Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf

1. Nắm được cơ chế bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ.
2. Hiểu rõ định nghĩa Hội chứng động mạch vành mạn và
nắm được 6 thể lâm sàng của Hội chứng vành mạn.
3. Nắm được 6 bước tiếp cận chẩn đoán Hội chứng vành mạn.
4. Lựa chọn được xét nghiệm chẩn đoán cho từng đối tượng
bệnh nhân.
MỤC TIÊU

Đdđđi TỔNG QUAN
Bệnh lý do xơ vữa mạch
máu tiến triển
(Bệnh mạch vành)
Oxy hóa/ Stress cơ học
Viêm/ Xơ vữa
Rối loạn sớm chức năng tổ chức
(Phì đại thất/ thiếu máu cơ tim)
Các yếu tố nguy cơ
(Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
Đái tháo đường, Hút thuốc, Béo phì)
Tổn thương tổ chức
(NMCT, Đột quỵ, suy thận,
bệnh ĐM chi)
Suy cơ quan đích
(Suy tim ứ huyết, Suy
thận giai đoạn cuối)
Tái cấu trúc bệnh lý
Tốn thương cơ quan đích
(Rối loạn nhịp & xơ cơ tim,
Giãn buồng thất)
Hoạt hóa hệ thống
thần kinh – thể dịch
Chết
Đột tử

TỔNG QUAN
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
Diễn tiến động học của bệnh mạch vành

1. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA HCVM
1. Bệnh nhân
nghi ngờ có
bệnh ĐMV với
triệu chứng đau
thắt ngực ổn
định và/hoặc
khó thở
6. Bệnh nhân không
triệu chứng, khám
sàng lọc phát hiện
ra bệnh động mạch
vành
3. Bệnh nhân
có tiền sử hội
chứng động
mạch vành cấp
hoặc được tái
thông ĐMV
trong vòng 1
năm, có hoặc
không có triệu
chứng
4. Bệnh nhân sau
hội chứng động
mạch vành cấp
thông ĐMV trên
1 năm
5. Bệnh nhân
đau thắt ngực
nghi ngờ do
bệnh lý vi mạch
hoặc co thắt
ĐMV
2. Bệnh nhân mới
khởi phát triệu
chứng suy
tim/giảm chức
năng thất trái và
nghi ngờ bệnh
lý bệnh ĐMV

2. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
4
Đánh giá XSTN
và khả năng
mắc bệnh
1
Đánh giá
triệu chứng
và khám LS
2
Đánh giá bệnh
đồng mắc
và chất lượng
cuộc sống
5
Lựa chọn
thăm dò
chẩn đoán
3 Các xét nghiệm
cơ bản
6
Phân tầng
nguy cơ
và biến cố
Có hội chứng
vành cấp không
Xử trí theo
phác đồ HCVC

2. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Men tim
ECG
Lâm sàng
Tính chất
cơn đau
Chẩn đoán có hay không có HCVC trên bệnh nhân!!!

2. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN: Bước 1
Các đặc điểm của ĐTN
Site (Vị trí)
Onset (Khởi phát)
Characteristic (Tính chất)
Radiation (Hướng lan)
Associated Symtomps (Triệu chứng liên quan)
Timing (Thời gian kéo dài cơn đau)
Exacerbation (Liên quan gắng sức)
Severity (Mức độ cơn đau)
Những biến thế khác của ĐTN: Khó thở, cảm giác khó chịu vùng ngực,
đôi khi không có triệu chứng (ở những BN lớn tuổi, phụ nữ, ĐTĐ)
Khai thác TS một cách cẩn thận là nền tảng của chẩn đoán ĐTN
Tiền sử nên khai thác đầy đủ những bệnh tim mạch đã được
chẩn đoán và điều trị trước đây, các YTNC tim mạch.
Tiền sử
Đặc điểm
triệu chứng

• Không có dấu hiệu thực tổn nào là đặc hiệu trong HCVM
• Tuy nhiên khám thực thể giúp phát hiện các YTNC, các biến chứng,
phân tầng NC, các bệnh kèm (các bệnh lý tim mạch khác và bệnh mạch
máu ngoại biên) cũng như chẩn đoán phân biệt.
• ĐTN Điển hình/Không điển hình/Không phải ĐTN
• Phân độ ĐTN theo CCS
• ĐTN Ổn định/Không ổn định
• ĐTN do bệnh ĐMV tắc nghẽn
• ĐTN do Co thắt vành
• ĐTN do RL chức năng vi mạch
Khám
thực thể
Phân loại
Phân độ ĐTN
PB Nguyên
nhân khác

