Keputihan, peranan probiotik dalam pencegahan rekurensi dr. H. Inayatullah Rifai SpOG PIT VII IDI Kota Bogor, 1-2 November 2014

1. KEPUTIHAN: PERANANPROBIOTIK UNTUK PENCEGAHAN REKURENSI
Oleh:
dr. H. InayatullahRifaiSpOG
BagianKebidanan& PenyakitKandungan
RS Azra-BOGOR
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

2. “KEPUTIHAN” DI MASYARAKAT
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

3. KEPUTIHAN
1. Keputihan Fisiologis
2. Keputihan Patologis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

4. KEPUTIHAN FISIOLOGIS
Biasanyaberwarnabening-dapatjugaputihsusu
kadangberupacairankentallendir(mukus).
tidakberlebihan,
tidakberbau
tidakgatal,
banyakpadasaatmendapatrangsanganseksual,disaatsekitarovulasi,demikianjugasaatsebelumdansesudahhaid.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

5. KEPUTIHAN PATOLOGIS
jumlahnyaberlebihan
berwarnakuningkehijauan,terkadangputihsepertiserbuk
kental,lengket
berbauamisataumenyengat,
terasagatal
rasaterbakardibibirkemaluan
rasanyerisaathubunganseksatauberkemih
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

6. KOMPONEN CAIRAN VAGINA NORMAL
1.Cairansekresikelenjarkanalserviks
2.Sel-selepiteldindingvagina yang mengalamipelepasan(deskuamasi)
3.Flora mikroorganismesetempat
•Berpenampilandalamkelompok(flocculent) putihdantidakberbau(no foul, no odor, no fishy)
•Cairannormal tidakhomogendantidaktergenangdiforniksposterior dantidaktampakdiintroitusvagina
•Adasellekosit(sedikit)
•pH 3,8-4,4 10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

7. FLORA VAGINA NORMAL
Vaginabukanorgan yang harussteril.
Terdapat100.000-10.000.000 organismeper 1 cm2dindingvagina yang tumbuhdalamsimbiosisseimbang.
Mikrobadominan:laktobasilus(Bacildoderlain).
Laktobasilusmenghasilkanasamlaktat: reaksiasamdalamvagina memperkuatdayatahanvagina.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

8. 10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
FLORA NORMAL DI TUBUH MANUSIA

9. DAFTAR MIKROORGANISME VAGINA FISIOLOGIS
NO
NAMA MIKROBA
Prosentase
1
Lactobacilus(BacilDoderlain) (Gram + Bacil, Aerobik)
60-80 %
2
Streptococcus β Grup(Gram + Cocci, Aerobic)
10-20 %
3
MycoplasmaHominis
20-35 %
4
UreaplasmaUrealyticum
35-85 %
5
GardnerellaVaginalis(Gram + Bacil, CoccoBacil, Aerobic)
40-60 %
6
Bacteroides(Gram –Bacil, Anaerobic)
10-20 %
7
Peptococcus/peptostreptococcus(Gram + Cocci, Anaerobik)
6-10 %
8
BatangAnaerobGram Positip
4-10 %
9
AerobGram negatip
1-2 %
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

10. Flora vagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Dalam kondisi ekosistem vagina yang seimbang, bakteri patogen tidak akan mengganggu (Ekofriendly)

11. Ekosistemdalamvagina
•Ekosistemadalah: lingkarankehidupan
•Ekosistemdalamvagina diaturolehEstrogen danLactobacillus
Estrogen menentukankadarguladalambentukglikogen:makananLactobacillus
Lactobacillus menjagakestabilanpH vagina agar tetapdi 3.8 –4.2: bakteripatogenmati
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

12. 95 % Lactobacillus
1.Berperanpentingmenjagakeseimbanganmikroflora
2.Memproduksianti bakterinatural: hidrogenperoksida
3.Mengubahglikogenmenjadiasamlaktat, sehinggapH vagina tetapterpelihara
4.pH vagina berkisar: 3,8 –4,2
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

