTc < 500ms Nam, LQT2 LQT2 QTc< 500ms Nữ, LQT2, LQT3 Nam, LQT3 QTc≥500ms Nữ, LQT3 QTc≥500ms LQT1 LQT2 Nam, LQT3 23 Hội chứng QT dài bẩm sinh Schwartzet al. Circulation2001 24
13/10/2016 13 LQT1  ECG: Sóng T rộng phần đáy  Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động  Điều trị: ức chế beta (nadolol 1mg/kg), không thể thao, tránh thuốc gây QT dài. 25 LQT2  ECG: Sóng T hơi rộng và 2 đỉnh  Yếu tố khởi phát: xúc động, tiếng ồn, thức dậy ban đêm  Điều trị:  Thuốc chặn beta giao cảm  Kích thích tim (nhịp chậm, bất thường dẫn truyền)  Thay đổi giấc ngủ (giờ thức dậy)  Tránh thuốc gây QT dài.  ICD nếu mất tri giác dù đang điều trị chặn beta giao cảm 26
13/10/2016 14 LQT3  ECG: Sóng T chậm  Yếu tố khởi phát: ngủ, hoặc không yếu tố.  Ngưng tim  Điều trị:  ICD  Chặn beta giao cảm ? Mexiletine ?  Tránh thuốc gây QT dài. 27 Thuốc chống chỉ định trong h/c QT dài Nguyên nhân gây QT dài mắc phải  Chống loạn nhịp: quinidine, amiodarone, sotalol, ...  Kháng histaminiques: astemizole, terfenadine, ...  Kháng sinh/kháng nấm: thiomethoprime, erythromycine, ketoconazole, antipaludeens, ...  Chống loạn thần: haloperidol, risperidone, thioridazine, chống trầm cảm 3 vòng, ...  Khác: lợi tiểu, epinephrine, cisapride, bepridil, ketanserin, ... 28
13/10/2016 15 Điều trị h/c QT dài mắc phải do thuốc  Ngưng các thuốc gây QT dài  Điều chỉnh điện giải: hạ kali máu  MgSO4 +++ TTM  Isuprel +/- TTM  Kích thích tạo nhịp 29 Sự bất đồng bộ và tái đồng bộ thất  ECG trong điều trị tái đồng bộ thất  Chỉ định đặt máy điều trị tái động bộ thất  Đánh giá hiệu quả kích thích hai thất
13/10/2016 16 ECG: Chỉ định CRT trong điều trị suy tim Kích thích đồng bộ 2 thất 32
13/10/2016 17 ECG: đánh giá tạo nhịp hai thất trong CRT R/S ≥ 1 R/S ≤ 1 Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất phải = không dẫn nhịp thất trái no 33 ECG: V1 ECG: DI no Điện tâm đồ trong thời gian dài  Chỉ định: trường hợp rối loạn nhịp xuất hiện không thường xuyên.  Chống chỉ định: trường hợp cần nhập viện hay cần điều trị ngay.  Lợi điểm:  Không xâm lấn,  BN vẫn sinh hoạt bình thường,  Đánh giá sự liên quan giữa rối loạn nhịp và triệu chứng lâm sàng,  Đánh giá hiệu qủa thuốc điều trị rối loạn nhịp trên nhịp tự phát. 34
13/10/2016 18 Điện tâm đồ trong thời gian dài  Phương pháp:  ECG liên tục trong 24 - 48 giờ (Holter ECG),  Ghi ECG ngắt quãng trong vòng 30 – 60 ngày (ghi ECG theo biến cố),  Ghi ECG bằng cấy máy dưới da có thể theo dõi tới 3 năm.  Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm triệu chứng của BN. 35 Điện tâm đồ trong thời gian dài 36
13/10/2016 19 Holter ECG 37 Holter ECG 38
13/10/2016 20 Holter ECG 39 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 40
13/10/2016 21 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim  Chỉ định:  Triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp gây ra như ngất, đột tử, hồi hộp, biến chứng của rối loạn nhịp tim,  Bất thường trên ECG,  Đánh giá nguy cơ xuất hiện nhanh thất hay rung thất,  Đánh giá trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp.  Chống chỉ định:  Hội chứng mạch vành cấp, suy tim cấp,  Nhiễm trùng huyết,  Rối loạn đông máu nặng, huyết khối TM chậu –đùi. 41 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim  Thủ thuật được thực hiện ngoài triệu chứng, do vậy pp này tìm kiếm các dấu hiệu gián tiếp, kích hoạt các hiện tượng được cho là gây triệu chứng.  Biến chứng:  Tử vong gần: 0%,  Huyết tắc TM hay viêm tắc TM: 0.2%,  Nhiễm trùng huyết và  Xuất huyết cần truyền máu: 0.1%. 42
13/10/2016 22 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim VA H 43 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim  Cơ chế rối loạn nhịp bao gồm:  Cơ chế do vòng vào lại.  Cơ chế nẩy cò.  Cơ chế tự động tính gia tăng.  Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh kịch phát trên thất là vòng vào lại.  60% vòng vào lại tại nút nhĩ thất.  30% vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. 44
13/10/2016 23 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 45 A B Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 46 H A V H V A A B
13/10/2016 24 Điện tâm đồ gắng sức  Chống chỉ định: • Hội chứng mạch vành cấp, hẹp thân chung động mạch vành • Rối loạn nhịp, suy tim, viêm tim, viêm màng ngoài tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiển trùng chưa kiểm soát • Hẹp chủ nặng có triệu chứng, bệnh cơ tim phì đại bóc tách động mạch chủ • THA nặng • Rối loạn cấp tính không do tim • Không thể ký cam kết 47 Điện tâm đồ gắng sức Chỉ định: 1. Chaån ñoaùn beänh MV ôû BN ñau ngöïc khoâng ñieån hình. 2. Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng vaø tieân löôïng BN bò beänh MV. 3. Ñaùnh giaù tieân löôïng vaø khaû naêng chöùc naêng BN sau NMCT khoâng bieán chöùng (tröôùc xuaát vieän hoaëc ngay sau xuaát vieän) 4. Ñaùnh giaù BN sau taùi töôùi maùu baèng phaãu thuaät hay thuû thuaät can thieäp maïch vaønh. 5. Ñaùnh giaù BN roái loaïn nhòp do gaéng söùc taùi phaùt. 6. Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng BN beänh tim baåm sinh hay beänh van tim. 7. Ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa maùy taïo nhòp tim vôùi nhòp tim. 8. Ñaùnh giaù BN nam > 40 tuoåi khoâng trieäu chöùng laøm caùc coâng vieäc ñaëc bieät: phi coâng, laùi xe buyùt. 9. Ñaùnh giaù BN khoâng trieäu chöùng > 40 tuoåi coù ít nhaát hai yeáu toá nguy cô maïch vaønh. 10.Ñaùnh giaù nhöõng ngöôøi ít vaän ñoäng > 40 tuoåi tröôùc khi theo chöông trình luyeän taäp maïnh. 11.Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng vaø ñaùp öùng ñieàu trò thuoác tim maïch ôû BN beänh maïch vaønh hoaëc suy tim. 12.Ñaùnh giaù ñaùp öùng huyeát aùp ôû BN taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò tröôùc theo chöông trình gaéng söùc. 48
13/10/2016 25 Điện tâm đồ gắng sức Đánh giá kết quả: Thời gian gắng sức: 6 – 12 phút Tần số tim tối đa: 85 – 90% tần số tiên lượng qua tuổi (220 – tuổi) Công tối đa đạt được Đánh giá về lâm sàng: đau ngực Đánh giá về huyết động: nhịp tim, huyết áp Đánh giá về mặt điện học: ECG 49 Điện tâm đồ gắng sức Đánh giá về mặt điện học: 3 nhịp liên tiếp trên ECG 1. ST chênh xuống đi ngang hay dốc xuống ≥ 1 mm với độ dốc của ST chênh xuống < 0.7 – 1 mV/s. 2. ST chênh xuống đi lên ≥ 1.5 – 2 mm với độ dốc > 1 mV/s.  Bất thường bị che lấp bởi: block nhánh trái, dáy thất trái, digitalis, máy tạo nhịp, WPW, rung nhĩ, sa van 2 lá. 50
13/10/2016 26 Điện tâm đồ gắng sức Mức độ chênh xuống ST Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) 0.5 mm 80 60 1.0 mm 60 90 2.0 mm 20 98 51 Thăm dò về huyết động học tim Thông tim phải Thông tim trái 52
13/10/2016 27 Thông tim phải Chỉ định:  Trong chẩn đoán:  Phân biệt các thể choáng tim  Cơ chế phù phổi  Đánh giá tăng áp phổi  Trong chèn ép tim  Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế  Chẩn đoán các luồng thông trong tim  Trong điều trị:  BN có nguy cơ cao trước, trong và sau phẫu thuật  Kiểm soát BN NMCT cấp có biến chứng  Suy tim nặng  Đánh giá thể tích nội mạch  Hội chứng suy hô hấp nặng ở người lớn  Chống chỉ định:  Rối loạn đông máu  Block nhánh trái 53 Thông tim phải 54
13/10/2016 28 Thông tim phải Các thông số có được khi thông tim phải: Áp lực và các dạng sóng áp lực Cung lượng tim: 4 – 8 l/ph Chỉ số tim: 2.8 – 4.2 l/ph/m2 Thể tích nhát bóp: 40-120 cm3 Kháng lực mạch máu phổi: 20 – 120 dynes.sec/cm2 Kháng lực mạch hệ thống: 770 – 1500 dynes.sec/cm2 Luồng thông trong tim 55 Thông tim trái 56
13/10/2016 29 Các phương pháp thăm dò về giải phẫu – chức năng tim 1. Siêu âm tim: qua thành ngực, qua ngã thực quản, trong buồng tim, siêu tim gắng sức, siêu âm doppler mô, siêu âm nội mạch, siêu âm tương phản, siêu âm 3D 2. Chụp mạch vành cản quang qua da 3. Xạ hình cơ tim 4. Chụp cắt lớp điện toán tim mạch 5. Chụp cộng hưởng từ hệ tim mạch 57 Nguyên lý siêu âm: Echo 58
13/10/2016 30 Nguyên lý siêu âm 59 Nguyên lý siêu âm 5 thành phần cơ bản của siêu âm để tạo, biểu hiện và lưu trữ hình ảnh: 1. Bộ phận tạo xung: tạo một điện thế cao thành năng lượng lên tinh thể thạch anh 2. Đầu dò: chuyển năng lượng điện thành cơ (siêu âm) và ngược lại 3. Bộ phận thu nhận: phát hiện và khuếch đại tín hiệu 4. Biểu hiện: tín hiệu siêu âm dưới dạng các kiểu khác nhau 5. Bộ nhớ: lưu trữ hình ảnh video 60
13/10/2016 31 Các kiểu siêu âm tim 61 Siêu âm thường qui:  Siêu âm 2 chiều (Two- Dimensional echo: 2D)  Siêu âm kiểu M (M-mode) Siêu âm Doppler:  Doppler liên tục (Continuous wave: CW)  Doppler xung (Pulsed wave: PW)  Doppler màu (Colour flow: CF) Nguyên lý các kiểu như nhau, khác nhau là do các sóng siêu âm phản xạ được thu nhận và phân tích khác nhau. Siêu âm 2 chiều Kỹ thuật này cho thấy cấu trúc thực sự và sự cử động của tim khi đang vận hành. Sóng siêu âm quét một góc từ 90-120 độ và nhiều lần trong một giây Sự kết hợp các tín hiệu phản xạ tạo thành hình ảnh 2D trên màn hình Hình ảnh 2D có dạng hình nón trên màn hình. 62
13/10/2016 32 Siêu âm kiểu M 63  Siêu âm kiểu M thực sự không phải là một bức hình của tim mà là một biểu đồ cho thấy sự thay đổi cấu trúc chu chuyển tim.  Kiểu M cho phép đo đường kính tim và các kiểu vận động  Phân tích sự liên quan thời gian với biến số sinh lý như ECG, tiếng tim. Siêu âm Doppler 64  Phát hiện hướng và vận tốc dòng máu trong tim  Doppler xung: sử dụng cho dòng máu vận tốc thấp, như qua van 2 lá  Doppler liên tục: sử dụng cho dòng máu vận tốc cao, như qua van ĐM chủ.  Doppler màu: màu xanh nếu dòng máu đi xa, và màu đỏ nếu hướng về đầu dò siêu âm.
13/10/2016 33 Siêu âm qua thành ngực  Siêu âm qua thành ngực (Transthoracic Echocardiogram:TTE), hay siêu âm tim.  BN nằm nghiêng trái với đầu kê cao, tay trái đặt dưới đầu và tay phải dọc theo thân mình bên phải.  Vị trí chuẩn để đặt đầu dò trên thành ngực goi là cửa sổ siêu âm (echo windows). 65 Mặt cắt cạnh ức trục dọc  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Hầu hết siêu âm bắt đầu với mặt cắt này  Mặt cắt này làm mốc để khảo sát các mặt cắt tiếp theo  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục dọc. 66
