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Turco
- 1. Dr.ssa Annalisa Turco Dipartimentodi Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia L’imaging del ventricolo destro in ecocardiografia
- 2. Ruolo dell’ecocardiografia nellavalutazione dell’ ipertensione polmonare 1) diagnosi 2) diagnosi differenziale 3) prognosi
- 3. 1) Diagnosi ……omeglio: probabilità di diagnosi
- 4. Stima non invasivadella pressione sistolica polmonare ΔP= 4v2 PAPs= ΔP+ RAP
- 5. Stima non invasivadella pressioni atriale destra Nei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolica nel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6
- 6. Ghio et al,J Am Soc Echo 2001 SVC pattern: Normal RVEF>25% + RAP<5mmHg SVC pattern: predominant X RVEF<25% + RAP<8mmHg SVC pattern: predominant Y RVEF<15% + RAP>8mmHg 31 patients with PPH, 111 pts with CTEPH Valutazione del ritorno venoso al cuore destro
- 7. Stima non invasivadella pressione sistolica polmonare •Valori di normalità •< 2,8 m/sec •< 31 mmHg Ad eccezione degli anziani e degli obesi
- 8. Stima non invasivadella pressione sistolica polmonare •più proiezioni •Corretto allineamento •Ottimizzazione immagine •Soluzione salina •Eliminare artefatti
- 9. Vantaggi della valutazioneecocardiografica PAPs • di facile realizzazione • valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani • riproducibile
- 10. Diagnosi precoce: screening nellepopolazioni a rischio •familiari di pz con IAPI • connettiviti sistemiche • patologie ematologiche • infezione HIV • ipertensione portale • cardiopatie congenite • patologie polmonari • pregressa embolia polmonare
- 11. Limiti della valutazionedelle PAPs • La precisione ecocardiografica è dubbia • Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg E’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs: - Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro - Insufficienza tricuspidalica severa - Disfunzione ventricolare destra Ma è possibile anche una sovrastima
- 12. • Le PAPsnon possono essere utilizzate per trattare o monitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno del piccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalle Resistenze, non dalla sola pressione). Limiti della valutazione delle PAPs
- 13. Stima non invasivadella pressione diastolica polmonare PAPd= 4xV2 +PAdx Valori normali< 12-13 mmHg
- 14. Stima non invasivadella pressione media polmonare (“peak pulmonary regurgitation method”, Masuyama et coll. 1986) (Abbas et coll, 2003) • (Aduen et coll., 2009) • PAPm= PRV + RAP • PAPm= PRV • PAPm= mean systolic RV-RA gradient +RAP (Chemla, 2004) •PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg
- 15. Mukerjee D etal. Rheumatology 2004;43:461-466 Relazione tra stima al Doppler e pressione polmonare media cruenta 25 Falsi positivi Falsi negativi
- 16. •Tempo di accelerazionepolmonare (ACT) Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di picco Se <93 msec è indicativo di PAP elevate Valutazioni semplificate del circolo polmonare.
- 17. 2) Diagnosi differenzialecon cardiopatie congenite e malattie del cuore sinistro
- 18. Facile, però: • IPanche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati) • IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta) Definizione eziologica (cardiopatia congenite o acquisite)
- 19. Time PVR CO Symptom Threshold Right Heart Dysfunction Presymptomatic/ Compensated Symptomatic/ Decompensating Declining/ Decompensated 3) Valutazionedella prognosi PCP “In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death” Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
- 20. Come valutare laprognosi dei pz con IAP secondo le LG?
- 21. Come valutare laprognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? Parametri eco correlati alla prognosi: Indice di Tei Riduzione % area ventricolare dx TAPSE Versamento pericardico Indice di eccentricità del v sx Entità rigurgito tricuspidale Dimensioni atrio destro Collassabilità VCI
- 22. (valore normale <=0.3) Tei et al, J Cardiol. 1995 Funzione ventricolare destra: indice di Tei
- 23. TAPSE=13mm (valore normale ≥17 mm) Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dell’anello tricuspidale
- 24. ROC analysis: TAPSE<18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), ma soprattutto predice la prognosi. PR Forfia, AJRCCM 2006 Valutazione ecocardiografica della funzione del ventricolo destro
- 25. diastole sistole FAS =12% Funzione ventricolare destra: riduzione percentuale delle aree (valore normale>=35%)
- 26. Funzione ventricolare destra: indicedi eccentricità del ventricolo sinistro
- 27. Diastole: e.i. =2 Sistole: e.i. = 2 (valore normale = 1) Funzione ventricolare destra: indice di eccentricità del ventricolo sinistro
- 28. Parametri eco eprognosi: Il versamento pericardico
- 30. Int J Cardiol2010;140:272–278 59 pz con IAP Classe NYHA III/IV Follow-up mediano di 52 mesi
- 31. Paziente A PazienteB donna, HIV+, anni 43 donna, IP idiopatica, anni 28
- 32.
- 33. Paziente A PazienteB Classe WHO III Classe WHO II 6MWT: 470 mt Fc 75 bpm; SO2 98% Fc 106 bpm; SO2 97% 6MWT: 280 mt Fc 90 bpm; SO2 95% Fc 118 bpm; SO2 92% BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml
- 35. Paziente A PazienteB Cateterismo cardiaco destro PAPm 40 mmHg PW 9 mmHg GTP 31 mmHg CI 2.01 l/min/m2 PAD 13 mmHg PVR 11 UW Cateterismo cardiaco destro PAPm 40 mmHg PW 10 mmHg GTP 30 mmHg CI 2.45 l/min/m2 PAD 5 mmHg PVR 6 UW
- 36. Ma è solola funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo? Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
- 37. <Improved survival mayresult possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied> ESC Guidelines 2009 Ma conta anche la struttura del ventricolo dx Mc Laughlin et al. Chest 2004
- 38. Come valutare laprognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? 10 parametri eco correlati alla prognosi: qual è il più utile? Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata. Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.
- 39. Ruolo dell’eco nell’IAP-Conclusioni L’ecocardiografiacolor Doppler è valida metodica di screening delle popolazione a rischio Ruolo diagnostico complementare Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica