1. XOẴN ĐỈNH NGUY CO TIỀM ẤN Ở BỆNH VIÊN,
CHÚNG TA CÓ THỂ NGĂN CHẶN !
TS Phạm Hữu Văn
1
2. Mở đầu
• Ngừng tim do xoắn đỉnh (torsade de points: TdP) dưới
dạng LQTS mắc phải do thuốc, biến cố hiếm nhưng
thảm họa (catastrophic) tiềm tàng ở bệnh viện.
• Do có nhiều yếu tố nguy cơ hơn ngoại trú.
• Tỷ lệ không rõ: khoảng 5% trong số 300.000 SCD/năm
• Circulation. 1982 Jul. 66(1):21825.
• Circulation. 2010 february. 10:1161.
2
6. Các mẫu đặc trưng của xoẵn đỉnh
• Dessertenne mô tả từ năm 1966
• Một số đặc điểm ECG đặc trưng
- 1, sự thay đổi biên độ, hình thái QRS quanh đẳng điện
- 2, TdP do thuốc thường bắt đầu mô hình ngắn dài ngắn (PVC
R/T). không có khoảng ghép ngắn đặc trưng VF tự phát.
- 3, có hiện tượng “warm up”, TS 160-240 c/phút < VF.
- 4, có thể tự ngừng, 2-3 nhịp cuối chậm, không cần khử rung.
Tuy nhiên, có thể thoái hóa thành VF và gây SCD.
6
8. Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh
• LQTS bẩm sinh: QTc tăng →↑ dần dần trong nguy cơ TdP.
• Tăng mỗi 10 ms QTc đóng góp khoảng 5% - 7 % hàm số mũ
nguy cơ TdP ở các BN.
• QTc 540 ms nguy cơ hơn 63% - 97% ↑ TdP hơn QTc 440 ms.
• Không có ngưỡng QTc kéo dài gây TdP chắc chắn xảy ra.
• LQTS bẩm sinh, QTc 500 ms nguy cơ cao 2 đến 3 lần cho TdP.
• TdP do thuốc tương tự khi ngưỡng QTc 500ms.
• Am Heart J. 1986
• Br J Clin Pharmacol. 2007
• J Cardiovasc Electrophysiol. 2006
• J Am Coll Cardiol. 2007
• J Electrocardiol. 2008
• Postepy Dermatol Alergol. 2014 Jun. 31.
8
9. Dấu hiệu ECG báo hiệu xoẵn đỉnh (2)
• LQTS BS: nguy cơ ngất và SCD thay đổi trực tiếp từ
thời gian QT, theo dõi QT/QTc đơn thuần có thể không đủ
để dự đoán chính xác TdP.
• Do khó đo chính xác trong thực hành LS và NC.
• Hợp lý, tốt nhất: Hệ thống tự động và quan sát tính toán
trực tiếp QT và hình dạng.
• Dễ bị nhiễu, do xem lẫn sóng T và U.
• TdP đặc biệt có khả năng khi QT kéo dài do ↑ ở phần
cuối của sóng T, từ đỉnh cao của sóng T đến phần cuối.
• Am J Emerg Med. 2013 May. 31(5).
9
10. Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh (3)
• LQTS do thuốc, QT kéo dài ở nhịp xoang bình thường, không ảnh
hưởng bất lợi, nhưng sau khoảng ngừng (PCV, Pause), QT kéo dài,
biến dạng TU → khuếch đại đáng kể → khởi kích TdP.
• Sự bất ổn QT → tính chính xác phép đo, có thể liên quan đến các cơ
chế cơ bản của RLN.
• Thay đổi luân phiên sóng T đại thể (macroscopic TWA) dấu hiêu dự
báo quan trọng.
• Tương lai, nó có thể được đánh giá rủi ro bằng cách sử dụng phân
tích hình thái sóng TU phức tạp
• Kéo dài QT với sự biến dạng T-U được khuếch đại sau khoảng
ngừng cần được xem xét là dấu hiệu mạnh cho nguy cơ TdP.
