Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang melibatkan proses pengubahan komposisi solut darah melalui membran semipermeabel dalam cairan dialisat. Proses ini memanfaatkan prinsip-prinsip seperti difusi, ultrafiltrasi, konveksi, dan adsorpsi untuk menghilangkan limbah dan zat beracun dari darah.

1. HEMODIALISIS
DIVISI GINJAL HIPERTENSI
DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH

4. DEFINISI
• Salah satu terapi pengganti ginjal
• Suatu proses pengubahan komposisi solut darah oleh larutan lain
(cairan dialisat) melalui membran semipermiabel (membran
dialisis).
• Membran semipermiabel adalah membran yang dapat dilalui oleh
solut dengan berat molekul tertentu

5. LARUTAN
Terdiri dari:
• Solut: zat-zat terlarut
• Solvent: cairan pelarut (air)
• Volume
• Kepekatan:
• Konsentrasi: kadar solut dalam larutan
• Osmolaritas: kepekatan beberapa solut dalam larutan

6. DEFINISI
• Salah satu terapi pengganti ginjal
• Suatu proses pengubahan komposisi solut darah oleh larutan lain
(cairan dialisat) melalui membran semipermiabel (membran
dialisis).
• Membran semipermiabel adalah membran yang dapat dilalui oleh
solut dengan berat molekul tertentu

9. PRINSIP DIALISIS
• Difusi  perpindahan solut dari larutan konsentrasi konsentrasi tinggi ke
konsentrasi rendah melalui membran semipermeabel
• Ultrafiltrasi  perpindahan solvent dari larutan dengan tekanan tinggi ke
tekanan yang lebih rendah melalui memban semipermeabel
• Konveksi  perpindahan solut bersama solvent karena perbedaan
tekanan
• Adsorpsi  adhesi molekul terhadap permukaan dalam membran

10. Perpindahan solut dari larutan konsentrasi konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah melalui membran semipermeabel

11. perpindahan solvent dari larutan dengan tekanan tinggi ke tekanan yang lebih rendah melalui memban semipermeabel

12. adhesi molekul terhadap permukaan dalam membran

21. • Terdiri dari beribu-ribu serat halus yg mirip
dengan struktur kapiler manusia
• Tipe membran
• Cellulose
• Substituted cellulose
• Synthetic
Serat dialyzers

22. TIPE –TIPE AKSES VASCULAR
• Permanen : AV fistula, AV graft
• Temporer: central venous catheter

23. AV FISTULA
• Menyambungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh
darah venous melalui lubang yang dibuat secara pembedahan.
• Diletakan subcutaneous antara arteri and vena.
• Tujuan penyambungan ini adalah untuk meningkatkan aliran
darah venous pasien, sehingga aliran tersebut mampu dipakai untuk
mengalirkan darah pada saat tindakan hemodialisis atau cuci darah.
• Keuntungan
• Kekuatan terjamin
• Komplikasi kurang (infeksi, stenosis)

26. AV GRAFT
• Akses vaskuler permanen yang dibuat dengan cara menghubungkan pembuluh
darah arteri dan vena dengan menggunakan tambahan pembuluh darah dari
sebuah tube sintetik yang ditanamkan melalui pembedahan. Tube bisa terbuat
dari bahan sintetik politetrafluoroethylene atau biologik bovine
graf (heterograf), autograf atau homograf.

27. AV GRAFT
• Keuntungan:
Waktu maturasi singkat
• Mudah kanulisasi dan permukaan area yang luas
• Tindakan pembedahan yg lebih mudah
• Kerugian
• Inferior long term patency
• Kejadian infeksi lebih tinggi daripada AV Fistula
Altenatif pada pasien yang tidak dapat dilakukan AV fistula

30. Tehnik Kanulasi akses vaskuler
• Kanulasi langsung ke pembuluh darah
besar (V.femoralis, sefalika, radialis)
• Kanulasi dengan kateter lumen ganda(v.
Femoralis, jugularis dan subclavia)

31. CATHETER DOUBLE LUMEN/CDL
Kateter non cuff atau non tunnel
• Kateter ini termasuk kedalam tipe pemakaian yang jangka pendek
atau sementara, sampai terbentuknya akses yang permanen.
• Kateter ini memiliki satu ujung dua lumen tanpa cuff dan diinsersikan
langsung ke dalam vena kava pasien. Satu lumen disebut
sebagai lumen arterial yang akan dihubungkan dengan arterial blood
line (ada tanda warna merah) dan satu lumen disebut sebagai lumen
venous yang akan dihubungkan dengan venous blood line (ada tanda
warna biru).

