1. Persalinan Cesar: Sebuah Ulasan Pencitraan Multimodalitas
Komplikasi Akut dan Kronis
Dipresentasikan oleh : Rani Henty Novita
Pembimbing : Dr. dr. Lina Choridah, Sp. Rad (K)
3. Pendahuluan
Persalinan cesar 30% dari semua persalinan di Amerika Serikat setiap tahun
Komplikasi jangka pendek (14%) à
Endometritis / Selulitis insisional
Komplikasi lain:
1. Hematoma rektus fascia dan
flap kandung kemih
2. Perdarahan endometrium
3. Abses
4. Ruptur uterus
5. Tromboflebitis vena ovarium
6. Sisa produk konsepsi.
Risiko jangka panjang :
1. Implantasi ektopik area scar
uterus dan plasentasi invasif
2. Malposisi intrauterin
3. Endometriosis sepanjang lokasi
sayatan
5. Temuan Normal dan Diharapkan
Perioperatif normal pada insisi uterus anterior inferior
1. USG berupa area hypoechoic ovoid dan foci
echogenic punctate pada sutura
2. CT berupa area hipodens
Temuan rutin minggu I postpartum à Edema
periserosal dan subkutan, udara dan cairan
serous di rongga endometrium
Mimick à awal endometritis dan infeksi luka
Peningkatkan vaskularisasi
miometrium dan beberapa area
fokal tempat penempelan
plasenta sebelumnya dapat
ditemukan pada color Doppler
dan CT kontras pada minggu I - II
postpartum.
6. Uterus Normal Post Persalinan Cesar
CT kontras sagital, hipodensitas focal,
linier di uterine bawah anterior (tempat
insisi)
Cairan dan udara minimal dalam rongga
endometrium (panah putih) bertahan
sampai minggu III postpartum
Pembesaran uterus normal hingga 2x
ukuran normal rata-rata 9 x 12 x 14 cm
involusi bertahap ke non gravid selama
6-12 minggu
7. Hematoma Flap Kandung Kemih (Bladder Flap Hematoma)
Perdarahan dalam ruang perivesikal ekstraperitoneal, terbatas pada ruang potensial
antara segmen uterus bagian bawah dan kandung kemih diposisi anteriornya.
Hematoma flap kandung kemih sangat umum (50% pasien), ukurannya < 4 cm
Temuan pencitraan : USG berupa kumpulan hyperechoic di posisi anterior dari insisi
uterus dan CT berupa area hyperdense.
Hematoma flap kandung kemih dengan ukuran lebih dari 5 cm memiliki hubungan yang
lebih tinggi dengan dehisensi uterus yang mendasarinya
Superinfeksi hematoma flap kandung kemih dapat ditunjukkan dengan rim
enhancement dan septasi internal pada CT dan dengan adanya lokula gas internal
persisten.
8. CT kontras sagital area hyperdense di
regio flap kandung kemih (tanda asterisk)
anterior dari focal
Kumpulan udara dalam rongga
endometrium (panah hitam)
Insisi transversal di uterine body
(panah putih).
Hematoma Flap Kandung Kemih
9. Hematoma Subfasia / Selubung Rektus
Temuan Radiologis:
Kumpulan hypoechoic (USG), Kumpulan
hyperdense (CT), 70 - 90 HU
Perdarahan berasal dari pembuluh darah / cabang
vaskular epigastric inferior, otot rektus subfascial, dengan
ekstensi potensial ke inferior ruang ekstraperitoneal dari
anterior Retzius ke kandung kemih
11. Perdarahan Endometrium
Early (24 jam pertama postpartum) paling
sering disebabkan oleh atonia uteri atau
sisa produk konsepsi (pervaginam)
Late (> 24 jam), disebabkan oleh involusi
abnormal dari tempat perlekatan plasenta,
endometritis, atau sisa produk konsepsi.
Malformasi arteriovenosa uteri /
Pseudoaneurisma
Temuan Normal Radiologis :
Postpartum cesar à penebalan endometrium,
hingga 15 mm, dengan internal heterogen,
hiperechoic / hyperdense berhubungan dengan
gumpalan (75% kasus 2 minggu postpartum).
USG dan CT relatif tidak sensitif untuk
mendeteksi perdarahan endometrium awal
Peningkatan vaskularisasi internal
endometrium pada Color Doppler / CT
kontras à kecurigaan adanya produk
konsepsi atau endometritis
12. CT non kontras aksial, area hiperdens
dan penebalan area endometrium à
perdarahan endometrium
Foci kecil udara di dalam kanal
endometrium, daerah periserosal
anterior, dan dinding abdomen anterior
adalah temuan normal pasca operasi.
Perdarahan Endometrium
13. Sisa Produk Konsepsi
Penyebab paling sering
pendarahan postpartum
sekunder, frekuensinya
lebih rendah setelah
persalinan cesar
daripada pervaginam
Gejala meliputi
nyeri panggul dan
perdarahan vaginal
Gambaran CT dan
USG nya tumpang
tindih dengan
gambaran
postpartum normal,
serta endometritis.
