Bài giảng định khu NMCT của thầy Đinh Huỳnh Linh

1. BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội
ĐIỆN TÂM ĐỒ
THIẾU MÁU CƠ TIM

2. Điện tâm đồ trong
bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.Chẩn đoán xác định
2.Chẩn đoán định khu NMCT
3.Đánh giá giai đoạn NMCT
4.Tiên lượng NMCT

3. Hội chứng mạch vành cấp
Triệu chứng lâm sàng của
hội chứng mạch vành cấp
Điện tâm đồ
TroponinNMCT có ST chênh lên
ST chênh lên ST không chênh lên
(-) Đau thắt ngực
không ổn định
(+) NMCT không
ST chênh lên

4. • Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên điện
tâm đồ:
• Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 40 ms hoặc
sâu ≥ phức bộ QRS) ở 1 trong số các miền
chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1
và aVL.
• Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống
ở 1 trong số các miền chuyển đạo nói trên.
• Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong
bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim.
Điện tâm đồ trong NMCT cấp

5. Điện tâm đồ ST chênh lên và chênh xuống

6. Giải phẫu hệ động mạch vành
NMCT dưới nội tâm mạc
NMCT xuyên thành

7. NMCT ST chênh lên và ST chênh xuống

8. Sóng Q hoại tử

9. Điện tâm đồ bình thường, sóng T dương vì:
- Chiều tái cực ngược chiều khử cực
- Quá trình tái cực từ lớp thượng tâm mạc đến nội tâm mạc

10. Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim
B. T cao nhọn
C-D: ST chênh lên
E: T âm

11. T cao nhọn trong nhồi máu cơ tim tối cấp

12. ST chênh lên hình bia mộ

13. Giai đoạn tối cấp

14. 7 /11/ 2002 10.30 AM Ngày 1

15. 7 / 11 / 2003 1.30 PM Ngày 1

16. 7 / 11 / 2002 8.20 PM Ngày 1

17. 8 / 11 / 2002 6.20 AM Ngày 2

18. 9 / 11 / 2002 5.40 AM Ngày 3

19. Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên
Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu
Đánh giá nhồi máu cơ tim theo các “miền chuyển đạo”
Chẩn đoán định khu vùng NMCT

20. Giải phẫu hệ động mạch vành

21. Điện tâm đồ định vị tổn thương
ST chênh lên và sóng Q hoại tử có giá trị định khu tổn thương
•NMCT thành trước: V1-V6
• NMCT thành dưới: II, III, aVF
• NMCT thành bên: I, aVL, V5, V6

22. ST chênh lên DII,
DIII, aVF, V4-V6
ST chênh xuống
V1, V2, V3
Hình ảnh “soi gương”

23. Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT
1.Tiên lượng
• Tổn thương thân chung: tiên lượng nặng
• NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn
• Tổn thương đoạn đầu ĐMV tiên lượng nặng
• NMCT sau dưới kèm NMCT thất phải: tiên lượng nặng
2. Bù dịch
• NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi cấp:
không truyền dịch
• NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch
3. Rối loạn nhịp
NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy
tạo nhịp sớm

24. Tổn thương thân chung ĐMV trái
ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR

25. Tổn thương thân chung ĐMV trái

26. Tổn thương thân chung ĐMV trái
ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR

27. ST chênh lên ở aVR là dấu hiệu tiên lượng rất nặng

28. Tổn thương đoạn gần LAD
Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF
ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal)
Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

29. Tổn thương đoạn gần LAD
Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF
ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal)
Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

30. Tổn thương đoạn giữa LAD
ST chênh lên V2-V5
ST không chênh lên ở V1
Không có hình ảnh soi gương ở chuyển đạo sau dưới

31. Tắc đoạn I LAD

32. NMCT sau dưới: tắc RCA hay LCx
Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII
Tắc LCx: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII
DI + DIII = DII

35. Tổn thương RCA

36. Các chuyển đạo V3R, V4R

37. Nếu không ghi chuyển đạo trước tim phải, có thể dựa vào V1
ST chênh lên ở V1: tắc đoạn gần ĐMV phải, trước nhánh RV

39. Điện tâm đồ khi nhập viện

40. Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV
ST giảm chênh sau can thiệp ĐMV là dấu hiệu tiên lượng tốt

