L'ipertensione polmonare:come diagnosticarla e trattarlaASMaD
Presentazione a cura del Dottor Carmine Dario Vizza - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia
Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging
L'ipertensione polmonare:come diagnosticarla e trattarlaASMaD
Presentazione a cura del Dottor Carmine Dario Vizza - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia
Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging
Pulmonary atresia with intact interventricular septum management Ramachandra Barik
The goals of early palliation of pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA-IVS) include the relief of cyanosis and ductal dependence by providing a reliable source of pulmonary blood flow, and the relief of right ventricular outflow tract (RVOT) obstruction to encourage forward flow and growth of right-sided
Pulmonary atresia with intact interventricular septum management Ramachandra Barik
The goals of early palliation of pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA-IVS) include the relief of cyanosis and ductal dependence by providing a reliable source of pulmonary blood flow, and the relief of right ventricular outflow tract (RVOT) obstruction to encourage forward flow and growth of right-sided
3. European Heart Journal 2009 IP: classificazione … aumento di PP e RVP in tutti i gruppi clinici ma meccanismi sottostanti, approccio diagnostico ed implicazioni terapeutico/ prognostiche differenti…
4. IP definizione clinica Ipertensione polmonare (IP): aumento delle resistenze nel circolo polmonare (RVP). Clinica ed emodinamica risultanti dall’aumento del postcarico e dalla capacità di compenso del Ventricolo Destro Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension N Engl J Med 2004;351:1655-1665
5. Classi Funzionali WHO (NYHA) Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004 WHO-FC Symptomatic profile Class I No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause dyspnoea or fatigue,chest pain or near-syncope Class II Slight limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity causes undue dyspnoea or fatigue, chest pain or near syncope Class III Marked limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary activity causes undue dyspnoea or fatigue, chest pain or near syncope Class IV Inability to carry out any physical activity without symptoms. These patients manifest signs of right heart failure. Dyspnoea and/or fatigue may even be present at rest
6. Time IP PVR CO WHO-FC 0-1 Pre-sintomatico/ Compensato WHO-FC 2-3 Symptomatico/Compensato Symptom Threshold Right Heart Dysfunction WHO-FC 3-4 Scompenso Symptoms Galiè N, Manes A, Palazzini M et al Eur Heart J. Suppl. 9: 68-74, 2007. Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507 . Progressione della IP
17. IP: anatomia patologica Gruppi 1-3-4-5 : Arteriole distali (< 500 micron): -ipertrofia media - proliferazione ostruttiva intima con sostituzione fibrotica (concentrica, eccentrica) -ispessimento avventizia e talora flogosi - lesioni complesse (plessiformi, dilatazioni, proliferazione capillare) Eur Heart Journal 2009
18. IP anatomia patologica Gruppo 1': occlusione fibrotica venosa, edema ed emorragia alveolare Gruppo 2 : dilatazione venosa, capillare e linfatica, edema ed emorragia alveolare, talora arteriopatia tipo gruppo-1 (forme reattive) Gruppo 3 : vasocostrizione ipossica, distruzione letto vascolare (enfisema, ILD), talora arteriopatia tipo gruppo-1 Gruppo 4 : trombi tenaci sostituenti intima, stenosi ed occlusione, reti, bande. Aree a valle delle stenosi con arteriopatia tipo gruppo-1. Aree a valle delle occlusioni con circoli collaterali sistemici (bronchiale, costale, diaframmatico, coronarico). Eur Heart Journal 2009
22. Terapia PAH (gruppo 1) Eur Heart Journal 2009 Cateterismo destro e test di vasoreattività acuta ( Ossido Nitrico inalato , epoprostenolo e adenosina e.v.) Non - responder Responder (<15%) ERA : Bosentan, Ambrisentan PDE-5 I : Sildenafil, Tadalafil Prostanoids : Iloprost, Treprostinil, Beraprost Epoprostenol CCBs Nifedipina 120-240 mg/die Diltiazem 240-720 mg/die (con controllo ECG/emodinamico) mPAP 10 mmHg mPAP < 40 mmHg
23. Terapia PAH(gruppo 1) Major pathways involved in the regulation of pulmonary vascular tone Peinado V. I. et.al. Chest 2008;134:808-814 ECE = endothelin-converting enzyme; ETA = endothelin receptor A; ETB = endothelin receptor B; sGC = soluble guanylate cyclase; GTP = guanosine triphosphate; GMP = guanosine monophosphate; cGMP = cyclic GMP; PDE = phosphodiesterase; PGH2 = prostaglandin H2; PGI2 = prostacyclin; PGI2S = prostacyclin synthase; ATP = adenosine triphosphate; AC = adenylate cyclase; AMP = adenosine monophosphate; cAMP = cyclic AMP.