• Paediatr Anaesth. 2015 Dec. 25 (12)
• Am J Emerg Med. 2013 May. 31(5):
10
11. Sự thay đổi sóng T một dự báo quan trong TdP
11
12. Tính nhạy cảm di truyền đối với TdP tạo ra do thuốc
• Tính nhậy cảm di truyền ngày càng trở nên rõ ràng.
• LQTS bẩm sinh bệnh kênh ion (channelopathy), các đột biến
được nhận dạng trong các gene mã hóa các kệnh kali và natri
vào năm 1995, gần 1000 đột biến gây LQTS hiếm gặp mang
tính cá thể đã được phát hiện trong 12 gen nhạy cảm riêng biệt
của LQTS.
• 3 / 12 gen nhạy cảm LQTS (KCNQ1- mã hóa IKS – dưới đơn vị
[LQT1], KCNH2 mã hoá IKR – dưới đơn vị [LQT2], và SCN5A
mã hóa Nav1.5 dưới đơn vị [LQT3]) là gen nhạy cảm LQTS
lớn, chiếm gần 75% của tất cả các ca LQTS bẩm sinh.
• J Am Coll Cardiol. 2006;47
12
13. Tính nhạy cảm di truyền đối với TdP tạo ra do thuốc (2)
• Năm 2004, test di truyền LQTS hoàn thiện đựa vào test có khả
năng thực hiện trong LS do liên kết chặt giữa chẩn đoán, tiên
lượng và điều trị.
• Cũng giống như một giai đoạn của thời gian trong sinh hoạt
(bơi lội, thời kỳ hậu sản) có thể gợi hiện diện LQTS bẩm sinh
• QT dài do thuốc và TdP có thể báo hiệu hiện diện LQTS
khiếm khuyết di truyền.
• Hiệu suất test di truyền LQTS đối với 3 gen nhạy cảm chính
LQTS 10% - 15% ở những người cá thể có LQTS mắc phải
được thúc đẩy do thuốc được phân lập.
• Circulation. 2002; 105
• J Mol Med. 2004;82
13
14. Các thuốc gây xoẵn đỉnh: Tỷ lệ và các đặc tính khác
Thuốc tương tự Biệt dược Sử dụng lâm sàng
Arsenic trioxide Trisenox Ung thư/ Bênh bạch cầu
Bepridil Vascor Chống đau ngực
Chloroquine Aralen Chống sốt rét
Chlorpromazine Thorazine Chống tâm thần, tâm thần
phân liệt, chống nôn
Cisapride Propulsid Kích thích dạ dầy ruột
Clarithromycin Biaxin Kháng sinh
Disopyramide Norpace Chống loạn nhịp
Dofetilide Tikosyn Chống loạn nhịp
Droperidol Inapsine Giảm đau, chống nôn
Erythromycin E.E.S., Erythrocin Kháng sinh, làm tăng hoạt
động dạ dầy ruột
Halofantrine Halfan Chống sốt rét
Haloperidol Haldol Chống tâm thần, chống tâm
thần phân liệt, chống lo âu
Ibutilide Levomethadyl
Orlaam Opiate agonist, pain
control, narcotic
dependence
Corvert Chống loạn nhịp
Levomethadyl Orlaam Thuộc ngủ, giảm đau
Mesoridazine Serentil Chống tâm thần, tâm thần
phân liệt
Methadone Dolophine, Methadose Thuộc ngủ, giảm đau
Pentamidine Pimozide
Orap Antipsychotic,
Tourette tics
NebuPent, Pentam Antiinfective,
pneumocystis pneumonia
Pimozide Orap Chống tâm thần, máy giật
Procainamide Pronestyl, Procan Chống loạn nhịp
Quinidine Quinaglute, Cardioquin Chống loạn nhịp
Sotalol Betapace Chống loạn nhịp
Sparfloxacin Zagam Kháng sinh
Thioridazine Mellaril Chống tâm thất, tâm thần
phân liệt
14
15. Yếu tố nguy cơ, trầm trọng thêm điều kiện ở bệnh viện
• Các yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng.
