SlideShare a Scribd company logo
Get Homework/Assignment Done
Homeworkping.com
Homework Help
https://www.homeworkping.com/
Research Paper help
https://www.homeworkping.com/
Online Tutoring
https://www.homeworkping.com/
click here for freelancing tutoring sites
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan hormat,
Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 12 Mei
2014 – 6 Juli 2014 dengan judul “Demam Berdarah Dengue” yang disusun oleh :
Nama : Ivana Las Maria Sagala
NIM : 0861050006
Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth :
Pembimbing : dr. Dina Siti Dalianti, Sp.A
Menyetujui,
(dr. Dina Siti Dalianti, Sp.A)
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (”mosquito
borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis.
Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, demam dengue (DD) dan demam
berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue
shock syndrome/DSS).
2
Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang (infeksi
dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap infeksi oleh serotipe lain). Sabin adalah
orang pertama yang berhasil mengisolasi virus dengue.
Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe virus yang dikenal
(DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu serotipe akan memicu imunitas protektif
terhadap serotipe tersebut tetapi tidak terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan
memberikan dampak yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody
dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama memperberat infeksi
serotipe kedua.
Sampai saat ini telah diketahui beberapa jenis nyamuk sebagai vektor dengue. Aedes
aegypti bersifat antropofilik (senang sekali menggigit manusia) dan hanya nyamuk betina yang
menggigit. Nyamuk ini mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple biters), yaitu
menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat. Keadaan ini sangat membantu
Aedes aegypti dalam memindahkan virus dengue ke beberapa orang sekaligus, sehingga
dilaporkan adanya beberapa penderita demam dengue atau DHF di satu rumah.
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien dan Orangtua
Data Pasien Ayah Ibu
Nama An. S Tn. M Ny. N
Umur 7 tahun 34 tahun 30 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan
Alamat Teluk Pucung, Bekasi
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa - Jawa Jawa
Pendidikan - SMA SMA
3
Pekerjaan - Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Keterangan Hubungan dengan
orang tua : Anak
kandung
Ayah kandung Ibu kandung
II. Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Sabtu, 13 Juni 2014 pukul
11.00 WIB di bangsal melati RSUD Kota Bekasi.
Keluhan Utama :
Demam sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
Keluhan Tambahan :
Nyeri perut dan BAB mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam
sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dan naik turun . Demam sering tinggi pada malam
hari dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Saat demam pasien tidak sampai
menggigil dan tidak ada kejang.
Pasien juga mengeluh gusi berdarah dan di kaki terlihat warna kulit yang kebiru-biruan.
Pasien merasakan adanya rasa nyeri pada perut di bagian ulu hatinya. Nyeri perut dirasakan sejak
2 hari SMRS. Nyeri perut hilang timbul.
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas. Nafsu makan pasien
berkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal,
tidak ada rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin kuning muda, tidak ada darah.
Ibu pasien mengatakan bahwa tetangga pasien banyak yang terjangkit demam berdarah,
bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke
daerah endemik malaria.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti sekarang ini.
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang - Darah -
4
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Operasi - Morbili -
Kesan : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan
Perawatan antenatal Setiap bulan periksa ke bidan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Bidan
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi ± 37 minggu
Keadaan bayi
Berat lahir 2700 g
Panjang badan 51 cm
Lingkar kepala tidak ingat
Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I : 8 bulan (normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Mengangkat kepala : 2 bulan (normal: 1-3 bulan)
Tengkurap : 4 bulan (normal: 2-5 bulan)
Duduk : 6 bulan (normal: 6 bulan)
Berdiri : 10 bulan (normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 13 bulan (normal: 13 bulan)
Bicara : 11 bulan (normal: 9-12 bulan)
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.
Riwayat Makanan :
5
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0-2 ASI - - -
2-4 ASI - - -
4-6 ASI - - -
6-8 ASI + Susu
formula
Buah + biskuit Bubur susu Nasi tim
8-10 ASI + Susu
formula
Buah + biskuit Bubur susu Nasi tim
Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik
Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 1 bln
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln
CAMPAK 9 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap
Riwayat Keluarga :
Data Ayah Ibu
Nama Tn. M Ny. N
Perkawinan ke Pertama Pertama
Umur 34 30
Keadaan kesehatan Baik Baik
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik
Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal dirumah sendiri. Terdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi. Ventilasi baik,
cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah yang ditampung
menggunakan ember besar. Rumah pasien terletak di rumah padat penduduk. Di sekitar
perumahan terdapat selokan yang jarang dibersihkan. Di rumah pasien juga tidak terdapat hewan
peliharaan.
Kesan : Kebersihan dan kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.
6
III. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Keasadarn : compos mentis
• Tanda Vital
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi pernapasan : 28 x/menit
- Suhu tubuh : 36,8˚C
• Data antropometri
- Berat badan : 21 kg
- Tinggi badan : 105 cm
- Status gizi menurut CDC :
BB/U =
TB/U =
BB/TB =
Kesan = gizi normal
• Kepala dan Leher
- Bentuk : Normocephali
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi baik
- Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
RCL +/+, RCTL +/+, lakrimasi +/+, injeksi konjungtiva
-/-, sekret -/- warna putih kekuningan
- Telinga : Normotia, serumen -/-
- Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, napas cuping
hidung -/-
- Mulut : Bibir tampak kering (+), bibir berdarah (-), gusi
berdarah (+), faring hiperemis (-), koplik’s spot (-), tonsil
T1/T1, kripta -/-, detritus -/-
- Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
7
trakea letak normal
• Thoraks
Paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi
- Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
- Perkusi : sonor pada kedua paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea
midklavikula kiri
- Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen
- Inspeksi : Perut datar
- Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
- Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba
membesar, terdapat nyeri tekan epigastrium (+)
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
- Kulit : Ikterik (-), petechie (+), tampak kebiru-biruan di kaki
kanan & kiri
• Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT < 2”,
IV. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Juni 2014
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
LED - Mm 0-10
8
Leukosit 10,7 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5
Hematokrit 34,9 % 37-47
Trombosit 23 ribu/uL 150-400
b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juni 2014
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Leukosit 10 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5
Hematokrit 33,1 % 37-47
Trombosit 20 ribu/uL 150-400
c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Juni 2014
V. Resume
Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam
sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dan naik turun . Demam sering tinggi pada malam
hari dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Saat demam pasien tidak sampai
menggigil dan tidak ada kejang.
Pasien juga mengeluh gusi berdarah dan di kaki terlihat warna kulit yang kebiru-biruan.
Pasien merasakan adanya rasa nyeri pada perut di bagian ulu hatinya. Nyeri perut dirasakan sejak
2 hari SMRS. Nyeri perut hilang timbul.
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas. Nafsu makan pasien
berkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal,
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI RUTIN
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
6,6 ribu/μL
11,5 g/dL
35 %
10 ribu/ μL
5,5-15,5
10,8-12,8
35-43
150-450
9
tidak ada rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin kuning muda, tidak ada darah.
Ibu pasien mengatakan bahwa tetangga pasien banyak yang terjangkit demam berdarah,
bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke
daerah endemik malaria.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan
kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala-leher, thoraks dalam batas normal, pemeriksaan
abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas tidak ada
kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya hemoglobin turun, hematokrit turun
dan trombositopenia.
VI. Diagnosis Kerja
• Dengue dengan tanda bahaya (WHO 2009)
VII. Diagnosis Banding
• Demam Thypoid
• Demam chikungunya
VIII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien
2. Tirah baring
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Diit lunak dan banyak cairan
Medikamentosa :
1. Infus 2 jalur : RL 30cc/jam
