Dokumen ini berisi informasi lengkap tentang prosedur dan pengisian formulir terkait pengobatan pasien TB MDR, termasuk detail mengenai registrasi pasien, jenis obat, pengawasan pengobatan, dan catatan medis lainnya. Setiap bagian dari formulir menjelaskan langkah-langkah pemantauan pasien dan pengobatan yang diberikan. Tujuannya adalah untuk memastikan pengobatan yang efektif dan dokumentasi yang tepat selama proses perawatan TB MDR.

1. 1
______________________ '______________ __________________ _______
__________________________________________ ____________ ____________
______________________ ______________ ____________ Propinsi (12b): ________________
__________________________________________
__________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________ ____ _____ __________________ _____
___________________ ____ _____ __________________ _____
___________________ ____ _____ __________________ _____
___________________ ____ _____ __________________ _____
___________________ ____ _____ __________________ _____
Extra Paru
Paru
Baru Lain-Lain
:
:
: L
Meragukan
: Telp.
P
:
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
: Telp.
TB.01MDR
Nama Pasien (1)
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB MDR
Nama RS Rujukan MDR (9) : Tahun (10)
tahun
Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya :
Jenis kelamin (5)
Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)
Tidak ada
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
Nama L/P Umur
: No. Reg.MDR UPK (11):
Tanggal Pemeriksaan Hasil
Pasien sendiri
UPK Satelit 2 ______________
UPK Satelit 1______________
Rejimen OAT Hasil
Lain-lain, Sebutkan
Tanggal Tujuan
_________________________
Kambuh
Gagal K 1
Status sosial (14) : A
sebutkan :
C
Tipe Pasien (18)
Dirujuk oleh (16) :
Defaulter
Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)
Hal 1 dari 4
Gagal K 2
Dokter Praktek Swasta
Keputusan
Periode pengobatan
Alamat Lengkap (2)
Nama PMO (3)
Alamat Lengkap PMO (4)
Umur (6) :
Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) :
No.Reg.MDR Kab (12a) :
Tanggal Registrasi (13)
(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)
Lokasi :
Klasifikasi Pasien (17)
B
: Jelas

2. 2
Nama Pasien :
Register MDR UPK :
Daftar Singkatan Obat
: Isoniasid Km : Kanamycin Eto : Ethionamide
: Rifampicin : Capreomycin : Cycloserine
: Pyrazinamid Ofx : Ofloxacin PAS : P-Aminosalicylic Acid
: Ethambutol Lfx : Levofloxacin
: Streptomycin Mfx : Moxifloxacin
0 : Normal 7 : Fibrosis 14 : Konsolidasi
1 : Kavitas 8 : Fibrothorax 15 : Massa
2 : Infiltrat 9 : Bula
3 : Nodul 10 : Efusi Pleura
4 : Milier 11 : Pneumothorax
5 : Limfadenopati 12 : Bronchiectasis
6 : Endobronchial 13 : Atelektasis
21 : Membaik
22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
23 : Stabil
CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
Hal 2 dari 4
Cs
Kode Hasil Bacaan (24)
Baseline
Follow Up
R Z
Cm CS
Lfx
Mf
x
H E S Km Cm
6
12
18
No. Lab
Kode
H
R
Z
E
S
24
17
18
19
20
21
23
9
10
11
12
13
14
15
16
8
Ofx Eto PAS
Hasil Uji Kepekaan Obat (23)
1 2
Hasil Pemeriksaan Dahak (22)
Kultur
TANGGAL
Kultur
BTA BTA
Evaluasi Pasca Pengobatan
24
Tgl Hasil
Keluar
Tgl Foto
Bulan
Tgl
Pengambilan
No. Lab
B
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
22