- QTc 500 ms.
- LQT2 kiểu tái cực: chẽ đôi, đỉnh sóng T dài, khuynh hướng.
• Việc sử dụng thuốc kéo dài QT
- Sử dụng đồng thời thuốc > 1 thuốc kéo dài QT
- Tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch nhanh
• Bệnh tim
- Suy tim sung huyết
- Nhồi máu cơ tim
• Tuổi cao
• Nữ giới
• Hạ kali máu
• Hạ magiê máu
• Hạ canxi máu
• Điều trị bằng thuốc lợi tiểu
• Chuyển hoá thuốc ở gan bị suy yếu (rối loạn chức năng gan hoặc tương tác thuốc)
• Nhịp tim chậm
- Nhịp tim chậm xoang, blốc tim, khoảng ngưng
- Phức sớm dẫn đến chu kỳ ngắn dài ngắn
- Nhiều yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng.
• Các yếu tố nguy cơ lâm sàng im lặng
• LQTS bẩm sinh tiềm ẩn
• Đa dạng di truyền (giảm dự trữ tái cực) 15
16. Sự khác biệt số đo QT giữa các máy ghi ECG 12 chuyển đạo chuẩn
• Các nhà sản xuất máy ECG có các thuật toán tính toán
độc quyền và thường khác nhau đáng kể trong việc đo
khoảng QT.
• 2 máy ECG 12 chuyển đạo chuẩn có thể khác nhau đáng
kể trong đo QT tùy thuộc vào khi sản xuất.
• Các máy ECG mới thường sử dụng các phép đo QT toàn
bộ cơ bản xuất phát từ việc thu thấp đồng thời nhiều
chuyển đạo, máy cũ sử dụng chuyển đạo đơn giản.
• Vì vậy, cần theo dõi so sánh QT với cùng máy tương tự.
16
17. Xem xét QT / QTc trong thực hành
• Giám sát theo tiêu chuẩn thực hành của AHA theo dõi
ECG ở bệnh viện, chỉ để theo dõi khoảng thời gian QT
gồm tình huống:
(1) Khởi đầu điều trị một loại thuốc được biết gây ra TDP
(2) Quá liều các thuốc có khả năng thúc đảy RLN
(3) Nhịp chậm mới khởi phát; và
(4) Hạ kali máu hoặc magiê nặng.
Nên theo dõi ở tất cả các BN quá liều thuốc.
• Postepy Dermatol Alergol. 2014 Jun. 31 17
18. Xem xét QT / QTc trong thực hành (2)
• Cho đến khi theo dõi QT/QTc hoàn toàn tự động được xác nhận
và phổ biến rộng rãi trong lâm sàng
• Chiến lược hợp lý cần đo QTc trước và ít nhất mỗi 8-12 giờ sau
khi bắt đầu ĐT, ↑ liều lượng, hoặc dùng quá liều thuốc kéo dài QT.
• Nếu nhận thấy QTc kéo dài, đo thường xuyên hơn.
• Do QTc cần tiếp tục phụ thuộc vào t/g bán hủy, CN gan, thận, dù
sử dụng 1 lần đối lại điều trị liên tục.
• Ví dụ, ibutilide, ĐT 1 lần để cắt AF, AFl, thông báo gây TdP 4,3% ở
586 BN; nhưng chỉ 1 cơn RLN xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi kết
thúc truyền, không có xảy ra sau 3 giờ. Vì vậy, cần TD QTc 1h.18
19. Điều chỉnh QT kéo dài do thuốc và TdP ở bệnh viện
• ACC / AHA / ESC 2006 cho RLN thất, ít khuyến cáo phòng chống TdP ở
BV. Loại bỏ tác nhân (Class I, A); khuyến cáo không xác định giá trị QTc nên
ngưng thuốc.
• TD liên tục QTc cho loại thuốc nguy cơ cao gây không chỉ kéo dài QT mà cả
TdP.
• Sau uống loại thuốc có nguy cơ, nếu QTc vượt 500 ms hoặc có sự gia tăng
ít nhất 60 ms so với giá trị ban đầu trước dùng thuốc, các dấu hiện ECG →
TdP cần hành động.