RL 30 cc/jam
2. Inj. Ranitidin 2x20mg
3. Inj. Sanmol 6x125mg
10
IX. Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
12/4/2014
Perawatan
hari I
(hari ke 1
demam)
• Demam naik
turun
• Nyeri perut
(+)
• CM, TSB
• TD: 109/74
mmHg
• N: 88x/menit
• S: 36,80
C
• RR: 28x/menit
• Nyeri tekan
epigastrium (+)
DHF Grade II Infus 2 jalur :
RL 240cc loading
1.RL 100cc/jam
2.Sanbehes
20cc/jam
- Usaha tranfusi
TC 4 unit
- FFP 250cc
-Cefotaxime
2x1gr
- Rantin 2x25mg
13/4/2014
Perawatan
hari II
(hari ke 2
demam)
• Demam naik
turun
• Nyeri perut
(+)
• CM, TSB
• TD : 100/60
mmHg
• N: 74x/menit
(melemah)
• S: 360
C
• RR: 28 x/menit
• Nyeri tekan
Epigastrium (+)
• Tampak lemah
DHF Grade III Infus 2 jalur :
1. RL 80cc/jam
2. Sanbe Hes
25cc/jam
-Ceftriaxone
2x750mg
-Omeprazole
1x20mg
11
• Akral dingin
BAB III
ANALISA KASUS
Pada pasien ini di diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever Grade II yang ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien anak
berusia 7 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam terjadi mendadak,
naik turun dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Lalu di dapatkan adanya nyeri pada
ulu hati yang kemungkinan bisa berasal dari infeksi virus dengue. Pada pasien ini juga di
dapatkan adanya penurunan nafsu makan di karenakan adanya mual tetapi tidak ada muntah.
Adanya BAB mencret yang bisa menambah penurunan nutrisi pada pasien yang bisa
menyebabkan dehidrasi pada pasien ini yang bisa menambah parah penyakitnya. Dari riwayat
sakit di atas, diagnosis dapat diarahkan ke penyakit virus dengue. Pada pasien ini tidak
didapatkan adanya tanda perdarahan spontan seperti mimisan, maupun gusi berdarah yang
merupakan tanda dari diagnosis DHF. Maka dari itu di perlukan adanya pemeriksaan lebih lanjut
berupa pemeriksaan penunjang, yaitu dihitung trombosit pada pasien ini yang merupakan salah
satu kriteria dalam mendiagnosis DHF. Ibu pasien juga mengatakan bahwa tetangga rumah
pasien banyak yang mengalami demam berdarah bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu
pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke daerah endemik malaria.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan
kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala-leher, bagian mulut didapatkan gusi berdarah,
thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium,
pemeriksaan kulit dan ekstremitas ditemukan adanya kebiruan di kaki kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan hemoglobin, hematokrit
turun dan trombositopenia.
Pasien ini dapat di diagnosis sebagai dengue dengan tanda bahaya dikarenakan adanya
12
nyeri perdarahan spontan, kenaikan hematokrit dan penurunan jumlah trombosit yang cepat.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh ”arthropod
borne viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan
limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue
yang berat dan sering kali fatal. 1
DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler dan
bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat mengalami perdarahan
berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD. 2
Etiologi
Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm
dan mengandung RNA rantai tunggal. 3
Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN-
1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4.
Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty
merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang
ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes aegypty.
Patofisiologi
Patofisiologi yang terpenting dan menentukan derajat penyakit ialah adanya perembesan
plasma dan kelainan hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan
13
trombositopenia. Adanya perembesan plasma ini membedakan demam dengue dan demam
berdarah dengue. 4
Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas. Beberapa teori dan hipotesis
yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah :
1. Teori virulensi virus
2. Teori imunopatologi
3. Teori antigen antibodi
4. Teori infection enchancing antibody
5. Teori mediator
6. Teori endotoksin
7. Teori limfosit
8. Teori trombosit endotel
9. Teori apoptosis.
Sejak tahun 1950an, dari pengamatan epidemiologis, klinis dan laboratoris muncul teori infeksi
sekunder oleh virus lain berturutan, teori antigen antibodi dan aktivasi komplemen, dari sini
berkembang menjadi teori infection enhancing antibody kemudian muncul peran endotoksemia
dan limfosit T. 5
Gambar 1. Teori secondary heterologous infection yang pertama kali dipublikasikan oleh
14
Suvatte,1977 dan pernah dianut untuk menjelaskan patofisiologi DD/DBD
Diantara teori-teori dan hipotesis patofisiologi infeksi dengue, teori enhancing antibody
dan teori virulensi virus merupakan teori yang paling penting untuk dipahami.
Teori secondary heterologous infection, dimana infeksi kedua dari serotipe berbeda dapat
memicu DBD berat, berdasarkan data epidemiologi dan hasil laboratorium hanya berlaku pada
anak berumur diatas 1 tahun. Pada pemeriksaan uji HI, DBD berat pada anak dibawah 1 tahun
ternyata merupakan infeksi primer. Gejala klinis terjadi akibat adanya Ig G anti dengue dari ibu.
Dari observasi ini, diduga kuat adanya antibodi virus dengue dan sel T memori berperan penting
dalam patofisiologi DBD.
Teori enhancing antibody/ the immune enhancement theory
Teori ini dikembangkan Halstead tahun 1970an. Belaiau mengajukan dasar
imunopatologi DBD/DSS akibat adanya antibodi non-neutralisasi heterotrpik selama perjalanan
infeksi sekunder yang menyebabkan peningkatan jumlah sel mononuklear yang terinfeksi virus
dengue. Berdasarkan data epuidemiologi dan studi in vitro, teorui ini saat ini dikenal sebagai
”antibody dependent enhancement” (ADE) yang dianut untuk menjelaskan patogenesis
DBD/DSS. Hipotesisi ini juga mendukung bahwa pasien yang menderita infeksi sekunder
dengan serotipe virus dengue heteroolog memiliki risiko lebih tinggi mengalami DBD dan DSS.
Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan
masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu :
- Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan
masuk dalam monosit
- Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum
tulang (terjadi viremia).
- Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem
humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan
tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor
koagulasi. 6
15
Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari:
- Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)
- Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody).
Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan kompleks
imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari bahwa
infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in vitro
menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit
akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup dan
berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi sehingga
penyakit cenderung lebih berat.
Gambar 2. Teori secondary heterologous infection
Hipotesis ADE ini telah mengalami beberapa modifikasi yang mencakup respon imun
meliputi limfosit T dan kaskade sitokin. Rothman dan Ennis (1999) menjelaskan bahwa
kebocoran plasma (plasma leakage) pada infeksi sekunder dengue terjadi akibat efek sinergistik
dari IFN-γ, TNF-α dan protein kompleman teraktivasi pada sel endotelial di seluruh tubuh.
Hipotesis ADE dijelaskan sebagai berikut; antibodi dengue mengikat virus membentuk
16
kompleks antibodi non netralisasi-virus dan berikatan pada reseptor Fc monosit (makrofag).
Antigen virus dipresentasikan oleh sel terinfeksi ini melalui antigen MHC memicu limfosit T
(CD4 dan CD 8) sehingga terjadi pelepasan sitokin (IFN-γ) yang mengaktivasi sel lain termasuk
makrofag sehingga terjadi up-regulation pada reseptor Fc dan ekspresi MHC. Rangkaian reaksi
ini memicu imunopatologi sehingga faktor lain seperti aktivasi komplemen, aktivasi platelet,
produksi sitokin (TNFα, IL-1,IL-6) akan menyebabkan eksaserbasi kaskade inflamasi.
Manifestasi Klinis
Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu :
1. Silent dengue atau Undifferentiated fever
2. Demam dengue klasik
3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever)
4. Dengue Shock Syndrome (DSS).
Gambar 3. Siklus transmisi demam dengue/ demam berdarah dengue
Demam Dengue
Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi ;
nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia. 11
Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota
badan dan ruam. 7
17
- Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik
yang berlangsung sekitar 5-7 hari.
- Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak meraj yang menyebar dapat terlihat pada
wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan
makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau
ke 4. Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan
berlangsung 3-4 hari.
Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofoi, berkeringat,
batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus
atau dikenal sebagai Castelani’s sign yang patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain
dapat menyertai.8
Gambar 4. Spektrum Klinis DD dan DBD
Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut
- Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni
hingga periode demam berakhir
- Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan
darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni
- Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat.
18
Demam Berdarah Dengue
Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD. Kasus DBD ditandai 4 manifestasi
klinis yaitu :
- Demam tinggi
- Perdarahan terutama perdarahan kulit
- Hepatomegali
- Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).4,7,8,12
Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada
tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering
kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai
sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah
renjatan tidak dapat diatasi.
Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah
tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit tetapi
hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan hati terasa tetapi biasanya
tidak ikterik.
Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat
disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD
dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang
bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.
19
Gambar 5. DBD
Dengue Shock Syndrome
Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat,
tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi, kulit dingin dan lembab dan pasien tampak
gelisah. 9
20
Gambar 6. Kelainan utama pada DBD, gambaran skematis kebocoran plasma pada DBD
Diagnosis
Kriteria diagnosis WHO hanya berlaku untuk DBD, tidak untuk spektrum infeksi dengue
yang lain. WHO membuat panduan diagnosis DBD karena DBD adalah masalah kesehatan
masyarakat dengan angka kematian yang tinggi. Bila kriteria WHO tidak terpenuhi maka yang
dihadapi memang bukan DBD, mungkin DD atau infeksi virus lainnya. Kriteria WHO sangat
membantu dalam membuat diagnosis pulang (bukan diagnosis masuk rumah sakit), sehingga
catatan medis dapat dibuat lebih tepat.
Kriteria diagnosis DBD ialah dua atau lebih tanda klinis ditambah tanda laboratoris yaitu
trombositopeni dan hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium tersebut harus ada) dan
dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi.
Kriteria diagnosis DBD (Case definition) berdasarkan WHO 1997 ialah :
Kriteria klinis :
- Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus selama 2-7 hari
- Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji tornikuet positif, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena
- Pembesaran hati
- Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi
Kriteria laboratorium :
- Trombositopenia (100.000/µl atau kurang)
- Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20%.
Pembagian derajat DBD menurut WHO 1975 dan 1986 ialah :
- Derajat I : Demam diikuti gejala tidak spesifik. Satu-satunya manifestasi perdarahan
adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar.
21
- Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan.
Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain.
- Derajat III: Kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan
nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita
gelisah.
- Derajat IV : Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat
diperiksa.
Klasifikasi DBD menurut WHO 2009 :
1. Dengue tanpa tanda bahaya (demam disertai 2 hal berikut : mual, muntah, ruam , nyeri,
sakit, penurunan jumlah leukosit, uji torniket positif)
2. Dengue dengan tanda bahaya (tanda bahaya adalah : nyeri perut, perdarahan spontan,
muntah berkepanjangan, lemah, pembesaran hati > 2 cm, kenaikan hematokrit ,
penurunan jumlah trombosit yang cepat)
3. Dengue berat (kebocoran plasma yang dapat menyebabkan syok, perdarahan hebat,
penumpukan cairan di tubuh, gangguan pernafasan, gangguan organ berat seperti :
gangguan kesadaran, gangguan jantung , dan lain0lain)
Komplikasi
1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok
2. kelainan Ginjal akibat syok berkepanjangan
3. Edema paru, akibat over loading cairan.
Penatalaksanaan
Pengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan
mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID).
22
Penatalaksanaan Demam Dengue
Penatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi :
- Tirah baring selama fase demam akut
- Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tbuh tetap dibawah 40 C, sebaiknya
diberikan parasetamol
- Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami nyeri
yang parah
- Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih
atau muntah.
Penatalaksanaan Demam berdarah Dengue
Berdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DBD lebih berat sehingga
prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma. Penatalaksanaan
fase demam pada DBD dan DD tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit
yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam
hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD
ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok.
Perembesan atau kebocoran plasma pada DBD terjadi mulai hari demam ketiga hingga
23
ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DBD ialah dari saat demam turun hingga
48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam
sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan.
Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DBD berhasil diatasi hanya
dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi darah.
Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah Ringer laktat,
Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung natrium dan
sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu dijumpai pada
DBD.
Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan
cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi.
Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid
maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl
starch)sebanyak 10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar sehingga dapat bertahan
dalam rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan memiliki kapasitas
mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baik.
Pada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit)
dan diikuti pemberian cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian
transfusi darah minimal 100 ml dapat segera diberikan. Obat inotropik diberIkan apabila telah
dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi syok belum dapat diatasi.
24
Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut:
25
26
27
28
Kriteria memulangkan pasien :
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml
7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).
Pencegahan
- Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
a. Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan tempat
perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga
b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan
c. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%
- Foging Focus dan Foging Masal
d. Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1
minggu
e. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka
waktu 1 bulan
f. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan
Swing Fog
- Penyelidikan Epidemiologi
g. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah
menerima laporan kasus
h. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus
- Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat.
- Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD. 10
29
BAB V
KESIMPULAN
Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (”mosquito
borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis.
Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness,
demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat
yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS).
Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat, pemahaman
mengenai perjalanan infeksi virus dengue harus dikuasai dengan baik. Pemantauan klinis dan
laboratoris berkala merupakan kunci tatalaksanan DBD. Akhirnya dalam menegakkan diagnosis
dan memberikan pengobatan pada kasus DBD perlu disesuaikan dengan kondisi pasien.
Penanganan yang cepat tepat dan akurat akan dapat memberikan prognosis yang lebih baik.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiabudi D. Evalution of Clinical Pattern and Pathogenesis of Dengue Haemorrhagic
Fever. Dalam : Garna H, Nataprawira HMD, Alam A, penyunting. Proceedings Book
13th
National Congress of Child Health. KONIKA XIII. Bandung, July 4-7, 2005. h. 329-
2. Hadinegoro SRS. Pitfalls & Pearls dalam Diagnosis dan Tata Laksana Demam Berdarah
Dengue. Dalam : Trihono PP, Syarif DR, Amir I, Kurniati N, penyunting. Current
Management of Pediatrics Problems. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu
Kesehatan Anak XLVI. Jakarta 5-6 September 2004.h. 63-
3. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam : Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia
: WB Saunders.2004.h.1092-4
4. Soedarmo SSP. Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak. Jakarta : UI Press 1988
5. Halstead CB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody dependent
enhancement, a brief history and personal memoir . Rev Cubana Med Trop 2002;
54(3):h.171-79
6. Soewondo ES. Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue Pengelolaan pada Penderita
Dewasa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIII. Surabaya 12-13 September 1998.h.
7. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003.
Surabaya : Airlangga University Press 2004.h.1-9
8. World Health Organization Regional Office for South East Asia. Prevention and Control
of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidelines. New Delhi :
WHO.1999
9. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Hadinegoro
SRS, Satari HI, penyunting. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi
Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus
DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.h.32-43
10. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Akib Aap,
Tumbelaka AR, Matondang CS, penyunting. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit
Alergi dan Infeksi. Jakarta 30-31 Juli 2001. h. 41-55
31