13/10/2016 34 Mặt cắt cạnh ức trục ngang  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Từ mặt cắt cạnh ức trục dọc, xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ.  Di chuyển đầu dò hướng về phí hông hay phía vai sẽ quan sát từ ĐM chủ tới mỏm thất trái.  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục ngang. 67 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái.  Quan sát 4 buồng tim và cấu trúc trong tim.  Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: hướng dầu dò nhẹ ra trước về phía thành ngực. Quan sát đường ra thất trái. 68
13/10/2016 35 Mặt cắt 2 buồng từ mỏm  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái  Từ mặt cắt 4 buồng, xoay ngược chiều kim đồng hồ 45 độ  Đánh giá thành trước và dưới thất trái 69 Mặt cắt 4 buồng dưới sườn  Đầu dò đặt dưới mũi ức  BN nằm ngửa, đầu không kê gối và chân hơi co lên  Bụng thả lỏng và hít vào sẽ cho hình ảnh tốt nhất  Quan sát vách liên nhĩ, tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách ĐM chủ bụng. 70
13/10/2016 36 Mặt cắt trên ức  Đầu dò đặt trên hõm ức  BN nằm ngửa, cổ duỗi ra sau, đầu xoay nhẹ sang trái  Quan sát cung ĐM chủ 71 Chỉ định SAT qua thành ngực 1. Nghi ngờ triệu chứng do căn nguyên tim mạch 2. Đánh giá bệnh tim bẩm sinh người lớn đã được biết hoặc còn nghi ngờ 3. Đánh giá biến chứng của NMCT hay bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Đánh giá ban đầu ở BN có tiếng thổi ở tim nghi ngờ do bệnh van tim hay bệnh tim thực thể 5. Đánh giá lần đầu sau thay van nhân tạo đề làm thông số theo dõi 6. Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ VNTMNT (cấy máu dương tinh hay tiếng thổi mới) 7. Đánh giá khối nghi ngờ khối u hay huyết khối trong tim 8. Đánh giá tình trạng màng ngoài tim: tràn dịch, viêm màng ngoài tim co thắt 9. Đánh giá gốc ĐM chủ và/hoặc van tim (2 lá) trong bệnh Marfan hay khi nghi ngo bị bệnh này 10.Đánh giá lần đầu khi nghi ngờ hay đã biết có bệnh lý cơ tim 72
13/10/2016 37 Chống chỉ định SAT qua thành ngực 1. Siêu âm tim qua thành ngực không có CCĐ. 2. Cần lưu ý với BN quá béo phì (thành ngực dày), BN quá gầy (khoảng liên sườn lõm), BN khí phế thủng (cửa sổ siêu âm kém),… 73  Chỉ định: 1. Phát hiện nguồn gốc nghi ngờ huyết tắc 2. Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng 3. Bệnh van tim, nhất là van tim nhân tạo 4. Khối u trong tim 5. Bệnh tim bẩm sinh và luồng thông trong tim 6. Trước khi chuyển nhịp rung nhĩ 7. Hỗ trợ thủ thuật xâm lấn: xuyên vách liên nhĩ, sinh thiết cơ tim, 8. Bệnh động mạch chủ ngực: bóc tách, xơ vữa 9. Bệnh tim thiếu máu cục bộ  Chống chỉ định: • Tuyết đối: bệnh lý thực quản • Tương đối: thoát vị cơ hoành, viêm cột sống cổ nặng, xạ trị vùng trung thất, xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt khó hay đau. 74 Chỉ định SAT qua thực quản
13/10/2016 38 Siêu âm tim qua ngã thực quản 75 Chỉ định siêu âm tim gắng sức 1. Đánh giá ban đầu hội chứng đau ngực hay tương đương:  Khả năng tiền NF chẩn đoán bệnh mạch vàng trung bình, ECG không thể giải thích hay BN không thể gắng sức 2. Triệu chứng nặng thêm: thông tim bất thường hay xét nghiệm hình ảnh trước đó bất thường:  Đánh gía lại BN điều trị nội khoa 3. Hội chứng đau ngực hay tương đương với kết quả XN trước đó:  Hẹp MV trung bình (trên chụp MV hay CT mạch vành) 4. Đánh giá tiền phẫu không phải tim, tiền phẫu không cấp cứu nguy cơ cao  Khả năng gắng sức kém (<4 mets, < 75 watts) 5. Đánh giá sau tái tưới máu mạch vành có triệu chứng:  Đau ngực 6. Bệnh tim TMCB, đánh giá thiếu máu cục bộ hay khả năng sống còn:  Bệnh mạch vành đã biết, ứng cử cho tái tưới máu 7. Hẹp van tim:  Đánh giá hẹp van ĐM chủ, cung lượng tim thấp, sử dụng dobutamine 76
13/10/2016 39 Đánh giá chức năng tim  Chức năng tâm thu thất trái:  Tổng thể  Từng vùng  Chức năng tâm trương thất trái 77 Các mặt cắt sử dụng đánh giá chức năng tâm thu thất trái  Cạnh ức trục dọc  Cạnh ức trục ngang qua cơ nhú  4 buồng tại mỏm  2 buồng tại mỏm 78
13/10/2016 40 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 1. Phương pháp Teicholz: đo các đường kính thất trái trên siêu âm kiểu M để tính phân suất rút ngắn (FS) và phân suất tống máu (EF) thất trái. 2. Phương pháp Simpson điều chỉnh: sử dụng siêu âm 2D để tính thể tích và EF thất trái. 3. Thang điểm chỉ số vận động từng vùng: 17 vùng thất trái. 4. Đánh giá chủ quan: trên hình “quả cầu mắt” phân độ co bóp bình thường, giảm nhẹ, trung bình hay nặng. 79 Phương pháp Teicholz  Sử dụng siêu âm kiểu M tại vị trí cạnh ức trục dọc ngang mép van 2 lá hay trục ngang qua cơ nhú  Phân suất rút ngắn (Fractional shortening: FS): phần trăm thay đổi đường kính thất trái khi thất co bóp. Hạn chế khi có vận động bất thường thành tim. Bình thường FS > 25%.  FS = [(LVEDD – LVESD) / LVEDD ] X 100  Phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction = LV EF)  Thể tích cuối tâm trương (end-diastolic volume (EDV)=[7/(2.4+end-diastolic diameter (EDD)]×[end diastolic diameter (EDD)]3  Thể tích cuối tâm thu (end systolic volume (ESV)=[7/(2.4+end-systolic diameter (ESD)]×[end systolic diameter (ESD)]3  LV EF = [(EDV – ESV)]/ EDV ] X 100  EF bình thường > 55 – 60% 80
13/10/2016 41 Phương pháp Teicholz 81 Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs)  Siêu âm 2 D trên mặt cắt 4 và 2 buồng từ mỏm để đo đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volumes = LVESV) và cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volumes = LVEDV)  Bờ nội mạc buồng thất được vẽ bằng tay hay bán tự động bằng máy.  Buồng thất trái được xem như hình trụ và được chia thành 20 đoạn có chiều cao bằng nhau.  Phân suất tống máu thất trái:  LV EF = [( EDV – ESV) / EDV] x 100 82
13/10/2016 42 Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) 83 Phân suất tống máu thất trái EF % Bình thường > 55 Giảm nhẹ 45 – 54 Giảm trung bình 30 – 44 Giảm nặng < 30 84
13/10/2016 43 Đánh giá chức năng từng vùng  Đánh giá mức độ vận động từng vùng  Mỗi vùng có thể quan sát trên nhiều mặt cắt  Hội siêu âm Mỹ chia 17 vùng hay đoạn  1 = normal : bình thường  2 = hypokinesis: giảm động  3 = akinesis: vô động  4 = dyskinesis: loạn động  5 = aneurysmal: phình vách  Chỉ số vận động vùng = wall motion score index (WMSI) = Sum of scores / Number of visualized segments  WMSI > 1.7: giảm tưới máu > 20% 85 Đánh giá chức năng từng vùng 86
13/10/2016 44 Đánh giá chức năng từng vùng 87 Hẹp van 2 lá Fish mouth 88
13/10/2016 45 Hẹp van 2 lá 89 Hở van 2 lá 90
13/10/2016 46 Hẹp van ĐM chủ 91 Hở van ĐM chủ 92
13/10/2016 47 Bệnh tim bẩm sinh người lớn 93 Tràn dịch màng ngoài tim 94
13/10/2016 48 Khối trong tim 95 Áp lực ĐM phổi tâm thu  Áp lực ĐM phổi tâm thu (Pulmonary artery systolic pressure: PASP): đo vận tốc phổ hở 3 lá và ứng dụng phương trình Bernoulli điều chỉnh để chuyển giá trị này sang giá trị áp suất.  PASP = tricuspid regurgitation gradient + RA-pressure (RAP)  PASP = (Vmax² x 4) + RAP  Ước lượng áp lực nhĩ phải (Estimated right atrial pressure: RAP).  5 mmHg nếu TMCD xẹp hoàn toàn khi hít vào  10, 20, hay 30 mmHg khi TMCD không xẹp khi hít vào hay hở 3 lá nặng.  Áp lực ĐM phổi tâm thu bình thường lên tới 30 mmHg, gắng sức tới 40 mmHg. 96
13/10/2016 49 Áp lực ĐMP trung bình và tâm trương  Áp lực ĐM phổi trung bình (PAMP) và áp lực ĐM phổi tâm trương (PADP): dựa vào phổ hở phổi.  PAMP = pulmonary regurgitation gradient (M)  Bình thường: lên tới 25 mmHg khi nghỉ, tới 30 mmHg khi trong gắng sức  PADP = pulmonary regurgitation gradient (D) + RAP 97 Áp lực ĐM phổi tâm thu 98 Áp lực ĐM phổi tâm thu Bình thường 18 - 25 mmHg Tăng nhẹ 30 - 40 mmHg Tăng trung bình 40 - 70 mmHg Tăng nặng ≥ 70 mmHg Hội chứng Eisenmenger’s ≥ 120 mmHg SPAP = Systemic Pressure
13/10/2016 50 Giá trị tham khảo bình thường trên SAT 99 Thông số Giá trị tham khảo ĐK cuối tâm trương thất trái 3.7-5.5 cm ĐK cuối tâm thu thất trái 2.0-4.0 cm Độ dày vách liên thất thì tâm trương 0.6-1.1 cm Độ dày thành sau thất trái thì tâm trương 0.6-1.1 cm ĐK đường ra thất trái thì tâm thu 1.8-2.2 cm ĐK gốc ĐM chủ thì tâm trương 2.0-3.7 cm Kích thước nhĩ trái thì tâm thu 2.0-4.0 cm Diên tích nhĩ trái (4 buồng) <20 cm2 Thể tích nhĩ trái /m2 BSA 16-28 ml ĐK thất phải thì tâm trương 0.9-2.5 cm Giải phẫu hệ động mạch vành  Hệ động mạch vành: cung cấp máu với độ bão hòa oxy cao tới cơ tim.  Các động mạch vành chạy trên bề mặt thượngtâm mạc.  “Tuần hoàn tận”: nguồn cung cấp máu duy nhất cho cơ tim. Có rất ít máu dư thừa được cung cấp bởi các động mạch vành, điều này giải thích tại sao sự tắc nghẽn các động mạch này có thể rất nguy hiểm.  “Coronary” nguồn gốc tiếng latin là “corona” và tiếng Hy lạp là “koron”, nghĩa là vương niệm. 100
13/10/2016 51 Giải phẫu hệ động mạch vành  Hệ động mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang valsalva trái và phải.  Khoảng 50% trường hợp, có thêm một động mạch vành thứ ba, là động mạch vành chóp xuất phát từ một lỗ riêng biệt tại xoang valsalva phải mà bình thườngđộng mạch này xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải. 101 Hệ động mạch và tĩnh mạch vành Lỗ xuất phát của động mạch vành  Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát trong xoang valsalva phải và trái hoặc tại nơi tiếp giáp giữa phần xoang và phần ống của động mạch chủ (sino-tubular junction).  Lỗ xuất phát của động mạch vành phải hơi thấp hơn lỗ xuất phát động mạch vành trái.  Vị trí lỗ xuất phát này cho phép mạch vành được đổ đầy máu tối đa trong suốt thời kỳ tâm trương.
13/10/2016 52 Thân chung động mạch vành trái  Xuất phát từ xoang valsalva trái  Chiều dài từ 1 tới 25 mm  Đường kính lòng mạch từ 2.0 đến 5.5 mm, trung bình 4 mm.  Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và chia đôi thành động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ.  Trong 37 %, chia thành 3 nhánh, nhánh thứ ba là đm trung gian  Thông thường thân chung động mạch vành trái không cho nhánhbên.  Hiếm khi không có thân chung động mạch vành trái 103 Thân chung động mạch vành trái Ramus Động mạch vành liên thất trước  Chạy dọc theo rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim.  Trong 80%, ĐM liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọc theo mặt hoành của thất trái.  20% còn lại, ĐM liên thất trước kết thúc tại hay trước mỏm tim  ĐM vành liên thất trước dài từ 100 tới 130 mm, đường kính lòng mạch từ 2.0 tới 5.0 mm, trung bình 3.6 mm. Đường kính của ĐM liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gần tới đoạn xa. 104 Động mạch vành liên thất trước
