1. Dott. G.Bianchin - Dott. M.Baruchello
Medici di Medicina Generale
Associazione in Rete “ Qualità medica “
DEMENZA ???
18 Aprile 2008 Ospedale San
Bassiano
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2. Dott.ssa Graziella Bianchin
Dott. Mario Baruchello
Medicina in rete : Qualità medica
Corso di Aggiornamento
Le Demenze di grado avanzato
Ospedale di Bassano 18 Aprile 2008
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3.  Quali sono le risorse a disposizione ?
 Quali le priorità?
 SCELTE :
 Adattare le risposte ai livelli di assistenza possibili ?
( Disponibilità = Possibilità ? )
 Sottolineare la insufficienza organizzativa in senso
costruttivo ?
3

4.  Proponiamo indagini
neuropsicologiche - MMSE -
per parametrare abilità di
organizzazione
visuo-spaziale e
coordinazione
oculo-motoria
MA SIAMO IN GRADO DI :
 Trovare risposte in termini di
appropriatezza mediando le
evidenze scientifiche con la
praticabilità degli interventi ?
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5.  L’appropriatezza di un atto medico è fondata su due
elementi tra loro strettamente correlati :
EVIDENZA: è la validità tecnico scientifica dell’atto
medico documentata da prove scientifiche scelte
attraverso la ricerca scientifica e la “critical appraisal”
CHI stabilisce la evidenza? Gli esperti
PRATICABILITA’: contestualizzazione dell’atto medico
cioè accettabilità e pertinenza rispetto a circostanze,
tempo, luogo, persone, mezzi, stato delle conoscenze
CHI stabilisce la praticabilità: gli operatori coinvolti
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6.  Punto 7 …l’organizzazione dei sistemi di
assistenza primaria deve essere strumentale
alle funzioni svolte e la loro qualità deve essere
valutata in obiettivi di salute
 Punto 8 … le cure primarie chiedono capacità
di lettura e interpretazione dei bisogni,
interlocuzione pronta,intervento preventivo e
presa in carico
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7.  Nella medicina generale il rapporto con il
paziente è basato sulla fiducia personale e non
su un astratta sicurezza verso un servizio
 Il paziente è legato al medico di famiglia da un
contratto terapeutico/ assistenziale ed ha
diritto a lealtà e sincerità
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8.  Il tavolo della fiducia non barcolla se poggia
su 4 gambe:
 INTEGRITA’ : onestà,credibilità,costanza
 POSITIVITA’ :atteggiamento rassicurante attraverso
gesti e parole
 MUTUALITA’ : partecipazione, apertura scambio
 COSTANZA : presenza ,tenacia e disponibilità
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9.  Un buon medico per il paziente e
la famiglia:
 È fonte di suggerimenti e appoggio
 Presta attenzione alle vostre
opinioni
 Da’ spiegazioni comprensibili
 Risponde alle vostre domande con
calma
 Vi fa sentire a vostro agio e vi
trasmette sicurezza
 Rispetta il malato e i familiari
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10.  La anamnesi del MMG è stratificata attraverso
un rapporto longitudinale con il paziente e i
suoi familiari in cui
 il tempo è uno strumento della relazione in una
narrazione che lega i vari attori di una lunga
storia
 I familiari di riferimento sono risorse che
possono diventare caregivers o anche case
manager
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11.  The need for a
paradigm shift
placing the emphasis
on the
PERSON with dementia
rather than the
person with
DEMENTIA
(Kitwood ,1997 )
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12.  Care givers cannot
change sometime
the behaviour of
the person with
dementia,but they
can change their
own behaviour
and their working
environment.
(Buttner et al ,1990 )
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13.  Resilienza : capacità “ naturale “ di resistere agli
eventi traumatici, di attutire psicologicamente un
evento stressante o emotivamente disturbante,di
riorganizzare positivamente la propria vita di
fronte alla difficoltà
 Coping : capacità di ri-pensare e
ri-dimensionare i problemi, di cercare le
informazioni pertinenti, di individuare obiettivi
concreti, di trovare supporto medico ,
infermieristico, psicosociale, di valutare
razionalmente i possibili eventi futuri
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14. Il familiare come secondo paziente
Il familiare non convivente
(frammentazione della famiglia) :
 Induce sensi di colpa e richiesta di interventi
medicalizzati
 Rimette in discussione il contratto terapeutico
assistenziale attuale costringendo a rimodulare
gli interventi
 Elemento destabilizzante in equilibri già fragili
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15. 15

