Modul ini membahas tentang praktik laboratorium klinik dokumentasi keperawatan. Mahasiswa akan mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien secara individu dan menganalisis dokumentasi keperawatan berbagai tatanan pelayanan secara kelompok. Modul ini juga menjelaskan tujuan, tempat, pembimbing, dan penilaian praktik laboratorium klinik dokumentasi keperawatan.

2. MODUL
MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN
PRAKTIK LABORATORIUM
Oleh :
YustianaOlfah
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN

3. Tujuan Pembelajaran Umum
Tujuan Pembelajaran Khusus
Kegiatan Belajar
1
Pendahuluan Uraian Materi
II
Setelah melaksanakan kegiatan belajar 2 ini Anda dihara-
pkan dapat mendokumentasikan asuhan keper-
awatan serta menganalisis kesesuaian dokumentasi
asuhan keperawatan dengan standar dokumentasi
keperawatan.
TUJUANPembelajaran Umum
TUJUANPembelajaran Khusus
Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tu-
juan khusus dalam kegiatan belajar 2 yaitu diharapkan Anda
dapat :
1. Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis
2. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
3. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan
manajemen resiko dalam pendokumentasian
Acuan Praktek Laboratorium Klinik Dokumentasi Keperawatan

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
2
Pendahuluan Uraian Materi
Uraian Materi
Pada kesempatan melaksanakan kegiatan praktik laboratorium klinik ini
anda akan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada satu kasus dan
melaporkannya secara individu kepada pembimbing klinik anda. Selain itu pada
kesempatan ini anda akan memperoleh pengalaman secara berkelompok men-
ganalisis dokumentasi asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan dan melaporkan serta mempresentasikannya. Untuk itu pahamilah ac-
uan praktik laboratorium ini sebelum anda masuk ke lahan praktik. Persiapkan diri
anda dengan baik dan selamat mengikuti kegiatan praktik lab ini
I. Deskripsi
Titik berat pendidikan keperawatan adalah proses mencerdaskan dan
meningkatkan kemampuan individu menjadi perawat yang mampu melaksanakan
praktek keperawatan ilmiah. Outcome dari pendidikan keperawatan adalah indivi-
du yang menunjukkan kemampuannya dalam upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat (Nurachmach, 2007). Guna pencapaian tujuan ini, Program
Pendidikan Jarak Jauh Keperawatan di bawah pembinaan Kementrian Kesehatan
menjalankankegiatan Praktik Laboratorum Keperawatan Klinik salah satunya un-
tuk mata ajar Dokumentasi Keperawatan. Selama masa pendidikan yang lamanya
3 tahun atau 6 semester, para peserta didik ini melewati pembelajaran klinik baik
di lapangan maupun di rumah sakit. Metode pengajaran yang dapat digunakan
untuk masa pembelajaran ini adalah konferensi, studi kasus dan bed-side teaching
(Reilly & Oerman, 1985 dikutip dari Pusdiknakes, 2004).
Praktik laboratorium klinik merupakan bagian dari siklus pembelajaran
klinik sesudah mahasiswa menyelesaikan teori. Pada kegiatan Praktik Laborato-
rium Klinik ini mahasiswa PJJ Keperawatan akan mendapat bimbingan klinik dari
clinical instruktur/pembimbing klinik . Bimbingan klinik adalah segala bentuk tin-
dakan edukatif yang dilaksanakan oleh pembimbing klinik untuk memberikan

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
3
Pendahuluan Uraian Materi
pengetahuan nyata secara optimal dan membantu mahasiswa PJJ Keperawatan
agar mencapai kompetensi yang diharapkan. Tujuan pelaksanaan bimbingan
klinik yaitu membantu mahasiswa PJJ Keperawatan menyesuaikan diri dengan
lingkungan tempat praktek, memberikan kesempatan kepada mahasiswa PJJ
Keperawatan untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dipe-
lajari melalui modul secara terintegrasi ke situasi nyata, dan mengembangkan
potensi dalam menampilkan perilaku atau keterampilan yang bermutu ke situasi
nyata dalam praktek. Selain itu, bimbingan klinik juga bertujuan untuk memberi
kesempatan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan mencari pengalaman kerja se-
cara tim dalam membantu proses kesembuhan klien, memberi pengalaman awal
dan memperkenalkan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan tentang situasi kerja
profesional keperawatan, mengatasi masalah yang dihadapi di lahan praktek,
serta dalam mencapai tujuan praktek laboratorium klinik.
Pada modul 1 sampai dengan 4 Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
telah dibahas secara teoritis yang disertai dengan tugas mandiri dan test for-
matif tentang konsep dokumentasi keperawatan, dokumentasi pada setiap taha-
pan proses keperawatan, dokumentasi keperawatan dalam berbagai tatanan pe-
layanan, dokumentasi keperawatan ditinjau dari aspek legal dan etik, manajemen
resiko, serta teknik atau model dokumentasi keperawatan.
Setelah menyelesaikan semua modul tersebut sekaranglah saatnya anda
memperoleh pengalaman secara langsung untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan sesuai dengan langkah-langkah dalam proses keperawatan mulai
dari pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
sesuai dengan standar sehingga dapat memenuhi aspek legal etik. Selain itu ma-
hasiswa PJJ Keperawatan akan mendapatkan kesempatan untuk menganalisa
dokumentasi pada berbagai tatanan pelayanan klinik maupun komunitas kemu-
dian melaporkan dan mempresentasikan dan mendiskusikannya dengan maha-
siswa lain di bawah bimbingan pembimbing klinik.
II. Kompetensi
Kompetensi 2.: Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam melak-
sanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis.
Sub kompetensi f : Melaksanakan dokumentasi keperawatan:

