Kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân đái tháo đường TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy Bài báo cáo kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân đái tháo đường, được trình bày tại Hội nghị tim mạch miền trung-Tây Nguyên 2019

1. Kiểm soát huyết áp tích cực cho
bệnh nhân đái tháo đường
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy
VN1907004582

2. Huyết áp càng cao, biến cố tim mạch càng tăng
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903–13.
•61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*: 1 triệu người từ 40-89 tuổi
Tỷ lệ đột quỵ tăng tuyến tính theo
số HA tâm thu hay HA tâm trương
Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng tuyến tính
theo số HA tâm thu hay HA tâm trương
Tỷ lệ biến cố tim mạch tăng tuyến tính
theo trị số huyết áp
Bắt đầu từ HA 115/75 mmHg: cứ tăng 2 mmHg HA tâm
thu sẽ tăng 10% nguy cơ đột quỵ và 7% nguy cơ NMCT tử
vong
hinhanhykhoa.com

3. Lợi ích giảm huyết áp
Ettehad D, et al. Lancet 2016;387:957-976
Phân tích tổng hợp: 123 nghiên cứu với 613,815 BN
Giảm mỗi 10 mmHg tâm thu, sẽ giảm:
Giảm 13% tử vong do mọi nguyên nhân
Không ảnh hưởng quan trọng lên chức năng thận

4. 4Böhm M et al. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy287. [Epub ahead of print]
#Reverse causation such as comorbidities, frailty, and progression of cardiovascular disease. CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; HF, heart failure; MI, myocardial infarction; PAD,
peripheral artery disease; SBP, systolic blood pressure
^Study population: Patients aged ≥55 years with a history of CAD, PAD, transient ischaemic attack, stroke, or with DM complicated by end-organ damage from the ONTARGET and TRANSCEND trials were included and those with symptomatic
heart failure at entry were excluded. The trials randomly assigned 31,546 patients to ramipril, telmisartan, and the combination.
*Study outcomes: The primary outcome was a composite of CV death, non-fatal MI, stroke, or hospitalisation for HF. Secondary outcomes included the individual components of the composite as well as all-cause death.
HA càng thấp không luôn luôn tốt hơn
Đường cong J: HAttr đạt được tại HAtt mục tiêu và kết cục lâm
sàng ở bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu ONTARGET và
TRANSCEND

5. SPRINT: Hạ huyết áp tích cực làm giảm
biến cố tim mạch và tử vong
ACS = acute coronary syndrome; BP = blood pressure; CV = cardiovascular; HF = heart failure; MI = myocardial infarction;
SPRINT = Systolic Blood Pressure Intervention Trial. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103–16.
• Randomized, controlled, open-label trial (N=9,361) conducted at 102 clinical sites in the USA.
Participants were assigned to intensive (target BP <120 mmHg) or standard (target BP <140 mmHg)
antihypertensive treatment.
• Primary composite outcome: myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke,
heart failure, or death from cardiovascular cause
Study was stopped early, with median follow-up of 3.26 years, due to a significantly lower rate of the primary composite
outcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year)
CumulativeHazard
0
Years
2
1.0
1 53
0.0
0.4
0.6
0.2
0.8
4
0 21
0.04
0.02
0.0
0.08
0.06
Hazard ratio with intensive
treatment, 0.73 (95% CI, 0.60-0.90)
Standard
treatment
Intensive treatment
0.10
CumulativeHazard
0
Years
2
1.0
1 53
0.0
0.4
0.6
0.2
0.8
4
0 2
0.10
1 53
0.04
0.02
0.0
0.08
0.06
4
Standard
treatment
Intensive treatment
Hazard ratio with intensive
treatment, 0.75 (95% CI, 0.64-0.89)
Death from Any CausePrimary Outcome (MI, ACS, Stroke, HF, CV Death)
53 4
Exclude for Diabetes mellitus!

6. HOPE-3: Hạ HA tích cực ở bệnh nhân
nguy cơ trung bình
Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial
Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.
12,705 BN nguy cơ trung
bình (không có bệnh tim
mạch)*:
‒ HA ban đầu: 138,1/81,9
mmHg
‒ Theo dõi trung vị 5,6
năm
137.9 ±14.8 mmHg vs
138.2 ±14.7 mmHg
4.0 ±12.9 mmHg vs
10.0±13.1 mmHg
*Nữ ≥ 65t và nam ≥ 55t
≥ 1 yếu tố:
• Tỉ lệ W/H ≥0.85 nữ và ≥0.90 nam
• Hút thuốc lá trong vòng 5 năm
• HDL-C thấp
• RL đường máu
• Bệnh thận mạn
• Tiền sử gia đình bệnh mạch vành
(nam<55t, nữ<65t)

7. Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial
Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.
Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ, suy tim, tử vong tim mạch, ngưng
tim, hay tái tưới máu
HOPE-3: Hạ huyết áp tích cực không giảm biến
cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ trung bình
Impaired glucose tolerance or early diabetes mellitus: 37%!

