Download as PDF, PPTX
![4
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Tiêu chí (kéo dài ≥ 3
tháng)
Bất thường về cấu trúc hay chức năng thận
Dấu ấn tổn thương thận
(≥ 1)
Có albumin niệu [AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR ≥ 30
mg/g (3mg/mmol)]
Bất thường cặn lắng nước tiểu
Bất thường điện giải hay các bất thường khác do
bệnh lý ống thận
Bất thường phát hiện trên mô học thận
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng CĐHA
Có tiền sử ghép thận
Giảm GFR GFR < 60 ml/ph/1,73m2(CKD 3a-5)
Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2016:8 61–81
Định nghĩa bệnh thận mạn](https://image.slidesharecdn.com/kiemsoatuonghuyet-benhthanman-230526114350-ecb1237d/75/Ki-m-soat-D-ng-huy-t-B-nh-th-n-m-n-pdf-4-2048.jpg)
Uploaded byUpdate Y học
Kiểm soát Đường huyết - Bệnh thận mạn.pdf
Tài liệu cung cấp thông tin về kiểm soát glucose huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt là cho bệnh nhân đái tháo đường. Nó đề cập đến các giai đoạn của bệnh thận và cách lựa chọn thuốc điều trị đường huyết phù hợp với tình trạng thận của bệnh nhân. Tài liệu cũng đưa ra hướng dẫn về việc điều chỉnh liều insulin và các yếu tố cần xem xét khi điều trị.
More Related Content
Similar to Kiểm soát Đường huyết - Bệnh thận mạn.pdf
Kiểm soát Đường huyết - Bệnh thận mạn.pdf
- 1. 1 MAT-VN-2000683-1.0-07/20 KIỂM SOÁT GLUCOSEHUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TS.BS. TRẦN QUANG KHÁNH Bộ môn Nội tiết Đại học Y Dược - TP. Hồ Chí Minh
- 2. 2 MAT-VN-2000683-1.0-07/20 MỤC TIÊU BÀIGIẢNG ✓Nắm được định nghĩa, các giai đoạn và tiến triển của bệnh thận mạn trên BN đái tháo đường ✓Hiểu được tính phức tạp của việc kiểm soát đường huyết ở BN đái tháo đường có bệnh thận mạn ✓Nắm được chiến lược điều trị và cách lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho BN đái tháo đường có bệnh thận mạn theo KDIGO 2019 ✓Đánh giá được hiệu quả kiểm soát đường huyết cho BN đái tháo đường có bệnh thận mạn
- 3. 3 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 J. Clin. Med.2019, 8(3), 393 Lưu đồ ADA/EASD 2020 Bước 1 Bước 2 Bước 3 METFORMIN (cùng thay đổi lối sống toàn diện) Nếu HbA1c trên mục tiêu Nếu HbA1c trên mục tiêu Có sẵn bệnh tim mạch do xơ vữa Có sẵn suy tim hoặc suy thận mạn (eGFR không đủ) Không có bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim hay suy thận mạn Giảm thiểu hạ đường huyết Giảm thiểu tăng cân Giảm chi phí • Thuốc bước 2 khác1 • DPP4-I • Insulin nền • TZD • SU • Thuốc bước 2 khác1 • DPP4-I2 • Insulin nền • TZD (chỉ suy thận mạn) • SU • GLP-1 RA • DPP4-I • Thuốc bước 2 khác 1 • Thuốc bước 2 khác 1 • Thuốc bước 2 hoặc bước 3 khác 1 • DPP4-I • SGLT2-I • Insulin
- 4. 4 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Tiêu chí (kéodài ≥ 3 tháng) Bất thường về cấu trúc hay chức năng thận Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1) Có albumin niệu [AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR ≥ 30 mg/g (3mg/mmol)] Bất thường cặn lắng nước tiểu Bất thường điện giải hay các bất thường khác do bệnh lý ống thận Bất thường phát hiện trên mô học thận Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng CĐHA Có tiền sử ghép thận Giảm GFR GFR < 60 ml/ph/1,73m2(CKD 3a-5) Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2016:8 61–81 Định nghĩa bệnh thận mạn
- 5. 5 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Các giai đoạncủa bệnh thận mạn THẬN PHÁ HỦY VỚI GFR BÌNH THƯỜNG HOẶC TĂNG NHẸ VỪA NẶNG SUY THẬN GFR 60-89 GFR 30-59 GFR 15-29 GFR <15 HOẶC THẨM PHÂN ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐI KÈM ƯỚC TÍNH TỶ LỆ TIẾN TRIỂN ĐÁNH GIÁ & ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CHUẨN BỊ THAY THẬN THẨM PHÂN HOẶC GHÉP THẬN NẾU CÓ URÊ MÁU