13/10/2016 53 Động mạch vành liên thất trước  Các nhánhvách: xuất phát một góc 90 độ và đi vào sâu trong vách liên thất. Có từ 3 tới 5 nhánhvách với kích thước và sự phân bố thay đổi. Vách liên thất là vùng được mạch hóa nhiều nhất của tim.  Các nhánhchéo đi ở mặt trước bên của tim trong góc giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. 90% có từ 1 tới 3 nhánh chéo.  Nhánh thất phải không thường gặp trong tim bình thường.  Chia thành đoạn gần, giữa và xa. 105 Động mạch vành liên thất trước Động mạch vành mũ  Đi trong rãnh nhĩ thất sau trái.  Ưu thế trong 15% trường hợp và cho ra nhánh ĐM liên thất sau.  Không ưu thế dài từ 60 - 80 mm, ĐK lòng mạch từ 1.5 - 5.5 mm, trung bình 3.0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐM mũ có khuynh hướng nhỏ dần.  Bao gồm ĐM nút xoang, nhánhmũ nhĩ trái, nhánhbờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánhbờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trườnghợp. ĐM mũ thường cho ra 1-3 bờ tù lớn khi nó đi xuống rãnh nhĩ thất, cung cấp máu nuôi thànhtự do bên của thất trái. 106 Động mạch mũ
13/10/2016 54 Động mạch vành trung gian  Nhánh trung gian xuất phát giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ tạo thành dạng phân ba của thân chung động mạch vành trái trong 37%.  Động mạch vành này tương tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đường đi phía trước hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái. 107 Động mạch trung gian Động mạch vành phải  Xuất phát từ xoang valsalva phải, đi dọc theo rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim.  ĐMV phải ưu thế dài từ 120 - 140 mm trước khi chia thành ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất. ĐK lòng mạch từ 1.5 - 5.5 mm, trung bình 3.2 mm, ít thay đổi cho tới ngay trước chỗ chia ra ĐM liên thất sau.  Các nhánh: ĐM vành chóp, nút xoang nhĩ, từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn, nhánh bờ nhĩ phải.  ĐMV phải đi tới điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, nhĩ thất và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại điểm tận của tim và đi lên phía trên. 108 Động mạch vành phải
13/10/2016 55 Hệ mạch vành ưu thế  Hệ mạch vành ưu thế  ĐMV được gọi là ưu thế nếu nó đi tới điểm tận của tim và cho ĐM liên thất sau, nhánh nhĩ thất và nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế phải  Trong 85% trường hợp, nghĩa là ĐM này cho ra ĐM liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế trái  Trong 8% trường hợp, nghĩa là, nhánh sau bên thất trái, ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất xuất phát từ phần tận cùng của ĐMV mũ. Trong trường hợp này, ĐMV phải thường nhỏ, tận cùng trước khi đi tới điểm tận của tim và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  Hệ mạch vành cân bằng  Trong 7% trường hợp, nghĩa là, ĐMV phải cho ra ĐM liên thất sau và sau đó tận cùng và ĐMV mũ cho ra tất cả các sau bên và có lẽ cũng một nhánh xuống sau song song cung cấp máu cho một phần vách liên thất. 109 Sự phân bố và cung cấp máu cho cơ tim  Hầu hết tưới máu cơ tim xảy ra trong thời kỳ tâm trương.  Có sự liên quan giữa ĐMV thượng tâm mạc và vùng cơ tim được cung cấp máu:  ĐMV liên thất trước cung cấp máu cho phần đáy của VLT và thành trước tự do của thất trái.  ĐMV phải ưu thế cung cấp máu cho thành trước, bên và sau của thất phải. ĐMV liên thất sau, cung cấp máu cho ¼ sauVLT và thành sau tự do của thất trái. Còn các nhánh sau bên cung cấp máu cho mặt hoành của thất trái. Trong tuần hoàn mạch vành ưu thế trái, ĐMV phải thường nhỏ và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  ĐMV mũ thường tưới máu cho thành bên của thất trái, là phần cơ thất trái nằm giữa cơ nhũ trước bên và cơ nhũ sau giữa.
13/10/2016 56 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nhồi máu cơ tim cấp Chỉ định nhóm 1: 1. Biến chứng sau NMCT: thiếu máu cục bộ tái phát hoặc biến chứng cơ học 2. Cơn ĐTN sau NMCT hoặc NF gắng sức (+) sau NMCT 3. Lâm sàng và ECG không biến đổi sau dùng thuốc TSH Chỉ định nhóm 2: 1. Chụp mạch vành thường qui sau NMCT 2. NMCT không sóng Q 3. Biến chứng sau NMCT: suy tim, choáng tim, loạn nhịp thất 4. Chụp thường qui sau dùng TSH ở BN tái thông trên lâm sàng 5. Cơn ĐTN nhẹ sau NMCT 111 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Cơn ĐTN không ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Cơn ĐTN không ổn định kháng trị 2. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Chỉ định nhóm 2: 1. Cơn ĐTN không ổn định đã kiểm soát được bằng nội khoa Cơn ĐTN ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Không kiểm soát được bằng thuốc 2. Không dung nạp thuốc Chỉ định nhóm 2: 1. Không có 112
13/10/2016 57 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nghiệm pháp gắng sức bất thường Chỉ định nhóm 1: 1. NFGS dương tính sớm (,6,5 METS) 2. BN thuộc nhóm nguy cơ cao:  ST chênh xuống > 2mm ở nhiều chuyển đạo hay kéo sài > 6 phút khi nghỉ  ST chênh lên ở các chuyển đạo không có sóng Q  HA tụt > 10 mmHg khi gắng sức  Một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cùng lúc với gắng sức cho thấy thất trái và EF giảm > 10% so với trước đó hoặc có nhiều vùng thiếu máu cục bộ Chỉ định nhóm 2: 1. NFGS dương tính không có tiêu chuẩn nguy cơ cao 113 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Loạn nhịp thất Chỉ định nhóm 1: 1. Tiền sử nhanh thất kéo dài hay đột tử mà không có nguyên nhân rõ ràng Rối loạn chức năng thất trái Chỉ định nhóm 1: 1. RLCN thất trái không rõ nguyên nhân với EF < 40% Bệnh van tim  Đánh giá mức độ hẹp đường thoát thất trái  Định lượng mức độ hở van ĐMC, van 2 lá Chỉ định nhóm 1: 1. BN có chỉ định mổ thay van có cơn ĐTN hay ECG bất thường (chụp MV thường qui trước mổ nếu nữ > 40 tuổi, nam > 50 tuổi) 114
13/10/2016 58 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Tiền phẫu: Chỉ định nhóm 1: 1. Phình hay phình bóc tách ĐMC lên 2. Tim bẩm sinh nếu BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim 3. Phẫu thuật mạch máu lớn Chỉ định nhóm 2: 1. Đại phẫu ngoài phẫu thuật mạch máu 115 Chống chỉ định chụp mạch vành qua da Không có CCĐ tuyệt đối, CCĐ tương đối bao gồm: 1. Bệnh lý về đông máu  Thuốc kháng vitamin K: ngưng 3 ngày trước thủ thuật. Không nên làm nếu INR > 1,8.  Heparin: ngưng hơn 2 giờ trước thủ thuật  Tiểu cầu < 50.000/mm3 2. Suy thận: creatinin đang tăng 3. Dị ứng thuốc cản quang 4. Nhiễm trùng, suy tim mất bù, tăng HA nặng (>180/100 mmHg) chưa kiểm soát được 5. Bất thường về xét nghiệm: thiếu máu, rối loạn điện giải,… 6. Bệnh lý mạch máu ngoại biên nậng, phình bóc tách động mạch chủ,… 116
13/10/2016 59 Phương tiện thực hiện thủ thuật 117  Hệ thống máy DSA  Các loại ống thông chụp mạch vành  Thuốc cản quang Đường tiếp cận chụp mạch vành cản quang 118
13/10/2016 60 Các góc chụp mạch vành trái 119 1. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (spider view ) sẽ bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái (left main) , chổ chia đôi LAD &lcx , ĐM liên thất trước đoạn gần , ĐM mũ đoạn gần. 2. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái đoạn xa, chỗ phân đôi LAD & Lcx , LAD đoạn gần, Lcx đoạn gần và đoạn giữa. 3. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (TIMI view) bộc lộ rõ LAD đoạn giữa và đoạn xa, chỗ xuất phát của các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất, Lcx đoạn xa . 4. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái, LAD đoạn giữa và đoạn xa, tách rõ nhánh ĐM liên thất trước với các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất. Các góc chụp mạch vành phải 120 1. Tư thế chếch trước trái 450 bộc lộ rõ ĐMV phải, đoạn gần và đoạn xa, và các nhánh của ĐMV phải, đặc biệt ĐM liên thất sau, ĐM bên sau phải. 2. Tư thế chếch trước phải 300 bộc lộ rõ đoạn giữa ĐMV và lổ ĐMV phải. 3. Tư thế thẳng chếch về phía đầu 20 -300 bộc lộ rõ chổ chia đôi và đường đi của ĐM liên thất sau & ĐM bên sau phải.
13/10/2016 61 Đánh giá tổn thương mạch vành  Chụp ĐMV rất quan trọng trong đánh giá vị trí giải phẫu, tổn thương, kích thuớc của ĐMV, từ đó mới dể dàng quyết định trong chọn lựa cách điều trị tối ưu bệnh ĐMV.  Chụp động mạch vành xác định tất cả các phần của tuần hoàn động mạch vành đến mức độ mạch máu nhỏ 0,3 mm.  Chụp đmv phải cung cấp rõ ràng một số thông tin quan trọng sau:  Đường vào lỗ ĐMV  Đặc điểm mạch máu trước tổn thương  Đặc điểm tổn thương  Xác định và đánh giá sự sắp xếp các nhánh ĐM liên quan  Đặc điểm mạch máu sau tổn thương. 121 Hình ảnh động mạch vành bình thường 122
13/10/2016 62 Hình ảnh động mạch vành bình thường 123 Hình ảnh tổn thương hẹp mạch vành 124
13/10/2016 63 Biến chứng chụp mạch vành qua da  Biến chứng thường xảy ra khi thực hiện qua đường ĐM cánh tay hay ĐM đùi. BN nguy cơ cao tử vong khi có tổn thương thân chung (0,55%) hay EF thấp (<30%), thuyên tắc khí (0,1%).  Các biến chứng nặng không nhiều (<2%) 125 Biến chứng nặng Tần suất Tử vong 0,11% NMCT 0,05% Rối loạn nhịp 0,38% Biến chứng mạch máu 0,43% Phản ứng thuốc cản quang 0,37% Biến chứng huyết động 0,26% Thủng buồng tim 0,03% Biến chứng khác 0,28% Tổng cộng 1,7% Kết luận  Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong cao nhất.  Với kỹ thuật y học phát triển, ngày càng có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán sớm, chính xác cũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của một liệu pháp trị liệu.  Tuy vậy, việc chẩn đoán lâm sàng vẫn là một đầu mối quan trọng trong thực hành y khoa. Từ đó việc chỉ định phương pháp thăm dò bệnh lý tim mạch phù hợp và có giá trị. 126

