instrumen

1. IDENTITAS PEGAWAI
Nama : PIPIT EKA SETYASIH, S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Jabungsisir
Tahun : 2023
FOTO

2. PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR
Jl. Raya Jabungsisir – Besuk KM. 0,1 Paiton – Probolinggo 67291
Telp. 082331222947 e-mail: puskesmas.jabungsisir@probolinggokab.go.id
Probolinggo, 27 Februari 2023
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten
periode Maret 2023, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga
kesehatan di UPT Puskesmas Jabungsisir sebagaimana terlampir.
Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan
dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir
dr. Yuniar Indah Savitri
NIP 198306302010012018
Nomor : ………………….
Sifat : Penting
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar
Perihal : Permohonan Kredensial dan/atau
Rekredensial *
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
Jl. Panglima Sudirman No. 403-
Kraksaan
Di
PROBOLINGGO

3. Lampiran surat
Nomor :
Tanggal :
1. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial
No
.
Nama Lengkap NIP Jabatan
Permohonan
(Kredensial /
Rekredensial)
1. Tri Yekti Marheningtyas,
A.Md.Kep
19650714 199503 2
002
Perawat Penyelia Kredensial
2. Flora Maria Suhartiningsih,
S.Kep.Ns
19680610 199403 2
010
Perawat Penyelia Kredensial
3 Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns 19830924 201001 2
011
Perawat Ahli
Pertama
Kredensial
4. Ahyoni, S.Kep.Ns 19780625 200604 1
010
Perawat Mahir Kredensial
5. Candra Adi Kusuma,
A.Md.Kep
19860416 201101 1
009
Perawat Mahir Kredensial
6. Yoga Ade Kusdiantara,
A.Md.Kep
19860711 202012 1
006
Perawat Terampil Kredensial
7. Ulfatul Fauziyah, A.Md.Kep 19930306 202012 2
013
Perawat Terampil Kredensial
8. Kiky Ardyansah, A.Md.Kep 19910831 202012 1
006
Perawat Terampil Kredensial
9. Vivi Yulia Puspita Dewi,
A.Md.Kep Kontrak
Kredensial
10. Arief Wijaya, A.Md.Kep
Kontrak
Kredensial
11. Huda Oktavia Aisyah,
A.Md.Kep Kontrak
Kredensial
12. Halimah, A.Md.Kep
Kontrak
Kredensial
13. Nur Rofid Efendi, A.Md.Kep PTT Kredensial
14. Saiful Anwar. MA, A.Md.Kep PTT Kredensial
Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir
dr. Yuniar Indah Savitri
NIP 198306302010012018

4. I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga kesehatan : Pipit Eka Styasih, S.Kep.Ns
NIP : 19830924 201001 2 011
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Jenis usulan : Kredensial
NO. MATERI
ADA
TIDAK
ADA
SEDANG
PROSES
VERIFIKASI VALIDASI
Tangg
al
Dikelu
arkan
Tang
gal
Bera
khir
Nomor
Surat/S
ertifikat
/Kartu
Tuliskan V
(Valid)/TV(T
idak
Valid)/Infor
masi lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup  27/2/202
3
2. STR  10/08/2
021
24/09/
2026
16017221
-4046526
3. SIP  10/11/2
021
24/09/
2026
446.0323/
SIKP/426.
116/2021
4. Sertifikat uji kompetensi
jabfung
 30/12/2
022
30/12/
2024
22353511
7221P120
151
5. Surat keterangan sehat 
6 Sertifikat
pelatihan/workshop/pengemb
angan kompetensi lain

7 Portofolio 
8 SK Pangkat Terakhir / BLUD
/ Honda / Ponkesdes
Keterangan : *) coret salah satu
Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir
dr. Yuniar Indah Savitri
NIP 198306302010012018

