Social determinants of health

1. L’Equità nei Piani Regionali di Prevenzione in Italia . Progetto CCM - Secondo
modulo formativo, 25 e 26 Febbraio e 16 Marzo 2021
L’Equità nel PNP 2020-2025

2. Orientarsi all’equità: perché?
• Perché le disuguaglianze non sono eticamente accettabili (quando sono
evitabili) né sostenibili (costi sociali, sanitari)
• Perché (anche) in Italia la salute è (molto) disuguale (e più diseguale
nella attuale condizione di emergenza)
• Perché è in gran parte noto il meccanismo di generazione delle disparità
nella salute e quindi i relativi punti di ingresso per le politiche e gli
interventi (sanitari e non) di prevenzione e contrasto
• Perché le risposte al problema esistono e sono attuabili a vari livelli
• Perché le soluzioni hanno bisogno di essere legittimate, sostenute,
praticate, organizzate, mantenute attraverso:
1. Una cornice e una prospettiva istituzionale
2. Un impianto teorico di riferimento
3. Una base di capacity building
4. Un modello di governance
5. Una declinazione operativa
PNP

3. Sappiamo che:
• Lo svantaggio sociale rappresenta il principale singolo fattore di
rischio per salute e qualità della vita
• Le persone, le famiglie, i gruppi sociali e i contesti più poveri di risorse
sono anche più esposti e più vulnerabili ai fattori di rischio che minano la
salute e la resilienza delle persone, soprattutto nelle finestre temporali
cruciali per il loro sviluppo (es. infanzia e adolescenza)
• Una partenza svantaggiata è fortemente penalizzante anche rispetto a
contesti facilitanti la salute. E' quindi cruciale investire nei primi mesi
o anni di vita perché quello è il momento in cui si determina il capitale di
competenze e capacità con cui la persona diventerà in grado di costruirsi
credenziali educative, carriera sociale e familiare ossia sostanzialmente
avere il controllo sulla propria vita, che è il fattore alla base delle
disuguaglianze
• Questo investimento è importante anche in funzione della trasmissione
transgenerazionale delle vulnerabilità

4. Sappiamo che:
• la “Salute in tutte le politiche” è l’approccio strategico da
adottare anche per promuovere l’equità (whole government
and whole society approach)
• sono infatti necessarie azioni e politiche integrate e
trasversali basate su alleanze tra governo, amministrazioni
locali e settore privato
• occorre agire precocemente, quando e dove si pongono le
«riserve di salute» che dureranno tutta la vita e si rifletteranno
anche sulle generazioni successive e sulla comunità intera
(equity from the start)
• il Sistema Salute non può da solo promuovere l’equità ma ha
un ruolo centrale non solo per assicurare il contributo dei
servizi sanitari, ma anche per favorire lo sviluppo di piani, azioni
e politiche di settori e attori diversi (advocacy for equity)

5. Sappiamo che:
• Il contrasto alle disuguaglianze è attuabile qualunque sia il livello
decisionale ed il grado di autonomia di cui si dispone ma
occorre monitorarne gli effetti anche al fine di introdurre eventuali
correttivi
• Comprendere il livello nel quale si ha mandato e ruolo per agire
significa anche fuggire dall'idea che sia possibile ottenere
risultati solo se si interviene a livello alto e strutturale
• Al contrario consente di aprire e saper sfruttare finestre di
opportunità per realizzare interventi sostenibili, con gli strumenti
che abbiamo a disposizione nei diversi ambiti e contesti, inseribili
nelle attività istituzionali e correnti, senza che questo
necessariamente diventi un onere aggiuntivo, possibilmente
mantenendo e ricalibrando quanto è già in essere

6. Sappiamo che:
Negli ultimi anni sono cresciuti:
 la consapevolezza circa la rilevanza politica del problema
 la capacità interpretativa dei fattori causali, delle loro
connessioni e delle conseguenze
 la conoscenza riguardo l’efficacia delle azioni (sanitarie e
non) di contrasto
 il consenso verso l’indispensabilità di un approccio
intersettoriale
 la definizione condivisa e coerente di politiche e interventi
che agiscano sui determinanti sociali della salute e che
adottino l’equità nella salute come criterio di valutazione di
impatto
IL MANDATO