More Related Content

What's hot

Giovanni status bedah
Giovanni   status bedahGiovanni   status bedah
Giovanni status bedah
Giovanni Gilbiyanto
 
Laporan Kasus BPH
Laporan Kasus BPHLaporan Kasus BPH
Laporan Kasus BPH
Kharima SD
 
Luka bakar
Luka bakarLuka bakar
Luka bakar
fikri asyura
 
Cairan infuse
Cairan infuseCairan infuse
Cairan infuse
Teguh Irawan
 
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra ReponibilisLaporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
Tenri Ashari Wanahari
 
Perdarahan ante partum
Perdarahan ante partumPerdarahan ante partum
Perdarahan ante partum
Dokter Tekno
 
Laporan kasus ppok
Laporan kasus ppokLaporan kasus ppok
Laporan kasus ppok
sutiasih aidah
 
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
the yulia
 
Kejang demam ppt
Kejang demam pptKejang demam ppt
Kejang demam ppt
Estiza Havel
 
Orkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
Orkitis (Orchitis) - Presentasi KasusOrkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
Orkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
Aris Rahmanda
 
Mekanisme muntah proyektil
Mekanisme muntah proyektilMekanisme muntah proyektil
Mekanisme muntah proyektil
Agus Gunardi
 
Laporan Kasus Stroke Hemoragik
Laporan Kasus Stroke HemoragikLaporan Kasus Stroke Hemoragik
Laporan Kasus Stroke Hemoragik
Aulia Amani
 
Lapsus varicella
Lapsus varicellaLapsus varicella
Lapsus varicella
Usqi Krizdiana
 
Presentasi Kasus - Campak / Morbili
Presentasi Kasus - Campak / MorbiliPresentasi Kasus - Campak / Morbili
Presentasi Kasus - Campak / Morbili
Aris Rahmanda
 
Hand foot mouth disease - flu singapur
Hand foot mouth disease - flu singapurHand foot mouth disease - flu singapur
Hand foot mouth disease - flu singapur
Fadel Muhammad Garishah
 
Penyakit Meniere
Penyakit MenierePenyakit Meniere
Penyakit Meniere
Antox Utomo
 
Nilai normal tanda tanda vital
Nilai normal tanda tanda vitalNilai normal tanda tanda vital
Nilai normal tanda tanda vital
Tri Kusniati
 
193897174 case-bedah-hemoroid
193897174 case-bedah-hemoroid193897174 case-bedah-hemoroid
193897174 case-bedah-hemoroid
homeworkping3
 
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
Charlie Windri
 

What's hot (20)

Giovanni status bedah
Giovanni   status bedahGiovanni   status bedah
Giovanni status bedah
 
Laporan Kasus BPH
Laporan Kasus BPHLaporan Kasus BPH
Laporan Kasus BPH
 
Luka bakar
Luka bakarLuka bakar
Luka bakar
 
Cairan infuse
Cairan infuseCairan infuse
Cairan infuse
 
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra ReponibilisLaporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
 
Perdarahan ante partum
Perdarahan ante partumPerdarahan ante partum
Perdarahan ante partum
 
Laporan kasus ppok
Laporan kasus ppokLaporan kasus ppok
Laporan kasus ppok
 
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
192446707 indikasi-pasien-masuk-icu
 
Kejang demam ppt
Kejang demam pptKejang demam ppt
Kejang demam ppt
 
Orkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
Orkitis (Orchitis) - Presentasi KasusOrkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
Orkitis (Orchitis) - Presentasi Kasus
 
Mekanisme muntah proyektil
Mekanisme muntah proyektilMekanisme muntah proyektil
Mekanisme muntah proyektil
 
Laporan Kasus Stroke Hemoragik
Laporan Kasus Stroke HemoragikLaporan Kasus Stroke Hemoragik
Laporan Kasus Stroke Hemoragik
 
Lapsus varicella
Lapsus varicellaLapsus varicella
Lapsus varicella
 
Presentasi Kasus - Campak / Morbili
Presentasi Kasus - Campak / MorbiliPresentasi Kasus - Campak / Morbili
Presentasi Kasus - Campak / Morbili
 
Hand foot mouth disease - flu singapur
Hand foot mouth disease - flu singapurHand foot mouth disease - flu singapur
Hand foot mouth disease - flu singapur
 
Penyakit Meniere
Penyakit MenierePenyakit Meniere
Penyakit Meniere
 
Nilai normal tanda tanda vital
Nilai normal tanda tanda vitalNilai normal tanda tanda vital
Nilai normal tanda tanda vital
 
193897174 case-bedah-hemoroid
193897174 case-bedah-hemoroid193897174 case-bedah-hemoroid
193897174 case-bedah-hemoroid
 
2.pemeriksaan ginekologi
2.pemeriksaan ginekologi2.pemeriksaan ginekologi
2.pemeriksaan ginekologi
 
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak
 

Similar to 236227596 case-dhf

167582815 case-pneumonia-tb-vya
167582815 case-pneumonia-tb-vya167582815 case-pneumonia-tb-vya
167582815 case-pneumonia-tb-vya
homeworkping8
 
118552056 case-sn-resti
118552056 case-sn-resti118552056 case-sn-resti
118552056 case-sn-resti
homeworkping9
 
194370103 case-tb-anak-neno
194370103 case-tb-anak-neno194370103 case-tb-anak-neno
194370103 case-tb-anak-neno
homeworkping3
 
127385992 case-diare
127385992 case-diare127385992 case-diare
127385992 case-diare
homeworkping8
 
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptxPreskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
dessy349539
 
225028305 case-varicella
225028305 case-varicella225028305 case-varicella
225028305 case-varicella
homeworkping10
 
225902788 case-sindroma-nefrotik
225902788 case-sindroma-nefrotik225902788 case-sindroma-nefrotik
225902788 case-sindroma-nefrotik
homeworkping10
 
Bronkopneumonia
BronkopneumoniaBronkopneumonia
Bronkopneumonia
Frans Rengirit
 
Bst dhf (guntur)
Bst dhf (guntur)Bst dhf (guntur)
Bst dhf (guntur)
koass5 fkunisba
 
237768769 case
237768769 case237768769 case
237768769 case
homeworkping3
 
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT DR. HEKA.pptx
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT  DR. HEKA.pptxPPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT  DR. HEKA.pptx
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT DR. HEKA.pptx
ssuser6a7917
 
127608810 case-tb
127608810 case-tb127608810 case-tb
127608810 case-tb
homeworkping8
 
Kejang demam kompleks
Kejang demam kompleksKejang demam kompleks
Kejang demam kompleks
adrianhaningcool
 
Preskas+nutrisi+metabolik
Preskas+nutrisi+metabolikPreskas+nutrisi+metabolik
Preskas+nutrisi+metabolik
Samanuddin Manawari
 
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdfLapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
gabriella946536
 
177141336 case-status-asmatikus
177141336 case-status-asmatikus177141336 case-status-asmatikus
177141336 case-status-asmatikus
homeworkping9
 
Preskas dhf
Preskas dhfPreskas dhf
Preskas dhf
Shinta Kartika
 
Presentasi kasus nefrologi
Presentasi kasus nefrologiPresentasi kasus nefrologi
Presentasi kasus nefrologi
vyamignonette
 
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
homeworkping7
 
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptxTUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
DianaFadhilahSari2
 

Similar to 236227596 case-dhf (20)

167582815 case-pneumonia-tb-vya
167582815 case-pneumonia-tb-vya167582815 case-pneumonia-tb-vya
167582815 case-pneumonia-tb-vya
 
118552056 case-sn-resti
118552056 case-sn-resti118552056 case-sn-resti
118552056 case-sn-resti
 
194370103 case-tb-anak-neno
194370103 case-tb-anak-neno194370103 case-tb-anak-neno
194370103 case-tb-anak-neno
 
127385992 case-diare
127385992 case-diare127385992 case-diare
127385992 case-diare
 
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptxPreskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
Preskas Anak DHF - Dzulfiar Stefanus.pptx
 
225028305 case-varicella
225028305 case-varicella225028305 case-varicella
225028305 case-varicella
 
225902788 case-sindroma-nefrotik
225902788 case-sindroma-nefrotik225902788 case-sindroma-nefrotik
225902788 case-sindroma-nefrotik
 
Bronkopneumonia
BronkopneumoniaBronkopneumonia
Bronkopneumonia
 
Bst dhf (guntur)
Bst dhf (guntur)Bst dhf (guntur)
Bst dhf (guntur)
 
