Dokumen tersebut berisi 13 pertanyaan tentang data kasus kusta, layanan untuk pasien kusta, diskriminasi yang dihadapi oleh pasien kusta, serta keikutsertaan pasien kusta dalam program pengendalian kusta di suatu daerah. Beberapa pertanyaan kunci adalah jumlah kasus baru dan penderita impor, jumlah fasilitas kesehatan yang menyediakan layanan kusta, jumlah kasus diskriminasi yang dilaporkan, serta keikutsert

1. NO
1 Jumlah Kasus Baru yang ditemukan : _____________________________________________
2 Jumlah Penderita Impor (foreign born /berasal dari luar negeri) : _____________________________________________
3 Proporsi Penderita Impor (foreign born /berasal dari luar negeri) di antara kasus baru : _____ % ( Nomor 1 dibagi Nomor 2 x 100%)
4 Jumlah produk hukum/kebijakan yang memperbolehkan adanya diskriminasi terhadap OYPMK : _____________________________________________
5 Jumlah fasyankes (Puskesmas/RS/klinik/fasyankes lain) : _____________________________________________
6 Jumlah fasyankes yang menyediakan layanan kusta : _____________________________________________
7 Proporsi fasyankes yang menyediakan layanan kusta : _____ % ( Nomor 6 dibagi Nomor 5 x 100%)
8 Jumlah fasyankes yang menyediakan layanan/memberikan konseling bagi pasien kusta (baik oleh petugas, dokter maupun konselor) : _____________________________________________
9 Proporsi fasyankes yang menyediakan layanan konseling : _____ % ( Nomor 8 dibagi Nomor 5 x 100%)
10 Jumlah kasus diskriminasi yang terlaporkan : _____________________________________________
11 Jumlah kasus diskriminasi
a. Pengasingan/ pengucilan : _____________________________________________
b. Berpisah dari pasangan/Diceraikan : _____________________________________________
c. Ditolak bekerja : _____________________________________________
d. Dipecat dari pekerjaan : _____________________________________________
e. Ditolak/dikeluarkan dari sekolah : _____________________________________________
f. Ditolak di tempat beribadah : _____________________________________________
g. Ditolak di tempat umum (restoran, kantor pemerintahan, ruang terbuka publik, dll) : _____________________________________________
h. Ditolak naik transportasi umum : _____________________________________________
i. Dicabut hak pilih dalam Pemilihan Umum : _____________________________________________
j. Ditolak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan : _____________________________________________
k. lainnya, sebutkan : _____________________________________________
12 Apakah kab/kota mengikutsertakan OYPMK dalam program P2 Kusta? (Baik dalam perencanaan, pelaksanaan, maupun evaluasi program) : Ya/Tidak
Jika ya, jenis kegiatan yang mengikutsertakan OYPMK
a. Perencanaan program : Ya/Tidak
b. Deteksi dini di masyarakat : Ya/Tidak
c. Pengawas minum obat : Ya/Tidak
d. Pembentukan Kelompok Perawatan Diri : Ya/Tidak
e. Advokasi ke pengambil kebijakan/stakeholder terkait : Ya/Tidak
f. Sosialisasi/penyuluhan ke masyarakat : Ya/Tidak
g. lainnya, sebutkan : _____________________________________________
13 Apakah ada penelitian/studi tentang kusta yang dilaksanakan di kab/kota? : Ya/Tidak
Jika ya, mohon deskripsikan lebih lanjut
No Judul Penelitian Tempat Waktu Sasaran Pihak Pelaksana Sumber Dana
Judul publikasi yang
sudah dipublish
Tahun
publikasi
1
2
3
4
5
INDIKATOR ISIAN
Formulir Indikator Pendukung Lainnya