5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama dan gelar : Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kota RT. 14 RW.06 Desa Sukodadi Kec. Paiton
Kab Probolinggo
Nomor Ponsel : 0821-4620-6700
Alamat Email : tytaku83@yahoo.co.id
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN
Jenjang Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SDN Sukodadi 1 Paiton - Probolinggo, Lulus tahun 1995
2. SLTPN 1 Paiton – Probolinggo, Lulus Tahun 1998
3. SMUN 1 Kraksaan –Probolinggo, Lulus Tahun 2001
4. Akper Darul ulum Peterongan-Jombang, Lulus Tahun 2004
5. Stikes Hafsawati Zainul Hasan Genggong Probolinggo, Lulus Tahun 2012
III. PENGALAMAN KERJA
1. RS Graha Sehat Kraksaan – Probolinggo, Tahun 2004 sampai 2007
2. Tenaga Sukarelawan di Puskesmas Jabungssisir – Probolinggo, Tahun 2007 sampai
2010
3. ASN Perawat Di Puskesmas Jabungsisir – Probolinggo , Tahu 2010- sampai sekarang
IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
1. Mengikuti Diklat Jabfung Perawat Tahun 2019
2. Penguatan PPI dimasa pandemi Tahun2020
3. Perawat Digarda depan Penanganan Covid -19 Tahun 2020
4. Mutu dan Keselamatan Pasien Di FKTP Tahun 2022
5. Indikator Mutu Di FKTP Tahun 2022
6. Pengabdian Kepada Masyarakat “ Edukasi tentang Vaksinasi Covid-19 “Tahun 2022
7. Legalitas Praktek Mandiri Perawat VS Mal Praktik Tahun 2022
8. Update Implementasi Standart SDKI, SIKI dan SLKI dan SPO Keperawatan Tahun
2022
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Probolinggo, 27 Februari 2023
Hormat saya,
(ttd)
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

6. DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATENPROBOLINGGO
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul:
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns
Tanda tangan:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi :
S1 Keperawatan Hafshawaty Zainul
Hasan Genggong
Ners Hafshawaty Zainul Hasan
Genggong
Tanggal
24 Februari 2011
14 April 2012
Nomor :
027/01/S.Kep/2011
022/01/Ners/2012
Kolegium (Sertifikat Kompetensi):
-
Tanggal
-
Nomor :
-
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada)
Ukom Jabfung Perawat Ketegori
Keahlian
Tanggal
30 Desember 2022
Nomor
223535117221P120151
Pelatihan/Workshop/Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. Diklat Peningkatan Kompetensi
Perawat Ahli
2. Peran Perawat Holistik disituasi
pandemi Covid -10
3. Perawat Digarda depan Penanganan
Covid -19
4. Penguatan PPI dimasa pandemi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien Di
FKTP
6. Pengabdian Kepada Masyarakat “
Edukasi tentang Vaksinasi Covid-
19
7. Indikator Mutu Di FKTP
8. Update Implementasi Standart
SDKI, SIKI dan SLKI dan SPO
Keperawatan
9. Legalitas Praktek Mandiri Perawat
VS Mal Praktik
Tanggal
26 Februari 2019
23 Mei 2020
13 Juni 2020
9-10 September 2020
8-9 April 2022
17 Maret 2022
18-19 Maret 2022
4 Juni 2022
1 Oktober 2022
Institusi Penyelenggara:
Badan Pengembangan SDM
PEMPROV Jatim
DPW HPHI Jatim
DPP PPNI
Kemeskes RI
Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh
Indonesia
DPW PPNI Jatim
Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh
Indonesia
BP3I DPP PPNI
DPW PPNI Jatim
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor
16017221-4046526
Berlaku Hingga Tanggal
24 September 2026
Surat Izin Praktek (SIP)
Nomor
446.0323/SIKP/426.116/2021
Berlaku Hingga Tanggal
24 September 2026

7. Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan
pada akhir bagian.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di
luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
A Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1
2 Pola Napas Tidak Efektif 1
3 Defisit Nutrisi 1
4 Ketidakseimbangan Cairan dan
Elektrolit
1
5 Risiko Defisit Nutrisi 1
6 Risiko Disfungsi Motilitas
Gastrointestinal
1
7 Risiko Hipovolemia 1
8 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 1
9 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah
1
10 Gangguan Eliminasi Urin 1
11 Inkontinensia Fekal 1
12 Inkontinensia Urin Berlanjut 1
13 Inkontinensia Urin Berlebih 1
14 Inkontinensia Urin Refleks 1
15 Inkontinensia Urine Urgensi 1
16 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin 1
17 Konstipasi 1
18 Gangguan Mobilitas Fisik 1
19 Gangguan Pola Tidur 1
20 Intoleransi Aktivitas 1
21 Keletihan 1
22 Risiko Intoleransi Aktivitas 1
23 Gangguan Rasa Nyaman 1
24 Nausea 1
25 Nyeri Akut 1
26 Nyeri Kronis 1
27 Ansietas 1
28 Berduka 1
29 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 1
30 Hipertermia 1
31 Hipotermia 1
32 Risiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
1
33 Risiko Hipotermia 1
34 Risiko Infeksi 1