3. 3
Nama Pasien :
Register MDR UPK :
REJIMEN MDR TB YANG DIBERIKAN (26)
(Tanggal mulai pengobatan, rejimen, perubahan dosis, penghentian OAT)
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP INTENSIF / AWAL (27)
Berilah tanda √ pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.
Rejimen Grup 1 Rejimen Grup 2 Rejimen Grup 3 Rejimen Grup 4 Rejimen Grup 5
Berilah tanda "√" jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "x" bila pasien tidak minum obat. Berilah tanda "O" jika pasien mendapat suntik
Hal 3 dari 4
300mg 300mg 500mg 400mg 1G 1G 1G 250mg 400mg 250mg 250mg 4G 500mg 50mg
Jml Dosis
29
24 30
18 19 20 21 22 23
14 15 31 BB
25 26 27 28
16 17
6 7 8 9 10 11 12 13
Bulan 1 2 3 4 5
Cs PAS
Lfx Mfx Eto B6
S Km Cm
Z Cl
E
R
H
Lain2 Lain2
Rejimen/
Tanggal

4. 4
Nama Pasien :
Register MDR UPK :
II. TAHAP LANJUTAN (28)
Berilah tanda √ pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.
Rejimen Grup 1 Rejimen Grup 2 Rejimen Grup 3 Rejimen Grup 4 Rejimen Grup 5
Berilah tanda "√" jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "x" bila pasien tidak minum obat.
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hasil test ditulis dengan kode :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) NR = Non Reaktif (Negatif) IR = Initial Reaktif (1 x reaktif)
RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif) 3TR = 3 x reaktif
Hal 4 dari 4
Tgl. Mulai
PPK
Tgl. Mulai ART
Gagal Pindah Meninggal
Nama UPK
No. Reg.
Pra ART
Tgl. Rujukan
PDP
Layanan PDP (32)
Sembuh Lengkap Default
20 21 22
Layanan Konseling dan Test Sukarela (31)
Tgl. Dianjurkan
Tgl. Pre Test
Konseling
BB Jml Dosis
28 29 30 31
24 25 26 27
14 15 23
16 17 18 19
8 9 10 11 12 13
Bulan 1 2 3 4 5 6 7
Tempat Test Tgl. Test Hasil Test
Tgl. Post Test
Konseling

5. 5
Petunjuk pengisian formulir TB 01 MDR
Kartu TB 01 MDR ini disimpan di RS. Rujukan TB MDR, dan dibuatkan baru apabila pasien
melanjutkan pengobatan TB MDR nya di UPK Satelit 2 MDR.
Halaman 1
1. Nama Pasien Sudah jelas
2. Alamat lengkap Tulis lengkap
3. Nama PMO Tuliskan nama Pengawas Menelan OAT pasien secara
lengkap, kemudian dalam kurung tulis status PMO
tersebut, misalnya: (petugas kesehatan), (kader), dll.
4. Alamat lengkap PMO Tulis lengkap
5. Jenis kelamin Beri tanda  pada kotak yang sesuai.
6. Umur Tulis umur penderita dalam tahun.
7. Parut BCG Beri tanda  pada kotak yang sesuai.
8. Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya
pemeriksaan lain seperti biopsi, histopatologi dll.
9. Nama RS Rujukan TB MDR Tulis nama RS rujukan TB MDR tempat pasien berobat
10. Tahun Tahun mulai pengobatan
11. No. Reg.MDR UPK Tuliskan no register pasien TB MDR sesuai ketentuan :
“AA / BBB”
A : 01 = RS. Persahabatan
02 = RS. Dr. Soetomo
B : Nomor urut pasien sesuai urutan pasien yang
diobati pada tahun tersebut. Misal : 01/010
12a. No.Reg.MDR Kab Diisi oleh wasor, sesuai nomor register TB MDR
kabupaten / kota (TB.03 MDR)
12b Provinsi Tulis nama provinsi tempat pasien berobat
13. Tanggal Registrasi Tulis tanggal pasien di registrasi
14. Status sosial Beri tanda  pada kotak yang sesuai
15. Pemeriksaan kontak serumah Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang
tinggal serumah dengan penderita TB MDR.
Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian
tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan tersebut.
16. Dirujuk oleh Beri tanda  pada kotak yang sesuai dan tuliskan
nama yang sesuai
17. Klasifikasi pasien Beri tanda  pada kotak yang sesuai. Pada pasien
Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya,
18. Tipe pasien Beri tanda  pada kotak yang sesuai. Pada kotak lain-
lain, sebutkan tipenya, misalnya Gagal.
19. Riwayat pengobatan TB
sebelumnya
Tuliskan periode pengobatan, rejimen pengobatan dan
hasil pengobatan jika pasien sudah pernah mendapat
pengobatan TB sebelumnya.
Misalnya : “Januari – Juni 2008”
20. Pertemuan Tim Ahli Klinis Tuliskan tanggal, tujuan dan keputusan tim ahli klinis
secara lengkap

