LJJ Kusta

1. Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :
< 2 tahun 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th L P + - + -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CARA PENGISIAN
- Kolom 2 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan/Dusun - Kolom 14-21 : Diisi dengan jumlah penduduk yang tidak minum rifampisin
- Kolom 3-7 : Diisi dengan jumlah penduduk terdaftar berdasarkan kelompok umur - Kolom 22-25 : Diisi dengan jumlah suspek yang dikonfirmasi positif/negatif kusta atau TB
- Kolom 8-13 : Diisi dengan jumlah penduduk minum rifampisin berdasarkan umur dan jenis kelamin - Kolom 26 : Diisi dengan jumlah penduduk yang mengalami efek samping
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Jumlah
tinggal di
daerah
tersebut
< 3 bln
Usia < 2
th
Pernah
dapat
Rifampisi
n < 2 th
terakhir
Masuk
Rumah
Sakit
REKAPITULASI PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA PADA PENDEKATAN BLANKET
No Puskesmas
Jumlah Penduduk Terdaftar Berdasarkan Umur
Jumlah Penduduk Dapat Rifampisin Berdasarkan Jumlah Penduduk Tidak Diberi Rifampisin Dengan Alasan / Eksklusi Jumlah Konfirmasi Diagnosis
Jumlah
penduduk
dengan efek
samping
Umur Sex
Suspek
TB
Sebab
lain
Suspect kusta Suspect TB
Kelainan
fungsi
hati /
ginjal
Suspek
Kusta