13. Keseimbanganekosistemvagina
Keseimbanganekosistem
estrogen
keseimbanganmikroflora
Kebersihanindividual
Kesehatan
individual
Gangguanterhadap
salahsatufaktor
Gangguan Keseimbangan
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

14. Kesehatanvagina
estrogen
membentuk
glikogen
Lactobacillus
Keseimbangan
mikroflora
Vagina
sehat
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

15. Lactobacillus sp "Friendly Bacteria"
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

16. Keseimbanganmikrofloradipengaruhi:
Sperma(pH sperma
basa)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

17. PENYEBAB KEPUTIHAN PATOLOGIS
flora
•PerubahankondisifloranormalPerubahan kondisi flora normalormal
dominasi
•Komposisi dominasi berubah
keputihan
•Vaginitis non spesifik
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

18. VAGINITIS
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

19. Vaginitis
Definisi:
•peradanganpadavagina yang dapatmengakibatkangatal, nyeridankeluarnyacairandarivagina.
Penyebab:
•biasanyakarenaterdapatperubahandalamkeseimbangannormal bakteripadavagina atauinfeksi
•kadarestrogen yang berkurangsetelahmenopause
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

20. TIGA BESAR KEPUTIHAN PATOLOGIS(VAGINITIS)
1.VaginosisBakterial
2.JamurKandidosisVulvovaginal
3.Trichomonas
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

21. VaginosisBakterial
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

22. BakterialVaginosis
•Sindroma klinik akibat pergantian Laktobasillus Spppenghasil H2O2 yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi yang tinggi
•Bakterianaerobtersebutantaralain :
–Bacteroides
–Mobiluncus
–Gardnerellavaginalis
–Mycoplasma hominnis
Gardnerellavaginalis
Lactobacillus
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

23. GejalaBV
•Gejalapaling seringadalah: KEPUTIHANyang bisa“kekuningan” atau“keabuan” dan berbau"fishy" smell (amis)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

24. Diagnosis
Diagnosis
Clinical criteria (Amsel)
Symptom
Vaginal pH
Clue Cells
Amine/whifttest
Gold Standard
Nugent
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

25. Diagnosis BV (KriteriaAmsel)
Diagnosis BV ditegakkanbilaada3 dari4:
1.AdanyaClue Cell padapemeriksaanmikroskopis
2.Ada bauamissetelahpenetesanKOH 10% padasekretvagina (whift/amine test)
3.Sekrethomogen, kental, warnasepertisusu.
4.pH vagina > 4.5 diperiksadenganphenaphthazinepaper
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

26. Diagnosis BV
Adanyaclue cells
pH > 4.5 denganpH paper
Sekrethomogen, kental, warnasepertisusu
Whifttest (+)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

27. Nugent Scores
•Nugent's criteria meng-evaluasi3 tipebakteriamelaluipewarnaangram : Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella, and Mobiluncus.
•Perhitungandinilaiberdasarkanskala1-4 :
–1+ : < 1 selper LP (lapangpandang)
–2+ : 1-5 selper LP
–3+ : 6-30 selper LP
–4+ : >30 selper LP
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

28. Nugent Scores
•Total scores kemudiandihitung:
–0-3 (normal)
–4-6 (intermediate bacterial count)
–7-10 (bacterial vaginosis)
Identitas
Kunjungan
Tanggal Pengumpulan
MorfotipeLaktobasitus(LingkariSkor) 1
Morfotipe Gardnella dan Bakteroides (Lingkari Skor)1
Batang Lengkung Gram Variasi Mobilinkus (Lingkari Skor)1
Skor Nugent
(0-10) 2
01+2+3+4+
43210
01+2+3+4+
01210
01+/2+3+/4+
012
11+2+3+4+
43210
01+2+3+4+
01210
01+/2+3+/4+
012
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