TỔNG QUAN
YTNC có thể thay đổi được YTNC không thể thay đổi được
• Hút thuốc lá
• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• RL lipid máu
• Béo phì
• Lối sống tĩnh tại, lười vận động
• Các yếu tố viêm
• Tuổi > 65
• Giới (Nam/ Nữ mãn kinh)
• Tiền sử gia đình mắc các bệnh lý
liên quan
Các yếu tổ nguy cơ tim mạch

Phân loại đau thắt ngực Tiêu chuẩn
Đau thắt ngực điển hình 1. Cảm giác khó chịu siết chặt, tức nặng
ở vùng trước ngực hoặc cổ, hàm, vai
hoặc cánh tay.
2. Khởi phát khi gắng sức hoặc xúc cảm
mạnh.
3. Giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng
nitrates trong vòng 5 phút.
Đau thắt ngực không diển hình Thõa mãn 2 trong 3 đặc điểm trên
Không phải đau thắt ngực Chỉ thỏa mãn 1 hoặc không thỏa mãn đặc
điểm nào
Phân loại đau thắt ngực

Mức độ Mô tả
I Đau thắt ngực chỉ
khi gắng sức nặng
Hoạt động thông thường không gây khởi phát
đau thắt ngực, chỉ xảy ra khi gắng sức nhiều
hoặc nhanh
II Đau thắt ngực khi
gắng sức vừa
Hạn chế nhẹ hoạt động thông thường, xảy ra
khi đi bộ hơn 2 khu nhà, hoặc leo hơn 1 tầng
lầu, hoặc khi thời tiết lạnh, hoặc chỉ vài giờ sau
thức dậy.
III Đau thắt ngực khi
gắng sức nhẹ
Hạn chế nhiều hoạt động thông thường, xảy ra
khi đi bộ 1 khu nhà, hoặc leo 1 tầng lầu.
IV Đau kể cả khi nghỉ
ngơi
Đau thắt ngực xảy ra ở bất kể hoạt động, kể cả
khi nghỉ.
Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS

Tiêu chuẩn của Braunwald

Đặc điểm của Đau thắt ngực
1. ĐTN khi nghỉ (hoặc khi hoạt động nhẹ), kéo dài hơn 20ph.
2. ĐTN mới xuất hiện (trong vòng 2 tháng nay với biểu hiện đau từ
vừa đến nặng (CCS 2-3) làm giảm hoạt động thông thường.
3. ĐTN tăng tiến từ ĐTN ổn định trước đây, tăng về cường độ cơn
đau, Tần suất xuất hiện cơn đau dày hơn, thời gian đau kéo dài
hơn, ngưỡng khởi phát ĐTN thấp hơn.
0/3: ĐTN ổn định.
≥1/3: ĐTN không ổn định.
Đánh giá Đau thắt ngực ổn định/không ổn định

Một số bệnh lý cần phân biệt
Tim - Viêm cơ tim/ Bệnh cơ tim
- Rối loạn nhịp nhanh
- Suy tim cấp/ Tăng huyết áp cấp cứu
- Hẹp van động mạch chủ
- H/c Tako-tsubo, co thắt mạch vành
- Chấn thương tim
Phổi - Nhồi máu phổi
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Viêm phổi/ phế quản/ màng phổi
Mạch máu - Bóc thành ĐMC/ Phình ĐMC
- TBMMN
Tiêu hóa - Viêm, trào ngược, co thắt thực quản
- Viêm loét dạ dày/ viêm tụy, túi mật
Cơ xương
khớp
- Bệnh lý cơ/ viêm/ tổn thương cơ
- Chấn thương ngực/ bệnh cột sống
- Viêm khớp sụn sườn
Khác - Rối loạn lo âu
- Zona thần kinh, thiếu máu

Ykhoa.org

Chất
lượng
cuộc sống
Bệnh
đồng mắc
Tình hình
sức khỏe
chung
Knuuti J, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes. European Heart Journal (2019) 00,1 - 71. Doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Có nên chụp và tái thông động mạch vành không?
Ý nghĩa:
Ở những BN không được chỉ định tái thông mạch do các bệnh đồng mắc và chất lượng cuộc sống nói chung, chẩn đoán
bệnh ĐMV có thể chỉ dựa trên LS và chỉ cần điều trị nội khoa. Nếu việc chẩn đoán bệnh ĐMV gặp khó khăn, thì cần phải
chỉ định một xét nghiệm hình ảnh chức năng không xâm lấn để đánh giá TMCB cơ tim trước khi điều trị.