41. Những yếu tố tiên lượng nặng
1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên
2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
3. Tần số tim > 100 hoặc < 60
4. ST chênh lên ở aVR
5. Tổng tuyệt đối của biến đổi ST (chênh lên + chênh xuống) ≥ 19 mm
6. Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn
7. Lâm sàng: Huyết động, Killips, tình trạng đau ngực…
Chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị bản ghi điện tâm đồ

42. 0.8 1.6 2.2
4.4
7.3
12.4
16.1
23.4
26.8
35.9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8
Morrow DA et al. Circulation 2000;102:2031-7. TIMI Risk Score
Tử vong sau 30 ngày (%)
TIMI Risk Score (STEMI)
Tiền sử:
•Tuổi: > 65 -74: 2 điểm
> 75: 3 điểm
• Tiền sử mắc Đái đường
/THA/ Đau thắt ngực: 1 điểm
Lâm sàng:
•HA tâm thu < 100 mmHg: 3 điểm
•Nhịp tim > 100 ck/phút: 2 điểm
•Killip độ II-IV: 2 điểm
•Cân nặng < 67 kg: 1 điểm
Bệnh cảnh:
•NMCT thành trước hoặc
Blốc nhánh trái: 1 điểm
•Điều trị muộn > 4 giờ: 1 điểm
TIMI 17
Phân tầng nguy cơ: STEMI

43. CA LÂM SÀNG NMCT 1
• BN nam 53 tuổi
• TS hút thuốc lào nhiều năm. TS nhồi máu não liệt
nửa người phải, còn di chứng. TS THA
• Cách đây 5 ngày, vào viện TM vì NMCT cấp, đã
chụp ĐMV có hẹp 90% đoạn RCA II, hẹp 99% LCx,
nong bóng và đặt 2 stent (Prolink 3.0 x 25 và
Tsunami 3.0 x 20). Ra viện (14/8) điều trị thuốc đều
(Plavix 75mg, aspirin 81mg, ƯCMC, statin)
• Siêu âm tim (12/8) EF Simpsons 38%
• Từ 9h ngày 15/8 BN thấy đau ngực trái nhiều, vào
viện

44. LÂM SÀNG
• Khám vào viện
• Tỉnh, chậm
• Da lạnh, nổi vân tím
• Tim 56 CK/phút. Mạch quay khó bắt
• Phổi không rale
• HA khó đo
• CVP: + 21 cm H2O
• Xử trí tại khoa Cấp cứu: truyền dịch,
dopamin, dobutamine

45. ĐIỆN TÂM ĐỒ KHOA CẤP
CỨU

46. CHỤP ĐMV 15/8

47. CHỤP ĐMV 15/8

48. CA LÂM SÀNG NMCT 2
• BN nam 83 tuổi
• TS bệnh tim 3 năm, đã vào viện nhiều đợt vì
suy tim. Không rõ YTNC bệnh mạch vành
• Từ 18h ngày 24/8, BN vào viện vì đau ngực trái
• Khám vào viện
• Tỉnh, đau ngực trái âm ỉ
• Khó thở NYHA II-III
• Tim không đều 110 CK/phút. Không có NTT,
không tiếng thổi
• Phổi rale ẩm, rale nổ
• HA: 90/60 mmHg

49. ĐIỆN TÂM ĐỒ 24/8

50. DIỄN BIẾN
• 12h ngày 25/8 BN khi đi vệ sinh xuất hiện mất ý
thức, người nhà bế về C3
• Khám: lơ mơ, sùi bọt mép, mạch bẹn (-)
• Xử trí: Ép tim ngoài lồng ngực --> chuyển
phòng Cấp cứu
• Monitor: nhịp tim biến đổi: về xoang, nhịp nhanh
thất, vô tâm thu, nhịp tự thất
• Xử trí: đặt NKQ, ép tim, chuẩn bị adrenaline,
máy sốc điện
• Cấp cứu sau 30 phút, tim đập trở lại. Mạch bẹn
(+)