32. CATHETER DOUBLE LUMEN/CDL
Kateter tunnel cuff
• Kateter ini digunakan dalam waktu jangka panjang, memiliki satu ujung
dengan dua lumen dan memiliki cuff. Catheter diinsersikan
kedalam venous dengan exit site di tempat yang berbeda. sebagian kateter
yang ditanamkan di bawah kulit pasien yang disebut sebagai tunnel

36. ANTIKOAGULAN
• Diperlukan antikoagulan dalam dialisis agar tidak terjadi
koagulasi diluar tubuh.
• Heparinisasi konvensional : Menggunakan reguler heparin
intravena ,dosis inisial 1500-3000 IU (25-30 IU/kg BB)
dilanjutkan dengan 1000-2500 IU per jam secara kontinyu.
• Bila ada tanda perdarahan, diberikan dosis rendah 20-25
IU/kgBB (inisial dose) dilanjutkan 0-500 IU per 30 menit atau
tanpa heparin.
• LWMH , Enoxaparin diberikan dosis 100 IU/kgBB untuk satu sesi dialisis
scr IV.

37. INDIKASI KLINIS UNTUK MEMULAI DIALISIS PADA CKD
• Pericarditis atau pleuritis
• Progressive uremic encephalopathy atau neuropathy, dengan tanda tanda :
bingung, kurus, myoclonus, wrist atau foot drop,kejang
• Atanda perdarahan yang signifikan akibat uremia
• Kelebihan cairan yang tidak respon dengan diuretik
• Gangguan metabolik persistenyang tidak respon dengan terapi seperti
hiperkalemia, acidosis metabolic, hipercalcemia, and hiperphosphatemia
• Mual dan muntah yang persiten
• Hipertension yang tidak responsive dengan obat antihipertensi
• Berat badan turun atau terdapat tanda malnutrisi

38. INDIKASI
1. Kelebihan (Overload) cairan ekstraselular sulit dikendalikan dan/ atau hipertensi.
2. Hiperkalemia refrakter terhadap restriksi diit & terapi farmakologis.
3. Asidosis metabolik refrakter terhadap terapi bikarbonat.
4. Hiperfosfatemia refrakter terhadap restriksi diit & terapi pengikat fosfat.
5. Anemia yang refrakter terhadap pemberian eritropoietin dan besi.
6. Penurunan kapasitas fungsional / kualitas hidup tanpa penyebab yang jelas.
7. Penurunan BB / malnutrisi, terutama apabila disertai gejala mual, muntah, atau
adanya bukti lain gastroduodenitis.
8. Adanya gangguan neurologis (seperti neuropati, ensefalopati, gangguan psikiatri),
pleuritis atau perikarditis yang tidak disebabkan oleh penyebab lain, serta diatesis
hemoragik dengan pemanjangan waktu perdarahan.

39. INDIKASI PADA PASIEN AKI

40. KONTRAINDIKASI DIALISIS
ABSOLUT
• Tidak didapatkan akses vaskuler pada HD atau terdapat gangguan di rongga peritoneum
RELATIF
• Instabilitas hemodinamik
• Koagulopati
• Penyakit Alzheimer
• Demensia multi infark
• Sindrom hepatorenal
• Sirosis hati lanjut dengan ensepalopati
• Keganasan lanjut
• Fobia jarum

41. DOSIS DAN ADEKUASI DIALISIS
 Dosis yang dianjurkan Kumar dkk (2000)
tD = 6-8 jam
Qb = 200 cc/menit
Qd = 300 cc/menit
Heparin = Inisial heparin 1000 unit dilanjutkan 500 unit/jam
 Diharapkan adekuasi Kt/V mencapai >1,2
 Durasi HD : Idealnya 10-15 jam/minggu.
 Durasi HD disesuaikan dgn kebutuhan individu.Tiap HD dilakukan
4-5 jam dengan frekuensi 2x perminggu (Indonesia)