8. ACCORD: Hạ áp tích cực ở bệnh nhân
đái tháo đường
▪ Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh hiệu quả giảm biến
cố tim mạch khi điều trị giảm HA tích cực < 120 mmHg so với < 140
mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nguy cơ cao. Theo dõi 5.6 năm.
▪ Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ hay tử vong tim mạch.
PatientswithEvents(%)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Kiểm soát HA tích cực
không giảm biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
nguy cơ cao.
Giảm nguy cơ đột quỵ: HR =
0.59; 95% CI (0.39-
0.89);p=0.01
HR = 0.88
95% CI (0.73-1.06)
William C. Cushman, et al. N Engl J Med 2010;362:1575-85

9. Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738
Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường
▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.
▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORD-
BP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT
eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.

10. Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738
Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường
MI, any revascularization, stroke, HF,
and CVD death
(primary outcome of SPRINT)
CVD death, nonfatal MI, and nonfatal
stroke
(primary outcome of ACCORD-BP)
▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.
▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORD-
BP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT
eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.
hinhanhykhoa.com

11. 5 Years of Intensive BP
Control and 9 Year
Cardiovascular Outcomes
Among SPRINT-Eligible
ACCORDION Participants
Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248
Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up

12. Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248
Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up
hinhanhykhoa.com

13. Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248
Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up

14. Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839
Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial
hinhanhykhoa.com

15. Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839
Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

16. Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839
Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial
hinhanhykhoa.com

17. Events RR (95%) P
All cause mortality 0.82 (0.70-0.96) 0.011
Major CV events 0.82 (0.73-0.92) 0.001
MI 0.86 (0.77-0.96) 0.01
Stroke 0.72 (0.60-0.88) 0.001
CV death 0.73 (0.58-0.92) 0.008
Non CV death 0.97 (0.79-1.20) 0.809
Heart failure 0.88 (0.71-1.08) 0.217
ESKD 1.00 (0.75-1.33) 0.994
Albuminuria progression 0.91 (0.84-0.98) 0.011
Jing Wang, et al. PLoS ONE 14(4):e0215362
Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên tử vong và biến
cố tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of 16 RCT with mean baseline BP 158.3/88.0 mmHg
▪ Intensive BP lowering treatment arm: 136.6/76.7 mmHg vs less
intensive BP arm: 144.9/81.1 mmHg.

18. Jian-Bo Zhou, et al. Diabetes Ther (2018) 9:2015–2027
Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên bệnh
võng mạc đái tháo đường
▪ A meta-analysis of 8 trials randimozing 6989 patients: 3749 vs.
3240 in each arm (intensive vs. conven tion)
Incidence of DR
hinhanhykhoa.com

19. Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738
Tác dụng phụ liên quan tới hạ áp tích cực

20. Mục tiêu điều trị: 2018
Age group
Office BP treatment target range (mmHg)
Diastolic
treatment
target range
(mmHg)HTN
+
Diabetes + CKD + CAD + Stroke/ TIA
18–65 years
Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120
Target to
130 or lower
if tolerated
Not <120
Target to
<140 to 130
if tolerated
Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120
Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120
<80 to 70
65–79 years
Target to <140
to 130
if tolerated
Target to
<140 to 130
if tolerated
Target to
<140 to 130
if tolerated
Target to <140
to 130
if tolerated
Target to <140
to 130
if tolerated
<80 to 70
≥80 years
Target to <140
to 130
if tolerated
Target to
<140 to 130
if tolerated
Target to
<140 to 130
if tolerated
Target to <140
to 130
if tolerated
Target to <140
to 130
if tolerated
<80 to 70
Diastolic treatment
target range
(mmHg)
<80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70
Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press.
▪ General HTN population, regardless of CV risk <140/90 mmHg.
▪ If anti-HTN therapy is well-tolerated, an individualised BP target of ≤130/80
should be considered in most patients.
▪ Elderly patients (both below and above 80 years of age) <150–140/ 90 mmHg.
hinhanhykhoa.com