29. Milk-like Fluor
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

30. Clue Cell
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
Individual squamouscells covered by a layer of bacteria that obscures the cell membrane (clue cells)

31. Perubahanmenujuvaginosis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

32. BV padakehamilan
•KonsentrasiGardnerellavaginalisdanbakterianaeroblainnya: 100- 1000 X lebihtinggipadawanitahamil
•
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

33. BV padaKehamilan
•40-50% infeksivagina disebabkanolehbacterial vaginosis
•70 % nyaberulang
•Di Indonesia, kasusBV : +/- 3.000.000 kasus
800.000 KEJADIAN SAAT HAMIL
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

34. BV padakehamilan
•BV saatkehamilandapatberakibat:
1.Amnionitis(infeksipadacairanketuban)
2.KPD (ketubanpecahdini)
3.Persalinanpreterm
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

35. MANAJEMEN
•TerapiBV terutamadiperlukanpadawanitahamil
•Antibiotikaefektif85-90%
•Yang paling seringdipakai:
–Metronidazole500mg
•Tablet : 2x /hari, selama7 hari
•Supositoria: 1x/hari, selama7hari
–Klindamisin300mg
•2 x 1 Capsul(7 hari).
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

36. •Metronidazoldapatdiberikanpadawanitahamil, tidakmempunyaiefekteratogenik. Obatinidapatdiberikanpadatrimester I, II danIII, walaupunmungkinlebihdisukaiobatper vaginal.
•Denganterapiyang adekuatvaginosisbaketrialmudahdisembuhkan.
•Tetapi kekambuhansering terjadi,80% dalam waktu 9 bulan (Hillier)
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

37. PengobatanMitraseksual
•VaginosisBakterialmerupakaninfeksialatreproduksiwanitayang bersifatendogen bukanmerupakaninfeksimenularseksual, sehinggapengobatanmitraseksualbukanjawaban(pasanganpriatidaksimtomatik, tidakdiberiterapirutin). Pemberianterapipadapriatidakmencegahkekambuhanataureinfeksi. Tetapibilapadawanitaterjadikekambuhanberkali-kali mitraseksualditerapidenganrejimensama.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

38. Nasihat
Mengurangiataumenghilangkanfaktorpredisposisisepertipenggunaanbahanantiseptik/bahanantibiotikvaginal ataupembilasvagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

39. KontrolBauSecaraCepat
•Pasiendapatsecaraefektifmengontrolbaudengancaradouching dengancairanasamatauH2O22x seharitidaklebih5 hari.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

40. KANDIDIASIS VULVOVAGINAL
1.Perasaaansangatgatal/panasiritasidivulva
2.Tidakberbauatauberbauasam
3.Cairanberwarnakeputih-putihan(putihkeju) sepertikepalasusu/krim(susupecah)
4.Pengeluarancairanmeningkat
5.Ditemukantanda-tandaradangpadavulva: iritasi, hiperemis(eritema), edema , maserasi(basah), pseudomembaran, fisura, lesisatelitpapulopustula
6.Sellekositmelebihijumlahselepitelvagina
7.Padadindingvagina biasanyadijumpaisepertigumpalankeju(cottage cheese)
8.pH < 4,5
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

41. Candida Spp
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

42. ManajemenCandidiasis
•Semuapasiensimptomatikharusdiobati, tanpapedulitakditemukannyatemuanmikroskopik. Demikianpula pasienasimptomatiktetapiditemukantemuanmikroskopikpseudohyfaharusdiobati.
•Kandidiasisdiobatidenganpreparatazol(miconazol, clotrimazol, terconazol, butoconazol) ataunistatin, tetapiazollebihefektifdaripadanistatin.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

