Kadın Doğum Asistanları için ingilizce çeviri makale

1. DAHA ÖNCE GEÇİRİLMİŞ UTERİN CERRAHİSİ OLAN VE
PLASENTA AKREATASI OLAN KADINLARDA DOPPLER
ULTRASON VE MRI’IN DİAGNOSTİK GÜCÜ

2. • Plasenta akreata trofoblastik villusların desiduanın
normal sınırlarını aşması durumunda görülmektedir.
• Obstetrik kanamanın ana sebeplerinden olup
maternal (%6-7) ve fetal (%9-19) mortalite ile
ilişkilidir.

3. • Daha önceden sezaryen geçirmiş olmak ve plasenta
previa iki önemli risk faktörüdür.
• Diğer risk faktörlerinden minör sebepler olarak; ileri
anne yaşı, uterin anomaliler, daha önceden geçirilmiş
uterin operasyon, D/C ve myomektomi sayılabilir.
• Çoğu vakada plasenta yapışma anomalilerinin teşhisi
doğum sırasında plasentanın total ayrışması
sağlanamadığında kanama eşliğinde konulur.

4. • Yüksek riskli hastalarda prenatal teşhis olasıobstetrik
acil hazırlığı ya da uterin arter embolizasyonuna izin
verecek şekilde müdahalelere hazırlık için vakit
kazandırır ve prognozu iyileştirebilir.
• Bu da kan transfüzyonu için azalmış ihtiyaç ve DIC
insidansında azalma gibi daha az maternal morbidite
ile ilişkilidir.

5. • Plasenta previa akreata teşhisi gri-skala sonografi ile
konulabilmektedir.
• Günümüzde renkli doppler ultrason kullanılmaktadır.
• Bu bize plasenta previa akreata tanısı için yardımcı
olan plasenta ve uterin doku arasındaki
«hipervasküler, dilate kan damarlarının» bulunduğu
alanları vurgulamaktadır.

6. • Renkli doppler ultrason plasental implantasyonu
irdelemek için primer yöntem olarak kalsa da son
yıllarda MRI kullanımına olan ilgi artmıştır.
• Plasenta akreata için MRI büyük ihtimalle hiçbir
zaman tarama testi olarak kullanılmayacaktır.

7. • Teorik olarak, MRI kullanımı ultrason ile belirlenmiş
plasenta akreatanın konfirmasyonu için faydalı
olacaktır.
• Bazı klinisyenler MRI kullanımının posterior
plasentada ya da ultrason bulgularının net olmadığı
durumlarda endike olduğunu savunmaktadırlar.

8. • Diğer bir görüş ise MRI kullanımı anormal
plasentasyon alanlarını, invazyonun derecesini çok
daha net gösterdiğinden, cerrahi manuplasyonları
değiştirebileceği için rutin olarak kullanılmalıdır
düşüncesini savunmaktadır.

9. • Bu çalışmanın amacı renkli doppler ultrason ile
MRI’ın teşhisteki duyarlılığı ve daha önce uterin
cerrahi geçirmiş olan kadınlarda plasenta akreata
tanısı koymadaki tutarlılıklarını test etmek ve
karşılaştırmaktır.

10. Materyal-Method
• Bu çalışmada daha önceden geçirilmişuterin cerrahisi
olan plasenta akreata şüphesi olan 28 gebe kadın yer
almıştır.
• Veriler 2009 Şubat ve 2011 Kasım ayları arasında
toplanmıştır.
• Hastaların yaşları 23 ila 42 yaşları arasında olup
hepsinin gebelik haftaları 30’dan küçüktür.

