XX Congresso CSeRMEG 24-26 ottobre 2008 CURE PRIMARIE: L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE una operazione clinicamente possibile - www.csermeg.it

1. 1
La valutazione del modello organizzativo
Cure primarie – L’evoluzione della specie
XX Congresso Nazionale CSeRMEG
Paolo Tedeschi (p.tedeschi@sssup.it)- Laboratorio Management e Sanità
25 ottobre 2008

2. pag. 2
ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE: ESISTE UNA “VISIONE
PER IL FUTURO” OPPURE VIGE LA “LEGGE DELLA GIUNGLA”?
Medicina
di gruppo
Medicina
in rete
Medicina
in associazione
Medicina
di distretto
Country
hospital
Cooperative
MMG
Solo
Centri
polifunzionali
AREA MEDICINA GENERALE
AREA CURE PRIMARIE
COMPLESSITÀ
ORGANIZZATIVA
PORTAFOGLIO PRESTAZIONI / SERVIZI AGGIUNTIVI
Autonomia Lavoro per obiettivo Qualità lavoro Prestazioni aggiuntive Continuità Cure & Servizi integrati
CASA della
SALUTE
Team, GTO,
Ambiti, ecc.
UTAP
Pubbl./Priv.
MG + Personale
+ MSpecialisti +
Continuità Assist.
MG + Personale
+ MSpecialisti
MG + Segretaria +
Infermiera + LAN
MG + Segretaria
+ LAN
MG + WAN
MG + collaboraz.
MG singolo
Gruppi di Cure
Primarie
Equipes territoriali
multidisciplinari
Srl
UMGUMG

3. pag. 3
LA MISURAZIONE DEI MODELLI ORGANIZZATIVI HA SENSO SE SI
PASSA DA CONFRONTI “TRASVERSALI” A “LONGITUDINALI”
Da attenzione a modelli istituzionali A sviluppo organizzativo interno
Da riallocazione risorse al territorio A valorizzazione uso risorse
Da committenza formale A monitoraggio capacità di ridurre
distanza tra bisogno e offerta
Da una logica prestazionale A responsabilità su tasso di
risposta al bisogno locale
In sostanza, l’identità del “territorio” non deve svilupparsi in antagonismo con
l’ospedale, semmai in funzione della necessità di coordinare servizi e risorse dirette ed
indirette (di produzione o consumo), sviluppando una leadership basata sulla capacità
di influire sull’offerta sanitaria. Il territorio può essere gestito solo costruendo una
rete interorganizzativa locale (tra cure primarie, distretti sanitari, altri enti
territoriali).

4. pag. 4
LA SFIDA ATTUALE PER LE AZIENDE SANITARIE… VALE ANCHE
PER I PROFESSIONISTI DELLE CURE PRIMARIE?
InputInput OutcomeOutcomeOutputOutputProcessoInput
Input
Outcome
Outcome
Output
OutputProcess
1 - si sta facendo le cose bene? 2-si sta facendo le cose giuste?
Input: fattori produttivi
Processo: attività, capacità lavorativa
Output: prodotti e servizi erogati
Outcome : risultati, impatti, soddisfazione?
Misurazione della performance
SOLO CIO’ CHE E’ MISURABILE E’ AMMINISTRABILE?
QUALI IMPLICAZIONI SULLA SODDISFAZIONE DEI CITTADINI?

5. pag. 5
UN POSSIBILE “PUNTO DI ATTACCO”: RIDURRE LA VARIABILITÀ
DEI CONSUMI PER UNIFORMARE LA QUALITA’ ORGANIZZATIVA
SULLA VARIABILITA’ INFLUISCONO:
•Caratteristiche del paziente
 Età, Sesso,
 Tipo di Condizione/Patologia, Severità,
 Cultura, Professione
• Caratteristiche del medico
 Età, Specializzazione, Capacità/professionalità
 Valori/etica
•Caratteristiche di servizi/strutture
 Vicinanza, accessibilità, …
E’ POSSIBILE DEFINIRE UN INTERVALLO
ACCETTABILE PER LA VARIABILITA’ DEI
CONSUMI SANITARI?
E’ POSSIBILE VALUTARE L’APPROPRIATEZZA
IN ASSENZA DI DIAGNOSI?

6. pag. 6
DATABASE
amministrativi
correnti
CARTELLE
CLINICHE
REGISTRI DI
PATOLOGIA
LA FRONTIERA ATTUALE: NON BASTANO GLI INDICATORI DI ESITO,
OCCORRE UN MONITORAGGIO DI PROFILI SANITARI E CONSUMI

7. pag. 7
IL REPORT OMS 2008… 30 ANNI DOPO ALMA ATA, LE CURE PRIMARIE
NON SONO ANCORA SCONTATE (SOPRATTUTTO IN FUTURO)

8. pag. 8
TUTTAVIA, L’APPROCCIO DEL QUALITY AND OUTCOME FRAMEWORK…
Il processo di accumulo dei punti
avviene attraverso una formula
che considera la dimensione
della forma organizzativa in
cui lavorano i medici
territoriali ed il grado di
prevalenza locale delle
condizioni contemplate dal
framework.
I medici possono accumulare fino
ad un massimo di 1000 punti, cui
se ne aggiungono altri 50 in caso
di elevata accessibilità ai servizi.
RolandM.Linkingphysicianpaytoqualityofcare:
amajorexperimentintheUnitedKingdom.NEngl
JMed2004;351:1448-54.