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
4
Pendahuluan Uraian Materi
1. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan manajemen
resiko dalam pendokumentasian
2. Mendemonstrasikan secara akurat teknik pencatatan data keperawatan
3. Mendemonstrasikan model penyimpanan dokumen secara akurat
III. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-
hasiswa PJJ Keperawatan mampu menjelaskan dokumentasi keperawatan di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
IV. Tujuan Instruksional Khusus
-Setelah mengikuti kegiatan praktik laboratorium klinik keperawatan maha-
siswa PJJ Keperawatan mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.
-Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-
hasiswa PJJ Keperawatan dapat mengidentifikasi :
1. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas
2. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
3. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan
4. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat
5. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah
6. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif
7. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak
V. Pelaksanaan Praktek
1. Praktikan

7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
5
Pendahuluan Uraian Materi
Mahasiswa PJJ Keperawatan Semester III Poltekkes Kemenkes.........ber
jumlah... orang yang dibagi menjadi .... kelompok (daftar kelompok
terlampir)
2. Waktu
Praktek laboratorium klinik mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dilak-
sanakan selama 1X2JamX16 mg efektif :32 jam atau setara dengan 5 hari
di mana perhari selama 7 jam.dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
4 hari di klinik dan 1 hari di kampus untuk kegiatan seminar (presentasi
dan diskusi)
VI. Tempat dan Pembimbing
1. Pembimbing Pendidikan
NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING PENDIDIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan 1 orang setiap tempat sesuai yang ditunjuk oleh
pimpinandari lahan yang terdiri dari :

8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
6
Pendahuluan Uraian Materi
NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING LAPANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VII. Tugas Pembimbing:
1. Pembimbing Pendidikan
a. Bersama pembimbing lapangan mengadakan pre dan post konferen
b. Membantu proses pendokumentasian asuhan keperawatan
c. Membantu proses studi analisis dokumentasi keperawatan
d. Mengoreksi dan menilai tugas mahasiswa
e. Membimbing dan menilai seminar
f. Menilai sikap mahasiswa
2. Pembimbing Lapangan
a. Mengorientasikan mahasiswa
b. Bersama pembimbing pendidikan melaksanakan pre dan post konfer-
ensi
c. Mengetahui dan menandatangani presensi mahasiswa
d. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan pendokumentasian asuhan
keperawatan

9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
7
Pendahuluan Uraian Materi
g. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan analisis dokumentasi
e. Menilai sikap mahasiswa
VIII. Tugas Mahasiswa:
1. Mengidentifikasi dokumentasi keperawatan 5 dokumen (tugas kelom-
pok)
2. Menganalisis dokumentasi keperawatan (tugas kelompok)
3. Membuat laporan hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas kelom-
pok)
4. Melaksanakan seminar hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas
kelompok)
5. Membuat laporan pendokumentasian asuhan keperawatan (tugas indi-
vidu)
IX. Penilaian
Nilai laboratorium klinik dokumentasi keperawatan ini merupakan bagian
dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang meliputi:
1. Laporan 50% (25% untuk laporan pendokumentasian asuhan keper-
awatan dan 25% untuk laporan analisis dokumentasi)
2. Seminar20%
3. Sikap 20 %
4. Responsi 10 %
X. Tata Tertib:
1. Kehadiran

10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
8
Pendahuluan Uraian Materi
Mahasiswa harus hadir di tempat praktek sesuai jadual
Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir
Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktek harus mengganti sejum-
lah waktu yang ditinggalkan
Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktek hanya yang sakit
dengan surat keterangan dokter.
2. Seragam
a. Bagi mahasiswa yang praktek di rumah sakit mengenakan seragam
lengkap dengan atributnya sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Bagi mahasiswa pria rambut dipotong rapi tidak boleh melebihi krah
baju, bila berkumis ditata rapi, jenggot dan jambang dicukur rapi.
c. Bagi mahasiswa putri, make up tidak berlebihan (menor), ram-
but pendek disisir rapi tidak menyentuh krah, bila rambut panjang
disanggul, bila mamakai kerudung harus rapidan tidak mengganggu
aktivitas keperawatan.
d. Tidak diperkenankan memakai perhiasan yang mewah (hanya jam
tangan yang diperkenankan)
e. Kuku dipotong pendek, tidak dicat.
3. Sanksi
a. Apabila terjadi pelanggaran praktik laboratorium klinik / pelangga-
ran peraturan yang berlaku di lahan praktek akan diberi sangsi oleh
pendidikan.
b. Mahasiswa yang menghilangkan / merusakkan alat yang dipakai un-
tuk praktek harus mengganti.
c. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan tugas akan mendapat

11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
9
Pendahuluan Uraian Materi
sangsi akademis oleh pendidikan.
....................,........................2013
Mengetahui,
Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.

12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
10
Pendahuluan Uraian Materi
Terlampir :
Daftar Kelompok
No. Kelompok Nama Mahasiswa Tempat Praktik
Jadwal seminar
No. Pelaksanaan Kelompok Topik Pembimbing
Jadwal Ujian Praktik Laboratorium (5 stase terdiri dari stase pengkajian,diag-
nosa,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi) dengan cara sajikan kasus kemu-
dian mahasiswa mendokumentasikannya dengan waktu setiap stase 15 menit.

13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
11
Pendahuluan Uraian Materi
No. Pelaksanaan Kelompok Stase Penguji
...................., ........................2013
Mengetahui,
Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.