Pemeriksaan klinis dan
laboratorium : peningkatan
kadar β-HCG, peningkatan
jumlah leukosit, demam, dan
discharge.
USG :
Lebar endometrium < 10 mm à
tidak mungkin sisa produk konsepsi.
Penebalan > 10 mm, evaluasi lanjut
dengan color dan spectral Doppler
Peningkatan vaskularisasi dengan
bentuk gelombang rendah à
pendukung tapi tidak spesifik
CT : hiperdensitas
penebalan dan
enhancement kanal
endometrium dengan
gambaran miometrium di
atasnya (sensitivitasnya
rendah)
14. CT scan dengan kontras (sagital)
menunjukkan penebalan heterogen
kanal endometrium dengan area
enhancement internal nodular dan
cairan kompleks di sekitarnya (panah)
Kompatibel dengan peningkatan β-HCG
yang persisten dan perdarahan vagina
Sisa Produk Konsepsi
15. Malformasi Arteriovenosa Uteri
• Dapat kongenital / didapat dari trauma, infeksi, endometriosis, gestational
trophoblastic disease, atau fibromas
• USG : multiple hypoechoic /anechoic di myometrium dengan aliran
turbulen pada color Doppler (high-velocity and low resistive index)
• CT / MRI : identifikasi dan lokalisasi feeding arteries dari AVM
• CT scan juga menunjukkan anomalous blood vessels yang berhubungan
dengan arteri uteri di dinding uterus dan parametrium.
• MRI menunjukkan prominen vaskular parametrial dan disrupsi fokal pada
zona junctional pada spin-echo sequences
• Angiography sebagai gold standard menunjukkan nidus dari suplai vaskular.
16. Malformasi Arteriovenosa Uteri
A. Transvaginal USG menunjukkan
myometrium heterogen dengan
vaskularisasi
B. Spektral doppler à resistensi
rendah, velositas tinggi,
menunjukkan arteriovenous
shunting
17. • Kumpulan darah pada extraluminal space, hubungan persisten dengan
defek pada dinding arterial.
• Uterine artery pseudoaneurysm (UAP) biasanya berhubungan dengan
tindakan bedah seperti cesarean section atau dilatasi dan kuretase.
• Dapat dicurigai pada pasien postpartum /posttermination dengan nyeri
dan perdarahan vaginal.
• USG : lesi hypoechoic intrauterine dengan vaskularisasi pada color Doppler
• Angiography : gold standard
• CT or MR angiograms sekarang sebagai teknik pertama.
• CT scan : enhancement, round outpouching berhubungan dengan arteri
uteri.
Pseudoaneurisma Arteri Uteri
19. Endometritis
• Infeksi pasca operasi merupakan
komplikasi persalinan cesar yang
paling umum (13% kasus).
• Faktor risiko : persalinan cesar,
ketuban pecah berkepanjangan,
anemia, dan obesitas
• Temuan pada CT dan USGà
penebalan endometrium,
heterogenitas dan hiperemia
regional, hampir sama dengan
gambaran sisa produk konsepsi
• Temuan klinis : demam,
keputihan, involusi uterus yang
tertunda, dan nyeri perut.
• Adanya gas dalam kanal
endometrium menunjukkan
kondisi endometritis, keterbatasan
perangkat diagnostik karena
muncul hingga 21% pada pasien
postpartum normal selama rata-
rata 3 minggu.
20. CT scan kontras, sagital, menunjukkan
densitas heterogen di dalam kanal
endometrium (panah hitam) dan juga
terlokalisasi pada flap kandung kemih
dengan enhancement perifer minimal
(panah putih), menunjukkan infeksi /
peradangan.
Gambarannya tidak spesifik dan dapat
menunjukkan sisa produk konsepsi; Adanya
kondisi demam dan keputihan, sesuai
dengan endometritis pasca operasi.
Endometritis
21. Kejadiannya 1 dari setiap 600 kelahiran cesar
Biasanya unilateral dengan sisi kanan lebih sering terjadi
(efek protektif pada venous retrograde flow yang lebih
sering terjadi di sisi kiri)
CT dengan kontras menunjukkan distensi vena pelvis atau
ovarium, dengan trombus internal densitas rendah,
enhancement mural
Tromboflebitis Vena Ovarium
22. CT scan coronal dengan kontras
menunjukkan hipodensitas dalam vena
ovarium kiri yang distensi dan
enhancement mural (panah).
Tromboflebitis Vena Ovarium
23. Dehisensi / Ruptur Rahim
• Dehisensi adalah hilangnya
integritas dinding uterus yang
tidak lengkap, biasanya pada lokasi
insisi uterus dengan retensi lapisan
serosa yang menutupi keseluruhan
• CT dan USG memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang relatif buruk;
gambarannya à cairan bebas dan
adanya hematoma flap kandung
kemih ukuran > 5cm.