9. pag. 9
…SEMBRA GENERARE QUALITA’ ASSISTENZIALE…

10. pag. 10
…ED ANCHE RIDUZIONE DELLE DISUGUAGLIANZE SANITARIE

11. pag. 11
pag. 11
LA VALUTAZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO DEVE QUINDI
CONSIDERARE DIVERSE COMPONENTI & CRITERI DI MISURAZIONE
I servizi offerti (che cosa: risorse
coinvolte, prestazioni offerte, );
Le sedi (dove);
Le attività (quanto) ed i consumi
sanitari (chi consuma cosa e dove);
I meccanismi di accesso (come);
Quali dimensioni di analisi?
Quali indicatori?
Modalità di calcolo (realistico)
Dimensioni: efficienza, efficacia, processo,
output economico, fisico, outcome
Riferimento: mediana, gold standard,
periodo
Frequenza di rilevazione
Obiettivo: economico finanziario, efficienza
gestionale, adeguatezza /
appropriatezza, accessibilità, qualità.
Stratificazione dell’indicatore o correlazione
con altri indicatori .

12. pag. 12
pag. 12
Età
Sesso
22,0%
24,6%
21,7%
18,3%
26,6%
24,8%
23,1%
25,6%
22,0%
26,0%
21,2%
16,1%
23,7%
78,0%
75,4%
78,3%
81,7%
73,4%
75,2%
76,9%
74,4%
78,0%
74,0%
78,8%
83,9%
76,3%
0%
20% 40% 60% 80% 100%
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
Regione Toscana
M
F
23,6%
22,9%
24,8%
28,6%
24,8%
21,8%
23,8%
25,5%
21,5%
23,8%
26,6%
28,3%
24,1%
40,4%
37,0%
38,2%
36,0%
36,0%
37,7%
37,5%
38,0%
40,6%
38,2%
37,1%
37,2%
38,0%
34,07%
38,12%
36,75%
33,14%
37,06%
39,26%
37,35%
34,99%
36,57%
36,72%
35,37%
32,22%
36,47%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A
U
SL
1
M
C
A
U
SL
2
LU
A
U
SL
3
PT
A
U
SL
4
PO
A
U
SL
5
PI
A
U
SL
6
LI
A
U
SL
7
SI
A
U
SL
8
A
R
A
U
SL
9
G
R
A
U
SL
10
FI
A
U
SL
11
EM
A
U
SL
12
V
I
RegioneToscana
over 65
tra 46 e 65
tra 18 e 45
Non rilevato
6.158
Regione
Toscana
180AUSL 12VI
410AUSL 11 EM
749AUSL 10 FI
722AUSL 9 GR
843AUSL 8 AR
731AUSL 7 SI
726AUSL 6LI
545AUSL 5 PI
175AUSL 4 PO
351AUSL 3 PT
362AUSL 2 LU
364AUSL 1MC
Interviste
6.158
Regione
Toscana
180AUSL 12VI
410AUSL 11 EM
749AUSL 10 FI
722AUSL 9 GR
843AUSL 8 AR
731AUSL 7 SI
726AUSL 6LI
545AUSL 5 PI
175AUSL 4 PO
351AUSL 3 PT
362AUSL 2 LU
364AUSL 1MC
IntervisteAzienda
ESEMPIO: INDAGINE CONOSCITIVA 2007 SULLA MEDICINA DI BASE IN TOSCANA

13. ANNO 2007
Medicina di base
Il suo medico è associato con altri medici?
22,8%
34,0%
28,5%
27,4%
29,4%
32,1%
36,1%
26,6%
27,1%
23,9%
29,3%
18,3%
28,6%
41,5%
30,9%
29,6%
36,0%
29,4%
32,8%
30,1%
37,8%
35,3%
33,6%
31,2%
34,4%
33,5%
35,7%
35,1%
41,9%
36,6%
41,3%
35,1%
33,8%
35,6%
37,5%
42,5%
39,5%
47,2%
37,9%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AU
SL
1
M
CAU
SL
2
LUAU
SL
3
PTAU
SL
4
POAU
SL
5
PIAU
SL
6
LIAU
SL
7
SIAU
SL
8
ARAU
SL
9
G
RAU
SL
10
FI
AU
SL
11
EMAU
SL
12
VI
R
egione
Toscana
Sì No Non so