11. • Çalışmaya dahil edilme kriterlerine sahip olan hastalar
obstetrik gri skala ultrason ile değerlendirildikten
sonra renkli doppler sonografi ve MRI ile
değerlendirilmişlerdir.
• Bu çalışmaya dahil edilebilmek için gerekli kriterler;

12. • 1. Anormal plasental pozisyon (ACR’ye göre, plasenta
previa totalis eğer plasenta servikal os’u tamamen
örtüyorsa, marginalis ise plasental doku internal
servikal os’a yakın fakat üzerini örtmüyorsa, aşağı
yerleşimli ise plasentanın en alt ucu internal servikal
os’tan 3cm uzakta yerleşimli ise)
ACR: American Collage of Radiology

13. • 2. Gri skala transabdominal ultrasonda plasenta
akreatadan şüphelinecek şu bulgular mecvut ise
(plasental lakün varlığı, retroplasental sonolusent alan
kaybı ve hiperekoik seroza-mesane arayüzünün
incelmesi yahut bozulması)

14. • Renkli doppler sonografi için 28 hastanın 21’inde
(%75) 7.5 MHz LOGIQ 5 cihazının endovajinal probu
kullanılırken geriye kalan 7 hastada (%25) 3.5-5 MHz
GE LOGIQ 5 transabdominal probu kullanılmıştır.

15. • Hastalar değerlendirmeden önce mesane- seroza
arayüzünü daha iyi değerlendirebilmek için idrara
sıkıştırılmıştır.
• Transvajinal renkli doppler eğerlendirilmesi için hasta
yatar pozisyonda, dizler fleksiyonda ve kalçanın hafif
elevasyonu için bir adet yastık yerleştirilmiştir.

16. MRI tekniği
• MRI Gyroscan Intera Philips 1.0 Tesla kullanılarak
gerçekleştirilmiştir.
• Hastalar diyaframdan symfisis pubise yahut gerekli ise
daha aşağı seviyelere kadar taranmıştır.

17. Görüntülerin analizi
Renkli doppler ultrasonda plasenta akreata için pozitif
teşhis kriterleri ;
• Türbülan kan akım paterni ile plasental lakün varlığı,
• Myometrial kan akımında bir boşluk olması ve seroza-
mesane arayüzünün hipervasküler olması
• Periferal subplasental alanlarda dilate damarların
varlığı

18. Color Doppler US
image shows
«hypervascular
uterine serosa
and bladder
wall interface»
(long arrow), as well
as «placental
lacunae» (arrow
head).

19. MRI görüntülerini plasenta akreata açısından pozitif
kabul etmek için
• Plasental heterojen sinyallerin varlığı,
• T2 sekanslarında koyu intraplasental bandların
varlığı,
• Myometrial duvarda yer yer fokal düzensizlikler,
• Uterin duvarın bombeleşmesi,
• Plasental doku tarafından pelvik yapıların
invazyonunun direk izlenmesi ve
• Mesanenin çadırlaşması.

20. Sagittal T2WI showed
multiple dark
placental bands
(long arrows) and
heterogeneous
placental signal
(short arrow)

21. Coronal T2WI
showed multiple
«dark
placental bands»
(long arrow),
«heterogeneous
placental signal»
(short arrow),
interrupted
serosal bladder
interface and
«uterine wall
bulging»
(arrow head).

22. Color Doppler (A) and MRI (B), false-positive sonographic and true-negative
MRI findings for diagnosis of placenta accreta
(both modalities are discordant). (A) Color Doppler US image shows
«hypervascular uterine serosa and bladder wall interface» (arrow). (B)
Sagittal T2WI shows normal myometrium wall, homogenous placenta and
intact serosal bladder interface.

23. • Color Doppler (A) and MRI (B
and C), both were positive for
diagnosis of placenta accreta.
• (A) Color Doppler US image
shows gap in the myometrial
blood, as well as
hypervascular uterine
serosal bladder interface
(arrow).
• (B) Sagittal and (C) Coronal
images show thinning of the
myometrium(arrow head),
thin serosal bladder
interface (short arrow), dark
placental band (long arrows)
and heterogeneous
placental signal (black
arrow).