- 6. 6 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Blood Purif 2007;25:39–47 ĐTĐlà nguyên nhân hay gặp nhất ở BN lọc thận Đái tháo đường Tăng huyết áp Viêm cầu thận Bệnh nang thận Số bệnh nhân (ngàn) Tỷ lệ trên một triệu dân Năm Năm
- 7. 7 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Các giai đoạnbệnh thận mạn ĐTĐ KDIGO 2012 Phân loại GFR (ml/phút/1,73m 2 ), mô tả và khoảng Phân loại albumin - niệu kéo dài, mô tả và khoảng Bình thường đến tăng nhẹ Tăng vừa phải Tăng rất cao Bình thường hoặc cao Giảm nhẹ Giảm nhẹ - vừa Giảm vừa - rất thấp Giảm rất thấp Suy thận Màu xanh lá: nguy cơ thấp (nếu không có các chỉ dấu khác của bệnh thận, không bệnh thận mạn); Màu vàng: nguy cơ tăng vừa phải; Màu cam: nguy cơ cao; Màu đỏ: nguy cơ rất cao
- 8. 8 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Kiểm soát glucosehuyết giúp giảm tỷ lệ bệnh thận mạn ĐTĐ
- 9. 9 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Hằng định nộimô glucose/insulin ở BN suy thận Am J Kidney Dis. 2014;63(2)(suppl 2):S22-S38 Chức năng thận giảm Thiếu hụt phóng thích catecholamin Giảm tân tạo glucose tại thận Suy dinh dưỡng tăng urê máu Tác động cơ học của việc tăng thể tích Mất cảm giác thèm ăn Giảm thoái giáng insulin ở thận Giảm thanh thải insulin Độc tố urê máu Cường tuyến cận giáp thứ phát Giảm 1,25(OH)2 Vitamin D Tăng đề kháng insulin Giảm sản xuất insulin Hạ đường huyết Tăng đường huyết Rối loạn đường huyết Lọc màng bụng Lọc máu Tải glucose từ dịch thẩm tách máu Dị hóa cơ bắp Giảm thoái gián insulin ở gan
- 10. 10 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Các yếu tốảnh hưởng đến HbA1c Tăng BUN Hội chứng tăng urê máu Tình trạng nhiễm toan Thiếu sắt Truyền máu Hội chứng tăng urê máu Sử dụng erythropoietin Giảm đạm máu Ther Apher Dial 2009;13:89-94
- 11. 11 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Hiệu chỉnh HbA1ctheo Hct (bệnh nhân lọc máu) Hematocrit Dùng erythropoietin Hệ số hiệu chỉnh ≥ 30% - X 1,14 < 30% Liều thấp X 1,19 < 30% Liều cao X 1,38 Ther Apher Dial 2009;13:89-94
- 12. 12 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Sử dụng cácthuốc ĐTĐ không phải insulin theo giai đoạn suy thận mạn (CKD) Suy thận mạn độ 1 (>90) Suy thận mạn độ 2 (60-90) Suy thận mạn độ 3 (30-59) Suy thận mạn độ 4 (15-29) Suy thận mạn độ 5 (<15) Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh Không điều chỉnh 2g – 1g/ngày* Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng Tránh dùng; eGFR < 45 mL/phút Tránh dùng; eGFR < 45 mL/phút Có thể cần giảm liều 50 mg/ngày** 25 mg/ngày 12,5 mg/ngày† 6,25 mg/ngày 100 mg/ngày‡ 10 mg/ngày‡
- 13. 13 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Lưu đồ ADA/EASDtheo chức năng thận Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2016:8 5 Bắt đầu 1 thuốc Phối hợp 2 thuốc Chưa đạt mục tiêu HbA1c sau ~ 3 tháng Chưa đạt mục tiêu HbA1c sau ~ 3 tháng Chưa đạt mục tiêu HbA1c sau ~ 3 tháng Metformin Xem lại nếu 45-59 mL/phút/1,73 m2 Dừng nếu eGFR <45 mL/phút/ 1,73 m2 SU Glipizide, glibenclamide, cliclazide và glimepiride: Xem lại nếu eGFR <90 mL/phút/1,73 m2 Và dừng nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 TZD Pioglitazone: Không cần chỉnh liều nếu eGFR >45 mL/phút/1,73 m2 DPP-4 i Sitagliptin: Xem lại nếu eGFR <50 mL/phút/1,73 m2 SGLT-2 i Dapagliflozin: Dừng ở eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 Canagliflozin và empagliflozin: Xem lại ở eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 Và dừng ở eGFR <45 mL/phút/1,73 m2 GLP-1 RA Liraglutide: Dừng ở eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 Exenatide BID: Chỉnh liều nếu eGFR <50 mL/phút/1,73 m2 Exenatide BID và OW: dừng nếu <30 mL/phút/1,73 m2 Insulin NPH, glargine*, detemir và degludec: Xem lại theo nhu cầu của bệnh nhân Tiến triển của bệnh ĐTĐ típ 2 Phối hợp 3 thuốca Điều trị phối hợp thuốc tiêma (*): Glargine U100 SmPC và Glargine U300 SmPC Accessed 3 June 2020: Xem lại theo nhu cầu của bệnh nhân
- 14.