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm sinh hóa
• Troponin, BNP
• CTM (chú ý hemoglobin)
• Glucose máu đói, HbA1c
• Ure, Creatinine, eGFR
• Bilan lipid
• AST, ALT
• TSH, T3, T4
Điện tâm đồ
• ĐTĐ lúc nghỉ
• Holter ĐTĐ
XN chấn đoán
hình ảnh
• SA tim lúc nghỉ
• MRI tim mạch
• X-Quang ngực

ĐTĐ
lúc nghỉ
Là xét ngiệm đơn
giản nhưng quan
trọng để đánh giá
bệnh nhân đau
ngực
Thời điểm sử
dụng:
- Trong cơn đau
ngực
- Ngoài cơn đau
ngực
Phát hiện các bất
thường: ST
chênh, T dẹt, T
âm sâu...
Cũng có thể gặp
các dấu hiệu gián
tiếp: nhồi máu cũ
(Q bệnh lý), rối
loạn dẫn truyền
(block nhánh trái,
block AV,...)

V1 V2 V3 V4 V5 V6

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Holter ECG
Theo dõi và ghi ĐTĐ lưu
động dài hạn không
được khuyến cáo sử
dụng để thay thế thử
nghiệm gắng sức.
Có thể được xem xét ở những
BN có chỉ định để phát hiện:
cơn ĐTN không liên quan đến
gắng sức, TM cơ tim im lặng
và co thắt mạch vành.âu...

- Siêu âm tim cung cấp thông tin quan trọng về chức năng và
giải phẫu của tim.
+ Đánh giá Chức năng tâm thu thất trái LVEF
+ Phát hiện RL vận động vùng
+ Đánh giá chức năng tâm trương thất trái
+ Chẩn đoán các bệnh đồng mắc: bệnh van tim, suy tim, đa số
các bệnh cơ tim...
+ Loại trừ các nguyên nhân gây đau thắt ngực khác.
- Chụp CHT tim mạch có thể xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ
bệnh ĐMV khi SA tim (sử dụng thuốc cản âm) không thể xác
định. Chụp CHT tim mạch sẽ cung cấp thông tin hữu ích về giải
phẫu tim và chức năng tâm thu, tương tự như siêu âm tim.

LỰA CHỌN PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
Thăm dò
chẩn đoán
Không xâm lấn Xâm lấn
Đánh giá
chức năng
Đánh giá
giải phẫu
ĐTĐ gắng
sức
Hinh ảnh
gắng sức
Chụp CLVT
ĐM vành
Đo FFR,
IVUS, OCT
Chụp ĐMV
xâm lấn
(ICA)
Đánh giá
chức năng
Đánh giá
giải phẫu

-Những BN có XSTN ≤ 5% (những vùng được tô màu xám) tương ứng với xác suất
mắc bệnh thấp do đó XN chẩn đoán chỉ nên được tiến hành khi có lí do khác bắt
buộc (ví dụ trước phẫu thuật).
- Ở những BN có XSTN trong khoảng 5-15% (những vùng được tô màu xanh nhạt),
việc chỉ định XN chẩn đoán có thể được xem xét sau khi đánh giá tổng quát khả
năng LS mắc bệnh dựa trên XSTN hiện có.
- Ở những BN có XSTN >15% (những vùng được tô màu xanh đậm), việc chỉ định
XN không xâm lấn là có lợi nhất.
Đánh giá XSTN và khả năng LS mắc bệnh ĐMV tắc nghẽn

Nghiệm pháp gắng sức:
- Cho bệnh nhân gắng sức cho đến khi đạt được TST mục
tiêu, thường được định nghĩa là 85% nhịp tim tối đa dự
đoán của họ.
- Phương pháp dùng thuốc: Tiêm TM các loại thuốc làm
tăng co bóp / tần số tim (Dobutamin) hoặc thuốc giãn
mạch (Dipyridamole hoặc Adenosine) để đóng vai trò
ảnh hưởng của gắng sức lên cơ tim.
Thăm dò không xâm lấn

Chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp
-Không ăn, uống hoặc hút thuốc ít nhất ba giờ trước khi test
-Mang quần áo tập thể dục thoải mái và giày đi bộ đến nơi test
-Nếu trắc nghiệm gắng sức được dùng để chẩn đoán ban
đầu, thì phải ngưng những thuốc sau:
+CB, ƯKCa, nitrates (48h trước khi làm test).
+Methyxanthines (đặc biệt nếu trắc nghiệm gắng sức bằng
thuốc được cân nhắc): cafein (12h trước khi làm test),
aminophylline (24h trước khi làm test), dipyridamole (48h trước
khi làm test).
-Nếu trắc nghiệm gắng sức được dùng để đánh giá đáp
ứng điều trị, thì những loại thuốc đó vẫn được tiếp tục dùng.