42. RUMUS ADEKUASI DIALISIS
• R= Post BUN/Pre BUN
• UF= Predialisis weight- Postdialisis weight: post dialisis weight
• W = Post dialisis weight

43. FORMULA LOGARITMA

44. KOMPLIKASI SELAMA DIALYSIS
SERING
 Hipotensi (20-50%)
 Kram otot (5-20%)
 Mual (5-15%)
 Sakit kepala (5%)
 Gatal (5%)
 Nyeri dada/punggung (2-5%)
 Demam & menggigil (<1%)
JARANG TAPI SERIUS
• Dialysis disequilibrium
sindrom
• Arrhythmia
• Tamponade jantung
• Perdarahan intrakranial
• Hemolisis
• Emboli Udara

46. MANAJEMEN HIPOTENSI INTRADIALISIS
• Posisi Trendelenberg
• Bolus of NaCl 0.9%
• Turunkan UFR
• Albumin, mannitol, hypertonic saline dapat digunakan sebagai alternatif

47. DIALYSIS DISEQUILIBRIUM SYNDROME
• Gejala neurologis cerebral edema
• Gejala dini
• Headache, mual, disorientasi, lemas,penglihatan kabur
• Gejala lanjut
• Bingung, kejang, coma, dan kematian
• Pencegahan
• Inisial dialysis dimulai dosis kecil, tapi sering diulang

48. KOMPLIKASI SERIUS DIALISIS
• Arithmia
• Terutama pada pasien yg menggunakan Digoxin
• Perdarahan intrakranial
• Didasari adanya CVD karena pemakaian heparin
• Hemolisis
• Berhubungan dengan obstrucksi aliran darah danproblem dialysis solutions
• Emboli Udara
• Masuk ke system vena otak
• Masuk ke ventricle kiri

49. NUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS
 Dilakukan penilaian nutrisi awal bekerja sama dengan ahli gizi
 Nutrien yang diberikan sbb:
 Energi: 35 kkal/kg/hr. Pada CAPD energi dari cairan dialisat diperhitungkan
 Protein: 1-1,2 g/kg/hr (HD), 1,3 g/kg/hr (CAPD) (50% dari protein bernilai biologis tinggi)
 Karbohidrat: 55-60% dari total kalori
 Lemak: 30% dari total kalori
 Air: jumlah urin 24 jam + 500 mL (kenaikan BB diantara waktu HD <5% BB kering). Pada CAPD air disesuaikan
dengan jumlah dialisat yang keluar
 Natrium: individual, umumnya dibatasi 3-5 g NaCl/hr
 Kalium: pada keadaan hiperkalemia asupan kalium dari buahbuahan dibatasi
 Ca dan P: Ca 1000 mg/hr, P 17 mg/hr. Pengikat P diberikan jika kadar P di atas nilai normal
 Evaluasi status gizi dinilai tiap 6 bulan melalui pemeriksaan lab., antropometri, SGA
 Mikronutrien dan atau vitamin (Mg, Zn) diberikan sesuai kebutuhan

50. TERIMA KASIH

51. CAPD
(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

52. Renal Replacement Therapy(1997)
Hemodialysis
(53.3%)
Peritoneal Dialysis
(17.1%)
Renal Transplantation
(29.5%)
Etiologic Disease : DM(34%)> CGN(20.8%) > Hypertension(15.7%)
Total 20,244 patients
Korea Journal of Nephrology (1999)

53. PERITONEAL DIALYSIS
• Is the process of cleaning the blood
by using the lining of the peritoneal
cavity (peritoneum) as a filter – the
peritoneum acts as a dialyzing
membrane, permitting wastes from
the body to cross it and empty into
the instilled dialysate fluid .
• Is a type of dialysis usually done by
the patient at home.

54. TYPES OF PERITONEAL DIALYSIS
 CAPD – Continuous
Ambulatory Peritoneal
Dialysis
 Manual exchanges
(approx. 30 Min. each)
done approx. 4 times
daily (1st thing in am,
around lunchtime,
around suppertime, and
before bed).
 Utilizing Baxter’s
ultrabag system.
 Aseptic technique
mandatory in making all
connections.
• APD – Automated
Peritoneal Dialysis
• Utilizes a machine to
perform exchanges at
night while the patient
sleeps (8-10 Hrs on the
machine).
• Aseptic technique
mandatory in making all
connections.