6. 6
21. Apakah pernah mendapatkan
OAT Lini kedua
Beri tanda  pada kotak yang sesuai. Lengkapi dengan
jenis OAT lini kedua dan lamanya menelan obat
tersebut
Halaman 2
22. Hasil pemeriksaan dahak Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan
pemeriksaan yang dilakukan, misalnya baris bulan B
(baseline/awal) untuk pemeriksaan awal (kepentingan
diagnosis). Baris bulan ke 1 untuk pemeriksaan pada
akhir bulan ke 1, dan seterusnya.
Pada kolom BTA :
Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal
: ++ = ditulis 2+, +++ = ditulis 3+) atau Neg jika hasil nya
negatif.
Pada kolom biakan :
M. Tb = jika hasil biakan positif M.TB
Neg = jika hasil biakan tidak tumbuh atau
teridentifikasi kuman Mikobakterium yang lain..
23. Hasil uji kepekaan OAT Tulis hasil uji kepekaan masing – masing Obat sesuai
kolomnya.
S = sensitif
R = resisten
TD = Tidak dilakukan
24. Kode Hasil Bacaan Foto Thorax Tulis tanggal dan kode hasil bacaan foto thorax sesuai
tabel
25. Catatan Tuliskan catatan apabila ada kejadian khusus dan
penting yang terjadi selama masa pengobatan), misal
efek samping, pasien melanjutkan pengobatan ke UPK
satelit 2 dsb.
Halaman 3
26. Regimen TB MDR yang
diberikan
1. Tuliskan tanggal penentuan atau perubahan
rejimen baik dosis maupun penghentian salah satu
obat.
2. Tulis berat badan pasien (dalam Kg) pada tanggal
tersebut.
3. Tulislah jumlah tablet/ dosis obat suntik pada
kolom OAT yang diberikan.
4. Beri tanda “X” pada kolom obat yang dihentikan
penggunaannya
27. Tahap awal 1. Kolom Pemberian Obat : Di kolom bulan, tulis
nama bulan pengobatan.
2. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda  jika penderita
datang mengambil obat atau pengobatan dibawah
pengawasan petugas.
3. Beri tanda O pada tanda  jika pada hari itu
pasien juga mendapatkan pengobatan suntikan.
4. Jika tidak minum obat dibawa, pada kotak-kotak
tersebut dikosongkan sebanyak jumlah obat yang

7. 7
diberikan, misalnya diberi paket 2 hari maka beri
tanda garis lurus pada 2 kotak.
Contoh:
Tanggal 6 7 8 9 10 11 12 13
Tanda      
Halaman 4
28. Tahap lanjutan Sama dengan kolom pemberian obat tahap intensif.
29. Catatan akhir pengobatan Tulis pada kolom catatan jika ada kejadian penting
yang menyertai akhir pengobatan, misalnya bila pasien
dinyatakan default, tulis upaya yang telah dilakukan,
hasil pelacakan pasien tersebut.
30 Hasil akhir pengobatan Tuliskan tanggal hasil akhir pengobatan pada kotak
yang sesuai
31 Layanan konseling dan test
sukarela
Isi jika dilakukan KTS (konseling dan test sukarela) HIV
terhadap pasien.
32 Layanan PDP Isi jika pasien mendapat layanan PDP (Perawatan
Dukungan dan Pengobatan)
O O O O O O