43. (Lanjutan)
•Kandidiasisvaginal dapatdiberitablet anti jamur vaginal, 1x1 pervaginalselama7 hariberturut-turut.
•Kandidiasisvulva dapatdiberikrimtiokonazol6,5% (diperlukankombinasipreparatvaginal danpreparatvulva), atau
•Terapioral Flukonazol150mg dosistunggal.
•Kekambuhan/kronis/reinfeksiberulang: oleskangentian violet atautablet asamborat2x seharipervaginal
•Profilaksis: hariI atauhariII haid(awalhaid) minumflukonazol150mg 1x1.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

44. Mitraseksual
•Kandidiasisvulvovaginalumumnyatidakditularkanmelaluihubunganseks.Makamitratidakselaluperlumendapatpengobatanyangsama.Akantetapidianjurkanterapibilaseringterjadikekambuhanpadawanitanya.
•Gunakankondomuntukmencegahreinfeksiterutamasaatsedangterapi.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

45. Nasihat
•Faktorpredisposisidanfaktorrisikoharusdiperhatikandandikendalikanagar tidakmudahkambuh.
•Harusdicaripenyakitdiabetesmellitus, obesitas, imunosupresipadakekambuhan.
•Penggunaaancelanadalamharuskatundanbergantitiap6 jam.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

46. TRICHOMONIASIS
Cairanbanyakdanberbaubusuk.
Warnacairanyang klasikadalahkekuningankehijauandanberbuih.
Cairanyang banyaktersebutseringmenimbulkankeluhangataldanperihpadakulitvulva dansekitarnya.
Padakeadaanakutseringtampakedema daneritemapadavulva/labium, padapangkalpahakadang-kadangadaabses-abseskecildanmaserasi.
Padaportiotampakgambaranstrawberry markyang khasuntuktrichomoniasis
PemeriksaanpH >4,5
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

47. Trichomonasvaginalis
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

48. Patogenesisdanetiologi
•Trichomoniasismerupakanpenyakitinfeksiprotozoayang disebabkanolehTrichomonasvaginalisbiasanyahampirselaluditularkanlewathubunganseksual.
•Trichomonasvaginalisdapathidupdihandukdanpakaian, sehinggadidugadapatpula penularanlewattukarhandukdanpakaianantarorang,
•Trichomonasvaginaliscepatmatibilamengeringterkenasinarmataharidanterpaparair selama35-40 menit.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

49. Manajemen
•Diagnosis trikomoniasisditegakkansetelahditemukanprotozoa inipadasediaanlangsung(sediaanbasah) ataubiakan.
•Pengobatantrichomoniasisharusdiberikankepadasemuapenderitabaikyang menunjukkangejalamaupunyang tidak.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

50. TerapiObat
Metronidazol2 gram sekaliminumtunggal, atau
Metronidazol500mg 2x1 tablet os7 hari
Pasanganseks:
Harusdiobatidenganrejimenmetronidazol2x500mg 7 hari. Dosistunggalkurangefektif.
Kehamilan:
Kehamilanbukankontraindikasiterapitrikomonas. Dapatdiberidengandosisefektifdisemuatrimester.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

51. IKHTISAR
VAGINAL DISCHARGE
pH ≤ 4,5
Lactobacillus > BakteriLain
Lekositsedikitsekali, epitelvagina lebihbanyak
Normal
pH > 4,5
Bakterilain > Lactobacillus dantampakClue Cell
Lekositsedikitsekali, epitelvagina lebihbanyak
VaginosisBakterial(konfirmasidenganbauamindanadanyaclue cell)
Lekositlebihbanyakdaripadaepitelvagina
Kandidiasis, Trikomonas, atauInfeksiMenularSeksuallain
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

52. FAKTA & KESIMPULAN
•Because no one knows exactly what causes BV, it's hard to say how you can protect yourself
Penyebabperubahan?
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

53. FAKTA & KESIMPULAN
•Di vagina, Lactobacillus memproduksiasamlaktat mencegahbakteripatogentumbuh
BV
Jumlah laktobasilus menurun
Keasamanvagina berubah
Bakteripatogentumbuh
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