237768769 case
237768769 case237768769 case
237768769 case
 
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT DR. HEKA.pptx
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT  DR. HEKA.pptxPPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT  DR. HEKA.pptx
PPT LAPKAS 1 DEMAM REUMATIK AKUT DR. HEKA.pptx
 
127608810 case-tb
127608810 case-tb127608810 case-tb
127608810 case-tb
 
Kejang demam kompleks
Kejang demam kompleksKejang demam kompleks
Kejang demam kompleks
 
Preskas+nutrisi+metabolik
Preskas+nutrisi+metabolikPreskas+nutrisi+metabolik
Preskas+nutrisi+metabolik
 
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdfLapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
Lapkas ISIP - Ensefalopati Dengue - Maria Gabriella Ananta.pdf
 
177141336 case-status-asmatikus
177141336 case-status-asmatikus177141336 case-status-asmatikus
177141336 case-status-asmatikus
 
Preskas dhf
Preskas dhfPreskas dhf
Preskas dhf
 
Presentasi kasus nefrologi
Presentasi kasus nefrologiPresentasi kasus nefrologi
Presentasi kasus nefrologi
 
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
161092743 case-sindroma-nefrotik-anak
 
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptxTUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
TUBERKULOSIS PARU - DIANA FADHILAH SARI 2110221100.pptx
 

More from homeworkping3

238304497 case-digest
238304497 case-digest238304497 case-digest
238304497 case-digest
homeworkping3
 
238247664 crim1 cases-2
238247664 crim1 cases-2238247664 crim1 cases-2
238247664 crim1 cases-2
homeworkping3
 
238234981 swamping-and-spoonfeeding
238234981 swamping-and-spoonfeeding238234981 swamping-and-spoonfeeding
238234981 swamping-and-spoonfeeding
homeworkping3
 
238218643 jit final-manual-of-power-elx
238218643 jit final-manual-of-power-elx238218643 jit final-manual-of-power-elx
238218643 jit final-manual-of-power-elx
homeworkping3
 
238103493 stat con-cases-set
238103493 stat con-cases-set238103493 stat con-cases-set
238103493 stat con-cases-set
homeworkping3
 
238097308 envi-cases-full
238097308 envi-cases-full238097308 envi-cases-full
238097308 envi-cases-full
homeworkping3
 
238057402 forestry
238057402 forestry238057402 forestry
238057402 forestry
homeworkping3
 
238057020 envi-air-water
238057020 envi-air-water238057020 envi-air-water
238057020 envi-air-water
homeworkping3
 
238056086 t6-g6
238056086 t6-g6238056086 t6-g6
238056086 t6-g6
homeworkping3
 
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
homeworkping3
 
237978847 pipin-study-7
237978847 pipin-study-7237978847 pipin-study-7
237978847 pipin-study-7
homeworkping3
 
237968686 evs-1
237968686 evs-1237968686 evs-1
237968686 evs-1
homeworkping3
 
237962770 arthur-lim-et-case
237962770 arthur-lim-et-case237962770 arthur-lim-et-case
237962770 arthur-lim-et-case
homeworkping3
 
237922817 city-cell
237922817 city-cell237922817 city-cell
237922817 city-cell
homeworkping3
 
237778794 ethical-issues-case-studies
237778794 ethical-issues-case-studies237778794 ethical-issues-case-studies
237778794 ethical-issues-case-studies
homeworkping3
 
237754196 case-study
237754196 case-study237754196 case-study
237754196 case-study
homeworkping3
 
237750650 labour-turnover
237750650 labour-turnover237750650 labour-turnover
237750650 labour-turnover
homeworkping3
 
237712710 case-study
237712710 case-study237712710 case-study
237712710 case-study
homeworkping3
 
237654933 mathematics-t-form-6
237654933 mathematics-t-form-6237654933 mathematics-t-form-6
237654933 mathematics-t-form-6
homeworkping3
 
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
homeworkping3
 

More from homeworkping3 (20)

238304497 case-digest
238304497 case-digest238304497 case-digest
238304497 case-digest
 
238247664 crim1 cases-2
238247664 crim1 cases-2238247664 crim1 cases-2
238247664 crim1 cases-2
 
238234981 swamping-and-spoonfeeding
238234981 swamping-and-spoonfeeding238234981 swamping-and-spoonfeeding
238234981 swamping-and-spoonfeeding
 
238218643 jit final-manual-of-power-elx
238218643 jit final-manual-of-power-elx238218643 jit final-manual-of-power-elx
238218643 jit final-manual-of-power-elx
 
238103493 stat con-cases-set
238103493 stat con-cases-set238103493 stat con-cases-set
238103493 stat con-cases-set
 
238097308 envi-cases-full
238097308 envi-cases-full238097308 envi-cases-full
238097308 envi-cases-full
 
238057402 forestry
238057402 forestry238057402 forestry
238057402 forestry
 
238057020 envi-air-water
238057020 envi-air-water238057020 envi-air-water
238057020 envi-air-water
 
238056086 t6-g6
238056086 t6-g6238056086 t6-g6
238056086 t6-g6
 
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
238019494 rule-06-kinds-of-pleadings
 
237978847 pipin-study-7
237978847 pipin-study-7237978847 pipin-study-7
237978847 pipin-study-7
 
237968686 evs-1
237968686 evs-1237968686 evs-1
237968686 evs-1
 
237962770 arthur-lim-et-case
237962770 arthur-lim-et-case237962770 arthur-lim-et-case
237962770 arthur-lim-et-case
 
237922817 city-cell
237922817 city-cell237922817 city-cell
237922817 city-cell
 
237778794 ethical-issues-case-studies
237778794 ethical-issues-case-studies237778794 ethical-issues-case-studies
237778794 ethical-issues-case-studies
 
237754196 case-study
237754196 case-study237754196 case-study
237754196 case-study
 
237750650 labour-turnover
237750650 labour-turnover237750650 labour-turnover
237750650 labour-turnover
 
237712710 case-study
237712710 case-study237712710 case-study
237712710 case-study
 
237654933 mathematics-t-form-6
237654933 mathematics-t-form-6237654933 mathematics-t-form-6
237654933 mathematics-t-form-6
 
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
237622675 case-intoksikasi-aseton-docx
 

Recently uploaded

1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
denny404455
 
MATERI Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
MATERI  Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptxMATERI  Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
MATERI Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
NindiBeautyandHealth
 
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
juliafnita47
 
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
SABDA
 
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kedirijuknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
DaraAOi
 
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptxAksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
dhenisarlini86
 
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA KELAS 4 FASE B.docx
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA  KELAS 4 FASE B.docxMODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA  KELAS 4 FASE B.docx
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA KELAS 4 FASE B.docx
AtikIstikhomatin
 
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdfAksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
DenysErlanders
 
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
Kanaidi ken
 
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdfTugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
SafaAgrita1
 
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMKPanduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
PujiMaryati
 
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdf
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdfBiografi Presiden Republik Indonesia.pdf
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdf
pristayulianabila
 
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docxUNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
nengenok23
 
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdfJURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
SriWahyuni58535
 
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa IndonesiaPengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
sucibrooks86
 
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum MerdekaModul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Fathan Emran
 
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum MerdekaModul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
Fathan Emran
 
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdekaModul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
Fathan Emran
 
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum MerdekaModul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
Fathan Emran
 
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
RizkiArdhan
 

Recently uploaded (20)

1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
1. Sosialisasi_Serdos_2024_PSD_PTU dan Peserta.pdf
 
MATERI Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
MATERI  Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptxMATERI  Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
MATERI Penguatan Kelembagaan BKK SMK PGRI 2.pptx
 
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
AKSI NYATA PENDIDIKAN INKLUSIF (perubahan kecil dengan dampak besar)
 
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
SABDA MLC - Kelas Bedah Kitab Wahyu (BKW)
 
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kedirijuknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
juknis_2024_new pendaftaran ppdb kota kediri
 
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptxAksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
Aksi Nyata Topik Membangun Komunitas Belajar dalam Sekolah_Dhenis.pptx
 
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA KELAS 4 FASE B.docx
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA  KELAS 4 FASE B.docxMODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA  KELAS 4 FASE B.docx
MODUL AJAR BAB 1 - B. INDONESIA KELAS 4 FASE B.docx
 
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdfAksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
Aksi Nyata Buku Non Teks Bermutu Dan Manfaatnya .pdf
 
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
Selamat "Hari Raya_Idul Adha 1445H / 2024H".
 