24. • Color Doppler (A) and MRI
(B and C), both were positive
for diagnosis of placenta
accreta.
• (A) Color Doppler US image
shows hypervascular
uterine serosal
bladder wall interface
(arrow).
• (B) Coronal image shows
heterogeneous
placental signal (arrow
head), and uterine wall
bulging (long arrow).
• (C) Sagittal T2WI image
shows heterogeneous
placental signal (arrow
head) and thin serosal
bladder interface (long
arrow).

25. • Color Doppler (A) and MRI (B), both were positive for diagnosis of PA.
• (A) Transvaginal US image shows small placental lacunae and hypervascular
uterine serosal bladder wall interface (arrow).
• (B) Sagittal T2WI. shows thinning of the myometrium, thin serosal bladder
interface as well as uterine wall bulging (arrow).

26. • Tüm hastalara elektif Sezaryen yapılmıştır
• Plasenta akreata tanısı, sezaryen sırasında konulmuş
olup patolojik tanı ile desteklenmiştir.
• Veriler tüm hastalar için renkli doppler, MRI
bulguları, operasyon notları ve patoloji raporları
değerlendirmeye alınmıştır.
• İstatistiksel analizler SPSS version 9 kullanılarak
yapılmıştır.

27. Sonuçlar
• Hastaların yaşları 23 ile 40 yaşları arasında değişim
göstermekte ve teşhis sırasındaki ortalama yaşları 33.2
dir.
• Hastaların tümünün daha önceden geçirilmiş bir
uterin cerrahi öyküleri mevcut.

28. • 28 hastanın 23’ü (%82) daha önceden C/S geçirmişken
(5 tanesinin 3 tane, 11’inin 2 ve 7 hastanın geçirilmiş 1
adet C/S’si mevcut) 3 hastanın D/C hikayesi mevcut ve
2 hasta da myomektomi geçirmişler.
• Anormal plasental yerleşim tüm hastalarda tespit
edilmiştir.

29. • Aşağı yerleşimli plasenta 21 hastada (%75), previa
marjinalis 5 hastada (%17.8) ve previa totalis 2 hastada
tespit edilmiştir.
• Antepartum dönemde bu hastalardan 13’ü kanama
öyküsüne sahiptir.

30. • 28 hastanın 15’inde(%53) renkli dopplerde plasental
lakünde türbülan kan akımı izlenmiş olup en yaygın
bulgudur.
• 10 hstada mesane-seroza arayüzünde hipervaskülarite
izlenmiş (%35), 4 hastada da periferal subplasental
alanda belirgin dilate damarlar izlenmiş olup en nadir
görülen bulgudur (%14).
• 10 hastada en az iki renkli doppler kriteri tespit
edilmiştir (%35).

32. Color Doppler US
image shows
«hypervascular
uterine serosa
and bladder
wall interface»
(long arrow), as well
as «placental
lacunae» (arrow
head).

33. • T2 ağırlıklı görüntülerde en yaygın izlenen bulgu koyu
intraplasental bandlar olmuştur ve 28 hastanın
14’ünde (%50) tespit edilmiştir.
• Daha sonra en sık karşılaşılan bulgu plasenta
içerisinde heterojen sinyal varlığıdır 10/28 (%35).

34. • Yine 10 hastada en az iki MRI bulgusu saptanmıştır.
• Doppler bulgularına göre 15 hasta (%53) plasenta
akreata için pozitif kabul edilmiş, 13 tanesi(%46)
negatif olarak kabul edilmiştir.
• MRI bulgularına göre 14 hasta (%50) plasenta akreata
için pozitif kabul edilirken 14 hasta (%50) negatif
olarak kabul edilmiştir.

35. • Hastaların operasyon notları ve patoloji raporları
değerlendirilmiş ve 28 hastanın 11’inde (%39.2)
plasenta akreata tanısı konulmuştur.
• Renkli doppler 10 hastada doğru teşhis koydururken
(%66), 5 yanlış pozitif ve bir yanlış negatif bulgusu
vardır.
• MRI 10 hastada doğru teşhis koydururken (%71) dört
yanlış pozitif ve bir yanlış negatif bulgusu vardır.