More Related Content

PDF
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
bySoM
 
PDF
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
bySoM
 
PDF
ECG CƠ BẢN
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
PDF
Chẩn đoán và điều trị NMCT
byYen Ha
 
PDF
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
bySoM
 
PDF
Ca lam sang ctcsts
byDr NgocSâm
 
PPTX
Ct in-stroke
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Bai 6-bloc-xoang-nhi-bloc-nt-pham-nguyen-vinh
byVinh Pham Nguyen
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
bySoM
 
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
bySoM
 
ECG CƠ BẢN
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
byYen Ha
 
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
bySoM
 
Ca lam sang ctcsts
byDr NgocSâm
 
Ct in-stroke
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Bai 6-bloc-xoang-nhi-bloc-nt-pham-nguyen-vinh
byVinh Pham Nguyen
 

What's hot

PDF
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
bySoM
 
PDF
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG
bySoM
 
PDF
TỨ CHỨNG FALLOT
bySoM
 
PDF
THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
PDF
các đường kerley trong x-quang phổi
byBs. Nhữ Thu Hà
 
PDF
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
byVân Thanh
 
PDF
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
bySoM
 
PDF
X QUANG NGỰC TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
bySoM
 
PPTX
X QUANG NGỰC THẲNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
bySoM
 
PDF
HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
bySoM
 
PDF
Xuất huyết dưới nhện
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
DOCX
Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Ứng dụng thang điểm SOFA
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PPT
ĐạI cương ECG
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Xuất Huyết Khoang Dưới Nhện
byTiến Cường Trần
 
PPT
Những dấu hiệu cơ bản trên Xquang bụng by TranTrongTai
byTrần Trọng Tài
 
PDF
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
bySoM
 
PDF
HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
bySoM
 
PDF
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
bySoM
 
PDF
Hon me gan
bySoM
 
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
bySoM
 
CÁC BƯỚC ĐỌC ECG
bySoM
 
TỨ CHỨNG FALLOT
bySoM
 
THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
các đường kerley trong x-quang phổi
byBs. Nhữ Thu Hà
 
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CHẾ PHẨM MÁU
byVân Thanh
 
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
bySoM
 
X QUANG NGỰC TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
bySoM
 
X QUANG NGỰC THẲNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
bySoM
 
HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
bySoM
 
Xuất huyết dưới nhện
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Ứng dụng thang điểm SOFA
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
ĐạI cương ECG
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Xuất Huyết Khoang Dưới Nhện
byTiến Cường Trần
 
Những dấu hiệu cơ bản trên Xquang bụng by TranTrongTai
byTrần Trọng Tài
 
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
bySoM
 
HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
bySoM
 
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
bySoM
 
Hon me gan
bySoM
 

Similar to CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH

PPT
Các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
tham do chuc nang timmmmmm mach Y 6 2019.pdf
byxiutruong17299
 
PDF
Bài giảng tiếp cận điện tâm đồ ECG
byyoungunoistalented1995
 
PDF
ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
bySoM
 
PDF
Điện tâm đồ cơ bản
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PPTX
chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx
byTnNguyn732622
 
PDF
Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim
byyoungunoistalented1995
 
PDF
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ
bySoM
 
PDF
Chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp tim.pdf
byMai Chu
 
PDF
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
bySoM
 
PPTX
Các bước đọc điện tâm đồ bài giảng đại học Phạm ngọc thạch
byLanAnhTranNguyen1
 
PDF
Điện tâm đồ cơ bản
byyoungunoistalented1995
 
PDF
ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
bySoM
 
PDF
5 Roi Loan Nhip Tim SDH2020FINAL dhyd.pdf
bytrietle0304
 
PDF
Sổ tay điện tâm đồ - Phạm Nguyễn Vinh
byVinh Pham Nguyen
 
PPT
Các bước đọc điện tâm đồ ECG
byyoungunoistalented1995
 
PDF
rối loạn nhịp tim.pdf
bySoM
 
PDF
Atlas điện tâm đồ
byyoungunoistalented1995
 
PDF
Atlas dien tam do
byHoàng Phạm
 
PDF
Atlas dien tam do
byNguyenhung_nx
 
Các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
tham do chuc nang timmmmmm mach Y 6 2019.pdf
byxiutruong17299
 
Bài giảng tiếp cận điện tâm đồ ECG
byyoungunoistalented1995
 
ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
bySoM
 
Điện tâm đồ cơ bản
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx
byTnNguyn732622
 
Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim
byyoungunoistalented1995
 
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ
bySoM
 
Chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp tim.pdf
byMai Chu
 
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
bySoM
 
Các bước đọc điện tâm đồ bài giảng đại học Phạm ngọc thạch
byLanAnhTranNguyen1
 
Điện tâm đồ cơ bản
byyoungunoistalented1995
 
ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
bySoM
 
5 Roi Loan Nhip Tim SDH2020FINAL dhyd.pdf
bytrietle0304
 
Sổ tay điện tâm đồ - Phạm Nguyễn Vinh
byVinh Pham Nguyen
 
Các bước đọc điện tâm đồ ECG
byyoungunoistalented1995
 
rối loạn nhịp tim.pdf
bySoM
 
Atlas điện tâm đồ
byyoungunoistalented1995
 
Atlas dien tam do
byHoàng Phạm
 
Atlas dien tam do
byNguyenhung_nx
 

More from SoM

PDF
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
bySoM
 
PDF
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
bySoM
 
PDF
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
bySoM
 
PDF
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
bySoM
 
PDF
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
bySoM
 
PDF
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
bySoM
 
DOCX
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
bySoM
 
DOCX
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
bySoM
 
PPTX
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
bySoM
 
PDF
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
bySoM
 
PDF
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
bySoM
 
PDF
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bySoM
 
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
bySoM
 
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
bySoM
 
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
bySoM
 
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
bySoM
 
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
bySoM
 
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
bySoM
 
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
bySoM
 
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
bySoM
 
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
bySoM
 
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
bySoM
 
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
bySoM
 
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bySoM
 

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH

  • 1.
    13/10/2016 1 ThS. Hoàng VănSỹ ĐHYD – Tp. HCM 1 Giải phẫu chức năng của tim 4 buồng tim, các van tim và 2 hệ thống: phổi và hệ thống Hệ thống dẫn truyền trong tim
  • 2.
    13/10/2016 2 Chu chuyển tim Sựđồng bộ hoạt động điện Các giai đoạn cơ học trong chu chuyển tim Hệ thần kinh chi phối tim  Tim bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh tự động  Hệ giao cảm: tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim  Hệ phó giao cảm: giảm nhịp tim
  • 3.
    13/10/2016 3 Hệ động mạchvành 5 Chức năng hệ tim mạch  Để đánh giá “bơm” hoạt động thế nào, cần khảo sát giải phẫu chức năng:  Cơ tim  Buồng tim  Van tim  Hệ thống dẫn truyền nội tại  Hệ động mạch vành
  • 4.
    13/10/2016 4 • Thăm dòchức năng tim mạch về 3 phương diện  Các phương pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn 1. Thăm dò về mặt điện học tim 2. Thăm dò về mặt huyết động học của tim 3. Thăm dò về giải phẫu – chức năng tim Thăm dò chức năng tim mạch 7 Phương pháp thăm dò về điện học tim 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 2. Điện tâm đồ trong thời gian dài 3. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu và điện thế thất muộn 4. Điện tâm đồ gắng sức 5. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 8
  • 5.
    13/10/2016 5 ECG hiện tại:cùng một kỹ thuật nhưng không cùng một “cách nhìn” 1900 1950 2000 9 ECG và rối loạn nhịp 1. Nghiên cứu sự tái cực: H/c Brugada, QT dài, QT ngắn, tái cực sớm. 2. Nghiên cứu rối loạn nhịp: chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng, vị trí vòng vào lại, hình dạng và khoảng ghép của ngoại tâm thu thất. 3. Độ rộng QRS chỉ định điều trị tái đồng bộ. 4. Xác định chức năng máy tạo nhịp tim, kiểu dẫn nhịp thất phải, thất trái hay 2 thất. 10
  • 6.
    13/10/2016 6 Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada: bệnh lý kênh natri do đột biến nhiều gen, trong đó có gen SCN5A.  Nhịp nhanh thất đa dạng / rung thất gây ngất hay đột tử .  Không kèm bệnh tim thực thể. 11 Chẩn đoán hội chứng Brugada • Bệnh sử: • Nam tuổi từ 40-50 tuổi • Bất thường trên ECG được phát hiện khi ngất hay đột tử vô căn • Tiền căn gia đình • ECG dạng Brugada: • ST chênh lên dạng gập khúc, • ST > 2 mm, • T âm, • > 1 chuyển đạo V1-V3 • Test Ajmaline (1mg/kg/5ph IV) hay Flecaine (2 mg/kg/10ph IV) • Bilan gen: đột biến gen SCN5A trong 25% trường hợp. 12
  • 7.
    13/10/2016 7 Chẩn đoán hộichứng Brugada Type 1 Type 2 Type 3 Biên độ điểm J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm Sóng T Âm Dương hay 2 pha Dương Hình dạng ST-T Dạng cong vồng lên Dạng lõm xuống Dạng lõm xuống Đoạn ST (phần cuối) Chênh xuống từ từ Chênh lên ≥ 1 mm Chênh lên < 1 mm Bất thường đoạn ST-T ở chuyển đạo V1 tới V3 Circulation 2002;106:2514-9 13 Chẩn đoán hội chứng Brugada • Các type Brugada trên ECG: 14
  • 8.
    13/10/2016 8 Điện sinh lýtim (nhóm IIa) ICD (nhóm IIa) + Theo dõi - Quinidine + Theo dõi - Điện sinh lý tim ICD (nhóm IIa) + Theo dõi - Xem xét điện sinh lý tim (nhóm IIa) ECG Brugada type 1 tự phát Không tiền sử gia đìnhCó tiền sử gia đình - Hội chứng Brugada Nguyên nhân ngoài tim ICD (nhóm IIa) Không triệu chứngCó triệu chứng Đột tử Điều trị hội chứng Brugada 15 Hội chứng tái cực sớm  Tái cực sớm thường ở người trẻ không triệu chứng  Nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp gây tử vong  ECG: điểm J chênh lên > 1mm trong ít nhất 2 chuyển đạo vùng dưới (II, III, aVF) hay vùng bên (I, aVL, V4 à V6) 16
  • 9.
    13/10/2016 9 Hội chứng táicực sớm 17 Hội chứng tái cực sớm nguy cơ cao 1. Tiền căn bị ngất 2. Tiền căn gia đình đột tử không rõ nguyên nhân 3. Điểm J > 2 mm 4. Tái cực sớm lan rộng: vùng dưới và bên 5. Sóng J có móc 18
  • 10.
    13/10/2016 10 Xử trí hộichứng tái cực sớm HaissaguerreM. JACC 2009;53:612-9 Hội chứng tái cực sớm Theo dõi Tìm nguyên nhân khác Có Điều trị nguyên nhân Không ICD Isoproterenol trong cơn Quinidine phòng ngừa Triệu chứng (ngất,đột tử) Không triệu chứng 19 Hội chứng QT dài  Hội chứng QT dài: bẩm sinh hay mắc phải.  Xoẵn đỉnh (torsades de pointes), đột tử, ngất.  QT thay đổi theo tần só tim: QTc = QTm/RR1/2 (Bazett. Heart 1920).  QT dài khi QTc > 440 ms. 20
  • 11.
    13/10/2016 11 Hội chứng QTdài bẩm sinh Type QT dài Gen đột biến Nhiễm sắc thể LQT10 SCN4B 11 LQT9 CAV3 3 LQT8 CACNA1C 12 LQT7 KCNJ7 17 LQT6 KCNE2 21 LQT5 KCNE1 21 LQT4 ANK2 4 LQT3 * SCN5A 3 LQT2 *** KCNH2 (HERG) 7 LQT1 ***** KCNQ1 11 21 LQT: Long QT Hội chứng QT dài bẩm sinh  61% bệnh nhân có triệu chứng.  95% ngất xảy ra do căng thẳng, xúc động hay vận động.  50% tử vong sau 10 năm theo dõi nếu không điều trị. Garsonet al. Circulation1993 Moss et al. Circulation1991 22
  • 12.
    13/10/2016 12 Lượng giá nguycơ h/c QT dài bẩm sinh Priori et al. N Engl. J Med 2003;348:1866-74 Nguy cơ cao (>50%) Nguy cơ trung bình (30-50%) Nguy cơ thấp (<30%) QTc < 500ms Nam, LQT2 LQT2 QTc< 500ms Nữ, LQT2, LQT3 Nam, LQT3 QTc≥500ms Nữ, LQT3 QTc≥500ms LQT1 LQT2 Nam, LQT3 23 Hội chứng QT dài bẩm sinh Schwartzet al. Circulation2001 24
  • 13.
    13/10/2016 13 LQT1  ECG: SóngT rộng phần đáy  Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động  Điều trị: ức chế beta (nadolol 1mg/kg), không thể thao, tránh thuốc gây QT dài. 25 LQT2  ECG: Sóng T hơi rộng và 2 đỉnh  Yếu tố khởi phát: xúc động, tiếng ồn, thức dậy ban đêm  Điều trị:  Thuốc chặn beta giao cảm  Kích thích tim (nhịp chậm, bất thường dẫn truyền)  Thay đổi giấc ngủ (giờ thức dậy)  Tránh thuốc gây QT dài.  ICD nếu mất tri giác dù đang điều trị chặn beta giao cảm 26
  • 14.
    13/10/2016 14 LQT3  ECG: SóngT chậm  Yếu tố khởi phát: ngủ, hoặc không yếu tố.  Ngưng tim  Điều trị:  ICD  Chặn beta giao cảm ? Mexiletine ?  Tránh thuốc gây QT dài. 27 Thuốc chống chỉ định trong h/c QT dài Nguyên nhân gây QT dài mắc phải  Chống loạn nhịp: quinidine, amiodarone, sotalol, ...  Kháng histaminiques: astemizole, terfenadine, ...  Kháng sinh/kháng nấm: thiomethoprime, erythromycine, ketoconazole, antipaludeens, ...  Chống loạn thần: haloperidol, risperidone, thioridazine, chống trầm cảm 3 vòng, ...  Khác: lợi tiểu, epinephrine, cisapride, bepridil, ketanserin, ... 28
  • 15.
    13/10/2016 15 Điều trị h/cQT dài mắc phải do thuốc  Ngưng các thuốc gây QT dài  Điều chỉnh điện giải: hạ kali máu  MgSO4 +++ TTM  Isuprel +/- TTM  Kích thích tạo nhịp 29 Sự bất đồng bộ và tái đồng bộ thất  ECG trong điều trị tái đồng bộ thất  Chỉ định đặt máy điều trị tái động bộ thất  Đánh giá hiệu quả kích thích hai thất
  • 16.
    13/10/2016 16 ECG: Chỉ địnhCRT trong điều trị suy tim Kích thích đồng bộ 2 thất 32
  • 17.
    13/10/2016 17 ECG: đánh giátạo nhịp hai thất trong CRT R/S ≥ 1 R/S ≤ 1 Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất phải = không dẫn nhịp thất trái no 33 ECG: V1 ECG: DI no Điện tâm đồ trong thời gian dài  Chỉ định: trường hợp rối loạn nhịp xuất hiện không thường xuyên.  Chống chỉ định: trường hợp cần nhập viện hay cần điều trị ngay.  Lợi điểm:  Không xâm lấn,  BN vẫn sinh hoạt bình thường,  Đánh giá sự liên quan giữa rối loạn nhịp và triệu chứng lâm sàng,  Đánh giá hiệu qủa thuốc điều trị rối loạn nhịp trên nhịp tự phát. 34