16.  Formazione di Base
 Formazione specifica
 Formazione Continua partecipata
 Ridefinire il System Design
 Lavorare per progetti di Disease Management
e non per singoli atti professionali in attività
pianificate
 Ricerca = Azione
 Ruolo paritetico con gli altri attori
 Valutazione , Riconoscimento & Certificazione
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17.  Se il modello organizzativo è carente e
le risorse limitate oggi la risposta
assistenziale si basa soprattutto su una
dedizione volontaria e spontanea senza
un modello strutturato di disease
management
 Qualità italiane:
 Creatività
 Fantasia
 Caso
 Rapporti personali di conoscenza 17

18. “Start doing what’s
necessary, then what’s
possible,
and suddenly you are
doing the impossible”
St Francis of Assisi
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19. Le risposte a casa
 Cliniche
 Comunicative
 Organizzative e
devono essere
flessibili e
individualizzate…
Cosa si aspettano
le persone ?
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20.  Non tutto ciò che
conta si può
misurare,
E non tutto ciò che
si può misurare
conta
Parisi G. ,
 Occhio Clinico:.8,11,ottobre 2002
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21. Molti dati clinici sono basati su studi epidemiologici fatti su
ampie popolazioni.
Un medico invece si confronta con il singolo, con l’individuo
unico.
Non c’è mai alcuna certezza che questi corrisponda alla curva
normale di distribuzione statistica.
I numeri possono offrire una verità probabilistica ma
nascondono l’anima e la individualità
B. Blown, Jama 2007
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22. Porta accesso o porta girevole ?
 Il paziente chiede al mmg una porta di
accesso,varcata la quale la complessità si
organizzi in modo da sembrargli semplice
 Assistenza H 24 = non una semplice copertura
oraria ,ma una vera continuità
dell’assistenza,comprensiva di una reale
integrazione sinergica delle cure primarie con
quelle di secondo livello
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23. Non trasmesso il Generato il valore
valore atteso pur se atteso dagli utenti
in modo efficiente al minimo dei
costi
Fare bene le Fare
cose bene le
sbagliate cose
giuste
Fare male le Fare male
cose le cose
sbagliate giuste
Se non corrette: Se corrette: generato
generato e il valore atteso con
trasmesso meno costi maggiori
del valore atteso
Siquas - VRQ Mario Baruchello 23

24.  Fam Med. 2007 Apr;39(4):288-90. Berendsen AJ et al
 Collaboration with general practitioners: preferences of
medical specialists--a qualitative study.
 Collaboration between general practitioners (GPs) and specialists has been
the focus of many collaborative care projects during the past decade.
Unfortunately, quite a number of these projects failed.
 Most specialists believe that there is not much they can learn from GPs.
'Lack of time', 'no financial compensation', and 'no support from
colleagues' were considered to be the main concerns to establishing
collaborative care practices.
 Specialists are particularly interested in collaborating because the GP is the
gatekeeper for access to secondary health care resources. Specialists feel
that they are able to teach the GPs something, but they do not feel that they
have anything to learn from the GPs. With respect to professional
expertise, therefore, specialists do not consider GPs as equals. Once
personal relationships with the GPs have been established, an informal
network with incidental professional contact seems to be sufficient to
satisfy the collaborative needs of the specialist
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25.  Dove è ?  Data base : MMG e
 Chi fa che cosa ? Specialistici
 Come si contatta ?  Report e tassonomia
delle diagnosi
 Quando ?
 Ricostruire il profilo
epidemiologico della
popolazione per ritarare
le risposte organizzative
 Quanti sono ?
 Quanti non sappiamo
di avere ?
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26.  Soddisfazione iniziale
 Autoreferenzialità ? paziente / familiari
 Ricerca ?
 Solo farmaci ?solo
risposta medicalizzata
 Solo enfasi diagnostica ? Delusione per aspetti
 Solo ricerca dei dati rituali
oggettivabili? Irritazione
 No alla medicina Rancore
narrativa ? Disperazione
 Complessità Abbandono
26