37. • En son operasyon notları ve patoloji raporlarına göre
renkli doppler USG plasenta akreatayı öngörmede
%90 sensitiviteye, %70 spesifisiteye, %67 pozitif
prediktif ve %92 negatif prediktif değere sahiptir.
• Hata payı %21’dir.

39. • MRI ise %90 sensitivite, %77 spesifisite, %71 pozitif
prediktif değer ve %92 negatif prediktif değere
sahiptir.
• Hata payı %17’dir.
• Renkli doppler ve MRI plasenta akreatayı öngörmede
benzer sensitiviteye sahipken MRI renkli dopplerden
bir miktar daha fazla spesifik olduğu bulunmuştur.

40. Tartışma
• Plasenta akreata plasentanın koryonik villuslara direk
yapışması ya da myometriuma invaze olması
şeklindeki anormal plasentasyonu kapsamaktadır.
• Erken teşhis perinatal prognozu olası obstetrik acil
durumların hazırlığını yapmayı sağlayarak
iyileştirebilir.

41. • Plasenta akreata tanısında renkli doppler ultrasonun
kullanımı plasenta previa akreata nın tanısında
önerilmektedir çünkü hipervaskülarite, plasenta ve
uterin dokularda dilate kan damarlarını güzel bir
şekilde göstermektedir.
• Son yıllarda plasenta akreata tanısında MR
kullanımına olan ilgi de artmıştır.

42. • Bu çalışmada göre daha önceden geçirilmişuterin
cerrahisi olan ve anormal plasental pozisyon tespit
edilmiş olan gebe kadınlar ele alınmıştır.

43. • Plasenta akreatanın sonografik olarak antenatal
teşhis için Yang, Hong, Comstock, Elsayes, Sumigama
ve arkadaşları hastaların klinik sonuçları ayrıca
hastayı operasyona hazırlamak için faydalı olabilecek
konvansiyonel gri skala ultrason kullanımı ile bazı
kriterler rapor etmişlerdir.

44. • Bu çalışmada renkli doppler USG ve MRI kullanarak
analizlerini desteklemek ve hasta seçiminde gri skala
abdominal USG kullanımına karar vermişlerdir.

45. • Plasenta akreatanın sonografik olarak antenatal
teşhis için Yang, Hong, Comstock, Elsayes, Sumigama
ve arkadaşları hastaların klinik sonuçları ayrıca
hastayı operasyona hazırlamak için faydalı olabilecek
konvansiyonel gri skala ultrason kullanımı ile bazı
kriterler rapor etmişlerdir.

46. • Bu çalışmada renkli doppler USG ve MRI kullanarak
analizlerini desteklemek ve hasta seçiminde gri skala
abdominal USG kullanımına karar vermişlerdir.

47. • Çalışmanın bulgularına göre Renkli doppler USG
plasenta akreata teşhisinde %90 sensitivite, %78
doğruluk, %70 spesifisite, %67 pozitif prediktif değer,
%92 negatif prediktif değere sahipti.
• Bu çalışmaya benzer olarak Bonnie ve arkadaşlarının
bir çalışmasında %93 sensitivite ve %71 spesifisite
rapor edilmiştir.

48. • Levine ve arkadaşları renkli doppler görüntülemenin
%86 sensitivite ve %92 spesifisiteye sahip olduğunu
göstermişlerdir.
• Warshak ve arkadaşları Ultrasonun %77 sensitivite ve
%96 spesifiteye sahip olduğunu rapor etmişlerdir.
• Bu çalışmada 5 false-pozitif ve 1 false-negatif vaka
mevcuttu.

49. • Düşük false-negatif sonuçları tüm plasentaların
anterior yerleşimli olması ile ilişkili olabilir.
• Diğer taraftan yüksek false-pozitivite de 16 hastanın
birden fazla daha önce geçirilmiş C/S olup mesane
varisleri ve neovaskülarizasyonu sonucu damarlanma
artışının anormal mesane- uterin seroza yüzey
hipervaskülarizasyonu olarak değerlendirilmesi
bunun da plasenta akreata lehine yorumlanması
nedeniyle olmuştur.