7.  Italia 2012-2013 Commissione Salute Conferenza Regioni, gruppo lavoro interregionale
(Piemonte coordinatore) su “Equità nella salute e nella sanità” (Equità nella salute in Italia,
2014, Franco Angeli): primo rapporto e raccomandazioni realizzati su mandato istituzionale
 Europa 2014-2016: Joint Action “Equity Action”, 15 paesi membri si esercitano nell’HEA di
politiche e interventi, tra cui Italia
 2015 Conferenza Stato Regioni commissiona a INMP-Regione Piemonte compito di
consultazione di stakeholder su implicazioni per azioni delle raccomandazioni del
rapporto su Equità nella salute in Italia
 INMP Piemonte consultano più di un centinaio di stakeholder su come si possano ingaggiare
in un piano nazionale di azioni di contrasto delle disuguaglianze di salute (tramite HEA di
loro responsabilità)
 Italia, la Ministra chiede ai quattro enti nazionali vigilati (ISS, AgeNas, AIFA e INMP) di
costruire sui risultati di queste consultazioni una proposta di piano di azioni, che viene
presentato al pubblico a Roma il 1 dicembre 2017 («L’Italia per l’Equità nella
Salute”) e messo a confronto con le responsabilità degli stessi enti e dei principali ministeri
coinvolti
 La Commissione Europea apre un bando per una nuova Joint Action sulle
disuguaglianze di salute (JAHEE) che aiuta i Paesi partecipanti a fare un significativo
passo avanti nell’adottare e sostenere azioni concrete di contrasto delle disuguaglianze di
salute: aderiscono 25 paesi e l’Italia (ISS) assume il coordinamento
 Viene istituito il Gruppo interistituzionale sul tema delle disuguaglianze: Ministero
salute (Segretariato Generale, Direzione Programmazione Sanitaria,
Direzione Prevenzione), ISS, INMP, AGENAS, Regione Piemonte, con la
collaborazione di Istat
Il Mandato in Italia

8. • Agenda delle priorità e delle azioni raccomandate (anche per
politiche non sanitarie)
• Processo di consultazione degli stakeholder
• Definizione delle pre-condizioni (e valutazione dello stato dell’arte
di ciascuna) per elaborare, in Italia, un programma sistematico di
Salute equa in Tutte le Politiche
• Predisposizione di una griglia di analisi ad hoc per una valutazione
di impatto delle disuguaglianze di salute della pandemia da
Covid 19, così come raccomandato nel rapporto sullo European
Semester di EuroHealthNet e della Joint Action Europea Health
Equity Europe (JAHEE)
• Revisione degli effetti, sull’equità in salute, della pandemia
e delle azioni di contrasto implementate per mitigare la
diffusione del virus e per rispondere all’emergenza
sociosanitaria, al fine di scoprire se e quali disuguaglianze di
salute possano essere corrette con la programmazione ordinaria o
con quella straordinaria legata al piano di ripresa e resilienza.
Gruppo interistituzionale sul tema delle
disuguaglianze
Il Mandato in Italia

10. Come la salute (e la promozione della salute) anche le disuguaglianze (e la promozione
dell’equità in salute) richiedono un approccio:
 Multidimensionale
•Si è diseguali:
• Nell'aspettativa di vita (alla nascita e in buona salute)
• Nella mortalità, morbosità causa specifica
• Nella salute percepita
• Nelle conseguenze della malattia sulla qualità di vita
• Nei comportamenti a rischio
• Nella prevenzione
• Nella cura
 Multifattoriale e intersettoriale
I "determinanti distali" di salute e malattia (scuola, lavoro, reddito, abitazione, famiglia,
comunità, città, contesto di vita, etnia,...) influenzano i "determinanti prossimali" (fattori di
rischio, stili di vita e comportamenti, accesso alla prevenzione e all'assistenza,...) ed
entrambi, interagendo, impattano sugli esiti, lungo tutto il corso della vita
 A gradiente
Equità in salute significa permettere a ciascuno di raggiungere un livello di salute adeguato
per sè, partendo e riconoscendo le differenze nel bisogno, e lavorando al fine di: creare
opportunità di salute per tutti; ridurre le differenze esistenti, portandole al minore livello
possibile; migliorare lo stato di salute complessivo
Orientarsi all’equità: cosa fare?