Những biểu hiện của TMCB do gắng sức:
- Đặc điểm LS: Nếu xuất hiện một trong những triệu chứng sau, vận
động gắng sức nên được dừng lại:
+ Khởi phát cơn đau ngực mới hoặc cơn đau ngực nặng lên.
+ Khó thở nặng, xanh tím, nhợt nhạt, giảm vận động, hoặc thay đổi tri giác.
+ Giảm HATT dưới mức HATT lúc nghỉ.
+ HATT >250mmHg hoặc HATTr > 120mmHg.
- Điện tâm đồ.
+ ST chênh xuống dốc xuống hoặc đi ngang ≥0.1 mV ở những
chuyển đạo chi và ≥ 0.2mV ở những chuyển đạo trước tim.
+ ST chênh lên ≥ 0.1mV (yêu cầu chấm dứt thử nghiệm ngay lập
tức).
+ TST tăng quá mức hoặc tăng quá chậm.
+ Khởi phát RL nhịp thất mới.

Lợi ích khác ECG gắng sức:
+ Lượng giá khả năng gắng sức.
+ Tiên lượng sau NMCT.
+ Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị nội khoa
hoặc ngoại khoa.
+ Truy tìm những loạn nhịp thất do gắng sức, những
cơn TMCB im lặng.
+ Trợ giúp cho phục hồi chức năng và làm động cơ thúc
đẩy bệnh nhân tập luyện.

Chống chỉ định tuyệt đối của nghiệm pháp gắng sức:
- Hội chứng vành cấp
- Tách thành động mạch chủ cấp
- Hẹp van động mạch chủ
- Suy tim
- Viêm cơ tim cấp
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Rối loạn nhịp nặng

Chống chỉ định tương đối của nghiệm pháp gắng sức:
- Block nhĩ thất cao độ
- Rối loạn nhịp chậm/nhanh
- Tăng huyết áp
- Bệnh cơ tim phì đại
- Hẹp van tim vừa

Chụp cắt lớp vi tính mạch vành:
+ Chụp CT mạch vành bao gồm 2 phần: khảo sát mức độ vôi
hóa mạch vành – không cần tiêm thuốc cản quang và chụp CT
mạch vành có tiêm thuốc cản quang.
+ CCTA (≥ 64 lát cắt) có độ chính xác cao để chẩn đoán
phương diện giải phẫu của động mạch vành khi lấy chụp động
mạch vành xâm lấn (ICA) làm tiêu chuẩn tham chiếu.
+ Điểm mạnh của CCTA so với các xét nghiệm CAD không xâm
lấn khác là độ nhạy cao.
+ Có ý nghĩa về mặt giải phẫu và chức năng.

Thăm dò xâm lấn

Những chỉ định của chụp mạch vành:
- BN có khả năng LS cao mắc bệnh ĐMV tắc nghẽn
- BN có triệu chứng nặng ngay cả khi nghỉ ngơi hoặc chỉ mới gắng sức nhẹ
- BN có triệu chứng nặng không đáp ứng với điều trị NK tối ưu
- BN có suy tim chưa rõ nguyên nhân hoặc RL chức năng thất trái nặng
nghi ngờ cao do BMV
- Test không xâm lấn cho kết quả nguy cơ biến cố cao
- Test không xâm lấn chưa thể chẩn đoán chắc chắn
- Có chống chỉ định với các test không xâm lấn
Thăm dò xâm lấn

ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU

Định nghĩa nguy cơ cao đối với các phương pháp
chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn

TỔNG KẾT

TỔNG KẾT
1. Bệnh nhân
nghi ngờ có
bệnh ĐMV với
triệu chứng đau
thắt ngực ổn
định và/hoặc
khó thở
6. Bệnh nhân không
triệu chứng, khám
sàng lọc phát hiện
ra bệnh động mạch
vành
3. Bệnh nhân
có tiền sử hội
chứng động
mạch vành cấp
thông ĐMV
trong vòng 1
năm, có hoặc
không có triệu
chứng
4. Bệnh nhân sau
hội chứng động
mạch vành cấp
thông ĐMV trên
1 năm
5. Bệnh nhân
đau thắt ngực
nghi ngờ do
bệnh lý vi mạch
hoặc co thắt
ĐMV
2. Bệnh nhân mới
khởi phát triệu
chứng suy
tim/giảm chức
năng thất trái và
nghi ngờ bệnh
lý bệnh ĐMV

Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf

Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf

Similar to Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf (20)

More from ThanhPham321538

More from ThanhPham321538 (20)

Tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành mạn.pdf