  • 18.
    13/10/2016 18 Điện tâm đồtrong thời gian dài  Phương pháp:  ECG liên tục trong 24 - 48 giờ (Holter ECG),  Ghi ECG ngắt quãng trong vòng 30 – 60 ngày (ghi ECG theo biến cố),  Ghi ECG bằng cấy máy dưới da có thể theo dõi tới 3 năm.  Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm triệu chứng của BN. 35 Điện tâm đồ trong thời gian dài 36
  • 19.
  • 20.
    13/10/2016 20 Holter ECG 39 Thăm dòđiện sinh lý trong buồng tim 40
  • 21.
    13/10/2016 21 Thăm dò điệnsinh lý trong buồng tim  Chỉ định:  Triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp gây ra như ngất, đột tử, hồi hộp, biến chứng của rối loạn nhịp tim,  Bất thường trên ECG,  Đánh giá nguy cơ xuất hiện nhanh thất hay rung thất,  Đánh giá trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp.  Chống chỉ định:  Hội chứng mạch vành cấp, suy tim cấp,  Nhiễm trùng huyết,  Rối loạn đông máu nặng, huyết khối TM chậu –đùi. 41 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim  Thủ thuật được thực hiện ngoài triệu chứng, do vậy pp này tìm kiếm các dấu hiệu gián tiếp, kích hoạt các hiện tượng được cho là gây triệu chứng.  Biến chứng:  Tử vong gần: 0%,  Huyết tắc TM hay viêm tắc TM: 0.2%,  Nhiễm trùng huyết và  Xuất huyết cần truyền máu: 0.1%. 42
  • 22.
    13/10/2016 22 Thăm dò điệnsinh lý trong buồng tim VA H 43 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim  Cơ chế rối loạn nhịp bao gồm:  Cơ chế do vòng vào lại.  Cơ chế nẩy cò.  Cơ chế tự động tính gia tăng.  Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh kịch phát trên thất là vòng vào lại.  60% vòng vào lại tại nút nhĩ thất.  30% vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. 44
  • 23.
    13/10/2016 23 Thăm dò điệnsinh lý trong buồng tim 45 A B Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 46 H A V H V A A B
  • 24.
    13/10/2016 24 Điện tâm đồgắng sức  Chống chỉ định: • Hội chứng mạch vành cấp, hẹp thân chung động mạch vành • Rối loạn nhịp, suy tim, viêm tim, viêm màng ngoài tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiển trùng chưa kiểm soát • Hẹp chủ nặng có triệu chứng, bệnh cơ tim phì đại bóc tách động mạch chủ • THA nặng • Rối loạn cấp tính không do tim • Không thể ký cam kết 47 Điện tâm đồ gắng sức Chỉ định: 1. Chaån ñoaùn beänh MV ôû BN ñau ngöïc khoâng ñieån hình. 2. Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng vaø tieân löôïng BN bò beänh MV. 3. Ñaùnh giaù tieân löôïng vaø khaû naêng chöùc naêng BN sau NMCT khoâng bieán chöùng (tröôùc xuaát vieän hoaëc ngay sau xuaát vieän) 4. Ñaùnh giaù BN sau taùi töôùi maùu baèng phaãu thuaät hay thuû thuaät can thieäp maïch vaønh. 5. Ñaùnh giaù BN roái loaïn nhòp do gaéng söùc taùi phaùt. 6. Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng BN beänh tim baåm sinh hay beänh van tim. 7. Ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa maùy taïo nhòp tim vôùi nhòp tim. 8. Ñaùnh giaù BN nam > 40 tuoåi khoâng trieäu chöùng laøm caùc coâng vieäc ñaëc bieät: phi coâng, laùi xe buyùt. 9. Ñaùnh giaù BN khoâng trieäu chöùng > 40 tuoåi coù ít nhaát hai yeáu toá nguy cô maïch vaønh. 10.Ñaùnh giaù nhöõng ngöôøi ít vaän ñoäng > 40 tuoåi tröôùc khi theo chöông trình luyeän taäp maïnh. 11.Ñaùnh giaù khaû naêng chöùc naêng vaø ñaùp öùng ñieàu trò thuoác tim maïch ôû BN beänh maïch vaønh hoaëc suy tim. 12.Ñaùnh giaù ñaùp öùng huyeát aùp ôû BN taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò tröôùc theo chöông trình gaéng söùc. 48
  • 25.
    13/10/2016 25 Điện tâm đồgắng sức Đánh giá kết quả: Thời gian gắng sức: 6 – 12 phút Tần số tim tối đa: 85 – 90% tần số tiên lượng qua tuổi (220 – tuổi) Công tối đa đạt được Đánh giá về lâm sàng: đau ngực Đánh giá về huyết động: nhịp tim, huyết áp Đánh giá về mặt điện học: ECG 49 Điện tâm đồ gắng sức Đánh giá về mặt điện học: 3 nhịp liên tiếp trên ECG 1. ST chênh xuống đi ngang hay dốc xuống ≥ 1 mm với độ dốc của ST chênh xuống < 0.7 – 1 mV/s. 2. ST chênh xuống đi lên ≥ 1.5 – 2 mm với độ dốc > 1 mV/s.  Bất thường bị che lấp bởi: block nhánh trái, dáy thất trái, digitalis, máy tạo nhịp, WPW, rung nhĩ, sa van 2 lá. 50
  • 26.
    13/10/2016 26 Điện tâm đồgắng sức Mức độ chênh xuống ST Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) 0.5 mm 80 60 1.0 mm 60 90 2.0 mm 20 98 51 Thăm dò về huyết động học tim Thông tim phải Thông tim trái 52
  • 27.
    13/10/2016 27 Thông tim phải Chỉđịnh:  Trong chẩn đoán:  Phân biệt các thể choáng tim  Cơ chế phù phổi  Đánh giá tăng áp phổi  Trong chèn ép tim  Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế  Chẩn đoán các luồng thông trong tim  Trong điều trị:  BN có nguy cơ cao trước, trong và sau phẫu thuật  Kiểm soát BN NMCT cấp có biến chứng  Suy tim nặng  Đánh giá thể tích nội mạch  Hội chứng suy hô hấp nặng ở người lớn  Chống chỉ định:  Rối loạn đông máu  Block nhánh trái 53 Thông tim phải 54
  • 28.
    13/10/2016 28 Thông tim phải Cácthông số có được khi thông tim phải: Áp lực và các dạng sóng áp lực Cung lượng tim: 4 – 8 l/ph Chỉ số tim: 2.8 – 4.2 l/ph/m2 Thể tích nhát bóp: 40-120 cm3 Kháng lực mạch máu phổi: 20 – 120 dynes.sec/cm2 Kháng lực mạch hệ thống: 770 – 1500 dynes.sec/cm2 Luồng thông trong tim 55 Thông tim trái 56
  • 29.
    13/10/2016 29 Các phương phápthăm dò về giải phẫu – chức năng tim 1. Siêu âm tim: qua thành ngực, qua ngã thực quản, trong buồng tim, siêu tim gắng sức, siêu âm doppler mô, siêu âm nội mạch, siêu âm tương phản, siêu âm 3D 2. Chụp mạch vành cản quang qua da 3. Xạ hình cơ tim 4. Chụp cắt lớp điện toán tim mạch 5. Chụp cộng hưởng từ hệ tim mạch 57 Nguyên lý siêu âm: Echo 58
  • 30.
    13/10/2016 30 Nguyên lý siêuâm 59 Nguyên lý siêu âm 5 thành phần cơ bản của siêu âm để tạo, biểu hiện và lưu trữ hình ảnh: 1. Bộ phận tạo xung: tạo một điện thế cao thành năng lượng lên tinh thể thạch anh 2. Đầu dò: chuyển năng lượng điện thành cơ (siêu âm) và ngược lại 3. Bộ phận thu nhận: phát hiện và khuếch đại tín hiệu 4. Biểu hiện: tín hiệu siêu âm dưới dạng các kiểu khác nhau 5. Bộ nhớ: lưu trữ hình ảnh video 60
  • 31.
    13/10/2016 31 Các kiểu siêuâm tim 61 Siêu âm thường qui:  Siêu âm 2 chiều (Two- Dimensional echo: 2D)  Siêu âm kiểu M (M-mode) Siêu âm Doppler:  Doppler liên tục (Continuous wave: CW)  Doppler xung (Pulsed wave: PW)  Doppler màu (Colour flow: CF) Nguyên lý các kiểu như nhau, khác nhau là do các sóng siêu âm phản xạ được thu nhận và phân tích khác nhau. Siêu âm 2 chiều Kỹ thuật này cho thấy cấu trúc thực sự và sự cử động của tim khi đang vận hành. Sóng siêu âm quét một góc từ 90-120 độ và nhiều lần trong một giây Sự kết hợp các tín hiệu phản xạ tạo thành hình ảnh 2D trên màn hình Hình ảnh 2D có dạng hình nón trên màn hình. 62
  • 32.
    13/10/2016 32 Siêu âm kiểuM 63  Siêu âm kiểu M thực sự không phải là một bức hình của tim mà là một biểu đồ cho thấy sự thay đổi cấu trúc chu chuyển tim.  Kiểu M cho phép đo đường kính tim và các kiểu vận động  Phân tích sự liên quan thời gian với biến số sinh lý như ECG, tiếng tim. Siêu âm Doppler 64  Phát hiện hướng và vận tốc dòng máu trong tim  Doppler xung: sử dụng cho dòng máu vận tốc thấp, như qua van 2 lá  Doppler liên tục: sử dụng cho dòng máu vận tốc cao, như qua van ĐM chủ.  Doppler màu: màu xanh nếu dòng máu đi xa, và màu đỏ nếu hướng về đầu dò siêu âm.
  • 33.
    13/10/2016 33 Siêu âm quathành ngực  Siêu âm qua thành ngực (Transthoracic Echocardiogram:TTE), hay siêu âm tim.  BN nằm nghiêng trái với đầu kê cao, tay trái đặt dưới đầu và tay phải dọc theo thân mình bên phải.  Vị trí chuẩn để đặt đầu dò trên thành ngực goi là cửa sổ siêu âm (echo windows). 65 Mặt cắt cạnh ức trục dọc  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Hầu hết siêu âm bắt đầu với mặt cắt này  Mặt cắt này làm mốc để khảo sát các mặt cắt tiếp theo  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục dọc. 66
  • 34.
    13/10/2016 34 Mặt cắt cạnhức trục ngang  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Từ mặt cắt cạnh ức trục dọc, xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ.  Di chuyển đầu dò hướng về phí hông hay phía vai sẽ quan sát từ ĐM chủ tới mỏm thất trái.  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục ngang. 67 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái.  Quan sát 4 buồng tim và cấu trúc trong tim.  Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: hướng dầu dò nhẹ ra trước về phía thành ngực. Quan sát đường ra thất trái. 68
  • 35.
    13/10/2016 35 Mặt cắt 2buồng từ mỏm  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái  Từ mặt cắt 4 buồng, xoay ngược chiều kim đồng hồ 45 độ  Đánh giá thành trước và dưới thất trái 69 Mặt cắt 4 buồng dưới sườn  Đầu dò đặt dưới mũi ức  BN nằm ngửa, đầu không kê gối và chân hơi co lên  Bụng thả lỏng và hít vào sẽ cho hình ảnh tốt nhất  Quan sát vách liên nhĩ, tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách ĐM chủ bụng. 70
  • 36.