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdfTugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
Tugas 3.1_BAB II_Kelompok 2 Tahap Inquiry .pdf
 
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMKPanduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
Panduan E_KSP SMK 2024 Program Kemendikbud SMK
 
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdf
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdfBiografi Presiden Republik Indonesia.pdf
Biografi Presiden Republik Indonesia.pdf
 
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docxUNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
UNIT 3 PB 1 MODUL AJAR PPKn KELAS 5 - modulguruku.com.docx
 
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdfJURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
JURNAL REFLEKSI DWI MINGGUAN 5 SRI WAHYUNI.pdf
 
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa IndonesiaPengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
Pengenalan Morfologi & Tata Bahasa Indonesia
 
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum MerdekaModul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
 
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum MerdekaModul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka
 
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdekaModul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
Modul Ajar PAI dan Budi Pekerti Kelas 4 Fase B Kurikulum merdeka
 
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum MerdekaModul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Bahasa Indonesia Kelas 10 Fase E Kurikulum Merdeka
 
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
Menyambut Masyarakat 4.0 dan Indonesia Emas 2045
 

236227596 case-dhf

  • 1. Get Homework/Assignment Done Homeworkping.com Homework Help https://www.homeworkping.com/ Research Paper help https://www.homeworkping.com/ Online Tutoring https://www.homeworkping.com/ click here for freelancing tutoring sites LEMBAR PENGESAHAN Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 12 Mei 2014 – 6 Juli 2014 dengan judul “Demam Berdarah Dengue” yang disusun oleh :
  • 2. Nama : Ivana Las Maria Sagala NIM : 0861050006 Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth : Pembimbing : dr. Dina Siti Dalianti, Sp.A Menyetujui, (dr. Dina Siti Dalianti, Sp.A) BAB I PENDAHULUAN Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (”mosquito borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). 2
  • 3. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang (infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap infeksi oleh serotipe lain). Sabin adalah orang pertama yang berhasil mengisolasi virus dengue. Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe virus yang dikenal (DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu serotipe akan memicu imunitas protektif terhadap serotipe tersebut tetapi tidak terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan memberikan dampak yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama memperberat infeksi serotipe kedua. Sampai saat ini telah diketahui beberapa jenis nyamuk sebagai vektor dengue. Aedes aegypti bersifat antropofilik (senang sekali menggigit manusia) dan hanya nyamuk betina yang menggigit. Nyamuk ini mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple biters), yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat. Keadaan ini sangat membantu Aedes aegypti dalam memindahkan virus dengue ke beberapa orang sekaligus, sehingga dilaporkan adanya beberapa penderita demam dengue atau DHF di satu rumah. BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien dan Orangtua Data Pasien Ayah Ibu Nama An. S Tn. M Ny. N Umur 7 tahun 34 tahun 30 tahun Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan Alamat Teluk Pucung, Bekasi Agama Islam Islam Islam Suku bangsa - Jawa Jawa Pendidikan - SMA SMA 3
  • 4. Pekerjaan - Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Keterangan Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Ayah kandung Ibu kandung II. Anamnesis Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Sabtu, 13 Juni 2014 pukul 11.00 WIB di bangsal melati RSUD Kota Bekasi. Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan Tambahan : Nyeri perut dan BAB mencret Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dan naik turun . Demam sering tinggi pada malam hari dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Saat demam pasien tidak sampai menggigil dan tidak ada kejang. Pasien juga mengeluh gusi berdarah dan di kaki terlihat warna kulit yang kebiru-biruan. Pasien merasakan adanya rasa nyeri pada perut di bagian ulu hatinya. Nyeri perut dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut hilang timbul. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas. Nafsu makan pasien berkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal, tidak ada rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin kuning muda, tidak ada darah. Ibu pasien mengatakan bahwa tetangga pasien banyak yang terjangkit demam berdarah, bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti sekarang ini. Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur Alergi - Difteria - Jantung - Cacingan - Diare - Ginjal - DBD - Kejang - Darah - 4
  • 5. Thypoid - Maag - Radang paru - Otitis - Varicela - Tuberkulosis - Parotis - Operasi - Morbili - Kesan : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan Perawatan antenatal Setiap bulan periksa ke bidan KELAHIRAN Tempat kelahiran Bidan Penolong persalinan Bidan Cara persalinan Spontan Masa gestasi ± 37 minggu Keadaan bayi Berat lahir 2700 g Panjang badan 51 cm Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu Tidak ada kelainan bawaan Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : 8 bulan (normal: 5-9 bulan) Psikomotor Mengangkat kepala : 2 bulan (normal: 1-3 bulan) Tengkurap : 4 bulan (normal: 2-5 bulan) Duduk : 6 bulan (normal: 6 bulan) Berdiri : 10 bulan (normal: 9-12 bulan) Berjalan : 13 bulan (normal: 13 bulan) Bicara : 11 bulan (normal: 9-12 bulan) Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia. Riwayat Makanan : 5
  • 6. Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim 0-2 ASI - - - 2-4 ASI - - - 4-6 ASI - - - 6-8 ASI + Susu formula Buah + biskuit Bubur susu Nasi tim 8-10 ASI + Susu formula Buah + biskuit Bubur susu Nasi tim Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik Riwayat Imunisasi : Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur) BCG 1 bln DPT 2 bln 4 bln 6 bln POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln CAMPAK 9 bln HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap Riwayat Keluarga : Data Ayah Ibu Nama Tn. M Ny. N Perkawinan ke Pertama Pertama Umur 34 30 Keadaan kesehatan Baik Baik Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Tinggal dirumah sendiri. Terdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah yang ditampung menggunakan ember besar. Rumah pasien terletak di rumah padat penduduk. Di sekitar perumahan terdapat selokan yang jarang dibersihkan. Di rumah pasien juga tidak terdapat hewan peliharaan. Kesan : Kebersihan dan kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik. 6
  • 7. III. Pemeriksaan fisik • Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Keasadarn : compos mentis • Tanda Vital - Frekuensi nadi : 88 x/menit - Frekuensi pernapasan : 28 x/menit - Suhu tubuh : 36,8˚C • Data antropometri - Berat badan : 21 kg - Tinggi badan : 105 cm - Status gizi menurut CDC : BB/U = TB/U = BB/TB = Kesan = gizi normal • Kepala dan Leher - Bentuk : Normocephali - Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi baik - Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, lakrimasi +/+, injeksi konjungtiva -/-, sekret -/- warna putih kekuningan - Telinga : Normotia, serumen -/- - Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, napas cuping hidung -/- - Mulut : Bibir tampak kering (+), bibir berdarah (-), gusi berdarah (+), faring hiperemis (-), koplik’s spot (-), tonsil T1/T1, kripta -/-, detritus -/- - Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, 7
  • 8. trakea letak normal • Thoraks Paru - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi - Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru - Perkusi : sonor pada kedua paru - Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung - Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis - Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midklavikula kiri - Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal - Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) • Abdomen - Inspeksi : Perut datar - Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit - Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar, terdapat nyeri tekan epigastrium (+) - Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen - Kulit : Ikterik (-), petechie (+), tampak kebiru-biruan di kaki kanan & kiri • Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT < 2”, IV. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Juni 2014 Jenis Hasil Satuan Nilai Normal HEMATOLOGI Darah lengkap LED - Mm 0-10 8