• Gồm thay thuôc; đánh giá tương tác thuốc, nhịp chậm hay bất thường
điện giải; cần sẵn sàng máy khử rung tim ngoài.
• Không vận chuyển BN khỏi nơi đang ĐT và TD, TD ECG và BN mức độ cao
nhất.
• J Am Coll Cardiol. 2006;48
19
20. Xoẵn đỉnh tạm thời và dai dẳng
• TdP không tự ngừng hoặc thoái hóa thành VF, ngay lập tức sốc điên.
• Magiê sulfate hợp lý BN QT dài do thuốc biểu hiện TdP và QT kéo dài
(Class IIa, B).
• Magiê sulfate 2 g có thể TM chậm như thuốc khởi đầu đầu để cắt TdP
không phân biệt nồng độ magiê trong máu.
• Nếu vẫn không cắt được TdP, có thể cần dùng lặp lại.
• Cơ chế cơ bản hiệu quả bảo vệ của magiê là không rõ.
• ↑ nhịp tim để ngăn chặn các khoảng ngừng xoang có thể kích hoạt TDP
bằng PM nhĩ hoặc thất với tần số 70c/p.
• Bù đầy đủ kali đến mức trên 4,5-5 mmol / L cũng có thể được xem xét, mặc
dù có rất ít bằng chứng để hỗ trợ hoạt động này (Class Iib, C).
• J Anesth. 2013 Feb 15.
20
21. Xuất viện
- Xuất viện, BN cần được hướng dẫn về việc tránh thuốc thủ phạm,
thuốc có liên quan và tương tác thuốc tiềm tàng.
- Danh sách các loại thuốc có thể kéo dài QT (www.qtdrugs.org) nên
cho BN và ghi đầy đủ biện pháp thích hợp thuốc gây TdP trong hồ sơ
bệnh án.
- Nếu TdP do thuốc đã xẩy ra, xem xét cẩn thận bệnh sử BN và gia
đình, có thể là biến cố quan trọng báo trước sự hiện diện của LQTS
bẩm sinh.
- Nếu BN / GĐ có người ngất không giải thích được hoặc SD sớm, cần
ECG 12 cho tất cả người thân thế hệ đầu tiên và cần xem xét để xét
test di truyền LQTS bẩm sinh nếu trong tương lại chúng ta làm được.
21
22. Kết luận
1. BN ở BV có nhiều nguy cơ TdP do nhiều bệnh kết hợp và nhiều
thuốc sử dụng (www.qtdrugs.org.)
2. Các yếu tố nguy cơ đối với TdP do thuốc gồm: tuổi cao, nữ, bệnh tim,
rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ kali và magiê máu), rối loạn chức năng
gan, thận, nhịp chậm hoặc nhịp với khoảng ngưng dài, điều trị với hơn
1 thuốc kéo dài QT và yếu tố di truyền.
3. Tỷ lệ rủi ro-lợi ích cần phải được đánh giá đối với từng cá nhân trước
khi dùng thuốc.
4. Sau khởi đầu loại thuốc kết hợp với TdP, cần theo dõi các dấu hiệu
ECG gợi ý nguy cơ TdP
22
23. Kết luận (2)
5. Theo dõi QT, hình dạng cần sử dụng cùng loại máy
ECG (cùng một máy ghi, chuyển đạo, thước đo tự động
hoặc bằng tay và công thức điều chỉnh tần số tim).
6. Các hành động được khuyến cáo khi có dấu hiệu ECG
báo hiệu TdP sắp xẩy ra phải ngừng thuốc, bù kali, magiê,
tạo nhịp tạm thời, chuyển BN đến một đơn vị bệnh viện
với mức cao nhất để theo dõi theo dõi ECG có thể khử
rung tim ngay lập tức khi cần thiết.
23
24. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ THEO DÕI
CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !
(Các quý đồng nghiệp có thể tham khảo chi tiết online trên chuyên
đề Tim Mạch Học tp HCM)
24