    13/10/2016 36 Mặt cắt trênức  Đầu dò đặt trên hõm ức  BN nằm ngửa, cổ duỗi ra sau, đầu xoay nhẹ sang trái  Quan sát cung ĐM chủ 71 Chỉ định SAT qua thành ngực 1. Nghi ngờ triệu chứng do căn nguyên tim mạch 2. Đánh giá bệnh tim bẩm sinh người lớn đã được biết hoặc còn nghi ngờ 3. Đánh giá biến chứng của NMCT hay bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Đánh giá ban đầu ở BN có tiếng thổi ở tim nghi ngờ do bệnh van tim hay bệnh tim thực thể 5. Đánh giá lần đầu sau thay van nhân tạo đề làm thông số theo dõi 6. Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ VNTMNT (cấy máu dương tinh hay tiếng thổi mới) 7. Đánh giá khối nghi ngờ khối u hay huyết khối trong tim 8. Đánh giá tình trạng màng ngoài tim: tràn dịch, viêm màng ngoài tim co thắt 9. Đánh giá gốc ĐM chủ và/hoặc van tim (2 lá) trong bệnh Marfan hay khi nghi ngo bị bệnh này 10.Đánh giá lần đầu khi nghi ngờ hay đã biết có bệnh lý cơ tim 72
  • 37.
    13/10/2016 37 Chống chỉ địnhSAT qua thành ngực 1. Siêu âm tim qua thành ngực không có CCĐ. 2. Cần lưu ý với BN quá béo phì (thành ngực dày), BN quá gầy (khoảng liên sườn lõm), BN khí phế thủng (cửa sổ siêu âm kém),… 73  Chỉ định: 1. Phát hiện nguồn gốc nghi ngờ huyết tắc 2. Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng 3. Bệnh van tim, nhất là van tim nhân tạo 4. Khối u trong tim 5. Bệnh tim bẩm sinh và luồng thông trong tim 6. Trước khi chuyển nhịp rung nhĩ 7. Hỗ trợ thủ thuật xâm lấn: xuyên vách liên nhĩ, sinh thiết cơ tim, 8. Bệnh động mạch chủ ngực: bóc tách, xơ vữa 9. Bệnh tim thiếu máu cục bộ  Chống chỉ định: • Tuyết đối: bệnh lý thực quản • Tương đối: thoát vị cơ hoành, viêm cột sống cổ nặng, xạ trị vùng trung thất, xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt khó hay đau. 74 Chỉ định SAT qua thực quản
  • 38.
    13/10/2016 38 Siêu âm timqua ngã thực quản 75 Chỉ định siêu âm tim gắng sức 1. Đánh giá ban đầu hội chứng đau ngực hay tương đương:  Khả năng tiền NF chẩn đoán bệnh mạch vàng trung bình, ECG không thể giải thích hay BN không thể gắng sức 2. Triệu chứng nặng thêm: thông tim bất thường hay xét nghiệm hình ảnh trước đó bất thường:  Đánh gía lại BN điều trị nội khoa 3. Hội chứng đau ngực hay tương đương với kết quả XN trước đó:  Hẹp MV trung bình (trên chụp MV hay CT mạch vành) 4. Đánh giá tiền phẫu không phải tim, tiền phẫu không cấp cứu nguy cơ cao  Khả năng gắng sức kém (<4 mets, < 75 watts) 5. Đánh giá sau tái tưới máu mạch vành có triệu chứng:  Đau ngực 6. Bệnh tim TMCB, đánh giá thiếu máu cục bộ hay khả năng sống còn:  Bệnh mạch vành đã biết, ứng cử cho tái tưới máu 7. Hẹp van tim:  Đánh giá hẹp van ĐM chủ, cung lượng tim thấp, sử dụng dobutamine 76
  • 39.
    13/10/2016 39 Đánh giá chứcnăng tim  Chức năng tâm thu thất trái:  Tổng thể  Từng vùng  Chức năng tâm trương thất trái 77 Các mặt cắt sử dụng đánh giá chức năng tâm thu thất trái  Cạnh ức trục dọc  Cạnh ức trục ngang qua cơ nhú  4 buồng tại mỏm  2 buồng tại mỏm 78
  • 40.
    13/10/2016 40 Đánh giá chứcnăng tâm thu thất trái 1. Phương pháp Teicholz: đo các đường kính thất trái trên siêu âm kiểu M để tính phân suất rút ngắn (FS) và phân suất tống máu (EF) thất trái. 2. Phương pháp Simpson điều chỉnh: sử dụng siêu âm 2D để tính thể tích và EF thất trái. 3. Thang điểm chỉ số vận động từng vùng: 17 vùng thất trái. 4. Đánh giá chủ quan: trên hình “quả cầu mắt” phân độ co bóp bình thường, giảm nhẹ, trung bình hay nặng. 79 Phương pháp Teicholz  Sử dụng siêu âm kiểu M tại vị trí cạnh ức trục dọc ngang mép van 2 lá hay trục ngang qua cơ nhú  Phân suất rút ngắn (Fractional shortening: FS): phần trăm thay đổi đường kính thất trái khi thất co bóp. Hạn chế khi có vận động bất thường thành tim. Bình thường FS > 25%.  FS = [(LVEDD – LVESD) / LVEDD ] X 100  Phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction = LV EF)  Thể tích cuối tâm trương (end-diastolic volume (EDV)=[7/(2.4+end-diastolic diameter (EDD)]×[end diastolic diameter (EDD)]3  Thể tích cuối tâm thu (end systolic volume (ESV)=[7/(2.4+end-systolic diameter (ESD)]×[end systolic diameter (ESD)]3  LV EF = [(EDV – ESV)]/ EDV ] X 100  EF bình thường > 55 – 60% 80
  • 41.
    13/10/2016 41 Phương pháp Teicholz 81 Phươngpháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs)  Siêu âm 2 D trên mặt cắt 4 và 2 buồng từ mỏm để đo đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volumes = LVESV) và cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volumes = LVEDV)  Bờ nội mạc buồng thất được vẽ bằng tay hay bán tự động bằng máy.  Buồng thất trái được xem như hình trụ và được chia thành 20 đoạn có chiều cao bằng nhau.  Phân suất tống máu thất trái:  LV EF = [( EDV – ESV) / EDV] x 100 82
  • 42.
    13/10/2016 42 Phương pháp Simpsonđiều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) 83 Phân suất tống máu thất trái EF % Bình thường > 55 Giảm nhẹ 45 – 54 Giảm trung bình 30 – 44 Giảm nặng < 30 84
  • 43.
    13/10/2016 43 Đánh giá chứcnăng từng vùng  Đánh giá mức độ vận động từng vùng  Mỗi vùng có thể quan sát trên nhiều mặt cắt  Hội siêu âm Mỹ chia 17 vùng hay đoạn  1 = normal : bình thường  2 = hypokinesis: giảm động  3 = akinesis: vô động  4 = dyskinesis: loạn động  5 = aneurysmal: phình vách  Chỉ số vận động vùng = wall motion score index (WMSI) = Sum of scores / Number of visualized segments  WMSI > 1.7: giảm tưới máu > 20% 85 Đánh giá chức năng từng vùng 86
  • 44.
    13/10/2016 44 Đánh giá chứcnăng từng vùng 87 Hẹp van 2 lá Fish mouth 88
  • 45.
    13/10/2016 45 Hẹp van 2lá 89 Hở van 2 lá 90
  • 46.
    13/10/2016 46 Hẹp van ĐMchủ 91 Hở van ĐM chủ 92
  • 47.
    13/10/2016 47 Bệnh tim bẩmsinh người lớn 93 Tràn dịch màng ngoài tim 94
  • 48.
    13/10/2016 48 Khối trong tim 95 Áplực ĐM phổi tâm thu  Áp lực ĐM phổi tâm thu (Pulmonary artery systolic pressure: PASP): đo vận tốc phổ hở 3 lá và ứng dụng phương trình Bernoulli điều chỉnh để chuyển giá trị này sang giá trị áp suất.  PASP = tricuspid regurgitation gradient + RA-pressure (RAP)  PASP = (Vmax² x 4) + RAP  Ước lượng áp lực nhĩ phải (Estimated right atrial pressure: RAP).  5 mmHg nếu TMCD xẹp hoàn toàn khi hít vào  10, 20, hay 30 mmHg khi TMCD không xẹp khi hít vào hay hở 3 lá nặng.  Áp lực ĐM phổi tâm thu bình thường lên tới 30 mmHg, gắng sức tới 40 mmHg. 96
  • 49.
    13/10/2016 49 Áp lực ĐMPtrung bình và tâm trương  Áp lực ĐM phổi trung bình (PAMP) và áp lực ĐM phổi tâm trương (PADP): dựa vào phổ hở phổi.  PAMP = pulmonary regurgitation gradient (M)  Bình thường: lên tới 25 mmHg khi nghỉ, tới 30 mmHg khi trong gắng sức  PADP = pulmonary regurgitation gradient (D) + RAP 97 Áp lực ĐM phổi tâm thu 98 Áp lực ĐM phổi tâm thu Bình thường 18 - 25 mmHg Tăng nhẹ 30 - 40 mmHg Tăng trung bình 40 - 70 mmHg Tăng nặng ≥ 70 mmHg Hội chứng Eisenmenger’s ≥ 120 mmHg SPAP = Systemic Pressure
  • 50.
    13/10/2016 50 Giá trị thamkhảo bình thường trên SAT 99 Thông số Giá trị tham khảo ĐK cuối tâm trương thất trái 3.7-5.5 cm ĐK cuối tâm thu thất trái 2.0-4.0 cm Độ dày vách liên thất thì tâm trương 0.6-1.1 cm Độ dày thành sau thất trái thì tâm trương 0.6-1.1 cm ĐK đường ra thất trái thì tâm thu 1.8-2.2 cm ĐK gốc ĐM chủ thì tâm trương 2.0-3.7 cm Kích thước nhĩ trái thì tâm thu 2.0-4.0 cm Diên tích nhĩ trái (4 buồng) <20 cm2 Thể tích nhĩ trái /m2 BSA 16-28 ml ĐK thất phải thì tâm trương 0.9-2.5 cm Giải phẫu hệ động mạch vành  Hệ động mạch vành: cung cấp máu với độ bão hòa oxy cao tới cơ tim.  Các động mạch vành chạy trên bề mặt thượngtâm mạc.  “Tuần hoàn tận”: nguồn cung cấp máu duy nhất cho cơ tim. Có rất ít máu dư thừa được cung cấp bởi các động mạch vành, điều này giải thích tại sao sự tắc nghẽn các động mạch này có thể rất nguy hiểm.  “Coronary” nguồn gốc tiếng latin là “corona” và tiếng Hy lạp là “koron”, nghĩa là vương niệm. 100
  • 51.
    13/10/2016 51 Giải phẫu hệđộng mạch vành  Hệ động mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang valsalva trái và phải.  Khoảng 50% trường hợp, có thêm một động mạch vành thứ ba, là động mạch vành chóp xuất phát từ một lỗ riêng biệt tại xoang valsalva phải mà bình thườngđộng mạch này xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải. 101 Hệ động mạch và tĩnh mạch vành Lỗ xuất phát của động mạch vành  Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát trong xoang valsalva phải và trái hoặc tại nơi tiếp giáp giữa phần xoang và phần ống của động mạch chủ (sino-tubular junction).  Lỗ xuất phát của động mạch vành phải hơi thấp hơn lỗ xuất phát động mạch vành trái.  Vị trí lỗ xuất phát này cho phép mạch vành được đổ đầy máu tối đa trong suốt thời kỳ tâm trương.
  • 52.
    13/10/2016 52 Thân chung độngmạch vành trái  Xuất phát từ xoang valsalva trái  Chiều dài từ 1 tới 25 mm  Đường kính lòng mạch từ 2.0 đến 5.5 mm, trung bình 4 mm.  Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và chia đôi thành động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ.  Trong 37 %, chia thành 3 nhánh, nhánh thứ ba là đm trung gian  Thông thường thân chung động mạch vành trái không cho nhánhbên.  Hiếm khi không có thân chung động mạch vành trái 103 Thân chung động mạch vành trái Ramus Động mạch vành liên thất trước  Chạy dọc theo rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim.  Trong 80%, ĐM liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọc theo mặt hoành của thất trái.  20% còn lại, ĐM liên thất trước kết thúc tại hay trước mỏm tim  ĐM vành liên thất trước dài từ 100 tới 130 mm, đường kính lòng mạch từ 2.0 tới 5.0 mm, trung bình 3.6 mm. Đường kính của ĐM liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gần tới đoạn xa. 104 Động mạch vành liên thất trước
  • 53.