- 15. 15 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Mục tiêu HbA1ccho bệnh nhân không lọc thận < 6,5% < 8% < 7,2% < 7 % < 7,5% < 6,9% < 6,8% < 6,6%
- 16. 16 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Các yếu tốcân nhắc cho mục tiêu HbA1c Suy thận độ 1 Độ nặng của suy thận mạn Suy thận độ 5 Ít Biến chứng/ bệnh nền mạch máu nhỏ và lớn Nhiều Trẻ Tuổi Già Thấp Xu hướng gây hạ đường huyết của điều trị Cao Dài Kỳ vọng sống Ngắn Có sẵn Nguồn lực quản lý hạ đường huyết Không có Nhiều Ý thức về hạ đường huyết Ít
- 17. 17 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Lưu đồ tiếpcận Điều trị lối sống Điều trị thuốc Điều trị thuốc bổ sung nếu cần để kiểm soát đường huyết, định hướng theo nguyện vọng của BN, bệnh nền, eGFR và chi phí Hoạt động thể lực Dinh dưỡng Giảm cân Metformin • eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m2: liều theo eGFR • eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: ngưng • Thẩm phân: ngưng SGLT-2 i • eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m2 • eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: không bắt đầu • Thẩm phân: ngưng và DPP-4 i TZD GLP-1 RA (khuyên dùng) Alpha-glucosidase i Insulin SU
- 18. 18 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Cách khởi trịvà chỉnh liều metformin theo eGFR Dừng metformin; không bắt đầu metformin Có Không Bắt đầu ở ½ liều và tăng lên ½ của liều tối đa được khuyến cáo Phóng thích tức thì: • Bắt đầu 500 mg hoặc 850 mg 1 lần/tuần • Tăng liều thêm 500 mg hoặc 850 mg/ngày mỗi 7 ngày đến liều tối đa HOẶC Phóng thích kéo dài: • Nếu gặp TDP đường tiêu hóa khi dùng phóng thích thức thì • Bắt đầu 500 mg/ngày • Tăng liều thêm 500 mg/ngày mỗi 7 ngày đến liều tối đa Liều bắt đầu Theo dõi Vitamin B12 Theo dõi chức năng thận Chỉnh liều sau đó Hàng năm nếu dùng metformin hơn 4 năm, hoặc có nguy cơ thiếu vitamin B12 Tối thiểu hàng năm Tối thiểu 3-6 tháng Tiếp tục liều cũ Tiếp tục liều cũ. Xem xét giảm liều trong một số trường hợp. Nửa liều
- 19. 19 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Các yếu tốđể lựa chọn thuốc ĐTĐ
- 20. 20 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Analog dài NPH Regular Insulin hít Không có chống chỉ định Basal-bolus ưuthế nhất Insulin ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ (JBDS-IP 2016) Analog ngắn JBDS-IP 2016 Analog dài NPH Regular Insulin hít Không có chống chỉ định Basal-bolus ưu thế nhất ❖Tất cả BN ĐTĐ đang dùng insulin nên được lọc máu bằng dịch chứa glucose ❖Mục đích của điều trị insulin ở BN ĐTĐ lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện chất lượng sống và tránh tăng/hạ đường huyết quá mức ❖Phác đồ Basal-bolus có thể xem linh hoạt nhất và phù hợp nhất đối với dao động đường huyết ở BN ĐTĐ lọc máu chu kỳ ❖Nếu không thể thực hiện được phác đồ basal-bolus, nên sử dụng phác đồ insulin nền tác dụng kéo dài 1 lần/ngày
- 21. 21 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Điều chỉnh liềuinsulin theo GFR ở BN lọc máu Giảm liều đi 25% khi tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) 10-50 mL/phút, và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút Giảm liều đi 25% khi GFR 10-50 mL/phút, và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút Giảm liều đi 25% khi GFR 10-50 mL/phút, và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút Tác dụng nhanh Tác dụng dài Trộn sẵn DẠNG INSULIN BẮT DẦU TÁC DỤNG THỜI GIAN TÁC DỤNG THAY ĐỔI LIỀU TRONG SUY THẬN ĐỈNH TÁC DỤNG
- 22. 22 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Khởi trị insulinở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn: basal-bolus Insulin nền (analog dài) 0,4 x TDD Insulin analog ngắn: 0,2 x TDDn TDD = 0,1-0,3 X CN Arch Clin Nephrol 3(1): 047-052. ĐH trước khi ngủ nên cao hơn trước ăn chiều ≥40 mg%
- 23. 23 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 0,8 x TDDn0,2 x TDDn ĐH trước khi ngủ nên cao hơn trước ăn chiều ≥40 mg% TDD = 0,1-0,3 X CND Insulin trộn sẵn Khởi trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn: premix Arch Clin Nephrol 3(1): 047-052.