8. 8
1. TB.02 MDR – KARTU IDENTITAS PASIEN TB MDR
Nama Lengkap :________________________________________________
Alamat Lengkap :________________________________________________
________________________________________________
Telp.
Jenis Kelamin : L P Umur : thn
Nama RS Rujukan MDR : Telp. ____________
Nama UPK Satelit 2 MDR : Telp.
Reg. TB.03 MDR :______________________
Reg. TB.03 MDR Kab :______________________ Propinsi :_____________
Paru Ekstra Paru
Lokasi
_________________
Bila halaman ini sudah penuh dapat diganti halaman baru
- Baru - Kambuh
- Pindahan - Gagal
-
________________
lihat halaman selanjutnya
INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Pemeriksaan/
Tindakan
Jenis paduan obat yang
diberikan
Pengobatan Lain-lain
Hasil Catatan
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Rejimen Tanda tangan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Tanggal mulai berobat
_____________________
TB.02 MDR
KARTU IDENTITAS PASIEN TB MDR
Sebutkan
TIPE PASIEN
KLASIFIKASI PENYAKIT
_____________________

9. 9
Petunjuk pengisian kartu pasien TB MDR (TB 02 MDR)
Kartu TB.02 disimpan oleh penderita. Setiap kali penderita dating untuk berobat kartu ini harus
dibawa, Petugas berkewajiban mengisi kartu ini selesai memberikan obat kepada penderita.
Selain mencatat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang
diberikan kepada penderita, jumlah obat yang telah diberikan kepada penderita, tanggal harus
kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian data pada sampul depan cukup jelas dan sesuaikan dengan kartu pengobatan pasien
(TB 01 MDR).
Cara pengisian halaman dalam :
Tanggal Tulis tanggal kunjungan sekarang.
Rejimen Tulis kode rejimen OAT yang diberikan
Tanda tangan Tanda tangan petugas kesehatan yang menyaksikan pasien menelan
obat dan petugas yang memberikan suntikan.
Pemeriksaan/
Tindakan
Tulis jadwal pemeriksaan follow up (misalnya pemeriksaan biakan
dahak, rontgen, pemeriksaan lainnya)
Hasil Tulis hasil peneriksaan / tindakan tersebut
Catatan Jika ada catatan yang perlu diperhatikan pasien

10. 10
2. FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR
: …………………………………………………………….
Kelurahan………………………………
Kecamatan…………………………………………..
Kab/Ko…………………………………
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Yth. Dokter Poli DOTS Plus …………………………………………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama : ………………………………………………………………….
Usia
Umur : ……………… tahun Jenis kelamin
: P / L
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Kasus Kronik Tidak konversi setelah sisipan pada pengobatan
Pengobatan Kategori 2 tidak konversi kategori 1
Pernah diobati OAT non DOTS Pengobatan setelah lalai
Gagal pengobatan kategori 1 Kontak erat dengan pasien TB MDR
Kasus kambuh Lain -lain
RIWAYAT PENGOBATAN TB
Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin
: P / L
Nomor rujukan: ………………………………….
berdasarkan hasil temuan,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek……………………………….
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P-S Pengobatan TB, sebutkan …………………
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pemberian obat non OAT
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1 Lain - lain
dan kami sarankan………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………, Tgl. ………………………………..
Nomor rujukan
HASIL PENGOBATAN
KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN
NO
Kelurahan: …………………………
Hormat kami,
( )
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB MDR
Hormat kami,
( )
FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR
UPK yang merujuk
Tanggal rujukan
%