11. Orientarsi all’equità: come fare?
Rivolgersi alla società intera
secondo un approccio
universalistico (stessa cosa
per tutti)
interventi offerti in maniera estesa a tutta
la popolazione indipendentemente dal
livello di bisogno/svantaggio
Migliorare la salute dei più
vulnerabili (targeted)
interventi rivolti esclusivamente a un gruppo
particolarmente svantaggiato con l’obiettivo
di migliorare il suo stato di salute senza un
preciso riferimento alla riduzione delle
disuguaglianze di salute
 Agire sulla riduzione del gap
di salute che esiste tra i più
svantaggiati e i più
avvantaggiati
azioni che hanno l’obiettivo esplicito di
ridurre il divario di salute tra gli estremi
della scala sociale, rendendo solitamente
più veloce il miglioramento delle condizioni
di salute dei più svantaggiati rispetto ai più
avvantaggiati
 Rivolgersi alla società intera
secondo un approccio a gradiente
(universalismo proporzionato-
dare in base al bisogno)
misure che tenendo in considerazione la
distribuzione di risorse in tutta la popolazione
tendono all’equalizzazione delle potenzialità e
opportunità di tutti gli individui di raggiungere il
miglior stato di benessere possibile (fornendo ai
diversi livelli in maniera proporzionale al loro
bisogno)

12. Orientarsi all’equità: cosa scegliere?
Pro e contro sono presenti in ogni tipologia di azione ma requisiti comuni alle
strategie che si sono dimostrate efficaci sono:
• la costruzione di reti e alleanze (intersettoriali, multidisciplinari) in cui il
sistema sanitario può assumere un ruolo decisivo di fulcro, sostegno, regia,
coordinamento
• il setting, come target e veicolo dei cambiamenti da implementare sugli ambienti,
sulle organizzazioni, sui centri di responsabilità
• le diseguaglianze sociali come priorità Contrariamente a quanto si
pensa, le disuguaglianze sociali non vanno considerate esclusivamente come determinanti
distali della salute che agiscono sui determinanti prossimali (comportamenti e stili di vita).
Le disuguaglianze di reddito, istruzione, condizioni di vita, ruolo lavorativo rappresentano
un fattore di rischio per sé (raffrontabile a fattori di rischio quali mancanza di attività fisica
e alcol). È stata dimostrata una “incorporazione” (embodiment) delle diseguaglianze socio-
economiche - mediata da meccanismi biologici come l’infiammazione cronica che si
traduce in perdita di anni di vita e nell’accumularsi di patologie croniche. La posizione
sociale come fattore di rischio indipendente spiega la necessità di agire sui determinanti
sociali ed economici attraverso misure strutturali, soprattutto di natura fiscale, economica,
urbanistica e di welfare, e spiega la relativa inefficacia di una promozione della salute
basata esclusivamente su azioni focalizzate sulla modificazione degli stili di vita
(Vineis, Scienza in rete, 13/10/2020)

13. LIVELLO MACRO: Interventi strutturali: agire sulle cause (delle
cause) (reddito, occupazione, istruzione, povertà,..)
APPROCCIO RIVOLTO AI DETERMINANTI DI SALUTE: interventi
che impattano sul tipo di risorse (individuali, collettive) disponibili
per la salute, l’accessibilità alle risorse e il loro utilizzo:
 SETTING: agire sui contesti per renderli salutogenici (luoghi di lavoro,
città, scuola, abitazione,..)
 INDIVIDUO: agire sull’individuo per aumentare/garantire la sua
capacità di autodeterminazione e di scelta per la salute (competenze,
abilità, comportamenti,...)
 COMUNITA’: agire sulla comunità come luogo in cui si producono
risorse/capitali/opportunità che vengono mobilizzate (supporto coesione
inclusione partecipazione relazioni e partnership)
Orientarsi all’equità: dove fare?