55. CAPD INDICATION
Absolute indications:
Poor cardiac function
Peripheral vascular disease
Relative indications:
Free life style
Want to take care themselves
Long distance to hemodialysis center

56. KONTRA INDIKASI CAPD
• Inability to make connections and lack of family member or other person
willing or able to help (dementia ,stroke ,arthritis , blindness, debilitation
etc)
• Previous complicated abdominal surgery with adhesions, ostomies etc
• Lack of space to store PD solutions

58. PHASES OF PERITONEAL DIALYSIS
 Fill
 Takes approx. 10 minutes.
 Usual volume is 2000 – 2500 ml’s.
 Dwell
 CAPD – usually 4-6 Hrs during the day, and 8-10 Hrs during the
night.
 APD – usually shorter dwells while sleeping and longer dwells
during the day.
 Drain
 Takes approx. 20 minutes.
 Usual volume may be slightly less, the same as, or more than
infused amt.
 Effluent (drained fluid) is normally clear (colorless or yellow).

59. Principles of peritoneal dialysis

60. Scheme of peritoneal solute transport by
diffusion through the pores of capillary wall

61. Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Model of transport - 3 sorts of pores

62. Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Na 132 mmol/l
Ca 1,25mmol/l
Mg 0,5 mmol/l
Cl 100 mmol/l
lactate 35 mmol/l ev. lactate/bicarbonate
glukose 1,36-4,25 g/dl
osmolarity 347-486
pH 5,2
GDP (degradation products of glucose)
Composition of standard peritoneal dialysis solution

63. CAPD EXCHANGE
 Aseptic technique
mandatory in making
all connections!
 Check dialysis orders
for % of dextrose, & fill
volume.
 Drained volume must
be measured &
documented (a spring
scale may be used).
 Dialysate should be
warmed to body
temperature using dry
heat.
Baxter’s Ultrabag System
Full & Empty Bags Connected
by Tubing

64. Peritoneal catheter
• implanted via laparoscopy, punction or laparotomy (total
anesthesy)
• PD is started 3 weeks following the impantation of catheter

65. Types of peritoneal catheters

66. ACCESS TO THE PERITONEUM
• Considered the
patients’ lifeline.
• Sterile technique
required when
connecting (or
disconnecting)
transfer set to
catheter.
• Transfer set is
clamped prior to
opening to protect the
PD catheter (strict
aseptic technique is
required when
minicap is removed).
Peritoneal
Catheter
Exit Site
Titanium Adaptor
Transfer Set
Twist
Clamp
Minicap
All procedures requiring opening of the closed
system will be done by trained staff only

67. CLEARANCE ACROSS THE PERITONEAL MEMBRANE
• Waste products &
excess fluid move from
the blood into the
dialysate by diffusion &
osmosis.
• Fluid removal can be
increased by increasing
the amount of dextrose
in the dialysate.
• Some medications will
move across the
membrane also.
Blood Dialysate
Semipermeable
Membrane

69. KELEBIHAN CAPD

72. HAL YANG TIDAK MENYENANGKAN DARI CAPD

75. Criteria of PD adequacy

76. Infectious:
• exit-site inflammation (flare, suppurative secretion,
granulation)
• peritonitis (turbid dialysate, abdominal pain, fever)
Non-infectious:
• hernias
• hydrothorax
• sclerosing encapsulating peritonitis (rare, life threatening
complication, mostly after ≥ 6 years on PD, peritoneum is
massively thickened and calcificated, leading to intestinal
obstruction)
Complications of PD 1

77. Non-infectious:
• Leakage of dialysate along the peritoneal catheter
• Drainage failure of dialysate (dislocation or catheter
obstruction by fibrin)
• Morphologic changes of peritoneum following long-
lasting PD (peritoneal fibrisis, mesotelial damage,
vasculopathy and neo-angiogenesis) leading to loss of UF
capacity – reason for PD cessation in 24% of all patients,
and in 51% of patients treated above 6 years.
Complications of PD 2

78. CAPD – continual ambulatory
peritoneal dialysis
• manual exchanges

79. NIPD – night intermitent peritoneal
dialysis (cycler)

80. CCPD – continual cyclic PD

81. TERIMA KASIH