11. 11
Cara Pengisian Formulir Rujukan Suspek TB MDR :
No. Item Uraian
1. Nama UPK yang merujuk Tulislah nama UPK yang menemukan suspek dan merujuk pasien ke RS rujukan TB MDR
2 - 4 Wilayah administrasi UPK Sudah jelas
5. Tanggal rujukan Tulis kapan pasien dikirim ke RS rujukan TB MDR
6. Nomer rujukan Nomer sesuai dengan nomer di buku bantu rujukan. Nomer dimulai dengan angka 01
setiap awal tahun kalender.
7. Poli DOTS Plus Tulis nama RS Rujukan TB MDR, misalnya : RS. Persahabatan, RSU.dr. Soetomo.
8. Nama Pasien Sudah jelas
9. Umur Sudah jelas
10. Jenis Kelamin Lingkari salah satu
11 - 16 Alamat pasien Tulis alamat pasien selengkapnya
17. Nomer Telp Pasien Tulislah nomer pasien/ keluarga yang dapat dihubungi. Sangat penting untuk proses
pelacakan
18. Kriteria suspek Beri tanda silang pada kriteria yang memenuhi
Bila pasien pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya baik, lengkapi:
Kapan : Tanggal, bulan, tahun
UPK : Tempat (Puskesmas, RS, DPS)
Terapi : Rejimen yang diberikan dan lamanya
Hasil : Hasil akhir pengobatan sesuai dengan BPN
Catatan :
Tulis TD bila data tidak diketahui.
20. Dokter yang merujuk Tanda tangan dan nama terang.
21-23 Identitas pasien Sudah jelas
24. Nomer rujukan Sama dengan poin nomer 6
25. Hasil temuan Tulis hal-hal berkaitan dengan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan di
RS rujukan, data tambahan dan kesimpulan mengenai pasien ini.
Lengkapi sesuai dengan nomer di TB 06 MDR.
Contoh :
02 / 01 / 01 / 09
digit 1 : kode RS
digit 2 : nomer urut suspek
digit 3 : bulan
digit 4 : tahun
27. Tindakan lanjutan oleh RS rujukan Beri tanda pada pilihan tindakan yang dilakukan
28. Rekomendasi Tulislah rekomendasi mengenai apa saja yang harus dilakukan oleh UPK yang merujuk.
29. Tanggal Tulis tanggal kapan balasan rujukan di buat
30. Dokter yang memberi balasan
rujukan
Tanda tangan dan nama terang.
26. Nomer register suspek
Bagian atas adalah bagian yang diisi oleh UPK yang merujuk suspek
19. Riwayat pengobatan TB
Bagian bawah diisi oleh RS rujukan TB MDR

12. 12
3. BUKU BANTU RUJUKAN SUSPEK TB MDR
BUKU BANTU RUJUKAN SUSPEK MDR TB UPK SATELIT
UPK Satelit MDR :
P L
Kriteria suspek:
1. Kasus kronik
2. Pasien TB yang tidak konversi pada pengobatan ulang (kategori 2)
3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolone dan kanamycin (dengan pengobatan Non DOTS)
4. Pasien TB yang gagal pada pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)
5. Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif setelah bulan ke 3 pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)
6. Kasus kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatankategori 1 dan/atau kategori 2)
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang bertugas merawat TB MDR
9. Lain-lain
BALASAN RUJUKAN
UPK TUJUAN
RUJUKAN
ALAMAT LENGKAP
KRITERIA
SUSPEK
(TULIS
NOMOR)
UMUR
No NAMA
TANGGAL
MERUJUK
NO TELPON