27. 27

28. 1. Definizione della diagnosi
2. Individuazione e trattamento delle patologie
concomitanti e/o aggravanti
TSH,Folati ,Vit. B 12 ( = cariatide senza peso ? ndr )
funzione epato renale
equilibrio idro - elettrolitico
funzione respiratoria ( paz. ancora collaborante)
infezioni urinarie
3 Assessment funzionale al baseline e con verifiche
periodiche
terapia farmacologica o interventi assertivi per
procrastinare il declino funzionale del paziente
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29. 4 Visita domiciliare per programmare anche
strutturalmente interventi protettivi e ridurre
le occasioni di vulnerabilità,incentivare la
stimolazione sensoriale
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30.  PERFORMANCE DI PROCESSO :
 Indicatori numerici : % pazienti con MMSE;
spirometria refertata e registrata; esami
ematochimici richiesti e annotati; registrazioni ADR
gravi psichiatriche farmaco indotte
 Variabili dicotomiche : consigli elargiti si/no ;
verifica setting domestico ambientale si/no
 PERFORMANCE DI ESITO :
 Tasso ricoveri / tasso annuo
 Tasso istituzionalizzazioni / tasso annuo
 Tasso passaggio in ADI / tasso annuo
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31.  Informazione, sostegno e aiuto per il caregiver
con l’obiettivo di preservare e ottimizzare le
funzionalità residue
 Monitoraggio e trattamento dei sintomi
neuropsichiatrici
 Monitoraggio salute psicofisica del caregiver
 Preparazione con famiglia e caregiver delle
fasi terminali
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32.  Allucinazioni : es. Rofecoxib, Levoxacina, Zolpidem
 Ipercinesia :es Moxifloxacina, Omeprazolo, Trazodone
 Delirio ; es. Vabapentin, Amitriptilina
 Amnesia: es . Moxifloxacina
 Discinesia : es. Clebopride
 Convulsioni : es. Tiocolchicoside
 Emianopsia : es.Meflochina,
 Scotoma : Doxasozina
 Ipocinesia: es . Valsartan
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33.  Chinolonici 10.8
 Digitale 5
 Antidepressivi 10.6

 Diuretici 3.6

 Miorilassanti 1.7
 Antiepilettici 3.8
 Fans 11.1
 Oppioidi 10.4
 Farmaci per ulcera peptica 1.7
33

34.  I familiari sono consapevoli della diagnosi sin
dalla prima presentazione ?
 Il paziente ha espresso direttive assistenziali
quando era consapevole ?
 ….
 La sospensione di terapie ( es. specialistiche )
rivelatesi inutili o superflue avviene in una
relazione comunicativa che non si configuri
come abbandono assistenziale ?
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35.  E’ stato sentito il legale
 Le scelte fatte sono per di fiducia del paziente
il futuro  Assessment ripetuto
 Saranno usate solo se il due volte per conferma
paziente diventa valutazione
incapace di decidere  Presenza di testimoni
( coma o demenza
grave)
 Il paziente deve essere
libero da influenza
 Alcune scelte sono per esterna anche di
futuri trattamenti familiari
 Alcune scelte sono su  Valutare attentamente
chi poi deciderà le volontà espresse con
 Le direttive possono verifica finale
adattate e aggiornate se  Asseverare una precisa
necessario volontà verso chi viene
periodicamente beneficato 35

36.  Informazioni corrette e esaustive sul decorso della
malattia
 La conoscenza dei Servizi disponibili in termini di
risposte assistenziali e terapeutiche ( domicilio! )
 Iniziative di supporto ai caregivers ( psicologiche,
sociali, economiche… )anche per superare
vergogna e isolamento
 Counselling e sostegno psicologico individuale e di
gruppo
 Contatto con gruppi di auto aiuto
 Intervento strutturato nella famiglia
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37.  Burden Scale : score utili per monitorare
 gli aspetti emotivi( stress ,ansia, depressione),
 economico sociali( responsabilità,lavoro,costi diretti/
indiretti )
 biologici( età, malattie , sesso),
 relazionali ( privacy )
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38. • Si se tutti gli attori dialogano in maniera
collaborativa con chiarezza sul rispettivo
mandato all’interno di un contratto assistenziale
improntato alla sincerità
• Si se vi è una scrupolosa valutazione del
rapporto costo umano-beneficio
• Si se si eliminano tutti i farmaci/ interventi che
non sono funzionali al mantenimento della
migliore qualità della vita possibile
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39. People with dementia can
perceive and express
emotion.
They have feelings !!
( Trappen ,NMPDU Conference 1997 )
39

40. 40

41. Il malato non ci riconosce ma anche noi non lo conosciamo più !
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42. Use it or
lose it !
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43. L’approdo giusto ?
In Conclusion
 If Columbus had turned back, no
one would have blamed him. Of
course no one would have
remembered him either!
 Even you’re on the right track you’ll
get run over if you just sit there
Will Rogers
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44. 44

45. Grazie per la cortese attenzione !
Dott. G.Bianchin - Dott. M.Baruchello
Medici di Medicina Generale
Associazione in Rete “ Qualità medica “
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