14. ANNO 2007
Medicina di base
Se sì, lei è stato visitato anche da un altro medico dello
studio associato?
22,9%
29,3%
23,0%
25,0%
26,3%
31,3%
36,4%
38,8%
41,3%
26,8%
34,2%
42,4%
32,4%
2,4%
4,1%
4,0%
2,5%
3,9%
3,0%
3,6%
2,2%
3,0%
2,7%
12,0%
10,6%
17,0% 20,8%
6,3%
9,0%
9,1% 6,3% 7,1%
14,5%
7,5%
6,1%
9,6%
62,65%
56,10%
56,00%
54,17%
65,00%
55,79%
51,52%
51,34%
51,02%
56,42%
57,50%
48,48%
55,25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AU
SL
1
M
C
AU
SL
2
LUAU
SL
3
PTAU
SL
4
PO
AU
SL
5
PIAU
SL
6
LIAU
SL
7
SIAU
SL
8
ARAU
SL
9
G
RAU
SL
10
FIAU
SL
11
EMAU
SL
12
VI
R
egione
Toscana
Sì, perché il mio medico era assente Sì, per poter essere visitato il prima possibile
No, preferisco essere visitato sempre dal mio medico No, non è mai capitato

15. ANNO 2007
Medicina di base
Ha notato se nell’ambulatorio del suo medico di famiglia c’è un cartello
che informa i pazienti su: orari di apertura, orari di reperibilità, numeri di
telefono, ecc.)?
87,9%
84,8%
81,8%
76,6%
82,6%
85,7%
84,0%
84,8%
84,6%
79,9%
78,9%
81,7%
83,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AU
SL
1
M
CAU
SL
2
LUAU
SL
3
PTAU
SL
4
POAU
SL
5
PIAU
SL
6
LIAU
SL
7
SIAU
SL
8
ARAU
SL
9
G
RAU
SL
10
FI
AU
SL
11
EMAU
SL
12
VI
R
egione
Toscana
No, non c’ho fatto caso/non ricordo
No, non c’è nessun cartello
Sì, ma contiene solo gli orari di apertura
Sì, e contiene tutte le informazioni

16. ANNO 2007
Medicina di base
Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo
medico di famiglia?
57,1%
52,8%
52,7%
59,4%
49,5%
50,0%
43,5%
47,7%
51,5%
41,9%
47,1%
48,3%
48,8%
33,5%
37,0%
37,3%
32,6%
40,2%
39,8%
40,9%
41,2%
38,6%
45,1%
41,0%
42,2%
39,9%
7,4%
8,3%
8,3%
7,4%
8,3%
7,0%
12,0%
8,7%
7,2%
10,0%
10,2%
8,3%
8,8%
1,1%
1,4%
1,7%
0,6%
0,9%
2,5%
2,5%
1,8%
1,9%
2,0%
1,2%
0,0%
1,7%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
Regione Toscana
5 (Ottimo) 4 (Buono) 3 (Così così) 2 (Scarso) 1 (Pessimo)

17. QUALE SPAZIO DUNQUE PER UNA PAY-FOR-PERFORMANCE
ORGANIZZATIVO E NON SOLO INDIVIDUALE?
quota capitaria
stipendio
tariffa per prestazione, caso, attività, oraria
tariffe per obiettivo
gestione di un budget acquisto prestazioni per conto assistiti (es. esperienza
inglese...)
La letteratura dimostra che il sistema retributivo influenza la pratica clinica
dei MMG, ma non che un metodo di pagamento sia superiore ad un altro.
Altre modalità futuribili?
voucher?
DRG territoriale?
pagamento diretto (es. medical saving accounts) o tramite assicuratore?

18. pag. 18
IN DEFINITIVA, LA VALUTAZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO
PRESUPPONE UNA “CASSETTA DEGLI ATTREZZI”
Una governance delle cure primarie presuppone chiarezza, ad esempio sul territorio,
circa:
•Ambito di attività (es. attività medicina convenzionata, attività ambulatoriale o domiciliare,
assistenza ospedaliera, assistenza socio-sanitaria, altro);
•Finalità di utilizzo (es. equità, efficienza, efficacia, qualità assistenziale, soddisfazione pazienti,
miglioramento stato di salute);
•Soggetti responsabilizzati (es. dal singolo professionista, alle unità organizzative, alle ASL, alla
Regione);
•Tipologia di valutazione (es. input, struttura, processo, output, esito intermedio & finale);
•Fonti informative (es. flussi correnti regionali e/o aziendali, flussi alimentati dalla medicina
convenzionata, rilevazioni ad-hoc, ecc.);

19. pag. 19pag. 19
ED UNA “VISION” SIA SUL POSIZIONAMENTO CHE SULLE MODALITA’ DI
RELAZIONI CON ALTRI SOGGETTI DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO
Fonte: WHO report 2008