50. • False negatif olgulardan bir tanesi obez ve makat
prezentasyonda bir gebelikti, bu hastada renkli
doppler incelemede teşhisteki yanlışlık fetal bölümlerin
gölgelemesine bağlı olabilmiştir.
• Bu çalışmada MRI plasenta akreata teşhisinde %90
sensitivite, %82 doğruluk, %77 spesifisite, %71 pozitif
prediktif değer ve %92 negatif prediktif değere
sahiptir.

51. • Bu da Lim ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonuçları
ile örtüşmektedir Bonnie ve arkadaşları MRI’ın %80
sensitivite ve %65 spesifisiteye sahip olduğunu rapor
etmişlerdir.

52. • Lax ve Teo ve arkadaşları plasenta akreata açısından
MRI ile değerlendirildiğinde plasentada heterojen
sinyal intensitesinin varlığı ve T2 sekanslarında
intraplasental koyu bandların varlığı gibi bulguları
öne sürmüşlerdir.
• Bu bulgular bu çalışmada da kabul görmüş
bulgulardır.

53. • Bu çalışmada 10 hasta plaenta akreata açısından iki ya
da daha fazla renkli doppler ve iki ya da daha fazla
MRI kriterine sahipti ve hepsi de sonundaki cerrahi ve
patolojik değerlendirmelerde plasenta akreataya sahip
oldukları gösterilmiştir.

54. • Bu çalışmaya benzer olarak Lerner ve arkadaşlarının
yaptığı bir çalışmada renkli transvajinal USG plasenta
akreatanın alt uterin segment ve plasenta aralığını
yakın alan inceleme olanağı sağlayacağından
antenatal teşhisinin doğruluğunu artıracağını rapor
etmişlerdir.

55. • Shih ve arkadaşları iki ya da daha fazla renkli doppler
kriterinin plasenta akreata tanısı koymada daha
güvenilir ve doğru teşhis olanağı sağlayacağını rapor
etmişlerdir.

56. • Bu çalışmada Renkli doppler ve MRI ‘ın plasenta
akreata teşhisindeki sensitivite ve doğruluğunu
kıyaslamayı amaçlamışladır ve her iki seçeneğin de
benzer sensitiviteye fakat MRI’ın renkli doppler
USG’den bir miktar daha doğru sonuç verdiğini
bulmuşlardır.

57. • Lam ve arkadaşlarının çalışmasındaki sonuçlarla bu
çalışmadaki sonuçlar örtüşmektedir.
• Lam ve arkadaşları da MRI görüntülemenin teşhisteki
güvenirliğinde artmaya yol açmadığını ve bir seçeneğin
diğerine daha üstün olduğunu söyleyemeyeceklerini
belirtmişlerdir.

58. • Bu çalışmanın avantajı hem MRI hem de renkli
doppler USG aynı grup hastalara uygulanmış olup
sensitivite ve doğruluk açısından direk kıyaslama şansı
tanımıştır.
• Anormal plasental pozisyona sahip hastaların daha
önceden geçirilmiş uterin cerrahilerinin olması
nedeniyle plasenta akreata açısından teşhis adına
yüksek riskli hastalarla çalışılmış olması çalışmanın
kısıtlayıcı faktörlerindendir.

59. Sonuç
• Renkli doppler ve MRI bulguları plasenta akreata risk
faktörlerine sahip hastalar için antenatal plasenta
akreata teşhisi yahut ekartasyonu açısından kullanışlı
seçeneklerdir.
• Renkli doppler USG ve MRI plasenta akreatanın
prenatal teşhisinde hemen hemen aynı sensitiviteye
sahiptirler. Plasenta akreata teşhisinde MRI güven
seviyesini artırmamaktadır.

60. Teşekkür ederim…
Ast. Dr. Sümeyra Okur