13. 13
Petunjuk Pengisian Buku Bantu Rujukan Suspek TB MDR UPK Satelit :
No. Item
1. No.
2 Nama
3. UmurdanJenisKelamin
4. AlamatLengkap
5. No.Telpon
6. KriteriaSuspek
7. TanggalMerujuk
8. UPKTujuanRujukan
9. BalasanRujukan
Uraian
Tulisnomerurutsuspek,mulaidenganangka01setiapawaltahun
TulisNamaLengkapsuspek
Tulisangkaumursesuaijeniskelaminsuspek
TulisTanggalbalasanrujukanditerima
TulisRSrujukanTBMDR
Tulisnotelppasienataunomerlainyangbisadihubungi
Tuliskodeangka1–8 sesuaidengankriteriasuspek
Tulisalamatsuspeksejelas-jelasnya
Tulistanggalberapaformrujukandikirim

14. 14
4. DATA DASAR SUSPEK TB MDR

15. 15

16. 16

17. 17

18. 18
Petunjuk Pengisian Formulir Data Dasar Suspek TB MDR :
NO. DATA INSTRUKSI
1. Lokasi Skrining Berilah tanda rumput () pada salah satu lokasi yang merupakan
tempat pasien dilakukan skrining
2. Kode Skrining Isilah dengan kode yang merupakan nomor suspek dari Register
Suspek TB MDR
TC – Kode Treatment Center
YY – Tahun MM – Bulan NNN – 3 digit nomor urut suspek
3. Tanggal Isilah dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yy)
DEMOGRAFI
4. Nama Lengkap Isilah nama lengkap pasien
5. Jenis Kelamin Berilah tanda rumput () pada salah satu jenis kelamin pasien
6. Usia Isilah usia pasien (lakukan pembulatan kebawah untuk usia)
7. Tempat Lahir Isilah kota tempat pasien lahir
8. Tanggal Lahir Isilah tanggal lahir pasien dengan format tanggal/bulan/tahun
9. Status Berilah tanda rumput () pada salah satu status pernikahan pasien
10. Agama silah dengan agama pasien
11. Alamat Lengkap Isilah dengan alamat permanen pasien, tuliskan nama jalan, blok, rt.,
rw., nomor rumah, kelurahan, kecamatan, kota, propinsi dan kode
pos
12. Nomor Telepon Rumah Isilah dengan nomor telepon rumah tinggal pasien, sertakan juga
kode area
13. Nomor Handphone Isilah dengan nomor handphone yang dapat dihubungi
14. Pekerjaan Isilah dengan pekerjaan pasien
15. Nama Perusahaan Isilah dengan nama perusahaan tempat pasien bekerja
16. Alamat Kantor Isilah dengan alamat tempat pasien bekerja
17. Telepon Kantor Isilah dengan nomor telepon tempat pasien bekerja
18. Jumlah Tanggungan Isilah dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan
pasien
19. Nama Istri/Suami Isilah dengan nama istri/suami pasien
20. Nama Ayah Isilah dengan nama ayah kandung pasien
21. Nama Ibu Isilah dengan nama ibu kandung pasien
22. Alamat Orang tua Isilah dengan alamat lengkap orang tua pasien. Tuliskan nama jalan,
blok, rt., rw., nomor rumah, kelurahan, kecamatan, kota, propinsi
dan kode pos
23. Nomor Telepon Isilah dengan nomor telepon dari orang tua pasien yang dapat
dihubungi
24. Penghasilan Keluarga per
bulan
Berilah tanda rumput () atau isilah berapa jumlah penghasilan
keluarga per bulan. Jika terdapat lebih dari satu sumber
penghasilan, jumlahkan terlebih dahulu.
25. Kerabat yang dapat
dihubungi dalam keadaan
darurat/
hubungan/alamat/telepon
Tuliskan nama kerabat yang dapat dihubungi bila dalam keadaan
darurat. Tuliskan hubungan kerabat tersebut dengan pasien dan
isilah alamat lengkap serta nomor telepon kerabat tersebut
26. Dirujuk oleh Berilah tanda rumput () pada salah satu dokter praktek
swasta/fasilitas kesehatan yang merujuk pasien. Tuliskan nama
fasilitas kesehatan/dokter tersebut, dan tuliskan dengan lengkap
alamatnya.
27. Jumlah Kontak Serumah Tuliskan berapa jumlah orang satu rumah yang kontak dengan
pasien, pisahkan berdasarkan usia ≤ atau > 14 tahun.
28. Keluhan Utama Tuliskan keluhan utama pasien