8. 35 Risiko Jatuh 1
36 Risiko Luka Tekan 1
37 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif 1
38 Termoregulasi Tidak Efektif 1
B Ketrampilan
1
Dukungan ventilasi dengan bag-
valve-mask
1
2 Edukasi latihan napas 1
3 Edukasi pengaturan posisi 1
4 Edukasi teknik batuk efektif 1
5 Fisioterapi dada 1
6 Latihan batuk efektif 1
7 Latihan pernapasan 1
8 Pemantauan respirasi 1
9 Pemantauan saturasi oksigen 1
10
Pemantauan tanda dan gejala gagal
napas
1
11
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan
kesadaran)
1
12
Pemantauan tanda-tanda
hiperventilasi
1
13
Pembebasan jalan napas (head tilt,
chin lift, jaw trust, in line)
1
14
Pemberian (Administering) Obat
inhalasi
1
15
Pemberian oksigen dengan masker
wajah
1
16
Pemberian oksigen dengan nasal
kanul
1
17 Pencegahan aspirasi 1
18 Pengambilan sampel darah kapiler 1
19 Pengambilan sampel darah vena 1
20 Pengaturan posisi Fowler 1
21 Pengaturan posisi semi Fowler 1
22 Penggunaan alat pelindung diri 1
23 Penghisapan jalan napas 1
24 Skrining tuberkulosis 1
25 Teknik relaksasi napas dalam 1
26 Pemantauan CRT 1
27
Pemantauan hasil pemeriksaan
laboratorium
1
28
Pemantauan perubahan pulsasi
ekstremitas
1
29
Pemantauan tanda dan gejala
perdarahan
1
30 Pemantauan tanda vital 1
31 Pemasangan akses intravena 1
32 Pemasangan EKG 1
33 Pemasangan kateter urine 1
34
Pemberian (Administering) Obat
intravena
1
35 Pemberian balut tekan 1
36 Pengambilan spesimen 1
37 Pengaturan posisi supine 1
38 Pengaturan posisi trendelenburg 1
39 Resusitasi jantung paru 1
40
Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
glukosadarah tinggi
1
41 Edukasi diet 1
42 Edukasi pencegahan hiperglikemia 1
43 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
44
Edukasi pemantauan kadar glukosa
darah
1
45
Pemantauan akses intravena terhadap
flebitis dan infiltrasi
1

9. 46 Pemantauan intake dan output cairan 1
47
Pemantauan kepatenan selang
nasogastrik
1
48
Pemantauan tanda dan gejala
hiperglikemia
1
49
Pemantauan tanda dan gejala
hipervolemia
1
50
Pemantauan tanda dan gejala
hipoglikemia
1
51
Pemantauan tanda dan gejala
hipovolemia (dehidrasi)
1
52 Pemasangan selang nasogastrik 1
53
Pemberian (Administering) Obat
subkutan
1
54 Pemberian cairan intravena 1
55 Edukasi inkontinensia urine 1
56
Edukasi latihan berkemih (bladder
training)
1
57 Edukasi perawatan kateter urine 1
58 Edukasi rangsangan berkemih 1
59
Edukasi tanda gejala infeksi saluran
kemih
1
60 Pemantauan bising usus 1
61 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
62 Pemantauan pola eliminasi urine 1
63 Pemasangan kateter urine 1
64
Pemberian (Administering) Obat
suppositoria anal
1
65 Pengosongan kandung kemih 1
66 Perawatan kateter urine 1
67 Dukungan ambulasi 1
68 Dukungan mobilitas fisik 1
69 Edukasi ambulasi 1
70 Edukasi aktivitas fisik 1
71 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
72 Pemasangan bidai 1
73 Pemberian tirah baring 1
74 Irigasi telinga 1
75 Pemantauan tingkat delirium 1
76 Pemantauan tingkat kesadaran 1
77
Pemberian (Administering) Obat tetes
mata
1
78
Pemberian (Administering) Obat
salep mata
1
79 Pembersihan serumen 1
80 Pembersihan telinga luar 1
81 Pencegahan kejang 1
82 Pencegahan manuver valsava 1
83
Pencegahan peningkatan tekanan
intrakranial
1
84 Pendampingan selama periode kejang 1
85 Edukasi manajemen nyeri 1
86
Edukasi pemantauan nyeri secara
mandiri
1
87 Pemantauan nyeri 1
88 Pemberian kompres dingin 1
89 Pemberian kompres hangat 1
90 Pemberian teknik relaksasi 1
91
Pengaturan posisi yang nyaman
(misal.topang dengan bantal, jaga
sendi selama pergerakan)
1
92
Pemantauan TTV bayi dan anak (TD,
suhu, nadi, pernapasan)
1
93 Edukasi perawatan diri 1
94 Perawatan integritas kulit 1
95 Edukasi program pengobatan 1