24. Via metabolica Endotelina Via metabolica NO Via metabolica Prostaciclina Lume del vaso Cellule endoteliali Pre-proendotelina Proendotelina Endotelina-1 Antagonisti Recettoriali dell’ endotelina Cellule muscolari liscie Vasodilatazione e antiproliferazione Recettore ET B Recettore ET A Inibitori della PDA 5 Ossido Nitrico esogeno Vasodilatazione e antiproliferazione Fosfodiesterasi 5 L-arginina L-citrullina Ossido Nitrico Acido arachidonico Prostaglandina I 2 Derivati della prostaciclina Vasodilatazione e antiproliferazione AMP ciclico Prostaciclina (prostaglandina I 2) PROSTANOIDI
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27. Inhaled Placebo 2.5 or 5.0 ug (6 or 9 x/d, median 30ug/d) Inhaled Iloprost 12 weeks Baseline AIR STUDY N=203 NYHA III-IV PAH, CTPH Risultati Aumento della distanza percorsa (36 m, p=0.004) Miglioramento classe funz. NYHA (p=0.03) Miglioramento Dispnea (p=0.015) Minimo miglioramento dell’emodinamica: PVR (n.s.) N Engl J Med 2002;347:322–329.
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30. Via metabolica Endotelina Via metabolica NO Via metabolica Prostaciclina Lume del vaso Cellule endoteliali Pre-proendotelina Proendotelina Endotelina-1 Antagonisti Recettoriali dell’ endotelina Cellule muscolari liscie Vasodilatazione e antiproliferazione Recettore ET B Recettore ET A Inibitori della PDA 5 Ossido Nitrico esogeno Vasodilatazione e antiproliferazione Fosfodiesterasi 5 L-arginina L-citrullina Ossido Nitrico Acido arachidonico Prostaglandina I 2 Derivati della prostaciclina Vasodilatazione e antiproliferazione AMP ciclico Prostaciclina (prostaglandina I 2) Inibitori PDE5 GMP cGMP vasodilatazione Guanylate cyclase NO PDE-5 PDE-5 causa le degradazione di GMP, inibendo la vasodilazione sildenafil promuove vasodilatazione prevendo al degradazione di GMP
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33. Endotelina mediatore chiave nella patogenesi della PAH Via metabolica Endotelina Via metabolica NO Via metabolica Prostaciclina Lume del vaso Cellule endoteliali Pre-proendotelina Proendotelina Endotelina-1 Antagonisti Recettoriali dell’ endotelina Cellule muscolari liscie Vasodilatazione e antiproliferazione Recettore ET B Recettore ET A Inibitori della PDA 5 Ossido Nitrico esogeno Vasodilatazione e antiproliferazione Fosfodiesterasi 5 L-arginina L-citrullina Ossido Nitrico Acido arachidonico Prostaglandina I 2 Derivati della prostaciclina Vasodilatazione e antiproliferazione AMP ciclico Prostaciclina (prostaglandina I 2) Antagonisti recettoriali Endotelina Vasocostrizione Prolifera zione Fibrosi Infiammazione Ipertrofia ET Trp Ile Ile Asp Leu His Cys Tyr Val Phe Cys Cys Cys Ser Glu Ser Ser Leu Met Asp Lys N C
34. Recettori ET Opitz CF, Ewert R, Kirch W et al Eur Heart J 2008; 29(16):1936-1948
36. Bosentan ( Tracleer ) Black. Circulation 2003; Bauer. Circulation 2002; Cardillo. Hypertension 1999; Clozel M. J Cardiovasc Pharmacol 1995; Chen. J Appl Physiol 1995 ET B ET A Cellula muscolare liscia ET Effetti ET bloccati Duplice blocco con bosentan ET B ET A bosentan ET B ET A Cellula endoteliale ET Vasocostrizione, proliferazione, ipertrofia. PAH ET B ET A Cellula endoteliale Cellula muscolare liscia
Hiatopathological features: 1. Intimal proliferation, and in some vessels, it causes virtually complete vascular occlusion. 2. Development of in situ thrombosis of the small pulmonary arteries with intraluminal thrombin deposition.
Right heart catheterization is mandatory to establish a diagnosis of PAH and exclude other causes. PAH is associated with a marked vasculopathy in the pulmonary vasculature, increased PVR and subsequent hypertrophy of the right ventricle. The hemodynamic definition of PAH is shown in the slide. Important to note that PCWP is normal and in early disease, increase in mPAP is more pronounced during exercise . In PAH, increased PVR is an important hemodynamic parameter, however, PVR can not be measured directly, but is derived from CI and mPAP.
RIFAI
Endothelial cells sense all the environmental signals and transmit the information to SMCs, and maintain a balance in vasodilation/vasoconstriction, cell proliferation. PAH is a result of imbalance of multiple factors, including genetic mutations, environmental triggers.
Therefore, in patients with PAH, it is critical to comprehensively block both ET A and ET B receptors to fully treat the pathological processes that are ongoing in the patient.