51. CA LÂM SÀNG NMCT 3
• BN nam 82 tuổi. TS hút thuốc lá nhiều năm
• 1 tuần nay đau ngực trái, điều trị Nội khoa theo đơn của
BV Thanh Nhàn
• Từ 11h ngày 2/9 đau ngực trái nhiều, vào viện
• Khám vào viện
• Còn đau ngực trái
• Nằm đầu bằng
• Tim đều 92 CK/phút
• Phổi không rale. Gan không to
• HA: 125/80 mmHg

52. ĐIỆN TÂM ĐỒ 2/9

53. CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

54. Ca lâm sàng NMCT 4
• BN nữ 60 tuổi
• Không có TS THA, ĐTĐ
• Vào viện Xanh Pôn vì đau ngực trái giờ thứ 10. Tình
trạng lúc nhập viện: Da tái, vã mồ hôi, nhịp tim 50, HA
70/40. Xử trí bằng truyền vận mạch liều cao, chuyển BV
Bạch Mai
• Khám vào viện
• Lơ mơ, Glassgow 13 điểm
• Da tái lạnh, chân tay lạnh
• Nhịp tim 30-36 CK/phút. Không có tiếng thổi
• Phổi không rale
• HA khó đo
• SpO2 90%

55. Điện tâm đồ BV Xanh-Pôn

56. Điện tâm đồ C3 Tim mạch

57. Ca lâm sàng NMCT 5
• BN nữ 60 tuổi
• BN phát hiện ĐTĐ, đang điều trị bằng Diamicron 30 mg x
1 viên, không TD đường huyết đều
• Không có TS THA
• Lúc 19h ngày 26/4 BN xuất hiện đau ngực trái nhiều, vào
BV Việt Tiệp được chẩn đoán NMCT cấp. Đã xử trí bằng
Lovenox, Plavix, Aspegic, truyền vận mạch Dobutamine
• Chuyển PKCC Bạch Mai vào giờ thứ 11

59. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
27/4
Ure 11.9
Creatinin 114
Glucose 23.5
AST 320
ALT 69
Na 130
K 4.42
HbA1C 10.2
ProBNP
CK 5940
CK-MB 496
Troponin T > 2ng/mL

60. CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV
- Hẹp 90% đoạn xa thân chung ĐMV trái, xơ vữa lan tỏa
- Hẹp 80% LAD II, nhánh Diagonal lớn
- ĐM mũ: thiểu năng, không hẹp
- ĐMV phải ưu năng, không hẹp

61. CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

62. SAU CAN THIỆP
• BN tỉnh
• Còn đau âm ỉ ngực trái
• Nhịp tim 90 CK/phút
• Phổi rale ẩm 2 đáy
• HA 85/60 mmHg (đáng truyền Levonor và Dobutamine)
• Sau đó HA tăng lên, ngừng truyền Levonor
• Đường máu mao mạch cao 14-18 mmol/L

63. Điện tâm đồ sáng 28/4
Sau can thiệp ĐMV

64. Ca lâm sàng NMCT 6
Cách vào viện 3 tiếng bn xuất hiện đau
ngực trái sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt
kèm khó thở, cơn đau kéo dài hơn 30 phút,
sau cơn đau âm ỉ  vào viện

65. Khám lúc vào viện
 Bn tỉnh
 Còn đau ngực trái
 Ko khó thở
 HA 2 tay đều 90/60mmHg
 Tim ko đều 80 ck/ph
 Phổi RRPN rõ ko rale
 Bụng mềm, gan ko to
 Ko phù

66. Điện tâm đồ vào viện

67. Điện tâm đồ vào viện

68. Điện tâm đồ vào viện

69. Diễn biến
 Bn được điều trị chống đông, ức chế ngưng
tập tiểu cầu kép, statin, truyền dịch
 Có nhiều cơn tim nhanh thất trước can
thiệp, có 1 cơn xoắn đỉnh đã sốc điện về
xoang
 Bn được chụp ĐMV cấp

70. Chụp ĐMV

72. ĐTĐ sau can thiệp

73. Xin trân trọng cám ơn