- 24.
- 25. 25 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Thì cũng giống như ngàykhông lọc thôi … Insulin ngày lọc thận Không có “One size fits all” !
- 26. 26 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Biến thiên nhucầu insulin ở bệnh nhân lọc thận Diabetes Care 33:1409–1412, 2010
- 27. 27 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Có cần chỉnhliều insulin mỗi ngày ở bệnh nhân lọc thận không? Thiết kế nghiên cứu Journal of Diabetes Research Volume 2019, Article ID 6923543 Nhóm 1 Không chỉnh liều (insulin 100%) Nhóm 2 Chỉnh liều (insulin 75%) Nhóm 1 Chỉnh liều (insulin 75%) Nhóm 2 Không chỉnh liều (insulin 100%) Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4
- 28. 28 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 Có cần chỉnhliều insulin mỗi ngày ở bệnh nhân lọc thận không? Kết quả Journal of Diabetes Research Volume 2019, Article ID 6923543 Chỉnh liều insulin Không chỉnh liều insulin Chỉnh liều insulin Không chỉnh liều insulin Đường huyết <70 (mg/dL) (%) Các triệu chứng liên quan hạ đường huyết (%)
- 29. 29 MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2 • Bệnh nhânđược khuyến khích tự giám sát và kiểm soát ĐTĐ nhiều nhất có thể • Bệnh nhân nên mang insulin/thuốc uống đến đơn vị lọc máu • Bệnh nhân đang dùng thuốc có nguy cơ gây hạ ĐH – ĐH nên được kiểm tra trước và ngay trước khi kết thúc lọc máu • ĐH có thể dao động trong quá trình lọc máu và thường giảm trong 1 tiếng cuối của quá trình lọc máu • Giảm tổng liều insulin 10-15% trong và ngay sau khi lọc máu • Giảm liều insulin (hoặc OAD) khi bệnh nhân có HbA1c <58 mmol/mol (7.5%) Insulin nhanh BN nên giảm liều insulin buổi sáng (nếu lọc máu vào buổi sáng), buổi trưa (nếu lọc máu vào buổi trưa), buổi chiều (nếu lọc máu vào buổi chiều) 10-15% vào đầu mỗi ca. Insulin tác dụng kéo dài BN nên giảm 25% liều insulin buổi sáng hoặc buổi chiều lọc máu. Trước lọc máu <7mmol/l • Trước khi lọc máu, cung cấp 20-30 g carbohydrate • Kiểm tra lại ĐH trước khi kết thúc lọc máu • Có thể cần bữa nhẹ trước khi kết thúc lọc máu Trước lọc máu 7-15 mmol/l Không cần hành động <15mmol/l ngay trước khi kết thúc lọc máu Cần yêu cầu giám sát các chỉ số ĐH hoặc tư vấn các BS hoặc điều dưỡng chuyên khoa tiểu đường nếu chỉ số vẫn cao Điều chỉnh glucose huyết ở bệnh nhân lọc thận Insulin hỗn hợp/2 pha: BN nên giảm liều insulin 10-15% vào buổi sáng (nếu lọc máu vào buổi sáng hoặc trưa), và buổi chiều (nếu lọc máu vào buổi chiều) Với các giá trị đường huyết ở mức: Frankel AH, et al. Diabet. Med. 35. 1018-1026 (2018) Ở bệnh nhân đang điều trị với: MAT-VN-2000683-1.0-07/20
- 30. 30 MAT-VN-2000683-1.0-07/20 XIN CẢM ƠNQUÝ ĐỒNG NGHIỆP