14. Modificato da Diderichsen E. and W. (2001), The social basis of disparities in health, in Evans T., Whitehead M., Diderichsen F., Bhuiya a., Wirth M. (eds
Contesto di
politiche
Contesto
sociale
Posizione
sociale
Controllo su risorse:
Materiali
Status
legami
Fattori di
rischio
Dose di fattori di
rischio:
Psico-sociali
Comportamentali
Ambientali
Danno
Salute:
Morte
Malattia
Infortunio
Disabilità
Disturbo
Funzionamento
Conseguenze
su risorse
Mobilità discendente
Segregazione
esposizione
vulnerabilità
conseguenze
Diminuire
esposizione
Diminuire vulnerabilità
Prevenire
conseguenze ingiuste
Politiche
extrasanitarie
(istruzione, lavoro,
redistribuzione
reddito, economia…)
Politiche
sociosanitarie
(ammortizzatori
sociali, esenzioni,
reinserimento
lavorativo…)
Influenzare stratificazione
Orientarsi all’equità: chi fa cosa?
Silvestrini, 2017

15. Modificato da Diderichsen E. and W. (2001), The social basis of disparities in health, in Evans T., Whitehead M., Diderichsen F., Bhuiya a., Wirth M. (eds),
Challenging inequities in health, Oxford up, New York.
Contesto di
politiche
Contesto
sociale
Posizione
sociale
Controllo su risorse:
Materiali
Status
legami
Fattori di
rischio
Dose di fattori di
rischio:
Psico-sociali
Comportamentali
Ambientali
Danno
Salute:
Morte
Malattia
Infortunio
Disabilità
Disturbo
Funzionamento
Conseguenze
su risorse
Mobilità discendente
Segregazione
esposizione
vulnerabilità
conseguenze
Diminuire
esposizione
Diminuire vulnerabilità
Prevenire
conseguenze ingiuste
Politiche sanitarie
(prevenzione,
assistenza,
percorsi…)
Influenzare stratificazione
Orientarsi all’equità: chi fa cosa?
Silvestrini, 2017

16. 1. Il PNP 2010-2012 ha marginalmente affrontato il tema delle
disuguaglianze di salute o meglio non si è dotato di un approccio efficace e
sistematico contro le disuguaglianze
2. Il PNP 2014-2018 inserisce il contrasto alle disuguaglianze nella vision
della prevenzione: per la prima volta un atto nazionale di
programmazione propone la riduzione delle disuguaglianze nella
prevenzione come principio ispiratore (e come criterio di valutazione)
L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP

17. L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP
3. Il CCM 2014 («Equity Audit nei Piani regionali di prevenzione in
Italia») ha sostenuto questo impegno del Piano con un
progetto di supporto rivolto all’applicazione di tecniche di HEA
nei PRP e in diversi setting: 6 Regioni pilota coordinate dal
Piemonte, e una comunità di pratica molto attiva
 Capacity building (formazione)
 Revisioni sistematiche su evidence based prevention
 Banche dati documentali (es. ProSA ), siti web dedicati
e toolbox (www.disuguaglianzedisalute.it)
4. L’applicazione nei PRP del criterio di valutazione ex ante su
equity ha prodotto una classificazione delle Regioni (score)
utilizzabile per una valutazione pre-post intervento di equity
audit e quindi per fornire indicazione per la (ri)
programmazione regionale

18. Regioni e
PA N(%)
Giudizio sintetico
4 (19%)
Abruzzo, Liguria,
Molise, PA di Bolzano Hanno ignorato il mandato del PNP
3 (14%)
Basilicata, Toscana,
Valle d'Aosta
Considerano l'equità solo in linea di principio nel quadro strategico
del PRP
5 (24%)
Campania, Friuli
Venezia Giulia, Puglia,
Sicilia, Umbria
Hanno riconosciuto il problema e iniziato a misurare OPPURE
realizzeranno almeno un esercizio di HEA
5 (24%)
Calabria, Lazio,
Lombardia Sardegna ,
Veneto
Sanno misurare, hanno consapevolezza e/o almeno un HEA sarà
realizzato sulla base del PRP
4 (19%)
Emilia Romagna,
Marche, P.A di Trento,
Piemonte
Approccio strutturato al contrasto delle disuguaglianze con accenni di
policy
La Regione ha completamente ignorato il mandato. Nessun riferimento ad equità e contrasto delle disuguaglianze
Si fa riferimento all’equità solo nel quadro strategico, quindi ha considerato il mandato ma solo da un punto di vista strategico (riconosce la necessità che a
livello di principio il PRP contrasti le disuguaglianze)
La regione sa misurare (almeno 50% dei programmi con informazioni quantitative inerenti le disuguaglianze) oppure ha previsto almeno un HEA ma non ha
inserito azioni di alcun tipo
La Regione sa misurare (almeno 50% dei programmi con informazioni quantitative inerenti le disuguaglianze) e ha previsto almeno un HEA
La Regione sa misurare, ha almeno in 50% dei programmi con azioni specifiche volte a contrastare le disuguaglianze e prevede la realizzazione di azioni di
sistema. Nessun accenno ad HEA
Approccio strutturato al contrasto delle disuguaglianze, azioni specifiche e accenni di policy associati all’utilizzo dello strumento dell'HEA per definizione di
priorità di intervento e valutazione degli stessi
PRP 2014-2018 ed equità. Risultati: giudizio di sintesi

