2. PENDAHULUAN
Insidensi kematian akibat tenggelam
bervariasi, kematian akibat tenggelam
hanya 1 dari 20 kematian di air
Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan
di laut dalam dan kecelakaan
transportasi laut
WHO 0,7% penyebab kematian di
dunia atau lebih dari 500 ribu kematian
setiap tahunnya
3. PENDAHULUAN
CDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena
near-drowning antara th 2005-2009 di USA,
50% memerlukan perawatan khusus (CDC,
2012) dan menjadi penyebab kematian kedua
pada anak usia 1-4 tahun(Szpilman dkk,2012)
Korban terbanyak biasanya anak2, namun
tenggelam dapat terjadi pada semua umur
Di dunia merupakan penyebab kematian utama
pada anak usia 5-14 tahun
4. PENDAHULUAN...
Jumlah near drowning
diperkirakan 20 sampai 500 kali
jumlah tenggelam (drowning)
Negara kepulauan seperti
Jepang dan Indonesia memiliki
risiko lebih tinggi kasus
tenggelam
5. PENDAHULUAN.....
Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang
menimbulkan trauma fisis, psikis dan near
drowning
Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan
komplikasi sepsis dan abses otak
jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus
6. TENGGELAM
Drowning : kematian karena asfiksia pada
penderita yang tenggelam
Near drowning : penderita tenggelam yang
selamat dari episode akut;
risiko besar : disfungsi organ yang berat dan
kematian
Sepertiga dari korban yang selamat
mengalami sequele neurologi sedang sampai
berat
7. (Lee dkk): TENGGELAM
Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena
terendam air
Delayed drowning atau secondary drowning : pasien
selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami
perburukan mengarah ke kematian
Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian
tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat
menjadi delayed drowning
Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam
paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau
benda tertentu
8. (Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM
Tenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman
gangguan respirasi akibat tenggelam dalam air
Delayed drowning atau secondary drowning tdk
dipakai lagi
Near-drowning tdk dipakai lagi
Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan
sistem respirasi karena saluran berada dibawah
permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah
(immersion)
Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses
tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning
Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam
disebut sebagai Fatal-drowning
9. Penyebab near drowning
Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat
bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu
Selama tenggelam, intake oksigen akan
mengalami penurunan dan sistem utama tubuh
dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam
beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak,
hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik
sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama
10. Penyebab...
Tidak bisa berenang
Kelelahan dan kehabisan tenaga
Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik
Perahu atau kapal tenggelam
Terperangkap atau terjerat di dalam air
Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu
berenang, atau di atas kapal
Kejang
Hypothermia
Trauma
Kecelakaan sewaktu menyelam
Meninggalkan anak anak ditepi air
Terjatuh pada lapisan es tipis
Bunuh diri
11. Penyebab...
Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada
kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang
yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup
lama
Berdasarkan National Institute of Health,
kesempatan untuk melakukan resusitasi pada
kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih
baik jika terjadi pada anak atau tenggelam
pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve,
2011)
12. Tanda Tanda Near Drowning
Dalam kasus near drowning, korban dapat
ditemukan tidak sadar (unresponsive).
Gejala lain yang dapat ditemukan:
Kulit yang dingin
Perut membengkak
Nyeri dada
Batuk
Susah bernafas atau nafas pendek
Muntah
13. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM
Air tawar Air laut
osmolariti <darah osmolariti>darah
hipotonis hipertonis
hipervolemia hipovolemia
hemodilusi hemokonsentrasi
15. Aspirasi
Edema paru
Peningkatan pirau (shunt)
Toksisiti langsung cairan aspirasi
Washout surfaktan
Inaktivasi surfaktan
Trauma membran alveoli langsung
KOMPOSISI AIR LAUT
mikroorganisme
Pasir
Diatom
Algae
Lumpur
alveoli
16. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM komplikasi aspirasi
Aspirasi air laut dan air tawar penurunan
tekanan O2 dengan cepat
Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat
aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah
cairan yang diaspirasi
17. MEKANISME ABNORMALITAS PARU
AKIBAT ASPIRASI
Aspirasi cairan
kerusakan struktur paru
Surfaktan hilang/inaktif
Kolaps alveoli karena
Compliance paru menurun
Ketidakimbangan
ventilasi perfusi
hipoksemia
Vagal refleks
vasokonstriksi pulmoner
Hipertensi pulmoner
PENINGKATAN
PERMIABILITI MEMBRAN
EKSUDASI PROTEIN
EDEMA PARU
18. Klinis dan komplikasi tenggelam
pneumonia
Hipoksemia
Asfiksia
ARDS
Aritmia
hipotermia
hemolisis
edema paru
gangguan metabolik
(asidosis)
Gangguan hematokrit
Edema paru
Edema otak
Gagal organ ganda
19. Tatalaksana
Pindahkan pasien secepat mungkin dari air
ketempat yang lebih aman
Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan
badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan
dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas
atas
Suction jika diperlukan
Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten
Gastric distention jika ventilasi susah dilakukan,
dengan suction yang tersedia, berikan tekanan
pada area epigastric
Rujuk
20. Tatalaksana tenggelam
A (airway) : buka jalan napas
B (breathing) : pemberian oksigen, dengan
ventilator bila perlu
C (circulation) : CVP
Pemberian obat-obatan
Penilaian status asam basa
Koreksi elektrolit
22. Tanda dan gejala emboli
udara
Gatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled
skin)
Susah bernafas
pusing
Nyeri dada
Nyeri pada otot
Pandangan kabur
Tuli parsial, gangguan sensibilitas
Nausea dan muntah
23. Tanda dan gejala emboli
udara
Mati rasa , paralysis
berjalan tidak stabil dan kurang
koordinasi
Bengkak dan krepitasi di leher
Kehilangan daya ingat
Henti jantung dan paru
Perubahan tingkah laku
24. DECOMPRESSION SICKNESS AND
BAROTRAUMA
Decompression Sickness (Bends): biasanya
muncul pada saat penyelam terlalu cepat
naik ke permukaan dari tempat yang dalam.