  • 9. Leukosit 10,7 ribu/uL 5-10 Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5 Hematokrit 34,9 % 37-47 Trombosit 23 ribu/uL 150-400 b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juni 2014 Jenis Hasil Satuan Nilai Normal HEMATOLOGI Leukosit 10 ribu/uL 5-10 Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5 Hematokrit 33,1 % 37-47 Trombosit 20 ribu/uL 150-400 c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Juni 2014 V. Resume Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dan naik turun . Demam sering tinggi pada malam hari dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Saat demam pasien tidak sampai menggigil dan tidak ada kejang. Pasien juga mengeluh gusi berdarah dan di kaki terlihat warna kulit yang kebiru-biruan. Pasien merasakan adanya rasa nyeri pada perut di bagian ulu hatinya. Nyeri perut dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut hilang timbul. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas. Nafsu makan pasien berkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal, Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal HEMATOLOGI RUTIN Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 6,6 ribu/μL 11,5 g/dL 35 % 10 ribu/ μL 5,5-15,5 10,8-12,8 35-43 150-450 9
  • 10. tidak ada rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin kuning muda, tidak ada darah. Ibu pasien mengatakan bahwa tetangga pasien banyak yang terjangkit demam berdarah, bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala-leher, thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya hemoglobin turun, hematokrit turun dan trombositopenia. VI. Diagnosis Kerja • Dengue dengan tanda bahaya (WHO 2009) VII. Diagnosis Banding • Demam Thypoid • Demam chikungunya VIII. Penatalaksanaan Non medikamentosa : 1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien 2. Tirah baring 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Diit lunak dan banyak cairan Medikamentosa : 1. Infus 2 jalur : RL 30cc/jam RL 30 cc/jam 2. Inj. Ranitidin 2x20mg 3. Inj. Sanmol 6x125mg 10
  • 11. IX. Prognosis • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad fungsionam : ad bonam • Ad sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP PASIEN Tanggal Subjective Objective Assesment Planning 12/4/2014 Perawatan hari I (hari ke 1 demam) • Demam naik turun • Nyeri perut (+) • CM, TSB • TD: 109/74 mmHg • N: 88x/menit • S: 36,80 C • RR: 28x/menit • Nyeri tekan epigastrium (+) DHF Grade II Infus 2 jalur : RL 240cc loading 1.RL 100cc/jam 2.Sanbehes 20cc/jam - Usaha tranfusi TC 4 unit - FFP 250cc -Cefotaxime 2x1gr - Rantin 2x25mg 13/4/2014 Perawatan hari II (hari ke 2 demam) • Demam naik turun • Nyeri perut (+) • CM, TSB • TD : 100/60 mmHg • N: 74x/menit (melemah) • S: 360 C • RR: 28 x/menit • Nyeri tekan Epigastrium (+) • Tampak lemah DHF Grade III Infus 2 jalur : 1. RL 80cc/jam 2. Sanbe Hes 25cc/jam -Ceftriaxone 2x750mg -Omeprazole 1x20mg 11
  • 12. • Akral dingin BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini di diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever Grade II yang ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien anak berusia 7 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam terjadi mendadak, naik turun dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Lalu di dapatkan adanya nyeri pada ulu hati yang kemungkinan bisa berasal dari infeksi virus dengue. Pada pasien ini juga di dapatkan adanya penurunan nafsu makan di karenakan adanya mual tetapi tidak ada muntah. Adanya BAB mencret yang bisa menambah penurunan nutrisi pada pasien yang bisa menyebabkan dehidrasi pada pasien ini yang bisa menambah parah penyakitnya. Dari riwayat sakit di atas, diagnosis dapat diarahkan ke penyakit virus dengue. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya tanda perdarahan spontan seperti mimisan, maupun gusi berdarah yang merupakan tanda dari diagnosis DHF. Maka dari itu di perlukan adanya pemeriksaan lebih lanjut berupa pemeriksaan penunjang, yaitu dihitung trombosit pada pasien ini yang merupakan salah satu kriteria dalam mendiagnosis DHF. Ibu pasien juga mengatakan bahwa tetangga rumah pasien banyak yang mengalami demam berdarah bahkan sampai ada yang meninggal dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala-leher, bagian mulut didapatkan gusi berdarah, thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas ditemukan adanya kebiruan di kaki kanan dan kiri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan hemoglobin, hematokrit turun dan trombositopenia. Pasien ini dapat di diagnosis sebagai dengue dengan tanda bahaya dikarenakan adanya 12
  • 13. nyeri perdarahan spontan, kenaikan hematokrit dan penurunan jumlah trombosit yang cepat. BAB IV TINJAUAN PUSTAKA Definisi Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh ”arthropod borne viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali fatal. 1 DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD. 2 Etiologi Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm dan mengandung RNA rantai tunggal. 3 Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN- 1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes aegypty. Patofisiologi Patofisiologi yang terpenting dan menentukan derajat penyakit ialah adanya perembesan plasma dan kelainan hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan 13
  • 14. trombositopenia. Adanya perembesan plasma ini membedakan demam dengue dan demam berdarah dengue. 4 Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas. Beberapa teori dan hipotesis yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah : 1. Teori virulensi virus 2. Teori imunopatologi 3. Teori antigen antibodi 4. Teori infection enchancing antibody 5. Teori mediator 6. Teori endotoksin 7. Teori limfosit 8. Teori trombosit endotel 9. Teori apoptosis. Sejak tahun 1950an, dari pengamatan epidemiologis, klinis dan laboratoris muncul teori infeksi sekunder oleh virus lain berturutan, teori antigen antibodi dan aktivasi komplemen, dari sini berkembang menjadi teori infection enhancing antibody kemudian muncul peran endotoksemia dan limfosit T. 5 Gambar 1. Teori secondary heterologous infection yang pertama kali dipublikasikan oleh 14
  • 15. Suvatte,1977 dan pernah dianut untuk menjelaskan patofisiologi DD/DBD Diantara teori-teori dan hipotesis patofisiologi infeksi dengue, teori enhancing antibody dan teori virulensi virus merupakan teori yang paling penting untuk dipahami. Teori secondary heterologous infection, dimana infeksi kedua dari serotipe berbeda dapat memicu DBD berat, berdasarkan data epidemiologi dan hasil laboratorium hanya berlaku pada anak berumur diatas 1 tahun. Pada pemeriksaan uji HI, DBD berat pada anak dibawah 1 tahun ternyata merupakan infeksi primer. Gejala klinis terjadi akibat adanya Ig G anti dengue dari ibu. Dari observasi ini, diduga kuat adanya antibodi virus dengue dan sel T memori berperan penting dalam patofisiologi DBD. Teori enhancing antibody/ the immune enhancement theory Teori ini dikembangkan Halstead tahun 1970an. Belaiau mengajukan dasar imunopatologi DBD/DSS akibat adanya antibodi non-neutralisasi heterotrpik selama perjalanan infeksi sekunder yang menyebabkan peningkatan jumlah sel mononuklear yang terinfeksi virus dengue. Berdasarkan data epuidemiologi dan studi in vitro, teorui ini saat ini dikenal sebagai ”antibody dependent enhancement” (ADE) yang dianut untuk menjelaskan patogenesis DBD/DSS. Hipotesisi ini juga mendukung bahwa pasien yang menderita infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue heteroolog memiliki risiko lebih tinggi mengalami DBD dan DSS. Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu : - Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk dalam monosit - Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum tulang (terjadi viremia). - Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor koagulasi. 6 15
  • 16. Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari: - Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi) - Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody). Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan kompleks imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup dan berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi sehingga penyakit cenderung lebih berat. Gambar 2. Teori secondary heterologous infection Hipotesis ADE ini telah mengalami beberapa modifikasi yang mencakup respon imun meliputi limfosit T dan kaskade sitokin. Rothman dan Ennis (1999) menjelaskan bahwa kebocoran plasma (plasma leakage) pada infeksi sekunder dengue terjadi akibat efek sinergistik dari IFN-γ, TNF-α dan protein kompleman teraktivasi pada sel endotelial di seluruh tubuh. Hipotesis ADE dijelaskan sebagai berikut; antibodi dengue mengikat virus membentuk 16
  • 17. kompleks antibodi non netralisasi-virus dan berikatan pada reseptor Fc monosit (makrofag). Antigen virus dipresentasikan oleh sel terinfeksi ini melalui antigen MHC memicu limfosit T (CD4 dan CD 8) sehingga terjadi pelepasan sitokin (IFN-γ) yang mengaktivasi sel lain termasuk makrofag sehingga terjadi up-regulation pada reseptor Fc dan ekspresi MHC. Rangkaian reaksi ini memicu imunopatologi sehingga faktor lain seperti aktivasi komplemen, aktivasi platelet, produksi sitokin (TNFα, IL-1,IL-6) akan menyebabkan eksaserbasi kaskade inflamasi. Manifestasi Klinis Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu : 1. Silent dengue atau Undifferentiated fever 2. Demam dengue klasik 3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever) 4. Dengue Shock Syndrome (DSS). Gambar 3. Siklus transmisi demam dengue/ demam berdarah dengue Demam Dengue Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia. 11 Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam. 7 17
