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1 
Selective Serotonin Reuptake 
Inhibitor(SSRI)中毒的治療 
加護病房查房日誌
2 
fluoxetine sertraline 
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI) 
Poisoning 
paroxetine 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011. 
citalopram
3 
藥理機轉 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
4 
SSRI沒有TCA那麼毒 
SSRI TCA 
需插管4-6% 31-32% 
入加護病房0-6% 31-35% 
死亡率1.6人/ 
每百萬人 
34.8人/ 
每百萬人 
台灣資料:在民國 84 年 7 月至 85 年 6 月一年中 
4,825 名中毒個案中,因fluoxetine 中毒者 8 人、fluvoxamine 中毒者 3 人 
在這些個案中,並無因中毒而死亡者。 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
5 
SSRI治療區間寬 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
6 
藥物動力學 
CYP450: cytochrome p450 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
藥物動力學-2 
藥物最高血中 
濃度 
排除半衰期代謝活性代謝物 
Fluoxetine 6-8 小時2-10 天肝 
(2D6, 2C9, 3A4) 
Norfluoxetine 
Sertraline 4-8 小時26 小時肝 
(2C9, 2D6, 3A4) 
Desmethylsertraline 
Paroxetine 5 小時21 小時肝 
(2D6) 
無 
Fluvoxamine 3-8 小時16 小時肝 
(1A2, 2D6) 
無 
Citalopram 4 小時35 小時肝 
(3A4, 2D6, 2C19) 
Desmethylcitalopram, 
didesmethylcitalopram 
Escitalopram 5 小時27-32 小時肝 
(3A4, 2D6, 2C19) 
S-desmethylcitalopram, 
S-didesmethylcitalopram 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 7 
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
8 
若懷疑中毒時,藥師要問甚麼? 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
理學檢查 
• 就如一般中毒的情況,由醫師來做 
• 藥師可特別注意是否出現 
– Serotonin syndrome 
–其他症狀 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 9 
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
10 
SSRI中毒症狀 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
11 
Serotonin Syndrome 症狀 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
可能造成serotonin syndrome之藥 
物 
12 
10-14%發生率 
輕度症狀 
Sertraline/paroxetine/fluvoxamine 
Ref: Can Fam Physician 2008;54:988-92
13 
藥師應建議監測數據 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
14 
出現serotonin syndrome時 
藥師應建議監測 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
15 
臨床處置-支持療法即可 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
16 
氣管/呼吸/循環 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
17 
活性碳使用 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
18 
洗腎有用嗎? 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
19 
Serotonin Syndrome 處理 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
20 
QTc延長 
持續心電圖監測 
小心QTc interval>560 msec 
Torsade de points 
注意危險因子: 
QTc interval>560 msec 
先前發生過 
心跳變慢 
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成人治療藥物劑量: 
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未改善,10-15 分鐘再打 
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
21 
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抗憂鬱劑中毒的治療2

  • 1. 1 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI)中毒的治療 加護病房查房日誌
  • 2. 2 fluoxetine sertraline Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI) Poisoning paroxetine Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011. citalopram
  • 3. 3 藥理機轉 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 4. 4 SSRI沒有TCA那麼毒 SSRI TCA 需插管4-6% 31-32% 入加護病房0-6% 31-35% 死亡率1.6人/ 每百萬人 34.8人/ 每百萬人 台灣資料:在民國 84 年 7 月至 85 年 6 月一年中 4,825 名中毒個案中,因fluoxetine 中毒者 8 人、fluvoxamine 中毒者 3 人 在這些個案中,並無因中毒而死亡者。 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 5. 5 SSRI治療區間寬 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 6. 6 藥物動力學 CYP450: cytochrome p450 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 7. 藥物動力學-2 藥物最高血中 濃度 排除半衰期代謝活性代謝物 Fluoxetine 6-8 小時2-10 天肝 (2D6, 2C9, 3A4) Norfluoxetine Sertraline 4-8 小時26 小時肝 (2C9, 2D6, 3A4) Desmethylsertraline Paroxetine 5 小時21 小時肝 (2D6) 無 Fluvoxamine 3-8 小時16 小時肝 (1A2, 2D6) 無 Citalopram 4 小時35 小時肝 (3A4, 2D6, 2C19) Desmethylcitalopram, didesmethylcitalopram Escitalopram 5 小時27-32 小時肝 (3A4, 2D6, 2C19) S-desmethylcitalopram, S-didesmethylcitalopram Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 7 In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 8. 8 若懷疑中毒時,藥師要問甚麼? Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 9. 理學檢查 • 就如一般中毒的情況,由醫師來做 • 藥師可特別注意是否出現 – Serotonin syndrome –其他症狀 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 9 In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 10. 10 SSRI中毒症狀 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 11. 11 Serotonin Syndrome 症狀 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 12. 可能造成serotonin syndrome之藥 物 12 10-14%發生率 輕度症狀 Sertraline/paroxetine/fluvoxamine Ref: Can Fam Physician 2008;54:988-92
  • 13. 13 藥師應建議監測數據 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 14. 14 出現serotonin syndrome時 藥師應建議監測 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 15. 15 臨床處置-支持療法即可 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 16. 16 氣管/呼吸/循環 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 17. 17 活性碳使用 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 18. 18 洗腎有用嗎? Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 19. 19 Serotonin Syndrome 處理 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  • 20. 20 QTc延長 持續心電圖監測 小心QTc interval>560 msec Torsade de points 注意危險因子: QTc interval>560 msec 先前發生過 心跳變慢 心室未成熟跳動增加 成人治療藥物劑量: MgSO4 2g over 2分鐘 未改善,10-15 分鐘再打 Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