10. 96 Edukasi program perawatan 1
97 Edukasi prosedur/tindakan 1
98 Perencanaan pulang 1
99 Edukasi pencegahan infeksi 1
100 Edukasi imunisasi/vaksin 1
101 Edukasi pencegahan jatuh 1
102 Edukasi pencegahan luka tekan 1
103 Edukasi penggunaan obat topikal 1
104 Edukasi perawatan kulit 1
105 Edukasi therapy skin to skin 1
106
Identifikasi faktor risiko kecelakaan
kerja
1
107
Identifikasi faktor risiko masalah
kesehatan
1
108 Identifikasi reaksi alergi 1
109 Pemantauan risiko cedera 1
110 Pemantauan risiko infeksi 1
111 Pemantauan risiko jatuh 1
112 Pemasangan brace /neck collar 1
113 Pemberian imunisasi/vaksin 1
114 Pemberian informed consent tindakan 1
115 Penerimaan rujukan balik 1
116 Pencegahan cedera 1
117 Pencegahan infeksi 1
118 Pencegahan jatuh 1
119 Pengendalian infeksi 1
120 Perawatan luka 1
121 Perawatan luka bakar 1
122 Perawatan model kangguru 1
123 Perawatan sirkumsisi 1
124 Rujukan Klien 1
125 Transfer Klien 1
126 Triase 1
Tanggal Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir
dr. Yuniar Indah Savitri
NIP. 19830630 201001 2 018
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan
1. Ishak, S.Kep.Ns Ketua Tim
2. Sulasih Rahayu, S.Kep.Ns Anggota
3. Totok Heriyadi, S.Kep.Ns Anggota
4. Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns Anggota
5. Saiful Rijal Balya, S.Kep.Ns Perwakilan PPNI

11. Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan dengan
Catatan
Tidak direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan:
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Ahli
dengan hasil ........... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial
Ishak, S.Kep.Ns
NIP. 198001017 200701 1 005
Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)
(_______________________)

12. Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal:
Menerangkan bahwa :
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns,, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Ahli dan
DIBERIKAN/TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan tanggal :
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan KabupatenProbolinggo
Ttd dan cap dinas
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM. Kes
NIP. 19640401 198903 1 013

13. Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Apakah ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?
Apakah ada penambahan tindakan?
Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Di isi kembali sesuai kewenangan Klinis
bagian 2
Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui
Kepala Puskesmas,
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns
NIP. 19830924 201001 2 011
dr. Yuniar Indah Savitri
NIP.19840630 201001 2 018
Catatan (bila ada):
Tanggal penilaian oleh tim kredensial / mitra bestari:
Daftar tim kredensial / mitra bestari:
No. Nama Jabatan Tanda tangan
1. Ishak, S.Kep.Ns Ketua Tim
2. Sulasih Rahayu, S.Kep.Ns Anggota
3. Totok Heriyadi, S.Kep.Ns Anggota
4. Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns Anggota

14. 5. Saiful Rijal Balya, S.Kep.Ns Perwakilan PPNI
Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan
Kewenangan yang
bersangkutan ditambah
Kewenangan yang
bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang
bersangkutan dibekukan
untuk waktu tertentu
Kewenangan yang
bersangkutan diubah /
dimodifikasi
Kewenangan yang
bersangkutan diakhiri
Tanggal:
Ketua tim kredensial Anggota tim kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)
Ishak, S.Kep.Ns
NIP. 198001017 200701 1 005
, S.Kep.Ns
NIP. 198001017 200701 1 005
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:
Menerangkan bahwa :
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns telah menjalani rekredensial sebagai Perawat Ahli dan
DIBERIKAN/ TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM. Kes
NIP. 19640401 198903 1 013