  • 18. - Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. - Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak meraj yang menyebar dapat terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4. Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari. Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofoi, berkeringat, batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelani’s sign yang patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain dapat menyertai.8 Gambar 4. Spektrum Klinis DD dan DBD Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut - Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir - Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni - Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat. 18
  • 19. Demam Berdarah Dengue Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD. Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis yaitu : - Demam tinggi - Perdarahan terutama perdarahan kulit - Hepatomegali - Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).4,7,8,12 Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi. Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan hati terasa tetapi biasanya tidak ikterik. Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit. 19
  • 20. Gambar 5. DBD Dengue Shock Syndrome Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi, kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah. 9 20
  • 21. Gambar 6. Kelainan utama pada DBD, gambaran skematis kebocoran plasma pada DBD Diagnosis Kriteria diagnosis WHO hanya berlaku untuk DBD, tidak untuk spektrum infeksi dengue yang lain. WHO membuat panduan diagnosis DBD karena DBD adalah masalah kesehatan masyarakat dengan angka kematian yang tinggi. Bila kriteria WHO tidak terpenuhi maka yang dihadapi memang bukan DBD, mungkin DD atau infeksi virus lainnya. Kriteria WHO sangat membantu dalam membuat diagnosis pulang (bukan diagnosis masuk rumah sakit), sehingga catatan medis dapat dibuat lebih tepat. Kriteria diagnosis DBD ialah dua atau lebih tanda klinis ditambah tanda laboratoris yaitu trombositopeni dan hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium tersebut harus ada) dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi. Kriteria diagnosis DBD (Case definition) berdasarkan WHO 1997 ialah : Kriteria klinis : - Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus selama 2-7 hari - Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji tornikuet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena - Pembesaran hati - Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi Kriteria laboratorium : - Trombositopenia (100.000/µl atau kurang) - Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20%. Pembagian derajat DBD menurut WHO 1975 dan 1986 ialah : - Derajat I : Demam diikuti gejala tidak spesifik. Satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. 21
  • 22. - Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. - Derajat III: Kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. - Derajat IV : Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa. Klasifikasi DBD menurut WHO 2009 : 1. Dengue tanpa tanda bahaya (demam disertai 2 hal berikut : mual, muntah, ruam , nyeri, sakit, penurunan jumlah leukosit, uji torniket positif) 2. Dengue dengan tanda bahaya (tanda bahaya adalah : nyeri perut, perdarahan spontan, muntah berkepanjangan, lemah, pembesaran hati > 2 cm, kenaikan hematokrit , penurunan jumlah trombosit yang cepat) 3. Dengue berat (kebocoran plasma yang dapat menyebabkan syok, perdarahan hebat, penumpukan cairan di tubuh, gangguan pernafasan, gangguan organ berat seperti : gangguan kesadaran, gangguan jantung , dan lain0lain) Komplikasi 1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok 2. kelainan Ginjal akibat syok berkepanjangan 3. Edema paru, akibat over loading cairan. Penatalaksanaan Pengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID). 22
  • 23. Penatalaksanaan Demam Dengue Penatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi : - Tirah baring selama fase demam akut - Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tbuh tetap dibawah 40 C, sebaiknya diberikan parasetamol - Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami nyeri yang parah - Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih atau muntah. Penatalaksanaan Demam berdarah Dengue Berdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DBD lebih berat sehingga prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma. Penatalaksanaan fase demam pada DBD dan DD tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok. Perembesan atau kebocoran plasma pada DBD terjadi mulai hari demam ketiga hingga 23
  • 24. ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DBD ialah dari saat demam turun hingga 48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan. Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DBD berhasil diatasi hanya dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi darah. Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung natrium dan sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu dijumpai pada DBD. Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi. Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl starch)sebanyak 10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar sehingga dapat bertahan dalam rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan memiliki kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baik. Pada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit) dan diikuti pemberian cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian transfusi darah minimal 100 ml dapat segera diberikan. Obat inotropik diberIkan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi syok belum dapat diatasi. 24
  • 25. Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut: 25
  • 26. 26
  • 27. 27
  • 28. 28
  • 29. Kriteria memulangkan pasien : 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Tampak perbaikan secara klinis 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml 7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis). Pencegahan - Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) a. Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan c. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95% - Foging Focus dan Foging Masal d. Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1 minggu e. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka waktu 1 bulan f. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan Swing Fog - Penyelidikan Epidemiologi g. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah menerima laporan kasus h. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus - Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat. - Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD. 10 29
  • 30. BAB V KESIMPULAN Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (”mosquito borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat, pemahaman mengenai perjalanan infeksi virus dengue harus dikuasai dengan baik. Pemantauan klinis dan laboratoris berkala merupakan kunci tatalaksanan DBD. Akhirnya dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan pada kasus DBD perlu disesuaikan dengan kondisi pasien. Penanganan yang cepat tepat dan akurat akan dapat memberikan prognosis yang lebih baik. 30
  • 31. DAFTAR PUSTAKA 1. Setiabudi D. Evalution of Clinical Pattern and Pathogenesis of Dengue Haemorrhagic Fever. Dalam : Garna H, Nataprawira HMD, Alam A, penyunting. Proceedings Book 13th National Congress of Child Health. KONIKA XIII. Bandung, July 4-7, 2005. h. 329- 2. Hadinegoro SRS. Pitfalls & Pearls dalam Diagnosis dan Tata Laksana Demam Berdarah Dengue. Dalam : Trihono PP, Syarif DR, Amir I, Kurniati N, penyunting. Current Management of Pediatrics Problems. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVI. Jakarta 5-6 September 2004.h. 63- 3. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders.2004.h.1092-4 4. Soedarmo SSP. Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak. Jakarta : UI Press 1988 5. Halstead CB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody dependent enhancement, a brief history and personal memoir . Rev Cubana Med Trop 2002; 54(3):h.171-79 6. Soewondo ES. Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue Pengelolaan pada Penderita Dewasa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIII. Surabaya 12-13 September 1998.h. 7. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Surabaya : Airlangga University Press 2004.h.1-9 8. World Health Organization Regional Office for South East Asia. Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidelines. New Delhi : WHO.1999 9. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.h.32-43 10. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Akib Aap, Tumbelaka AR, Matondang CS, penyunting. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit Alergi dan Infeksi. Jakarta 30-31 Juli 2001. h. 41-55 31