Editor's Notes

  1. 接下來要講selective serotonin reuptake inhibitor的中毒簡介 一開始的地方就說到1980年代之後,SSRI漸漸取代TCA在臨床治療憂鬱症的地位 而且由一些流病的資料,我們也發現這類藥物中毒的毒性並不像TCA那麼高
  2. Serotonin是由tryptophan這個前趨物製造而來。 Serotonin和norepinephrine and dopamine都屬於neurotransmitters 我們都學過這些neurotransmitters都會前儲存於突觸前神經的cytoplasmic vesicles(細胞質小泡)中。 等到神經傳到至此產生去極化時,這些神經傳導物質就會被釋放到突觸間 那有些serotonin會跑到突觸後的神經節接受器上,繼續神經傳遞的工作,有些會再回到突觸前神經節中,回到神經節中之後,可能會重新儲存於vesicles中或被monoamine oxidase給分解。 約98%的serotonin都不在CNS裡面,他有好幾種serotonin receptor,在CNS中,serotonergic neurons主要在腦幹的部位。 他的生理功能包括: 調節情緒,個性,食慾,體溫和性行為等。在周邊的話這會幫助血管張力,蠕動和血小板活化 SSRIs就是抑制,在中樞神經中的serotonin再吸收回突觸前,在周邊和血小板也有類似的效果,進而增加serotonin receptors的刺激,來治療憂鬱症 也因為SSRI專一在此的藥理作用,不像TCA等藥物,SSRI比較不會阻斷norepineephrine得再吸收和拮抗muscarininc , histaminergic and adrenergic receptors的作用 這是一個中樞神經的
  3. 而且因為活性代謝物,所以其活性可以維持很久 中毒的時候,SSRI得排除速率也會變慢,因為代謝酵素飽和和吸收變慢等原因,由其遇到持續釋放劑型更是如此
  4. 因為fluoxetine的活性代謝物及排除較慢等原因,有時候停用fluoxetine之後要等4-5個星期~才測不到血中濃度 這樣一來,有一種藥物交互作用的可能,就是你停用fluoxetine,但又馬上加上新的抗憂鬱藥,這樣就有可能出現毒性
  5. 包括:所有的藥物,是否有吃其他像BZD等藥物,劑型為何?是否是持續釋放劑型 如果病人昏迷,藥師要進一切的努力問到這些資訊,包括:家屬,過去用藥,本院,他院等。 有時候要了解病人是故意自殺還是不小心服用,因為故意自殺的時候,服用的量會比較大。
  6. Serotonin syndrome是因為過度刺激5-HT1A和5-HT2A 接受器的關係,而發生autonomic instability, mental status change 和增加neuromuscular tone 通常都由兩個或兩個以上的serotoernic medications所造成 1. 意識狀態改變如:精神混亂、正向力缺失、想睡、昏迷2. 自律神經不穩定如:發燒、出汗、心跳加快、噁心、嘔吐、高血壓、瞳孔放大、腹瀉等3. 神經肌肉的症狀如:肌陣攣(下肢為主)、過度反射(下肢為主)、肌肉僵硬。
  7. 藥物血中濃度沒有幫助,濃度和症狀嚴重度沒有相關性 血糖: 低血糖 酒精: 合併酒精通常毒性較大 Serum bicarbonate: 代謝性酸中毒
  8. 因為大多數不嚴重,supportive care即可 BZD: lorazepam or diazepam
  9. 小孩: 1 mg/kg 曾有一個回溯性觀察研究指出使用單一劑量活性碳和降低citalopram中毒造成的QTc 延長的情況 因為SSRIs吸收很快,所以多劑量的活性碳及使用magnesium citrate or sorbitol沒有太大的角色 如果病人被麻昏或無法保護呼吸道時,不建議使用,除非已經插管
  10. 沒有用 因為高蛋白結合
  11. 治療會依照嚴重程度不同而有所不同 主要以支持療法為主,給予氧氣和靜脈輸液,監測心臟功能,矯正生命徵象, SaO2>93%,給crystalloid治療低血壓和高溫 給予benzodiazepine鎮靜來控制躁動 可能出現高血壓和心跳變快,建議使用短效的藥物 如果因MAOI導致的低血壓,建議用低劑量直接作用交感作用劑,如epinephrine or norepinephine 不建議用dopamine因為他還要代謝成epinephrine or norepinephine,當MAO被抑制時,可能無法控制代謝的量,造成血異動力學的不穩定 高溫時,請快速插管,並給予鎮靜藥物與肌肉麻痺的藥物,不建議用退燒藥如acetaminophen,因為高溫不是因為下視丘體溫改變,而是肌肉活性增加的原因 前面都不行時 Serotonin antagonist: cyproheptadine,他是H1-receptor antagonist,此外也可作用於5-H1A and 5-H2A拮抗,也有些微弱anticholinergic 的作用 Cyprohepatdine 12 mg st and 2 mg q2h直到症狀緩解 其他5-HT2A antagonist,像olanzapine and chlorpromazine因為證據不足,不建議使用 Propranolol因其長效可能延長低血壓,而且遮蓋心跳快的效果,使治療效果看不見, Bromocriptine為serotonin agonist,不建議使用 dantrolene再動物實驗看到沒效 Serotonin syndrome在藥物停用後24小時應會自行消失,但有時因為半衰期較長的原因而延長。
  12. 如果