21. ADA 2018 khuyến cáo điều trị huyết áp bằng
phối hợp thuốc sớm trên bệnh nhân đái tháo đường huyết áp
≥ 160/100 mmhg
Figure 1—Recommendations for the treatment of
confirmed hypertension in people with diabetes.
*An ACE inhibitor (ACEi) or ARB is suggested to treat
hypertension for patients with UACR 30–299 mg/g
creatinine and strongly recommended for patients with
UACR$300mg/g creatinine.
**Thiazide like diuretic; long-acting agents shown to
reduce cardiovascular events, such as chlorthalidone
and indapamide, are preferred.
***Dihydropyridine calcium channel blocker (CCB)
BP, blood pressure.
Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S1–S2 |
https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01

22. CCB, calcium channel blocker; nondiCCB, non-dihydropiridine CCB, RAS, renin angiotensin blocker, r/p*EF, reduced/preserved ejection fraction.
Williams B, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.
Điều trị phối hợp bước đầu trong các trường
hợp đặc biệt
aClass of recommendation; bLevel of evidence.
Preferred combination treatment Classa Levelb
Diabetes RAS blocker + CCB or diuretic I A
Coronary artery disease Beta-blocker + CCB + RAS blocker I A
Chronic kidney disease RAS blocker + CCB + diuretic (loop diuretic)
Cerebrovascular disease RAS blocker + CCB + diuretic I A
Atrial fibrillation Beta-blocker and/or nondi CCB IIa B
Heart failure (r/p*EF) RAS blocker + beta-blocker, diuretic + aldosterone
antagonist IIa B
Chronic obstructive pulmonary
disease
RAS blocker + CCB
Lower extremity arterial disease RAS blocker + CCB or diuretic
IIa B
Blacks Diuretic + CCB I B

23. Cơ sở phối hợp thuốc

24. AMLODIPINE/VALSARTAN: 9/10 BỆNH NHÂN ĐTĐ ĐẠT
HUYẾT ÁP <140/90 mmHg
Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press)
91.5
NC RCT, 926 BN

25. n 8264 1184 2706 2589 774
Mean baseline BP (mmHg) 160.9/97.1 163.6/93.1 162.7/98.9 161.3/96.6 157.4/80.4
Overall Elderly (≥65 years) Obese Diabetes ISH
0
95% CI (LL,UL) Overall Elderly Obese Diabetes ISH
msSBP −31.42, −30.67 −33.32, −31.07 −32.84, −31.57 −31.01, −29.64 −26.69, −24.30
msDBP −16.79, −16.34 −14.96, −13.68 −18.26, −17.50 −16.48, −15.67 −4.67, −3.49
Meanreductioninmeansitting
BP(mmHg)
-31.0 -32.2 -32.2 -30.3
-25.5
-16.6
-14.3
-17.9
-16.1
-4.1
AML/VAL: amlodipine+valsartan combination; BP, blood pressure; CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; ISH, isolated systolic
hypertension; SBP, systolic blood pressure
–10
–20
–30
Hiệu quả giảm huyết áp trên nhiều phân nhóm bệnh
nhân được điều trị với valsartan/amlodipine
Assaad-Khalil et al.,Vasc Health Risk Manag 2015;11:71-8
*The clinical EXperienCe of amlodIpine and valsarTan in hypErtension study

26. Kết luận
▪ Tăng HA rất phổ biến ở BN ĐTĐ, gây tăng nguy cơ bị các biến
chứng tim mạch, thận… và tử vong lên 2-4 lần.
▪ Biến cố tim mạch gia tăng khi huyết áp càng cao.
▪ Điều trị hạ huyết áp càng tích cực không đồng nghĩa với lợi
ích càng lớn.
▪ Đích huyết áp trong phần lớn dân số tăng huyết áp vẫn nên <
140/90 mm Hg HA.
▪ Hạ tích cực hơn cho các đối tượng nguy cơ cao như bệnh
đái tháo đường và dung nạp được điều trị.
▪ Các thuốc được lựa chọn đầu tay là ACE-I hoặc ARB. Đa số BN
cần ≥ 2 thuốc HA mới kiểm soát được HA đạt mục tiêu.
▪ Valsartan đơn trị liệu hoặc phối hợp với Amlodipine được
chứng minh có tác dụng tốt trong kiểm soát HA và làm giảm
protein niệu ở BN ĐTĐ.

27. Xin cám ơn quí đồng nghiệp đã
lắng nghe