• Hipodensitas fokal pada insisi
transversal inferior tanpa adanya
hematoma flap kandung kemih
tidak mungkin menunjukkan ruptur
atau dehisensi.
• MRI menjadi modalitas untuk
mengevaluasi lapisan serosal yang
intak atau tidak.
24. CT dengan kontras, sagital, menunjukkan
diskontinuitas insisi uterus vertikal
dengan internal cairan hipodensitas yang
berdekatan dengan kanal endometrium
sentral (panah hitam). Kumpulan cairan
tambahan dalam flap kandung kemih
(panah putih).
Dehisensi / Ruptur Rahim
25. Komplikasi Kronis
Adhesi pasca operasi merupakan komplikasi kronis yang paling umum dari persalinan
cesar, terjadi pada 65% pasien.
Adhesif di tempat sayatan anterior bawah menghasilkan posisi uterus anteverted /
retroflexed dengan hasil pencitraan endovaginal suboptimal.
Risiko jangka panjang lainnya termasuk peningkatan insiden implantasi ektopik,
plasentasi invasif, malposisi device intrauterin, dan endometriosis pada sayatan dinding
perut
26. Implantasi ektopik di lokasi bekas luka
persalinan cesar. Sagital, USG endovaginal
uterus pada pasien dengan persalinan cesar
sebelumnya menunjukkan kantung kehamilan
dengan yolk sac (panah hitam) di bawah dan
depan dari kanal endometrium (panah putih)
dengan miometrium di atasnya.
Komplikasi Kronis
27. Plasentasi Invasif
• Istilah umum untuk spektrum progresif
plasenta akreta, plasenta increta, dan
plasenta percreta yang ditandai dengan
derajat perluasan jaringan plasenta ke
miometrium.
• Faktor risiko diantaranya plasenta previa
sebelumnya, SC sebelumnya, prosedur
bedah uterus sebelumnya, dan usia ibu
lanjut.
• Insidensi plasentasi invasif naik 2x jika
riwayat satu kali persalinan cesar
sebelumnya, risikonya meningkat 8x jika
riwayat > 2 kali SC sebelumnya.
• USG memiliki sensitivitas hingga 86%
dan spesifisitas 93% dengan gambaran
pada skrining janin 18 -20 minggu yang
meliputi hilangnya gambaran normal
hipoekhoik ruang retroplasenta, lacuna
vaskular retroplacental dan pembuluh
“seperti tornado” yang turbulen.
• MRI dapat menunjukkan penipisan
miometrium uterus, penonjolan dinding
rahim /diskontinuitas, dan pita fibrin T2-
hypointense retroplasental.
28. Transverse, gambar color doppler pada uterus bagian bawah
menunjukkan penonjolan plasenta di bagian anterior (panah
hitam) dengan pembuluh darah retroplacental spiral yang
menonjol, "tanda tornado" (panah putih).
Plasentasi Invasif
MR T2-WI, Sagital, pasien dengan persalinan cesar
sebelumnya menunjukkan penonjolan plasenta aspek anterior
dengan hilangnya miometrium diatasnya (panah).
29. Endometriosis
• Jaringan endometrium fungsional di
luar rongga uterus.
• Endometriosis pada sayatan dinding
perut adalah sekunder dari sel
endometrium pada jaringan skar
operasi, terjadi pada 1% pasien.
• Gejala klasik : nyeri dinding perut
dan massa yang bisa diraba,
onsetnya 3 ½ tahun dari waktu
pembedahan sebelumnya.
• USG : tepi irreguler, hypoechoic,
heterogen dengan peningkatan color
flow dan internal foki kistik sesuai area
pendarahan yang terlokalisir
• CT : tidak spesifik dan adanya densitas
jaringan lunak heterogen dan
enhancement yang menyerupai
jaringan parut koalesen /desmoid
dinding perut.
• MRI : area perdarahan kecil, foki
hiperintens pada T1 dan T2 yang sesuai
dengan methemoglobin ekstraseluler
30. MR Sagital, FSE, T2-WI menunjukkan
area fokal nodular, intensitas sinyal
heterogen dalam dinding perut anterior
di lokasi insisi Pfannenstiel sebelumnya
(panah). Foki kecil dengan peningkatan
intensitas sinyal sesuai dengan area
methemoglobin ekstraseluler yang
terjadi bersamaan dengan perdarahan
siklus menstruasi.
Endometriosis pada Insisi Dinding Abdomen
31. Kesimpulan
Meningkatnya persalinan cesar, sehingga komplikasi akut dan kronis akan
semakin banyak ditemui oleh ahli radiologi
Gambaran pencitraan pelvis normal pasca persalinan cesar sering tumpang
tindih dengan komplikasi awal, sehingga memerlukan korelasi erat dengan
laboratorium dan temuan klinis
Pengetahuan tentang komplikasi yang jarang walaupun semakin banyak
dijumpai seperti komplikasi kronis akan meningkatkan kemampuan ahli
radiologi dalam membuat diagnosis yang akurat dan tepat waktu untuk
membantu memulai secara cepat dan tepat pengobatan.