19.  Ottica One Health coerente con Agenda 2030 ONU
 Intersettorialità, coinvolgimento della comunità e
dei suoi gruppi di interesse, Salute in tutte le
Politiche (obiettivo e impegno comune: benessere
della popolazione)
 Contrasto alle disuguaglianze (priorità
trasversale)
 Centralità della persona e del capitale umano:
empowerment, health literacy, engagement
 Integrazione e interazione organizzativa
funzionale, operativa di tutte le risorse interne ed
esterne al sistema sanitario, a partire dal
Dipartimento di prevenzione (formazione e
comunicazione facilitanti)
PNP 2020-2025 | Vision e principi
Approccio:
• Life course
• Per setting
• Di genere
Evidenze di
efficacia,
sostenibilità
Accountability:
(anche a garanzia
dei LEA)
• profilo di salute
ed equità,
• monitoraggio e
valutazione,
L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP

20. Indossare le lenti dell’equità
per pianificare/ripensare un programma, un
intervento, una singola azione di prevenzione e
promozione della salute con un approccio
orientato all’equità
Impattare sul sistema
affinché il perseguimento dell'equità sia un
orientamento politico, culturale, professionale,
organizzativo costante, ovvero un approccio
sistemico a livello nazionale, regionale e locale
L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP
da principio ispiratore (PNP 2014-2018) a priorità
trasversale a tutti gli obiettivi (PNP 2020-2025)

21.  osservare e misurare i fenomeni anche rispetto alla
dimensione dell'equità
 interrogarsi al fine di realizzare interventi di provata
efficacia, anche in termini di riduzione delle disuguaglianze,
trasferibili e sostenibili nei contesti di riferimento, inseribili
nelle attività istituzionali correnti
 adottare una metodologia operativa validata (Health
Equity Audit - HEA) per orientare all’equità le scelte
(programmatorie e allocative)
 sviluppare una governance intersettoriale per una
promozione della salute e una prevenzione “più
eque” in tutte le politiche
L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP
da principio ispiratore (PNP 2014-2018) a priorità
trasversale a tutti gli obiettivi (PNP 2020-2025)

22. L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP
da principio ispiratore (PNP 2014-2018) a priorità
trasversale a tutti gli obiettivi (PNP 2020-2025)
 Dare un indirizzo e una spinta attuativa ai LEA (DPCM 12
gennaio 2017) che, per definizione, sono garanzia di equità,
contribuendo ad eliminare le differenze e le difficoltà nella
esigibilità, applicazione e valutazione del LEA Prevenzione
collettiva e Sanità pubblica
PRP
• PROFILO DI SALUTE ED EQUITA’
• PROGRAMMI PREDEFINITI
• HEA come prerequisito e criterio vincolante di tutta la
pianificazione, «decodificato» attraverso strumenti
formali, metodologici, operativi:
 Piattaforma web-based a supporto dei PRP
 Adattamento ai criteri certificativi (Documento di
traduzione operativa di HEA)
 Formazione

23. L’evoluzione del mandato nazionale: il PNP
CCM 2018: “L’Equità nei Piani di regionali di prevenzione
in Italia”
 percorso di formazione e assistenza tecnica
 destinato ai gruppi di coordinamento dei PRP (comunità di
pratica)
 per garantire una base metodologica solida comune a tutte le
Regioni, spendibile in tutti i contesti
 a supporto della Joint Action Health Equity Europe
(JAHEE), coordinata dall’Italia (ISS in collaborazione con la
Regione Piemonte) e finalizzata a:
 aumentare la consapevolezza dell’importanza dell’equità nella salute
 determinare un impegno politico più convinto e chiaro nell’affrontare le
disuguaglianze di salute
 favorire l’integrazione delle politiche e la loro sostenibilità nel lungo termine