[TTCĐ] Có thể sử dụng mẫu phiếu điều tra này để tham khảo và xây dựng một phiếu điều tra cho một nghiên cứu cụ thể

1. 2Yêu cầu công việc
(1) Xác định đối tượng nghiên cứu (tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ);
(2) Xây dựng phiếu điều tra và gửi lại Bộ câu hỏi theo mẫu sau đây:
Mã số phiếu……….
PHIẾU ĐIỀU TRA
[TÊN ĐỀ TÀI]
Chào anh/chị! Chúng tôi là sinh viên Trường Đại học Y Dược Huế đang thực hiện một đề tài nghiên
cứu khoa học về ……..
Những thông tin cá nhân của anh/chị trong nghiên cứu sẽ được giữ bí mật hoàn toàn. Chúng tôi
cam kết rằng tất cả thông tin cá nhân của anh/chị chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, học tập và
không sử dụng cho mục đích gì khác. Việc tham gia trả lời phỏng vấn sẽ do anh/chị tự nguyện và trong
quá trình phỏng vấn nếu anh/chị không muốn tiếp tục chúng tôi sẽ dừng cuộc phỏng vấn.
Mã Câu hỏi Trả lời Ghi chú
PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG
A1 Họ và tên
A2 Năm sinh (dương lịch)
A3 Giới tính 1. Nam
2. Nữ
……
…..
PHẦN B: THÔNG TIN VỀ …..
B1 Bạn có hút thuốc lá không? 1. Có
2. Không
KhôngB4
B2 Hút trong thời gian bao lâu? ……. Năm
B3 Hút bao nhiêu điếu/ngày? …….. điếu/ngày
B4 Bạn có uống rượu bia không? 1. Có
2. Không
KhôngB6
B5 Uống rượu bia trong trường hợp
nào? (nhiều lựa chọn)
1. Uống vì thích uống rượu/bia
2. Uống để vui vẻ, thư giãn
3. Uống khi kỷ niệm một dịp đặc biệt nào đó
với bạn bè
4. Uống để hòa nhập với nhóm chơi mà
mình thích
5. Uống vì bạn bè ép mình phải uống
6. Uống để phát triển các mối quan hệ
7. Uống để thể hiện bản thân
8. Khác (ghi rõ) ………………………..
……