19. 19
GEJALA KLINIS
29. Berilah tanda rumput () pada setiap gejala klinis yang dirasakan oleh pasien, lengkapi dengan
durasi/lama dirasakan, dan tuliskan penjelasan dari setiap gejala yang dirasakan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
30. Riwayat pengobatan TB
sebelumnya
Isilah tabel yang tersedia dengan riwayat pengobatan TB
sebelumnya yang pernah dilakukan oleh pasien, mulai dari yang
pertama hingga terakhir. Tuliskan tanggal dimulai, paduan OAT dan
lamanya, nama fasilitas/dokter yang memberikan, apakah dengan
DOTS atau tidak dan bagaimana hasil akhir pengobatannya.
31. Kontak dengan pasien TB
aktif
Berilah tanda rumput () pada salah satu pilihan yang sesuai.
32. Ko-Morbiditas Berilah tanda rumput () pada ko-morbiditas (penyakit penyerta)
yang juga dialami pasien. Isilah lamanya dan tuliskan riwayat
pengobatan atau status penyakit penyerta pasien.
33. Alergi Bila pasien memiliki alergi terhadap obat-obatan, isilah nama obat
dan tipe reaksi alerginya (keluhan)
34. Obat lain yang sedang
dikonsumsi
Isilah dengan nama/jenis obat yang sedang dikonsumsi
35. Riwayat Operasi Isilah dengan riwayat operasi yang pernah dialami pasien, tuliskan
tanggal dan komplikasi yang dialami jika ada.
RIWAYAT SOSIAL
36. Merokok, Alkohol, Narkoba Tuliskan riwayat penggunaan, jumlah dan jenisnya
37. Riwayat Obstetri (Hanya
untuk Wanita)
Tuliskan Hari Pertama Haid Terakhir, Gravida (G) – Jumlah
Kehamilan, Para (P) – Jumlah anak yang dilahirkan hidup, Abortus
(A) – Jumlah anak yang dilahirkan mati
38. Riwayat Seksual Tuliskan bila pasien memiliki riwayat multi-sexual partner. Tuliskan
pula preferensi seksual pasien.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM
39. Tanda Vital Isilah dengan lengkap seluruh tanda vital pasien, termasuk tinggi
dan berat badan.
40. Pemeriksaan Fisik Umum Lengkapi pemeriksaan fisik umum pasien, deskripsikan bila terdapat
kelainan.
41. Prosedur Laboratorium Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh
pasien (Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Kultur, dan
DST), berikan tanggalnya.
42. Hasil Laboratorium Lainnya Isilah hasil pemeriksaan laboratorium lain (darah, urin) yang telah
dilakukan oleh pasien, berikan tanggalnya.
43. Foto Rontgen Dada Isilah dengan tanggal pemeriksaan dilakukan, dan gunakan kode
untuk diisikan pada kotak sesuai dengan lobus paru dimana kelainan
tersebut ditemukan.
PENGKAJIAN
44. Berilah tanda rumput () pada salah satu kriteria yang sesuai, berikan pula tanda rumput () pada
tipe suspek. Tuliskan penyakit lain selain TB yang dialami pasien. Berilah tanda rumput () pada
faktor risiko yang terdapat pada pasien.
RENCANA TINDAK LANJUT
45. Berilah tanda rumput () pada rencana tindak lanjut yang akan dijalankan oleh pasien, tuliskan
jumlah pemeriksaan yang harus dilakukan, regimen obat bila pasien akan mendapat OAT
sementara menunggu hasil pemeriksaan.
46. Dokter Pemeriksa Isilah dengan nama dokter pemeriksa dan tanda tangannya. Isilah
tanggal dilakukan pemeriksaan skrining.