Biasanya muncul sekitar 12 – 24 jam,
setelah menyelam
Barotrauma: disebut “the squeeze” saat
naik atau turun, tekanan udara di rongga
tubuh (seperti sinus atau telinga tengah)
menjadi terlalu besar.
26. Jenis cairan
Air laut
hipertonus
Air
tawarhipotonus
Kandungan
cairan
Mineral
Mikroorganisme
Bahan organik
dan anorganik
cairan
spasme
Nonaspirasi
(dry drowning)
relaksasi
Aspirasi
(wet drowning)
ASPIRASI
CAIRAN
Alveoli
laring
Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam
28. Patofisiologi dan patogenesis pneumonia
aspirasi akibat tenggelam
Obstruksi
Saluran napas
Langsung
-aspirasi
Tidak langsung
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
Gangguan bersihan
mukus
risiko tinggi kuman
Bergantung posisi saat
kejadian
Pengumpulan mediator inflamasi
terutama IL-8
INFEKSI
29. Manifestasi respirasi pneumonia
aspirasi akibat tenggelam
– Sesak napas
– Nyeri dada retrosternal, meningkat saat
inspirasi
– Sputum keruh, kadang mengandung
darah
– Takipnea dan sianosis
– Krepitasi paru, ronki dan/atau
– ARDS pada 40% kasus beberapa jam
atau hari setelah aspirasi
30. Penderajatan Pneumonia
Akibat Tenggelam
Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan
gejala batuk
Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah
Grade 3 : edema paru akut
Grade 4 : edema paru dengan hipotensi
Grade 5 : henti napas
Grade 6 : henti jantung dan henti napas
32. Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus tenggelam
Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri
patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens,
Staphylococcus aureus, dan Vibrio
parahaemolyticus.
Harries: Pseudomonas putrifaciens,
Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus
fumigatus, lactose-positive Vitrio sp,
Petriellidium boydii.
Marik dkk: kuman anaerob
33. Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus tenggelam
Mier dkk: Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, H. Influenzae,
Enterobacteriacea serta Pseudomonas
aeruginosa
El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab
pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman
Gram negatif, kuman anaerob dan
Staphylococcus aureus.
Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai
dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan
Aspergillus fumigatus
36. PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
Antibiotik sesuai kultur
Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan
Marik dkk: Antibiotik empiris dengan
sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin,
levofloksasin dan moksifloksasin) dan
piperacillin
Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan
pemberian penicillin G spektrum luas dengan
atau tidak dengan laktamase inhibitor
37. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBERHASILAN PENGOBATAN
Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam
lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena
faktor biokimia dan patologi abnormalitas
tenggelam.)
Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain
Aspirasi perut
Perkembangan pneumonitis
Infeksi saluran pernapasan
Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati
38. Antibiotik empiris untuk
pneumonia aspirasi
Marik. NEJM 2001:344;665
Nama obat Dosis
Levofloksasin 500 mg/hari
Ceftriakson 1-2 g/hari
Piperacillin tazobactam 3,375 g
setiap 6 jam
Ceftazidim 2 g setiap
8 jam
39. Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik
sesuai kriteria ATS
JENIS KUMAN ANTIBIOTIK
Kelompok 1 (pneumonia ringan)
Gram negatif Enterobacteriaceae Sefalosporin G2 atau G3
-Eschericia coli atau
-Klebsiella spp β-laktam + inhibitor β laktamase
-proteus spp atau bersama dengan fluorokuinolon
-serratia marcescens (bila alergi penisilin)
-enterobacter spp
Kelompok 2 (pneumonia sedang)
Anaerob Klindamisin atau
β-laktam + inhibitor β laktamase
Staphylococcus aureus metisilin + vankomisin
Legionella spp eritromisin ± rifampisin
atau eritromisin ± fluorokuinolon
Pseudomonas aeruginosa sesuai pneumonia berat
Kelompok 3 (pneumonia berat)
Pseudomonas aeruginosa kombinasi aminoglikosida atau
Acinetobacter spp siprofloksasin ditambah satu dari:
Antipseudomonas β-laktamase
meropenem
±vankomisin
40. PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
VanDam dkk : pemakaian amfoterisin
B, amikasin, meropenem dan
kotrimoksasol sekaligus selama 2
minggu.
Marik dkk: kortikosteroid tidak
bermanfaat
41. Komplikasi pneumonia aspirasi
akibat tenggelam
infeksi paru berat dengan kuman yang belum
diketahui
Abnormaliti fungsi paru
abses, necrotizing pneumonia dan empiema.
edema paru pascaobstruksi, edema paru
neurogenik dengan hipoksia
pneumonitis
pada anak ~ dewasa
42. KESIMPULAN
Infeksi paru akibat tenggelam dapat
menimbulkan pneumonia aspirasi
dengan komplikasinya
Penyebab pneumonia aspirasi oleh
bahan kimia yang didapat secara
langsung maupun infeksi bakteri
sekunder.
43. KESIMPULAN
Masalah yang sering timbul pada pneumonia
aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika
diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan
Pemberian antibiotik secara empiris dapat
dilakukan