54. FAKTA & KESIMPULAN
•Antibiotikatidakdapatmencegahkekambuhan
•Kita memakaiprodukfeminine hygiene, untukmencegahbauagar nyaman
•tapiproduktersebutjustru mengganggukeseimbanganflora normal vagina
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

55. PROBIOTIKUNTUKVAGINA
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

56. MengapaProbiotik?
Ada beberapapertimbanganmenggunakanprobiotikuntukBV
Lactobacillus dilaporkanmemproduksibiosurfactanyang memproduksi“colagen-binding protein” yang dapatmenghambatperlekatanbakteripatogendi selepitel
Probiotikmemproduksiantimikroba(hidrogenperoksida, bakteriosin, asamlaktat) yang menghambatpertumbuhanbakteripatogen
Probiotikmeningkatkansistemimun.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

57. ProbiotikuntukV area
•Lactobacillus species terbuktimenjagaekosistemkesehatanvagina denganmemproduksiantimikroba.
•DefisiensiLactobacillus dapatmenyebabkanBV
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

58. •Intravaginaladministration Lactobacillus for 6-7 days cures women with BV
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

59. Produksiasamlaktat
Produksisubstansianti mikroba
Lactobacillus
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

60. Probiotikdalamgel
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

61. Probiotikfermentasidalam gel
Komposisi: Lactobacillus ferment (dariL. plantarum),propylene glycol, glycerin, hydroxypropylmethylcellulose, phenethylalcohol, caprylylglycol, parfum
•Sediaan: gel
•Kemasan: airless pump container 30 gram
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

62. Lactobacillus ferment
Lactobacillus ferment adalah:
•Produkyang dihasilkandarifermentasibakteriLactobacillus
–Fermentasiadalahproses produksienergidalamseldalamkeadaantanpaoksigen(anaerobik).
–Beberapacontohhasilfermentasisepertietanol, asamlaktatdanhidrogen.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

63. Lactobacillus plantarum
•Lactobacillus plantarummerupakanmember daribakteripenghasilasamlaktat
•Seringdigunakanuntukfermentasimakanan
Lactobacillus plantarum
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

64. Manfaatfermentasi
•Fermentasimenyebabkanunsur- unsurmakrobisamenjadilebihkecil(mikro) sehinggamudahuntukdiserapolehtubuh.
•PadaFermentasidenganmedia Probiotik(BakteriLaktobasilus) menghasilkanasamlaktat
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

65. Fermentasidenganprobiotik
Fermentasidenganprobiotik
MenghasilkanAsamlaktat
MenjagapH tetapasam
Menghambatbakteripatogen
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

66. Manfaatprobiotikgel
Probiotikgel memberikanmanfaatantaralain :
•Menjagabagianluardaerahvagina darikekeringan, iritasidanrasa tidaknyaman
•Memilikiefekpelembabekstrasehinggaakanmengurangikekeringandaniritasidi daerahvagina
•MenjagakeasamanpH
•Mencegahtumbuhnyabakteriyang patogen.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

67. Rekomendasipemakaianprobiotik
•Probiotikdirekomendasikandipakaiuntuk:
–Menjagakebersihanarea vagina
–Mengurangigejalairitasibagianluardaerahvagina
–Membantumengurangirisikoterjadinyakeputihan, saat:
•Terapiantibiotika(INGAT !!! Antibiotikamembunuhsemuabakteri)
•Saattravelling dimanakebersihankurangterjaga
•Setelahmenstruasi
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

68. ApakahProbiotik geldiperlukan?
FAKTA :
•Metronidazole/Clindamycin menyembuhkankeputihanakibatBV, tapitidakdapatmencegahkekambuhan
•Kita tidaktahujumlahpastiLactobacillus, cukupatautidak
•Faktorendogen yang takdapatdihindari: siklusmenstruasi/kehamilan/menopause.
10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG

69. 10 November 2014 dr. H. Inayatullah Rifai, Sp.OG
HATUR NUHUN