    13/10/2016 53 Động mạch vànhliên thất trước  Các nhánhvách: xuất phát một góc 90 độ và đi vào sâu trong vách liên thất. Có từ 3 tới 5 nhánhvách với kích thước và sự phân bố thay đổi. Vách liên thất là vùng được mạch hóa nhiều nhất của tim.  Các nhánhchéo đi ở mặt trước bên của tim trong góc giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. 90% có từ 1 tới 3 nhánh chéo.  Nhánh thất phải không thường gặp trong tim bình thường.  Chia thành đoạn gần, giữa và xa. 105 Động mạch vành liên thất trước Động mạch vành mũ  Đi trong rãnh nhĩ thất sau trái.  Ưu thế trong 15% trường hợp và cho ra nhánh ĐM liên thất sau.  Không ưu thế dài từ 60 - 80 mm, ĐK lòng mạch từ 1.5 - 5.5 mm, trung bình 3.0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐM mũ có khuynh hướng nhỏ dần.  Bao gồm ĐM nút xoang, nhánhmũ nhĩ trái, nhánhbờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánhbờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trườnghợp. ĐM mũ thường cho ra 1-3 bờ tù lớn khi nó đi xuống rãnh nhĩ thất, cung cấp máu nuôi thànhtự do bên của thất trái. 106 Động mạch mũ
  • 54.
    13/10/2016 54 Động mạch vànhtrung gian  Nhánh trung gian xuất phát giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ tạo thành dạng phân ba của thân chung động mạch vành trái trong 37%.  Động mạch vành này tương tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đường đi phía trước hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái. 107 Động mạch trung gian Động mạch vành phải  Xuất phát từ xoang valsalva phải, đi dọc theo rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim.  ĐMV phải ưu thế dài từ 120 - 140 mm trước khi chia thành ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất. ĐK lòng mạch từ 1.5 - 5.5 mm, trung bình 3.2 mm, ít thay đổi cho tới ngay trước chỗ chia ra ĐM liên thất sau.  Các nhánh: ĐM vành chóp, nút xoang nhĩ, từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn, nhánh bờ nhĩ phải.  ĐMV phải đi tới điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, nhĩ thất và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại điểm tận của tim và đi lên phía trên. 108 Động mạch vành phải
  • 55.
    13/10/2016 55 Hệ mạch vànhưu thế  Hệ mạch vành ưu thế  ĐMV được gọi là ưu thế nếu nó đi tới điểm tận của tim và cho ĐM liên thất sau, nhánh nhĩ thất và nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế phải  Trong 85% trường hợp, nghĩa là ĐM này cho ra ĐM liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế trái  Trong 8% trường hợp, nghĩa là, nhánh sau bên thất trái, ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất xuất phát từ phần tận cùng của ĐMV mũ. Trong trường hợp này, ĐMV phải thường nhỏ, tận cùng trước khi đi tới điểm tận của tim và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  Hệ mạch vành cân bằng  Trong 7% trường hợp, nghĩa là, ĐMV phải cho ra ĐM liên thất sau và sau đó tận cùng và ĐMV mũ cho ra tất cả các sau bên và có lẽ cũng một nhánh xuống sau song song cung cấp máu cho một phần vách liên thất. 109 Sự phân bố và cung cấp máu cho cơ tim  Hầu hết tưới máu cơ tim xảy ra trong thời kỳ tâm trương.  Có sự liên quan giữa ĐMV thượng tâm mạc và vùng cơ tim được cung cấp máu:  ĐMV liên thất trước cung cấp máu cho phần đáy của VLT và thành trước tự do của thất trái.  ĐMV phải ưu thế cung cấp máu cho thành trước, bên và sau của thất phải. ĐMV liên thất sau, cung cấp máu cho ¼ sauVLT và thành sau tự do của thất trái. Còn các nhánh sau bên cung cấp máu cho mặt hoành của thất trái. Trong tuần hoàn mạch vành ưu thế trái, ĐMV phải thường nhỏ và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  ĐMV mũ thường tưới máu cho thành bên của thất trái, là phần cơ thất trái nằm giữa cơ nhũ trước bên và cơ nhũ sau giữa.
  • 56.
    13/10/2016 56 Chỉ định chụpmạch vành cản quang qua da Nhồi máu cơ tim cấp Chỉ định nhóm 1: 1. Biến chứng sau NMCT: thiếu máu cục bộ tái phát hoặc biến chứng cơ học 2. Cơn ĐTN sau NMCT hoặc NF gắng sức (+) sau NMCT 3. Lâm sàng và ECG không biến đổi sau dùng thuốc TSH Chỉ định nhóm 2: 1. Chụp mạch vành thường qui sau NMCT 2. NMCT không sóng Q 3. Biến chứng sau NMCT: suy tim, choáng tim, loạn nhịp thất 4. Chụp thường qui sau dùng TSH ở BN tái thông trên lâm sàng 5. Cơn ĐTN nhẹ sau NMCT 111 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Cơn ĐTN không ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Cơn ĐTN không ổn định kháng trị 2. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Chỉ định nhóm 2: 1. Cơn ĐTN không ổn định đã kiểm soát được bằng nội khoa Cơn ĐTN ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Không kiểm soát được bằng thuốc 2. Không dung nạp thuốc Chỉ định nhóm 2: 1. Không có 112
  • 57.
    13/10/2016 57 Chỉ định chụpmạch vành cản quang qua da Nghiệm pháp gắng sức bất thường Chỉ định nhóm 1: 1. NFGS dương tính sớm (,6,5 METS) 2. BN thuộc nhóm nguy cơ cao:  ST chênh xuống > 2mm ở nhiều chuyển đạo hay kéo sài > 6 phút khi nghỉ  ST chênh lên ở các chuyển đạo không có sóng Q  HA tụt > 10 mmHg khi gắng sức  Một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cùng lúc với gắng sức cho thấy thất trái và EF giảm > 10% so với trước đó hoặc có nhiều vùng thiếu máu cục bộ Chỉ định nhóm 2: 1. NFGS dương tính không có tiêu chuẩn nguy cơ cao 113 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Loạn nhịp thất Chỉ định nhóm 1: 1. Tiền sử nhanh thất kéo dài hay đột tử mà không có nguyên nhân rõ ràng Rối loạn chức năng thất trái Chỉ định nhóm 1: 1. RLCN thất trái không rõ nguyên nhân với EF < 40% Bệnh van tim  Đánh giá mức độ hẹp đường thoát thất trái  Định lượng mức độ hở van ĐMC, van 2 lá Chỉ định nhóm 1: 1. BN có chỉ định mổ thay van có cơn ĐTN hay ECG bất thường (chụp MV thường qui trước mổ nếu nữ > 40 tuổi, nam > 50 tuổi) 114
  • 58.
    13/10/2016 58 Chỉ định chụpmạch vành cản quang qua da Tiền phẫu: Chỉ định nhóm 1: 1. Phình hay phình bóc tách ĐMC lên 2. Tim bẩm sinh nếu BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim 3. Phẫu thuật mạch máu lớn Chỉ định nhóm 2: 1. Đại phẫu ngoài phẫu thuật mạch máu 115 Chống chỉ định chụp mạch vành qua da Không có CCĐ tuyệt đối, CCĐ tương đối bao gồm: 1. Bệnh lý về đông máu  Thuốc kháng vitamin K: ngưng 3 ngày trước thủ thuật. Không nên làm nếu INR > 1,8.  Heparin: ngưng hơn 2 giờ trước thủ thuật  Tiểu cầu < 50.000/mm3 2. Suy thận: creatinin đang tăng 3. Dị ứng thuốc cản quang 4. Nhiễm trùng, suy tim mất bù, tăng HA nặng (>180/100 mmHg) chưa kiểm soát được 5. Bất thường về xét nghiệm: thiếu máu, rối loạn điện giải,… 6. Bệnh lý mạch máu ngoại biên nậng, phình bóc tách động mạch chủ,… 116
  • 59.
    13/10/2016 59 Phương tiện thựchiện thủ thuật 117  Hệ thống máy DSA  Các loại ống thông chụp mạch vành  Thuốc cản quang Đường tiếp cận chụp mạch vành cản quang 118
  • 60.
    13/10/2016 60 Các góc chụpmạch vành trái 119 1. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (spider view ) sẽ bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái (left main) , chổ chia đôi LAD &lcx , ĐM liên thất trước đoạn gần , ĐM mũ đoạn gần. 2. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái đoạn xa, chỗ phân đôi LAD & Lcx , LAD đoạn gần, Lcx đoạn gần và đoạn giữa. 3. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (TIMI view) bộc lộ rõ LAD đoạn giữa và đoạn xa, chỗ xuất phát của các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất, Lcx đoạn xa . 4. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái, LAD đoạn giữa và đoạn xa, tách rõ nhánh ĐM liên thất trước với các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất. Các góc chụp mạch vành phải 120 1. Tư thế chếch trước trái 450 bộc lộ rõ ĐMV phải, đoạn gần và đoạn xa, và các nhánh của ĐMV phải, đặc biệt ĐM liên thất sau, ĐM bên sau phải. 2. Tư thế chếch trước phải 300 bộc lộ rõ đoạn giữa ĐMV và lổ ĐMV phải. 3. Tư thế thẳng chếch về phía đầu 20 -300 bộc lộ rõ chổ chia đôi và đường đi của ĐM liên thất sau & ĐM bên sau phải.
  • 61.
    13/10/2016 61 Đánh giá tổnthương mạch vành  Chụp ĐMV rất quan trọng trong đánh giá vị trí giải phẫu, tổn thương, kích thuớc của ĐMV, từ đó mới dể dàng quyết định trong chọn lựa cách điều trị tối ưu bệnh ĐMV.  Chụp động mạch vành xác định tất cả các phần của tuần hoàn động mạch vành đến mức độ mạch máu nhỏ 0,3 mm.  Chụp đmv phải cung cấp rõ ràng một số thông tin quan trọng sau:  Đường vào lỗ ĐMV  Đặc điểm mạch máu trước tổn thương  Đặc điểm tổn thương  Xác định và đánh giá sự sắp xếp các nhánh ĐM liên quan  Đặc điểm mạch máu sau tổn thương. 121 Hình ảnh động mạch vành bình thường 122
  • 62.
    13/10/2016 62 Hình ảnh độngmạch vành bình thường 123 Hình ảnh tổn thương hẹp mạch vành 124
  • 63.
    13/10/2016 63 Biến chứng chụpmạch vành qua da  Biến chứng thường xảy ra khi thực hiện qua đường ĐM cánh tay hay ĐM đùi. BN nguy cơ cao tử vong khi có tổn thương thân chung (0,55%) hay EF thấp (<30%), thuyên tắc khí (0,1%).  Các biến chứng nặng không nhiều (<2%) 125 Biến chứng nặng Tần suất Tử vong 0,11% NMCT 0,05% Rối loạn nhịp 0,38% Biến chứng mạch máu 0,43% Phản ứng thuốc cản quang 0,37% Biến chứng huyết động 0,26% Thủng buồng tim 0,03% Biến chứng khác 0,28% Tổng cộng 1,7% Kết luận  Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong cao nhất.  Với kỹ thuật y học phát triển, ngày càng có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán sớm, chính xác cũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của một liệu pháp trị liệu.  Tuy vậy, việc chẩn đoán lâm sàng vẫn là một đầu mối quan trọng trong thực hành y khoa. Từ đó việc chỉ định phương pháp thăm dò bệnh lý tim mạch phù hợp và có giá trị. 126